亚洲大洋洲宫颈癌预防指南项目的实现和控制

文摘

本文旨在为卫生专业人员提供以证据为基础的建议,制定宫颈癌综合诊所,一个社区或一个国家。确保医疗条件是所有社会的责任,和亚洲大洋洲在生殖器感染和肿瘤研究组织(AOGIN)是致力于与政府和卫生专业人员协作,促进预防项目,保护女童和妇女宫颈癌,这种疾病在全球范围内影响500000年,每年造成约300000名妇女死亡,其中超过一半是在亚洲大洋洲地区。我们共享的愿景,一个全面的计划免疫接种,筛查和治疗应该访问世界上所有的女孩和妇女。这些指南的主要目的是提供信息的科学证据在宫颈癌预防项目的不同形式和方法,对高资源和较低的资源设置。次要目的是概述宫颈癌防治的现状在各个亚洲大洋洲国家:他们的观点的一个理想的计划,识别障碍,克服它们的建议进行了讨论。

1。AOGIN共识声明子宫颈癌的预防和控制

宫颈癌是可以预防在两个方面:(我)初级预防,旨在防止或中和人类乳头状瘤病毒(HPV)的感染,例如通过预防性HPV疫苗接种,(2)二级预防,旨在阻止癌前病变进展通过侵入性癌症筛查、早期检测、诊断、治疗,临床显示。

这是两个截然不同的医疗程序针对不同年龄段的女性,也就是说,疫苗接种的少女和年轻女性,开始筛选25到35岁的女性。这两个项目可以实现并行或分开,根据适当的基础设施和资源的可用性。理想情况下,结合人类乳头瘤病毒疫苗接种程序一起有效的筛查和治疗癌前病变最可能显著降低宫颈癌的负担。

亚洲大洋洲生殖器感染和肿瘤研究组织(AOGIN)支持世界卫生组织(世卫组织)的位置(1初级预防,”常规人类乳头状瘤病毒(HPV)疫苗接种应纳入国家免疫计划。“世卫组织声明是取决于提供:(我)预防宫颈癌和其他相关人乳头状瘤病毒疾病构成公共卫生的优先级,(2)疫苗的介绍以编程方式是可行的,(3)可持续的融资可以是安全的,(iv)成本效益的疫苗策略被认为是国家/地区。

HPV疫苗是最有效的在女性是天真与疫苗相关的人乳头状瘤病毒类型,人类乳头瘤病毒疫苗接种程序最初应该优先考虑高覆盖率的主要目标人群在9到13岁的女孩。

AOGIN也认可的原则应该有女性宫颈癌筛查程序的适当的年龄。这可以在宫颈细胞学的格式,与乙酸目视检查(通过)或Lugol碘(VILI),或一个人乳头状瘤病毒(高风险)DNA或RNA屏幕测试。

2。介绍和背景

子宫颈癌预防和控制不再仅仅是一个梦。通过引入预防致癌HPV 16和18人乳头状瘤病毒疫苗,覆盖率高,我们可以防止全球约70%的宫颈癌前如果管理接触感染。我们还可以期待宫颈癌的负担大大减少在一个几十年。在二级预防方面,不同的筛选方法,技术,和战略发展的挑战提高敏感性,特异性,可承受性,可行性、接受和遵从性。

每个国家在亚洲大洋洲有不同的子宫颈癌负担,经济地位、政治背景、文化中,女性的地位和资源用于宫颈癌的控制。因此,这些指导方针服务于两个目的:第一是提供信息对当前证据不同的形式和方法,以及加强最近出版的菲戈全球宫颈癌防治指导(2)的综合及实际审查,作为参考。第二个目的是提供各种亚洲大洋洲国家其在宫颈癌防治现状:他们认为理想的方法可以做到这一点,他们所面临的障碍,克服它们的建议。

虽然没有一个国家是一样的,经验表明,问题可能非常相似,和可以学习彼此的经验找到创新的解决方案。

2.1。流行病学的宫颈癌

宫颈癌的发病率在亚洲大洋洲国家不同在澳大利亚最低年龄标准化率(ASR)为4.9每100000名女性在印度27岁,27.4的高范围和柬埔寨,分别至28日在蒙古,每100000名妇女在尼泊尔(图321)。此外,人造硅视网膜内可能不同一个国家,特别是大国,如印度和中国。此外,如果我们考虑的时间趋势分析疾病发病率,研究表明,宫颈癌的发病率正在增加在最近几代,如在中国(3]。

2.2。经济的变化

在亚洲大洋洲国家的财富不仅不同国家间,但是在一个国家。亚洲最大的经济体而言,名义国内生产总值(GDP) (4)是日本、中国和韩国。不过,在一个国家也有城市和农村地区之间的经济差异。例如,在中国有省份经济很差,比别人。同样,在印度,我们看到富裕的城市与强大的经济在农村和贫困省份。

2.3。各种各样的文化

亚洲大洋洲的国家代表一个聚合的许多不同种族的文化遗产,传统,历史,宗教,和国籍。因此,某些临床实践共同在一个地方可能不是可接受的。社会和道德规范可能不同,可能在不同国家和社区:因此特定的临床实践的接受变化。

2.4。承认妇女权利的变化

女性在许多地区的亚洲大洋洲变量合法权利,和某种程度的歧视妇女是不幸的是比较常见的。除非社会、文化以及政治意愿是协调纠正这些不平等,妇女卫生保健可能继续被视为一个低优先级,不仅被提供者和社会也是由女性自己。

3所示。一级预防策略

一级预防的目的是为了避免暴露于疾病的病原体,从而影响健康结果。初级预防宫颈癌可通过生殖器人乳头状瘤病毒感染的预防和控制,导致癌症。人乳头状瘤病毒是无处不在的病毒;感染是很常见的,容易传播5]。健康教育活动齿轮改变高危性行为和针对各种性病的公共卫生意义,如促进推迟首次性和性伴侣的数量减少(或伴侣),以及安全的性行为可能会造成在减少或预防生殖器HPV感染。然而,接种HPV疫苗提供了最大规模的预防这些感染的机会。两种预防性疫苗现在许可,可以预防HPV感染。

3.1。预防性疫苗

目前两种宫颈癌疫苗主要目的为预防人类乳头瘤病毒16和18人乳头状瘤病毒感染,因为这两种病毒约占全球70%的宫颈癌病例持续(6]。疫苗诱导体液和细胞免疫和仅用于预防性使用,因为他们不清楚现有的人类乳头瘤病毒感染和治疗建立HPV相关疾病。最近发表的研究报告,这些HPV 16/18疫苗诱导的抗体反应,并显示部分功效对人乳头状瘤病毒类型31和/或45 [7,8)的系统类似于hpv 16和-18年,分别。有两个关键区别两种疫苗:二价疫苗预防致癌HPV 16和18人乳头状瘤病毒类型,而四价的疫苗也可防止两种nononcogenic HPV(人乳头状瘤病毒6和人乳头瘤病毒11)导致大多数的生殖器疣(9]。二价疫苗包含一种新型佐剂ASO4被认为是负责一个高度免疫反应。这个年龄段的人乳头状瘤病毒疫苗许可在不同国家不同。四价的疫苗最初被批准用于9到26岁的女性,在一些国家已经延长到45岁。在一些国家,也许可用于男性,包括年轻的男孩。二价疫苗许可管理10岁到45岁的女性。最近的数据表明持续有效性和疫苗的免疫原性近9年(10]。广泛的3期临床试验和上市后监测继续显示,两人乳头状瘤病毒疫苗有很高的有效性和良好的安全性配置文件,类似于其他通常接种疫苗。特点、安全性、免疫原性和有效性,和目标人群中发现的两种可用的疫苗也可以菲戈全球宫颈癌防治指导(2)(菲戈指南),第五节。

3.2。疫苗接种程序

仅仅是有效和安全的疫苗的可用性是不够的,如果疫苗不能有效地传递给目标人群和高覆盖率。疫苗接种在低和高资源的策略设置了菲戈的指导,第六节(2]。在这种背景下,学校似乎前途场馆HPV免疫在高收入和资源缺乏的国家,尽管后者高辍学率在女生中可能需要额外的策略。令人鼓舞的是,例如,人乳头状瘤病毒疫苗覆盖率在澳大利亚学龄青少年女性中,以及在他们赶上计划26岁,据估计达到80%。这已经翻译成显著减少女性生殖器疣的新病例27岁以下的顺序为50%,与对男性群体免疫效果(11]。示范项目的初步结果进行路径在印度,秘鲁、乌干达、墨西哥和越南表明,以学校为基础的方法可以实现覆盖率类似发现在澳大利亚。在越南,社区中心疫苗分布有着非常高的合规PATH-initiated示范项目。

在亚洲,不丹政府最近发起了一项国家宫颈癌疫苗接种计划通过与默克公司合作锋利& Dohme (MSD)和澳大利亚宫颈癌基金会(ACCF) [12]。宫颈癌是女性最常见的癌症在不丹,每年发病率(ASR) 20.4 100.000的女性。6年项目的一部分,默克公司将提供四价的(类型6、11、16和18)“加德西”疫苗免费的女孩和年轻女性,第一年,剩下的五年的优惠价格。默克公司还将提供额外的支持程序的实施。ACCF,慈善机构的任务是降低宫颈癌的发病率和负担和相关妇女妇女的健康问题,是支持国家疫苗接种计划通过提供财政支持,不丹政府安全剂量的“加德西”的访问程序的第一年完成后的价格。不丹皇家政府致力于确保这个项目的可持续性与默克和ACCF六年的伙伴关系。不丹是世界上第一个低收入国家实现国家与人乳头状瘤病毒疫苗接种计划癌症疫苗。

马来西亚政府已经宣布,它将提供所有13岁女孩有三个剂量的HPV疫苗预防宫颈癌。程序可能花费政府RM150百万每年300000个女孩。程序将最有可能在学校与二价进行HPV疫苗Cervarix 16型和18型人类乳头瘤病毒,更常见的类型的人乳头状瘤病毒在马来西亚女人。子宫颈抹片检查测试将继续提供每三年在这个国家中,每100000名妇女宫颈癌的发病率是16.1,第二个最常见的癌症妇女乳腺癌后在马来西亚。在马来西亚,中国民族女性风险更高的发病率为23.2每100000名女性,而民族印度妇女和8.2到16.4马来妇女。

人类乳头瘤病毒疫苗接种已经被全球疫苗和免疫联盟(GAVI)作为优先级疫苗自2008年以来认为HPV疫苗可能有最大的影响在发展中国家的疾病负担。两种疫苗通过世卫组织资格预审过程。支持将取决于全球疫苗和免疫联盟为国家筹集额外捐助资金希望引进新疫苗(13]。我们等待这个项目的成功。

项目规划者在许多其他国家需要比较两种疫苗的成本,根据与制造商谈判,并决定哪一个是更好的价值基于可用资源和当前的卫生优先事项。与其他新的医疗技术,在许多国家获得HPV疫苗通过私人医生和诊所远远超过公共部门项目。因此,人乳头状瘤病毒疫苗可用正迅速成为女孩的父母有财力支付成本。然而,这使得穷人没有覆盖。这将是重要的进行国别评估技术和成本效益分析,做出明智的决定关于宫颈癌预防计划的实现。

感激是很重要的,尽管疫苗接种和筛查项目的组合应该是理想的宫颈癌预防的目的,国家缺乏必要的基础设施有效筛选、跟踪,和治疗的女性感到鼓励应该考虑人类乳头瘤病毒疫苗接种作为一个高度可行的,可持续且经济有效的工具来解决这个问题,尤其是在保护年轻一代,而构建筛选程序。

人类乳头瘤病毒疫苗接种也可能是有益的性行为活跃的女性在25岁的时候,是谁在连续获得新人类乳头瘤病毒感染的风险和发展中宫颈上皮内瘤(CIN)和宫颈癌。临床试验数据显示,两人乳头状瘤病毒疫苗是安全的,免疫原性女性55岁,女性,并有效的24 - 45岁。成本效益的预测减少疫苗接种,随着年龄增长,然而,可能会限制常规疫苗接种的实现超出20年代末。常规疫苗接种程序的优先级必须针对女童和年轻女性,补充与追赶计划扩展到25 - 26岁,当资源允许的。性行为活跃的女性年龄在25日至26日,人类乳头瘤病毒疫苗接种可以被认为是在个体基础上,大多数女性会有可能受益于疫苗接种(14]。此外,它已被证明,在那些曾被感染与疫苗相关的人类乳头瘤病毒(HPV病毒抗体阳性,DNA - 16或18),接种这些女性减少了人乳头状瘤病毒16 -或HPV 18-related病变。

4所示。二级预防策略

一旦最初的HPV感染发生,二级预防的目标是检测宫颈疾病早期阶段持续感染的女性,才发展到侵袭性癌症。自1950年代以来,基于检测宫颈癌筛查宫颈细胞学异常已在全球范围内使用。宫颈细胞学的影响可以看到在一些国家与成功,组织严密的程序,具有良好的覆盖目标人群,加上高质量的实验室保证。这是说明了在澳大利亚的宫颈癌发病率大幅度下降,在各个年龄段的女性,从12.7下降到4.9每100000人,死亡率减少到1.4/100000,全球最低的国家之一(见下文,澳大利亚)。然而,障碍的例子宫颈癌筛查项目的成功实现亚洲大洋洲地区包括缺乏训练有素的人员样本采集、处理、和测试,缺乏训练有素的cytotechnicians,缺乏高质量的筛查实验室基础设施,以及缺乏后续随访阴道镜和治疗,由于贫穷的合规和缺乏卫生保健提供者,而不是最少,缺乏意识和政客和政府等融资项目的支持。遇到的障碍在资源匮乏的地区可以发现菲戈指导,第8 - 11部分(2]。因此,替代方法的二级预防宫颈癌在性行为活跃的女性,大多超过30岁,已经在许多研究评估在过去的10 - 15年在不同的国家。

4.1。筛选试验

一直在寻求替代筛查方法,报道,在资源匮乏的地区使用。这些包括与乙酸目视检查(通过)和Lugol碘(VILI)和单一访问方法讨论了菲戈指导,部分8 - 9 (2]。传统上,子宫颈涂片检查是在第一次访问,如果发现异常,女性必须换取进一步评估和在这一点上,诊断或治疗才会安排。相反,在单一访问方法,筛选试验,如通过提供快速的结果,和治疗,通常冷冻疗法,可为女性异常测试相同的访问,而一些其他地方需要进一步治疗的女性被称为合适。这种方法通常被称为“屏幕和治疗”或“看到和治疗”的方法。

过程涉及应用刚做好的3 - 5%醋酸一分钟后子宫颈和观察。CIN然而,acetowhite染色不是特定的,也是能够污点粘膜溃疡由于其他原因,例如,疱疹,甚至不成熟可能出现acetowhite鳞状上皮化生。因此,15 - 18%的女性在任何人口可能屏幕积极,通过低于Pap的特异性。这导致了高转诊率进一步评估或正常妇女在单次就诊方式的不必要的治疗。通过结果operator-dependent,因此主观,inter-observer高变化,需要适当的质量控制和training-assessment协议,以及频繁的再培训。

通过积极报告没有统一的标准,尽管有良好的研究努力objectivise标准和开发培训手册。培训通过大约一个星期内可以提供给护士。培训包括解剖学基础课程、设备需求、和视觉演示幻灯片组的正常和异常宫颈,其次是实习培训。

通过测试结果不能保持永久的记录,与巴氏幻灯片,可以存储或打印输出HPV-reading设备。

通过不适合squamocolumnar结的绝经后妇女不再容易看到并已经消退到子宫运河。

证据显示提供一个通过测试之后,冷冻疗法治疗测试阳性病例,可以减少宫颈癌的终生风险30%,年龄在35岁至45岁之间的女性。冷冻疗法治疗不太适合女性高档损伤治愈率的范围在71%和96%之间(15]。其他情况不适合冷冻疗法包括大型acetowhite领域,扩展到子宫运河,病变在阴道穹窿,squamocolumnar结不是可视化,宫颈息肉、溃疡、扭曲或萎缩。如果有涉嫌侵入性癌症,活检和进一步评估比冷冻疗法。

副作用和并发症也固有冷冻疗法:4%的女性会有轻微副作用(如阴道分泌物、宫颈炎、出血、腹部绞痛),和0.5%会主要并发症(例如,输血,盆腔炎)。冷冻疗法后,女性必须放弃性交一个月,或者至少使用避孕套。在一些社区这样做可能困难,女性常常被革职,男人不愿遵守。

HPV检测高危HPV检测在宫颈癌细胞的敏感性可以增加潜在的病变,虽然降低特异性(它可能接感染病变发展之前)与细胞学。越来越多的数据支持使用主要人乳头状瘤病毒DNA检测结合细胞学,通过或其他筛选方法治疗的妇女患有乳腺癌的筛选。人乳头状瘤病毒检测的作用作为一个兼职cytology-based筛查和初级筛选试验讨论了菲戈指导,11节(2]。有几种诊断测试检测致癌HPV基因型;一些人乳头状瘤病毒dna检测,其他目标HPV-RNA。最近的研究表明,人乳头状瘤病毒测试是最敏感的筛查工具,可以在这一次的检测基础3 CIN和宫颈癌。随机对照试验,2009年,超过130000名妇女在印度表明,单轮混合捕获2人乳头状瘤病毒DNA检测的方法降低宫颈癌死亡率约50%在8年的跟踪(16]。HPV检测是高度敏感的,虽然不太特定的,在初级筛查子宫颈的癌前病变(CIN 2和CIN 3)。全球有HPV在年轻女性患病率高,减少老年妇女,因为大多数有了HPV感染30出头。因此,人乳头状瘤病毒测试关注女性年龄超过30年的可能会产生最好的结果。

HPV检测没有角色进行清晰的女性细胞学异常(LSIL或HSIL),由于相当比例的这些妇女人乳头状瘤病毒感染;添加人乳头状瘤病毒测试只会增加额外的成本。但有显著效益使用HPV检测诊断女性待定(子囊)细胞学变化。HPV检测和细胞学的组合表明略有增加的敏感性检测CIN 2/3独自HPV检测相比,但这种好处会消失的地区宫颈细胞学表现不佳。HPV筛查也被提出时通过作为一种诊断工具用于女性积极的人乳头状瘤病毒的结果。

目前,人乳头状瘤病毒测试的因素之一是成本太高。然而,一个负担得起的、快速和简单的测试已经开发和正在田间试验(17]。因此,即使在资源匮乏的地区,预计HPV检测可以被认为是在不久的将来。

4.2。诊断

筛选试验仅仅是成功的第一步筛选程序。女性的积极成果的跟踪,监控异常或未定义的结果,女性阴道镜和活检组织病理学和治疗异常病变是必要的额外的步骤之前筛选程序对疾病负担的影响。所有这些组件的成本可能会禁止在某些设置。此外,筛查的挑战,如复杂的协调过程的几个步骤,进行合格的卫生工作者,并提供质量控制工具。

在细胞学筛查、阴道镜在做出最终诊断是至关重要的决定治疗前病变的严重程度。尽管阴道镜不是足够的筛查工具,仅作为低灵敏度和低阳性预测值,至关重要的是在宫颈细胞学筛查项目,指导临床医生最异常为组织学活检为了使未扩散或侵入性宫颈肿瘤的诊断。

张来武筛查项目的设置,阴道镜仍然是诊断的参考,组织学活检评估来自acetowhite病变或其他异常区域需要确诊后异常细胞学或任何其他异常测试。阴道镜的指示不同取决于所使用的筛选方法(参考菲戈指导(更多细节2])。阴道镜通常是在门诊进行设置。它有许多谬误:需要培训和质量保证,因此在许多国家认证系统推荐和常见。

4.3。预防治疗方法

高级别宫颈上皮内瘤病变(CIN 2 +)需要被切除,防止潜在的发展为癌症。虽然烧蚀的方法,如冷冻疗法治疗可以选择小,呈现完全损伤变形的方法,如线圈电切除手术(之)或锥形切除术使利润率组织学的诊断和评估,以确保完全删除尤其是在更大的损伤。各种方法的优点和缺点,特殊的注意事项和建议,其他问题进一步讨论部分13 - 14日的菲戈指导2]。例如,有多个管理选项宫颈非典型增生的消融。冷冻疗法已经使用了超过40年的安全、有效的方式摧毁(去除)ectocervix CIN病变,通过冻结宫颈上皮组织。细胞迅速减少−3到5分钟20摄氏度将接受cryonecrosis。冷冻疗法是适合资源匮乏的地区。回顾文献显示在为期一年的治愈率为90%,和85%以上的妇女发现过程是安全的和高度可接受(18]。当前使用的颈锥技术包括冷刀锥形切除术(纯种犬),线圈电切除手术之/ LLETZ)和激光锥形切除术。所有三个技术是有效的治疗CIN和研究发现在示例充足率之间没有区别的技术(19]。无论什么是治疗的选择,可访问性和质量保证应保证,以及正在进行的监测和监督供应商的技能。

5。治疗癌症的入侵或三级预防

对于那些妇女子宫颈癌筛查检测,应该提供可用的标准治疗治疗以达到控制宫颈癌的传播的目标。根据侵袭性癌症的阶段,可能选择手术治疗,通常激进的子宫切除术,与盆腔淋巴结切除术、放疗或放化疗。浸润性宫颈癌的治疗需要多学科的贡献从妇科肿瘤学家,放射肿瘤学家,医疗肿瘤学家,放射科医生和护士专家。建立一个区域与训练有素的专家治疗中心可能是一个挑战在资源匮乏的地区,和在农村地区。菲戈指导,部分17 (2),在这个领域进步提供信息和建议关于最佳治疗选择。

6。特别考虑在资源匮乏的地区

6.1。一级预防

绝大多数AOGIN成员国或地区考虑到人类乳头瘤病毒疫苗接种前青少年性接触应该实现,按照世卫组织的立场和建议。

资源缺乏国家的障碍主要是缺乏国家支持的金融资源和基础设施,以确保大型报道青少年疫苗接种程序制定。在各种疫苗接种计划实施到目前为止,学校提供HPV疫苗的策略女孩,11 - 13年,显示良好的覆盖率(20.,21]。结合人类乳头瘤病毒疫苗接种与交付其他卫生干预措施或教育的少女,如维生素A,铁供应或艾滋病预防教育,或破伤风类毒素免疫(TT)或脑膜炎疫苗接种可能增加这些项目的成本效益。公众意识和卫生工作者的教育需要遵从性和全面实施有效的疫苗接种。卫生专业人员的出路是教育女性,与当地卫生当局保持一个开放的对话,并告知他们关于预防干预的好处,同时继续倡导的国家卫生部门的资金支持,以及寻求支持的国际采购和卫生机构如疫苗和免疫全球联盟、联合国儿童基金会、世卫组织和全球基金。

6.2。二级预防

绝大多数AOGIN成员国认为宫颈癌筛查应提供给目标人群,即性行为活跃的女性,尤其是超过30岁。不同的筛选方法和策略的选择,例如,通过,VILI,负担得起的HPV快速测试,或细胞学,应该仔细考虑基于准确评估的敏感性,特异性,诊断价值,时间交付成果,报道,随访率,和成本效益分析。

筛查项目计划时,应考虑六个关键要素,以确保成功,表中列出1。筛选方法的选择是第一步,而应该基于本地数据的每个方法的敏感性和特异性,这些可以取决于人口的人乳头状瘤病毒的流行。

在资源匮乏的地区,最简单的方法是VIA / VILI或者,在未来,HPV检测采用低成本的测试。需要使用一个辅助方法来确认使用细胞学筛查结果,阴道镜,或cervicography和活检,指女性治疗前,虽然屏幕和治疗应该考虑,根据疾病的患病率,为交付服务基础设施,遵从跟踪、和资源。至少应该可用冷冻疗法治疗确定高档病变,和侵入性肿瘤切除手术。筛选应该开始在30或35岁,根据当地HPV宫颈肿瘤的患病率和发病率的数据,以及资源。筛选应该提供给所有女人一生中至少有一次,但最好是每5年,如果使用通过,或者每10年如果使用HPV检测。国家癌症登记应在的地方能够衡量疾病负担和预防计划的进步和成功。

一生中重要的是,至少一次或两次筛选,强烈建议被认为是基于单个国家的偏好和资源的可用性。类似于疫苗接种,公众意识和卫生工作者的教育是全面实施所需,以确保遵从性和一个成功的项目。

7所示。张来武设置特殊考虑

7.1。一级预防

其目的是提供人类乳头瘤病毒疫苗接种目标人群。AOGIN成员国之一,澳大利亚和新西兰目前是第一个提供人类乳头瘤病毒疫苗接种目标人群(12岁,前两年的计划赶上26岁)由政府支持的(22]。最近,马来西亚政府用于疫苗接种和将提供政府资助的项目。虽然两人乳头状瘤病毒疫苗已经授权和注册用于其他AOGIN成员国,目前基于自筹经费和管理以投机取巧的方式。

前进的道路是继续通知政府当局对疾病负担和潜在益处和提倡的政治支持采用人类乳头瘤病毒疫苗接种,作为国家免疫计划的一部分。此外,教育的卫生工作者和公众需要全面实施,依从性高。

定价和报销的形式取决于当地的卫生系统和地方立法和政策,以及政府和医疗保险公司之间的谈判。一些国家也创建了报销机制如那些基于集中政府采购和分配谈判更低的价格,但由私人从业者。其他国家提供报销的疫苗接种,收购后的病人和证明政府所需的三个剂量的实践者。

7.2。二级预防

其目的是提供目标人群宫颈癌筛查。

许多AOGIN成员国一直使用宫颈细胞学筛查和各种各样的项目,实际上,降低宫颈癌的发病率和死亡率是证明,例如,澳大利亚和台湾。

同时提供筛查是必要的,允许减少疾病负担,为细胞学和癌症登记处是重要的元素来帮助监控项目的成功。此外,金融和政府的支持是至关重要的对于一个成功的以人群为基础的筛选程序。

在美国,例如,细胞学筛查与人乳头状瘤病毒测试作为一个兼职建议30岁以上的女性,每隔三年负面结果。筛选使用高危HPV检测显示更高的灵敏度,尽管特异性较低,这种方法正在研究作为主要检测工具在许多研究设置。算法使用HPV检测有或没有细胞学在亚洲国家尚未达成协议。使用细胞学筛查紧随其后人乳头状瘤病毒测试,或HPV检测其次是细胞学进行确认,可能会被使用,而不是通过或VILI。为明确病变的诊断、阴道镜和组织病理学应该受到鼓励。治疗方法在张来武设置应该基于之/ LLETZ或锥形切除术,而非冷冻疗法。手术和放疗治疗可用在大多数张来武设置。癌症登记处已经显示他们的效用监测疾病负担和预防项目的成功。在一些张来武设置,检查注册表也可以,让call-recall机制和后续程序,促进质量保证计划和提供高质量的数据和纠正措施来提高程序的有效性。选择筛选的关键元素被认为是人力资源战略设置总结在表2。

公众意识和卫生工作者的教育和培训至关重要,特别是如果HPV测试是用于筛选。潜在的耻辱生殖器HPV感染可能会导致怨恨和内疚的感觉在那些屏幕HPV阳性。

8。特殊注意事项和建议

8.1。AOGIN建议筛查项目在缺乏资源的环境中

负担得起的,有效的策略已经提出,可以在资源匮乏的地区工作。

8.1.1。视觉检测技术

这些包括与乙酸目视检查(通过)和视觉检查与Lugol碘(VILI)。这些测试是适合妇女的生育年龄30 - 50年,但不是在绝经期后,由于鳞状结变成ectocervical运河和整个转换区不再是观想(图2)。VIA / VILI的优点(我)简单,便宜,最低限度依赖基础设施,(2)容易学习,可以由许多水平的卫生保健提供者(包括护士和助产士)短期培训后,可能被纳入初级卫生中心服务,(3)结果立即可用,因此可以集成到屏幕和治疗策略。

通过范围在66%和96%之间的敏感性,特异性64%至98% (23]。低放大倍数(VIAM)没有提高测试性能24]。VILI的已经被证明可以提高通过[的敏感性和特异性25]。卫生工作者找到VILI的颜色梯度比通过更容易定义。使用通过检出率CIN的2/3,VILI,和细胞学的研究结果子囊和LSIL 3.7, 3.3, 4.5,和4.2每1000名女性,分别为(26]。

8.1.2。人乳头状瘤病毒检测为“单轮筛选”

在资源缺乏的环境中,很难保证定期筛查。Sankaranarayanan领导和合作者已经表明,在资源缺乏的环境中在印度农村地区,高危人乳头状瘤病毒DNA检测的单轮2杂交捕获技术先进的宫颈癌和相关的死亡率减少了50%,与未屏蔽的对照组相比超过8年跟踪。同时,单轮cytologic-testing或通过类似的设置与这种显著减少无关先进宫颈癌和相关的死亡率。年龄标准化的侵入性癌症screen-negative女性几乎四倍低HPV-negative女性cytology-negative和VIA-negative女性相比,表明一个消极的人乳头状瘤病毒DNA检测阴性预测价值高于其他方法(16]。

HPV检测敏感、客观、可再生的,甚至可以由一个技术员。目前的缺点是人乳头状瘤病毒测试是昂贵的。快速廉价测试(护理人乳头状瘤病毒™试剂盒Inc .)预计将出现2011 - 2 (17]。因此,实现全国项目的一生一次测试40岁左右快速低成本的HPV检测前景显著,大大降低了宫颈癌负担(图3)。

8.1.3。屏幕和治疗模式

单一访问方法确保高依从性,减少浪费有限的资源在筛查的妇女不会换取异常筛选试验的管理。一生一次筛查的最佳年龄是35 - 40年。

目视检查和治疗由冷冻疗法在相同的访问ectocervical病变可以被冷冻器被发现是安全的,可以接受的,和可行的27]。这个screen-and-treat方法有效地治愈CIN在88%的女性,其中包括70%的女性一个基线的诊断CIN 3 (28]。在印度南部一个随机试验发现减少25%的宫颈癌发病率和死亡率减少35%相比,控制,和通过冷冻疗法(紧随其后29日]。如果设施允许,应采取活检诊断冷冻疗法进行事后确认之前,如果可能的话。线圈电切除之建议更大的损伤。

Screen-and-treat策略也一直在尝试与细胞学(30.)的快速周转时间细胞学的结果的报告和人乳头状瘤病毒检测(31日]。这些克服损失的问题跟踪,但仍然存在基础设施和成本的问题。

8.2。AOGIN建议筛查项目人力资源的设置

8.2.1中。人乳头状瘤病毒检测

持续感染高危人乳头状瘤病毒类型宫颈癌的必要原因和高风险(人力资源)人乳头状瘤病毒测试作为一个筛选试验20 - 40%更高的灵敏度,但特异性5 - 10%低于一个子宫颈抹片检查32]。女性hrHPV DNA -似乎在低风险CIN 3 + 10年(高阴性预测值(NPV)) (33]。液细胞学与自动阅读可能也为张来武设置高度客观的和可再生的。NPV的正常值和hrHPV DNA -非常高,在大多数研究超过99.9%。

切换从一个cytology-based HPV-based策略将检测120 - 300多例CIN 2 + /筛选100000名女性。因此,一个强有力的理由应该考虑利用人乳头状瘤病毒DNA检测作为主要筛选试验在超过30岁的女性34)(图4)。5到8%的30岁以上的女性将高危HPV阳性。细胞学可以用来诊断患有乳腺癌的女性分成2组:那些需要阴道镜和可以followedup(图5)。细胞学的高特异性使其适合排除高档病变/侵入性癌症HPV阳性的女性。

HPV DNA-positive cytology-negative女性应该测试在12个月内与细胞学和人乳头状瘤病毒DNA检测:阴道镜没有直接的必要性。持续的HPV感染确实需要阴道镜。四象限活检+子宫刮除术,建议即使没有明显损伤在细胞学在这些情况下35]。

女人都是细胞学和HPV阴性,筛查间隔可以安全地增加到8或10年(36- - - - - -38]。

的一些策略可以合并在一个HPV-based筛查项目高资源设置包括以下。(一)“反射”细胞学:一个标本是使用液体收集来自所有女性媒体适合两种人乳头状瘤病毒DNA检测和细胞学。标本是最初进行高危HPV检测,但细胞学只有HPV积极处理。这种方法将消除需要细胞学在90%至95%的女性,和将取决于可用性或不cytotechnicians的设置。(b)人乳头瘤病毒基因分型:持续积极的女性特定高危人乳头状瘤病毒类型(类型16,18岁,33岁,45岁或31日)有更高的风险有潜在或随后的CIN2 +(称为阴道镜),而那些其他hrHPV类型风险较小(重复HPV测试在12个月内)最终癌症子宫颈。商用人乳头瘤病毒基因分型检测来识别特定类型的人乳头状瘤病毒正在考虑引入临床使用(39]。虽然有一些指南与高危HPV DNA化验测试,还没有正式的指导方针genotype-specific化验。(c)“反射”细胞学+ HPV基因分型:第三个选项是屏幕使用hrHPV测试,然后使用反射细胞学和人乳头状瘤病毒基因分型的组合来确定哪些人乳头状瘤病毒DNA-positive女性需要阴道镜。这可能是正当的只有在设置访问阴道镜是有限的和高成本。成本效益分析可以建立之前的策略。

8.2.2。细胞学作为主要筛选

这是推荐筛查女性超过30,还在30岁以下女性性活跃了3年。液态细胞学有一些优势,提高灵敏度和更少的令人不满意的结果比传统巴氏细胞学。

8.3。为人类乳头瘤病毒疫苗接种程序特殊考虑

8.3.1。HPV疫苗的有效性和安全性

HPV L1车牌区域疫苗是安全和耐受性良好。他们是高度免疫原性。这些疫苗基本上是空的蛋白质外壳由病毒样颗粒(车牌区域)和不含病毒DNA;所以这些疫苗没有传染性,nononcogenic。3期临床试验记录的安全、疗效、免疫原性和二介HPV L1病毒样颗粒疫苗在预防与疫苗相关的HPV高档异生在那些最初天真的人类乳头瘤病毒16和18。这些数据已经提交给监管机构在全球超过100个国家批准销售的产品提供了用于目标人群。持续的高功效的预防性疫苗5和8.5年的后续报道(10,40,41]。

二价两个主要致癌HPV疫苗预防人乳头状瘤病毒16型和18型病毒,和四价的HPV疫苗预防四种病毒类型6日,11日,16日和18日,从而使它有效预防宫颈癌,以及外阴和阴道尖锐湿疣。这两个子宫颈癌的疫苗转化为保护订的70 - 75%,代表侵袭性癌症的百分比由hpv 16和-18年。两种疫苗了超过93%的功效在预防hpv相关高档宫颈瘤(CIN2 +)。此外,四价的疫苗已被证明是100%有效的预防外阴上皮内瘤(VIN)和阴道上皮内瘤(VanIN2 +) (42),显示100%的功效在预防生殖器疣。

值得注意,他们也显示出疗效造成的CIN2 +其他致癌HPV类型,系统与人类乳头瘤病毒16和18。例如,二价和四价的疫苗显示,分别有68%和33%的功效与病变特殊HPV类型31/33/35/39/45/51/52/56/58/59 [43]。

与人乳头状瘤病毒疫苗相关的不良事件与其他疫苗一样,如乙型肝炎疫苗,对疲劳、头痛、肌痛、胃肠不适、关节痛,温度升高,皮疹或荨麻疹。人类乳头瘤病毒疫苗接种后晕倒被发现比年轻人更常见的青少年儿童或成人(44]。然而,晕倒青少年通常是反应注射过程,而不是一个疫苗的副作用。在美国的一项研究显示,晕倒后不是更常见的人类乳头瘤病毒疫苗接种其他疫苗相比,青少年和年轻女性。与其他疫苗,因此,作为一个标准的十五分钟休息时间建议postvaccination防止损伤与晕厥(45]。

事件涉及住院治疗,死亡,残疾,危及生命的疾病,或其他医学上重要的条件占大约每100000年事件报告给美国3疫苗不良事件报告系统(VAERS)在美国。似乎并未有显著差异或数量之间的不良事件严重程度两种人乳头状瘤病毒疫苗(46]。

其他可能与疫苗相关的不良反应包括格林-巴利综合征(GBS),静脉血栓栓塞事件(vt)和严重的过敏反应。然而,当回顾这些事件的背景速度与一般人群中HPV疫苗没有被显示在女性中增加这些事件的风险与任何已知的危险因素。静脉血栓栓塞事件的相对风险(vt),如深静脉血栓是2每1000000人接种疫苗在美国“加德西”。百分之九十的病例(28 31 VAERS报告,所有女性年龄15 - 39)有一个已知的静脉血栓栓塞的危险因素包括使用口服避孕药和家族史(47]。

8.3.2。推荐免疫在资源匮乏的地区

HPV疫苗的管理的理想年龄是10到13年,和交付他们的有效方式,同时最大化符合三个剂量在校本疫苗接种活动或项目,交付也可能是划算的。正如前面提到的,一个标准的十五分钟休息时间建议青少年postvaccination防止受伤昏厥。此外,确保个人的女孩已经接种疫苗并不是在别人的观点关于接种疫苗是有益的。中可用的疫苗单剂(0.5毫升)瓶或肾上腺素注射器;不需要稀释或调整。疫苗接种肌内三0.5毫升剂量,注入到上臂三角肌区。大规模疫苗接种的男性在公共疫苗接种程序或活动不推荐,作为潜在的成本效益,成本效益和群体免疫效果尚未完全证明。然而,在考虑股本和其他预防hpv相关疾病的男性,以及群体免疫,吸收女性应该减少,免疫接种的男性很可能是合适的。

8.3.3。张来武设置推荐免疫

在西欧,例如,医疗保健预算和现有的基础设施可以更容易适应新疫苗的引入,九个国家(丹麦、德国、希腊、意大利、卢森堡、荷兰、葡萄牙、西班牙和英国)提供人类乳头瘤病毒疫苗接种免费的至少一个年龄段的女性,和额外的三个国家(比利时、法国和瑞典)提供人类乳头瘤病毒疫苗接种在共同付费的基础上。澳大利亚是第一个国家实施全面的以学校为基础的政府资助的女生接种疫苗,而在西欧、英国和瑞士已经实现全国学校基础疫苗接种计划,而在西班牙目前只有9 19日自治区交付HPV疫苗通过这种机制。以学校为基础的疫苗接种程序已知实现高覆盖率目标人群的儿科和青少年疫苗(48)而需通过医疗服务提供者提供,即使支持直接邀请和/或公共教育项目,通常有次优覆盖率低,会导致失踪的社会经济团体和少数民族。

张来武设置,人类乳头瘤病毒疫苗接种女孩建议女孩12岁左右,此外赶上女孩接种到15—甚至扩展到26岁,根据国家资源和决定,延长赶上可以加快疫苗接种对降低宫颈癌发病率的影响(49]。

8.3.4。疫苗接种的中年妇女

虽然疫苗接种程序的优先级是针对年轻女孩和女人,接种疫苗的好处,继续即使在有一个老年妇女一生中持续的新人类乳头瘤病毒感染的风险,和感染了日后更可能是持久的。性行为活跃的女性年龄在25岁以上的年,接种疫苗可以被认为是在个体基础上像大多数有可能将受益于接种疫苗。来自临床试验的证据表明有益于妇女年年龄在18岁至25岁之间的类似于15 - 17岁年龄组。没有推荐HPV检测作为疫苗接种的前提,女性不太可能是正对所有人乳头状瘤病毒类型包含在疫苗。

8.3.5。上市后监测

监测需要足够敏感文档任何意想不到的免疫接种后不良事件发生,但也认识到,在任何人口在给定的时间内,比如一年,新病例可能出现疾病和健康问题的成员。虽然免疫接种后不良事件的检测,以及随后要求严格区分偶然联系和因果关系,任何疫苗接种监测系统所面临的挑战,人类乳头瘤病毒疫苗接种程序可能面对一个特定的挑战与疫苗安全监测。这一挑战与疫苗接种的目标群体包括青春期前和青春期少女和年轻女性。事件的疾病发生在这个群体是不同于那些与传统的传染病框架的孩子,和那些通常的目标群体大规模疫苗接种计划。此外,这种疾病的时间框架(宫颈癌)发生远远大于传统的传染病。

因此,人类乳头瘤病毒疫苗接种监测系统将需要能够参考背景利率目标人群,以确定疾病的病例报告的疫苗接种后新出现的疾病发生的速度比预期更大,同样重要的是,能够交流关于这样的事件和在必要时迅速调查研究通过数据链接。不是所有国家都能实现这一目标;它需要注册为人类乳头瘤病毒疫苗接种和宫颈细胞学、以及癌症登记和联系他们的能力改变疾病的结果。

尽可能记录的常规免疫接种后不良事件(AEFI)通知和疫苗安全评估应标准化,以提高信息的准确性和完整性的不良事件包括预处理和postlicensure临床研究以及安全监测系统(50]。的总结报告疫苗不良事件报告系统(VAERS)收到四价的人乳头状瘤病毒后得出结论,大部分的免疫接种后不良事件率不大于背景利率与其他疫苗相比,但是有不成比例的晕厥和静脉血栓栓塞事件的报告。这些发现的意义必须要符合一个被动的报告系统的局限性。此外,HPV-16/18双价疫苗试验的分析也进行()和显示出低的自身免疫性疾病,没有证据表明相对风险的增加与AS04佐剂的疫苗(51]。

根据国家和国际机构的官方声明和专家免疫组(疾病预防控制中心,美国食品及药物管理局、PHAC ATAGI, EMEA, STIKO,裴,法国,和其他人)迄今为止,以及一系列的报道,似乎人乳头状瘤病毒疫苗安全有效疫苗的女性健康的重视。至关重要,继续和仔细的监测是进行任何罕见但潜在重要的不良事件可以被探测到,和验证,如果他们发生。

求值。人乳头状瘤病毒疫苗和定价

到目前为止,HPV疫苗的价格因国家而异的上下文中,取决于是否购买私人或公共接种疫苗。可用的信息在不同的国家不同的定价超过200美元每剂在私营部门在瑞士,每剂150美元在香港,在澳大利亚和新加坡,每剂120美元到30美元/剂量,在公共项目在菲律宾,现在减少到40美元在印度为例。公共全国项目可能会谈判更低的价格,比私营部门的疫苗接种,并推动价格进一步下跌。此外,对于资源贫乏的国家,制造业制药公司已经同意降低成本价格。

8.3.7。筛选后接种疫苗

筛选后继续接种多达30%的宫颈癌可能不被当前可用疫苗预防,女性可能获得感染疫苗接种和之前可能存在某些情况下尽管接种疫苗。目前,筛选建议没有改变,但它预计,随着时间的推移将会有更少的细胞学异常,这将导致进一步降低在细胞学和更强调人乳头状瘤病毒检测的准确性作为筛查方法。

9。来自AOGIN地区内的一些国家

分享我们的经验是很重要的在亚洲大洋洲地区,为了促进国家指导方针的制定适合每个国家的目的。在以下部分来自AOGIN成员国或地区宫颈癌分享他们的经验控制,即从澳大利亚、中国、香港、印度、韩国、菲律宾、新加坡、台湾和泰国。

9.1。澳大利亚

9.1.1。在宫颈癌防治现状

(一)初级预防:预防接种疫苗
澳大利亚注册四价的疫苗在2006年6月,当时只有一个注册。当年11月,澳大利亚政府宣布资助一个注射HPV疫苗的卫生项目,启动2007年4月,作为学校,正在进行的项目11 - 13岁的女孩(22]。
此外,前两年的计划,一次性资助追赶接种机会阶段的26岁,2007年7月开始,2009年12月结束。它主要是在学校项目交付,18到26岁的女性,通过全科(GP)和以社区为基础的免疫提供者。11-13-year-olds现在正在进行的项目的第四年,是一个持续的,年度计划交付在高中的第一年22]。到2008年底,二价疫苗也被批准用于这个项目。
澳大利亚是一个世界领导人在这个HPV疫苗的成功计划,组织计划高吸收,近80%,约75 - 80%的估计吸收追赶计划。到2009年5月,超过500万剂量的四价的疫苗已经分布在澳大利亚。程序的有效性已经译成减少生殖器疣,成功的第一指标在真实世界环境的项目。新病例的回顾性研究的生殖器疣的墨尔本性健康诊所,问世以来的国家计划为年轻女性,不论他们的免疫状态,与尖锐湿疣诊断女性在28年的比例下降了近50%(2008年是48%),但不超过28岁的女性。值得注意的是,自2008年以来有了显著下降在异性恋男性的生殖器疣(17%),未接受疫苗接种,暗示人类乳头瘤病毒疫苗接种的群体免疫效应(12]。
未来预期的变化,将预期利率会异常的巴氏涂片和我们期待审查通过的HPV疫苗注册,也是HPV疫苗项目的一部分。这最终将允许疫苗有效性的措施在减少宫颈癌负担人口的基础上,联系的行之有效的癌症,巴氏细胞学以及疫苗的地位。

(b)二级预防:宫颈细胞学筛查
澳大利亚有一个非常有效的二级预防宫颈癌,国家宫颈癌筛查计划(NCSP)。程序提供了组织,宫颈细胞学筛查高覆盖率,以及高质量的实验室保证,除了足够的治疗癌前病变。NCSP目前包括定期(2年)Pap检测,针对女性18岁(或首次性交后2年)69年。NCSP计划是组织良好,1991年开始全面。这是成功的以女性宫颈癌的发病率显著下降的年龄从12.7减少到4.9每100000人,死亡率减少到1.4/100000,全球最低的国家之一(52]。因此宫颈癌已降至十八在澳大利亚女性癌症死亡的最常见原因。尽管NCSP的成功,然而,宫颈癌的发病率和死亡率较高的土著妇女。发病率和死亡率在澳大利亚土著妇女接近接近发展中国家2001年死亡率nonindigenous女性超过四倍,和发病率高4 - 5倍。这主要是因为缺乏准备访问服务和合成可怜的筛查服务尤其是偏远地区(53]。

9.1.2。挑战和建议来克服障碍

(一)疫苗接种的男性
临床三期试验数据在男性的第16 - 26页年四价的疫苗显示良好的耐受性,引发强烈的特定类型的免疫反应与女性,和减少疫苗HPV-type-related生殖器感染,以及疾病,包括生殖器疣以及由于肛门上皮内瘤疫苗相关人乳头状瘤病毒类型(54,55]。
最终,需要全面的成本效益分析来确定男性以及女性的功效项目在整个澳大利亚人口(56]。

(b)创新筛选策略
增加人口接种疫苗的年轻女性,阳性预测值(PPV)的巴氏细胞学将减少。因此当前程序审查,不久可能会导致改变的年龄开始筛选以及使用更敏感的检测HPV DNA和使用细胞学等分类。这将是政府审查的一部分更新程序开始不久。

(c)教育
适当的沟通公众对宫颈癌疫苗文化和国家之间会有所不同。指出,例如,在一个澳大利亚的调查中,医学界认可,专业机构的影响个人的选择采用疫苗项目(57- - - - - -59]。这是发现在新加坡同样对女性,尽管普遍缺乏知识关于HPV和公众之间的疫苗可用性(60]。值得注意的是,新加坡人温和的宫颈癌知识但贫穷的人乳头状瘤病毒的知识和意识。虽然这些人表现出强烈的对人类乳头瘤病毒疫苗接种的支持,总体结果突出的重要性,包括男性的教育活动,旨在降低宫颈癌的发病率和其它HPV相关肿瘤和提高人类乳头瘤病毒疫苗接种的吸收61年]。

9.2。中国

9.2.1。现状在中国主要在控制和预防宫颈癌

在中国,还没有一个全国性的计划预防宫颈癌。人乳头状瘤病毒疫苗都没有被许可在中国。优先宫颈癌预防是次要控制通过使用更便宜,操作方便,和适当的筛选技术。

近年来,中国政府坚定地把农村妇女的健康在他们的议程,并将精力集中在二级预防宫颈癌。从2006年开始,两个演示站点的早期检测和治疗宫颈癌已经建立了在农村地区,以及在城市地区相比,由卫生部和中国癌症基金会(CFC)。目前,免费宫颈癌筛查考试通过子宫颈抹片检查或VIA / VILI一直用于女性35岁到59岁之间在一个政府资助项目中提出的卫生部和中华全国妇女联合会。预计未来3年,从221年的农村地区1000万名女性县将能够访问这个服务。它是一个国家的一部分,雄心勃勃的8500亿元人民币(合1240亿美元)的医疗改革计划。该计划将集中在中国欠发达的中西部地区,覆盖广泛的预防和筛查工作,从疫苗接种改善烹饪和卫生设施在农村地区。

9.2.2。理想情况在低收入和张来武设置

考虑到利率的巨大差异宫颈癌以及健康和经济形势在中国的地理区域,是合理开发临时区域定制筛选策略,最好解决不同区域的特定需求。

广泛接受,组织良好的宫颈癌预防项目基于与宫颈细胞学筛查导致宫颈癌的令人印象深刻的削减利率在发达国家。然而,它不可能这个专业知识和成功经验转移到发展中国家,那里的基础设施cytology-based筛查不存在或已经有问题。

虽然细胞学测试和人乳头状瘤病毒测试都没有广泛使用在中国农村妇女,目视检查以5%醋酸(通过)和视觉检查与Lugol碘(VILI)报道可接受的值的敏感性和特异性CIN2 +中国妇女疾病检测(62年,63年]。此外,VIA / VILI实现的成本很低。

一个新开发的人乳头状瘤病毒DNA检测(护理人乳头状瘤病毒™)已被证明是一个非常有前途的选择宫颈癌筛查在中国和其他低收入和中产阶级社会经济人口。的护理人乳头状瘤病毒™测试是专门为筛选世界资源缺乏地区的女性,诊断实验室设施不足,为了确定个人在高患宫颈癌的风险(17]。测试可以检测14高风险的存在或潜在的致癌HPV类型。测试也可以是有用的在世界上的其他资源缺乏的地区,如印度、非洲和拉丁美洲。测试能够迅速产生精确的结果在3 hours-thus不再需要额外的病人去诊所进行进一步的评估和治疗。例如,一个女人发现高危HPV感染可以立即进行确认诊断测试通过阴道镜或通过,并在某些情况下,立即治疗,如果需要的话。

9.2.3。挑战和建议来克服障碍

(一)教育
中国庞大的人口规模(人口1337411000),以及正在进行的经济和文化蜕变,创造巨大的挑战在卫生保健。
宫颈癌是在农村中areas-owing缺乏教育、贫困,无力支付卫生保健。雄心勃勃的政府支持的项目可能是一个一步提供普遍的宫颈癌筛查在全国范围内,中国估计有3亿符合条件的女性。
这是第一次,中国政府提出了逐步扩大获得公共卫生服务,包括在中国农村妇女。实现高覆盖率的筛查是必要的,首先,通过教育活动通知女性疾病和预防计划;其次,筛选确保女性会得到结果,在同一天确认诊断;第三,验证转诊系统及治疗诊所,以及各自的癌症登记。然而,卫生服务能力和巨大的公共卫生挑战。

(b)创新筛选策略
的护理人乳头状瘤病毒™测试是有前途的作为一个负担得起的宫颈癌筛查方法对公共卫生预防项目在缺乏资源的环境中。我们应该发展和加强非政府组织之间的伙伴关系,公共部门、私营部门和卫生保健专业机构。也是这些程序必须解决穷人的需要,并确保所有的社会成员平等受益。政府、公民社会和慈善机构应负责确保这个目标是满足。

9.3。香港

设备上装。在宫颈癌防治现状在香港

2006年,宫颈癌是第五在香港女性最常见的癌症。根据香港癌症登记处,宫颈癌有459新发病例,占4.2%的所有新女性癌症病例。诊断时的平均年龄是54年。与此同时,宫颈癌是第八注册女性癌症死亡的最常见原因是在2007年。有129女性死于癌症注册,占注册女性癌症死亡人数的2.7%。

二价和四价的疫苗在香港。然而没有国家疫苗接种计划。疫苗的广泛使用在大多数私人诊所和妇女健康中心。广泛的媒体报道两种疫苗,但吸收统计数据缺乏。疫苗被授权9到26岁的女性,但可以延长老年妇女在不久的将来。three-dose课程成本约3500港币(450美元)。

香港卫生部门推出了宫颈癌筛查项目自2004年以来,直到2008年12月;超过341 000名妇女注册这个项目。程序主要包括女性年龄在25 - 64和涉及2年年度子宫颈涂片检查。如果这些都是正常的,涂片3年时间间隔会做,直到65岁。宫颈涂片也可以为65岁以上的女性做如果他们从来没有诽谤。这个筛选程序,在2008年,大约63%的目标人群有子宫颈涂片检查在三年内完成。除了卫生诊所,女性也可能从计划生育协会获得涂片,各种女性健康诊所,以及私人家庭医生和妇科医生。涂片的成本范围从100港币(12.8美元)到1000港币。液态细胞学在大约70%的情况下使用。

人乳头状瘤病毒DNA检测被广泛可用。O&G指南推荐的香港大学,它应该是一个兼职的细胞学筛查,而不是作为一个主要的筛选试验。女人都是负面的测试可以考虑筛查间隔更长,例如,5 - 6年。

9.3.2。理想情况在低收入和张来武设置

在资源匮乏的地区,理想的状态是初级预防宫颈癌的国家疫苗接种程序,提供了一个从宫颈癌疫苗可提供最大的保护(例如,潜在的多价疫苗)。这只会是可行的,如果有明显的降价和实质性的金融资助机构的支持,例如,疫苗和免疫全球联盟。一旦人乳头状瘤病毒疫苗成为负担得起,可以纳入学校接种疫苗免疫程序或到现有项目。

与此同时,一次通过冷冻疗法似乎最有效和可行的方法。这应该包括25 - 49岁之间的女性。更年期妇女,通过不合适,可能会有一个角色HPV检测(例如,一次HPV检查+冷冻疗法如果HPV阳性),但这需要进一步的证据。

张来武设置的香港是一个地区,一个国家应该实现注射HPV疫苗的卫生项目和学校疫苗接种计划11 - 12岁女孩似乎是一种有效的预防方法。因为现有的疫苗预防宫颈癌病例的70%,一个组织良好的国家筛查项目仍将是必要的。液态细胞学将允许一个电脑筛选系统,病理学家可以专注于幻灯片最有可能发生异常,以及确认(反射)人乳头状瘤病毒检测(见图4)。完善的细胞学筛查项目的国家,人乳头状瘤病毒检测的作用可能对一个辅助筛选试验,例如,对于筛选子囊的女性。应考虑发展中HPV检测作为主要筛选方法,特别是在细胞学筛查并不完善。

9.3.3。挑战和建议来克服障碍宫颈癌预防在香港

(一)经济挑战
缺乏政府资金代表的主要挑战实现有效的疫苗接种宫颈癌。然而,相对成本高的疫苗也代表一个障碍被克服,香港即使在富裕的地方。需要多边谈判涉及政府采购机构、医疗保险公司、疫苗生产厂家优化疫苗价格和还款计划促进疫苗采用和吸收。创建创新的卫生服务提供者之间的伙伴关系引入校本疫苗接种程序,并创建有吸引力的自筹经费计划,可能有助于降低疫苗接种战略的成本。

(b)教育
少女接受人类乳头瘤病毒疫苗接种仍低,和缺乏女性意识和一定程度的焦虑对人乳头状瘤病毒和性传播感染(STI)也是障碍,以更好地预防疾病。教育活动告知公众关于人类乳头瘤病毒疫苗接种的好处和筛查是必要的。在这方面,教育方法和材料用于不同的目标年龄组和不同社会经济层次的人群应该发达,例如,一组教育小册子、海报、视频,或者漫画针对年轻和年长的一代。积极努力消除疾病应在形式的公共病人根据运动,支持公共名人或意见领袖在大众媒体如海报、电视或电台斑点,促进任务的疫苗接种和预防宫颈癌筛查流行的方法。

(c)创新筛选策略
尽管63%的覆盖率目标人群的宫颈癌筛查项目,很大一部分的人口不能参与筛查和仍然还在无意中发展到疾病的风险。此外,对于女性筛查结果异常,后续通过阴道镜的等待时间太长,最终治疗,减少合规率跟进和减少程序的效率。提高宫颈癌筛查项目,每个人都应该增加诊所能提供涂片的数量,尤其是在更“偏远地区”或离岛。此外,需要继续培训护士采取涂片和执行阴道镜为了有足够的人员和缩短后续过程的等待时间。还应该加强“外联”程序通知特定的人群加入当前筛查项目,并继续努力消除疾病的大众媒体(如上所述)。

9.4。印度

9.4.1的。在印度宫颈癌防治现状

宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率和死亡率的主要原因。在印度,估计有132000例宫颈癌症在2002年和74100名患者死于这种疾病64年]。生成的数据从18岁人群为基础的癌症登记,其中大部分位于城市地区。而宫颈癌发病率有逐渐下降,年龄标准化的利率仍在亚洲大洋洲最高的国家之一。

宫颈癌的意识,以及人乳头状瘤病毒,在人口较低。

没有以人群为基础的国家宫颈癌筛查项目(65年]。Cytology-based筛选仍然是机会主义的低覆盖率和没有减少宫颈癌负担。

最近,通过筛选的资源匮乏环境中引入了一些成功的示范研究项目。HPV DNA测试现在可以在地铁的城市但是很昂贵,和意识关于其效用还不普遍。

两人乳头状瘤病毒疫苗已授权自2008 - 2009年在印度,并指出预防女性在10岁到45岁之间。最多可用的疫苗是私人诊所和医疗从业者,和剂量的成本约为60美元一开始,但已经减少到40美元每剂。

老的。理想情况在低收入和人力资源的设置

印度是一个国家,不同的场景。绝大多数的人口居住在农村地区在资源匮乏的地区。这个区域满足了系统的初级卫生中心和区医院,但这些遭受频繁的人事问题,缺乏资源,等等。大约四分之一的人口在城市地区富裕,住在张来武设置。其中许多人获得保险,有几个收入,允许他们花在医疗保健。从而解决方案需要根据区域,在每个区域,个人设置。

宫颈细胞学已经全球宫颈癌预防计划的基石。在发达国家,普遍cytology-based筛查宫颈浸润性癌症率减少了74%66年]。然而,子宫颈抹片检查灵敏度适中,约50%,虽然具有较高的特异性(86%到100%)67年]。成功的实现需要频繁的筛查。合规、覆盖率和质量没有可行的在印度。

总的来说,印度的推荐筛查指标如下(1)女性30-55岁应该进行通过筛查至少每隔8 - 10年作为主要的筛查方法在农村初级卫生中心和分中心和地区医院没有子宫颈抹片检查能力。(2)通过可以用作筛选方法即使在较大的三级医院水平有限的子宫颈抹片检查设施以提供更广泛的覆盖人口。(3)通过可以用作分类方法指导活检的子宫颈抹片检查异常阴道镜设施不足,和子宫颈抹片检查可用于分类通过阳性病例。这样可以减少数量的情况下,需要进行进一步管理。(4)在筛查阳性或可疑病变指出应立即检查/引用。(5)如果人乳头状瘤病毒测试可用,它可以作为主要的筛查方法,有或没有相伴子宫颈抹片检查。(6)快速的可用性,可负担得起的人乳头状瘤病毒测试可能打开的可能性self-sampling为偏远地区以及女性不愿意得到检查。(7)三级医院水平和癌症中心应配备管理侵袭性癌症。支持性护理设施也应该可以在这些中心。

9.4.3。挑战和建议来克服障碍预防子宫颈癌在印度

(一)在资源匮乏的挑战和建议
(1)政治障碍(我)缺乏优先考虑宫颈癌在公共卫生项目,特别是预防和早期发现。卫生部门和卫生专业人员需要达成一致的策略最优利用有限的资源。(2)需要努力筛查宫颈癌合并到现有的初级卫生保健设施,以减少增量成本。(3)医疗组织代表专业人员、病人或公众总体定位和授权调用政治领导人的注意问题:这可以通过努力教育人口利用大众媒体(电视、广播、报纸、活动)。(2)社区和个人的障碍(我)在公众,尤其是女人,宫颈癌的缺乏认识健康问题是高依从性的主要障碍在预防、卫生项目和符合筛选。一些特定的文化态度、误解和信仰,和害羞的女性抑制讨论生殖道疾病,和参与筛查项目。社区领导人需要更敏感和积极的关于女性健康和生殖健康问题。(2)必须创建意识在医疗专业人士关于问题的大小和最近的技术发展。这可能是通过教育和培训计划。(3)技术和组织障碍(我)这些包括组织不善的项目覆盖人群的需要,缺乏筛查登记,薄弱的基础设施包括实验室设备有限,缺乏训练有素的人力,缺乏质量控制实验室和细胞学报告。(2)协议使用上面描述的方法筛选应制定和指导方针制定目标年龄的妇女的筛选,筛选、频率测试使用,测试的报告和管理screen-positive女性。(3)设施的数量应该增加人口的比例大小。(4)成本障碍。
通过由卫生工作者其次是在同一访问与冷冻疗法大大降低成本(517美元/年的生命救了),相对于其他筛选策略(68年]。将会有一个成本支出为测试提供一些基本的设备和材料,提供循环供应,卫生工作者的工资,等等。HPV检测,即使一生中只有一次完成,目前昂贵的成本(虽然可能工作不到重复筛选和Pap)。
需要努力工作通过全球疫苗和免疫联盟和其他机构采购人乳头状瘤病毒疫苗,它可以通过扩大免疫计划。一般来说,印度人接受疫苗接种非常积极,预计将会有良好的覆盖与HPV疫苗是否促进了通过一个全国性的计划。

(b)的挑战和建议张来武设置
资源在哪里不是问题,有一些其他问题如缺乏疾病在社区意识。相当多的物流重组现有的筛查项目的困难从cytology-based HPV-based测试是变化的一个主要障碍。(我)后续损失也是一个问题,即使在富裕社会(尽管情况比资源匮乏的地区)。一个清晰的政策由政府强调一级预防和二级预防的协同作用将大有改善吸收主要提供部分。(2)目前迫切需要开发可负担得起的人乳头状瘤病毒检测;人乳头瘤病毒基因分型检测必须做出适合临床使用的普及,和卫生保健提供者需要意识到这些技术的巴氏试验及其提供的优势。人类乳头瘤病毒疫苗接种必须被纳入国家常规免疫接种计划。

9.5。菲律宾

9.5.1。在宫颈癌防治现状菲律宾

菲律宾卫生部(哎)主张宫颈癌筛查,但只有不到一半(42%)的389年菲律宾医院提供筛查,只有8%有专门的诊所。健康调查报告的2001/2002惨淡的7.7%的总子宫颈抹片检查的报道菲律宾18 - 69岁的女性。

2005年2月,菲律宾DOH建立了宫颈癌筛查项目在全国范围内发起一个“有组织的”项目,包括可持续能力建设,培训,教育,卫生和雇佣工人在适当的通过,子宫颈抹片检查、细胞学、阴道镜、病理。考虑低资源,通过将主张作为替代宫颈癌筛查方法,尤其是在中小学卫生保健设施水平没有子宫颈抹片检查能力,政府卫生和福利部门,非政府组织,专业和公民社会在国家和地方的水平。子宫颈抹片检查,通过分类、阴道镜、组织切片,冷冻手术和手术治疗,行经腹全子宫切除术(发),并与双边salpingoophorectomy行经腹全子宫可以在二级医疗保健水平,加上放疗和化疗在卫生保健设施的三级水平。

9.5.2。理想情况在低收入和张来武设置

建议检查指导方针在菲律宾是以下。(1)女性25-55岁通过(醋酸洗)应该进行宫颈癌筛查至少每5年一次的地区没有子宫颈抹片检查功能;否则将使用子宫颈抹片检查。(2)醋酸洗(3 - 5%)应该作为初级筛选方法在当地卫生单位(农村卫生单位;健康中心)、地区医院和省级医院没有子宫颈抹片检查的能力。(3)通过应该用作分类方法在子宫颈抹片检查区之前,省、地区医院和子宫颈抹片检查能力。(4)在筛查阳性或可疑病变指出应立即提交。(5)转诊中心宫颈癌诊断测试和治疗应该建立在三级设施。

9.5.3。挑战和建议来克服障碍宫颈癌预防在菲律宾

菲律宾卫生部并没有制定一个人类乳头瘤病毒疫苗接种政策,也许源于最具争议的担心这样正式的政策可能对年轻人的性行为产生负面影响。然而,它可能是值得考虑的印象报告Card-HIV预防女童和年轻女性(菲律宾)作为未来的菲律宾人乳头状瘤病毒疫苗接种计划的框架。

融资是主要的障碍,如缺乏政治意愿的政府分配适当的预算在宫颈癌筛查和预防计划项目。缺乏组织和高度详细的网络在医疗保健服务的最低水平可能仍然是一个主要障碍。有任务启动开始网络通过CECAP认证项目,但与持久的和持久的最高水平的网络覆盖率还可能被另一项任务是真的完成了。

集成国家筛选与以人群为基础的肿瘤登记系统注册表也可以实现识别一群妇女接种疫苗可以跟进,比未接种宫颈癌病例发现的肿瘤登记。

应该增加菲律宾政府官员的参与,从最高到最低等级,在宫颈癌筛查和预防活动,活动,和持续的意识。应该给政府所面临的挑战增加资助和支持活动和项目的子宫颈癌筛查和预防。

9.6。韩国

9.6.1。在宫颈癌防治现状韩国

在大韩民国(在本文进一步被称为韩国),城市发展张来武设置,相反,农村地区仍然不够,low-resource-like医疗保健系统。宫颈癌的发病率大大减少在全国范围的筛选系统的帮助。根据朝鲜中央癌症登记处,侵入性宫颈癌患病是第四韩国妇女中最常见的恶性肿瘤在1999 ~ 2001 (69年2005年,第七位最常见的癌症。考虑到年龄,宫颈癌是第四最常见癌症每年15 - 34岁妇女和第五最常见在35 - 64岁。宫颈癌的5年生存率之间的2003年和2007年是80.5%,而从1995年的77.5%提高了(70年]。尽管性在韩国妇女大约是21年,晚于其他国家的报道(71年],HPV在女学生在城市地区的患病率高达39%72年]。

初级预防宫颈癌,“加德西”和“美适康”预防疫苗被批准使用的女性在2007年和2008年,分别由韩国食品和药物管理局。金融支持系统还没有在韩国建立了人乳头状瘤病毒预防性疫苗接种程序。每个疫苗接种的平均成本是200美元以上在韩国,所以年轻女孩是由父母支付财务成本。疫苗接种指南宣布了2007年朝鲜妇科肿瘤学会和阴道镜(73年]。关于筛查,女性21岁及以上建议有子宫颈抹片检查(涂片)每年根据妇产科的韩国社会的准则。此外,超过30岁的女性可以子宫颈抹片检查做了免费的支持下在韩国国家健康保险公司做一次。

卫生和福利部报道,55 - 58%的韩国妇女在2005年接受了宫颈癌子宫颈抹片检查项目(74年]。子宫颈抹片检查的敏感性从55.6%到83.1%不等,这是与宫颈病理结果验证(75年]。一般来说,对于患者来说,需要几天的结果宫颈细胞学在韩国诊所。人乳头状瘤病毒DNA检测不参与宫颈癌的主要筛选系统,采用辅助测试。在韩国,很多私人诊所cervicography通常被用作辅助测试的评估的女性出现异常细胞学和阴道镜医生缺乏经验的地方。另一方面,阴道镜通常是利用在医院与医学院校有关。

9.6.2。理想情况在资源匮乏的地区

不幸的是,一级预防策略,特别是接种HPV疫苗,不容易妇女在资源匮乏的地区。21岁以上的女性,在65岁之前,应该与宫颈细胞学检查每年由训练有素的卫生提供者。Cervicography可用于妇女异常细胞学结果和成像被健康提供者传播给colposcopists通过互联网或移动仪器。女性异常结果cervicography被称为医院宫颈活检可以执行和优化处理。

9.6.3。张来武设置理想状况

韩国政府正在开发校本疫苗接种计划的少女是谁之前发作性。一般为其他疫苗,疫苗接种是谈判成本降低,完全由政府资金支持的项目。然而,到目前为止没有正式决定在韩国人乳头状瘤病毒疫苗接种程序。张来武设置中,朝鲜政府没有作用在支持人类乳头状病毒疫苗的成本,对于年轻的女学生愿意和支付疫苗。

9.6.4。挑战和建议来克服的障碍在韩国宫颈癌预防

在资源匮乏的地区,大多数女性不定期筛查宫颈癌,在卫生保健服务不可用,和健康信息是不充分的。很少有卫生服务提供者能够解释宫颈细胞学和提供基础设施存储和运输样品实验室安全。(我)在资源匮乏的地区,最重要的因素来降低宫颈癌的发病率可能会引起HPV和宫颈癌的意识,让女人有定期检查。(2)缺乏对宫颈癌应该克服一个全国性的教育计划。宫颈癌的信息可以通过多媒体工具,如广告在电视,广播,报纸,网络,和移动工具。同时,邮件服务的健康和福利应该开始的时间检查和宫颈细胞学的结果。普通邮件服务和广告可以弥补损失的跟踪和可怜的遵从性。卫生服务提供者是训练有素和派遣与资源匮乏的地区。

张来武设置,宫颈细胞学应该每年免费为所有女性在政府的协调和监督。公共和私人医疗保险可以被认为疫苗接种计划。

9.7。新加坡

9.7.1时。在新加坡宫颈癌防治现状

宫颈癌是世界范围的一个主要癌症了很长一段时间。国家已经成功地降低了发病率和死亡率都依赖细致的二级预防,巴氏涂片检查在过去的50年。失败的国家,或者不能实现一个宫颈癌筛查项目,继续有宫颈癌的发病率高。

在新加坡癌症患者的预期寿命增加了近几十年来由于更好的诊断和筛查工具以及更好的治疗方法。稳步提高整体长期观察癌症生存,这上升趋势在生存与预后有利包括宫颈癌(76年]。

而有效的筛查和治疗癌前期预防宫颈癌是一个非常昂贵的程序。除非是保持着年复一年,无限期,宫颈癌的发生率会上升很快再努力减弱。因此,预防宫颈癌仍将作为一个主要的健康问题,只要其预防努力不针对主要病原学的因素和实现一级预防策略。

在新加坡预防性HPV疫苗已经授权;然而,常规综合公众对少女的疫苗接种计划尚未通过的政府机构、医疗专业机构(尽管一个肯定的建议77年]。

9.7.2。理想情况在新加坡

持久宫颈感染高危致癌人类乳头瘤病毒现在是宫颈癌的重要病因学的因素。因此,此疾病的机会是有效控制全球果断的方式,就像我们所做的天花,而不需要无限期维持二级预防系统。有效的疫苗对大多数,如果不是全部,高风险致癌HPV感染必须的关键潜在的宫颈癌根除。

接种疫苗在预防和控制的有效性威胁生命的感染已经被证明在许多其他病毒性疾病如天花,风疹、流行性腮腺炎、麻疹、脊髓灰质炎、乙型肝炎等。因此,在一个世界,在那里人类乳头瘤病毒疫苗给连续群HPV-naive女性完整的一代,我们肯定会看到进步减少颈癌前期和侵袭性癌症的跨度内30到50年。那么什么是阻止世界这样做吗?

9.7.3。挑战和建议来克服的障碍在新加坡宫颈癌预防

从采用的几个关键因素阻碍世界人口HPV疫苗有效控制宫颈癌,即。(1)昂贵的HPV疫苗和人口众多的国家,宫颈癌发病率越高可以承受。(2)不完美的HPV疫苗的目标只有2主要致癌病毒,尽管他们负责好多数宫颈癌,但仍然不是100%。(3)没有governmental-sponsored宫颈癌预防项目首先在许多国家。(4)宫颈癌的事实,在主要的比例,是一种疾病的贫穷社区,个人的月工资甚至可以小于单一剂量的HPV疫苗的成本。

从根本上难以克服这些障碍没有超越社会政治问题可能是高度敏感的。

首先,毫无疑问,人口HPV疫苗的广泛采用的解决方案是,HPV疫苗的成本必须非常比今天低得多。从历史上看,这是乙肝疫苗接种的情况,并没有采用公共疫苗接种程序和才普及疫苗的成本大幅降低。其次,全球认可的预防宫颈癌的人乳头状瘤病毒疫苗是最有效的提醒政府利益,最好是由主要的卫生机构如世界卫生组织。第三,人乳头状瘤病毒疫苗发展项目需要加快生产新一代又一代的人乳头状瘤病毒疫苗更有效。第四,会对组织当前的信仰,有可能是一个负担得起的和快速的可用性决定一个女人的宫颈HPV检测组件cervicovaginal vaccine-types HPV感染的状态可以积极影响一个女人的冲动去HPV疫苗。人被发现是乙型肝炎的风险,揭示了提高次优水平的乙肝抗体,通常会同意接种疫苗,几乎瞬间。同样,女性测试为阴性HPV 16和18可能乐意看到需要和拥有一个人类乳头瘤病毒疫苗接种的好处。

当前人类乳头瘤病毒疫苗接种中具有讽刺意味的是,人口的国家采用了人类乳头瘤病毒疫苗接种计划的国家有一个有效的宫颈癌筛查项目和低宫颈癌的发病率在第一个实例。这些国家不仅把宫颈癌预防优先级,但是现在已经重新预防努力目标的主要病因学的因素。这是这一天他们可以做昂贵的宫颈癌筛查项目,当宫颈癌的发生率低,使得基于维持宫颈癌筛查项目不划算的。其余的国家甚至没有实现一个有效的宫颈癌筛查项目,也许与有限的资源他们可能通道直接HPV疫苗,因此基层更有效地预防宫颈癌。

9.8。台湾

9.8.1。在台湾子宫颈癌防治现状

台湾的国家宫颈癌筛查项目,成立于1995年,提供年度女性子宫颈抹片检查30年以上。筛查项目包括一个信息系统,质量控制和监测系统和教育系统,涵盖了公共卫生护士,医生,cytotechnicians和细胞学者。几个因素支持这个项目的成功:(1)完善公共卫生基础设施,(2)高效的国家健康保险计划覆盖99%的人口,和(3)高度的资源妇科肿瘤和服务。注册3年筛查率在2000年达到53%的覆盖率。从2010年开始,self-sampling HPV检测提供了女性不愿意被别人的筛选。在1995年之前国家卫生统计数据(78年)和十年后的发射计划(2006 - 2007)(79年),显示稳定的宫颈癌发病率下降从25.0到13.0/100000,和死亡率从13.8下降到5.8/100000。事实上,死亡率以前缓慢而稳定地改善程序的启动,主要归因于医疗保健的不断进步。2009年,在台湾子宫颈癌的总体生存率为74% (80年]。

建模的一些研究表明,人类乳头瘤病毒疫苗接种,单独或当添加到当前的筛选程序,在台湾是成本效益(81年,82年]。然而,大规模疫苗接种作为主要工具的共识在宫颈癌预防尚未完全达到。以人群为基础的疫苗接种程序已经运行在一个县,在另一个计划。接种疫苗的国家政策社会地位低的女性,但没有实施。

9.8.2。在当前资源环境下的理想情况

虽然成功,宫颈癌筛查的成本仍然是昂贵的,可以大幅减少采用新的筛选工具和策略。初级筛选的策略与巴氏smear-triage HPV检测的阳性病例发现声音支持对安全性和有效性在全国范围内(83年在台湾)和一个大型区域群组研究[84年]。每年的场景,子宫颈抹片检查是仅适用于持续的HPV感染,女性被人乳头状瘤病毒,每五年筛查和重复测试一年后对积极的女性来说,只有3%的女性需要每年子宫颈抹片检查,另有5%在五年内可能需要一个涂片。直接和间接成本可以削减目前水平的35%和23%,分别。与此同时,基因甲基化测试已经证明是一样敏感,和更具体的比,HPV检测在检测CIN3或更严重的病变在两个医院病例对照研究在台湾85年,86年]。在全国多中心队列研究中,甲基化测试是更有效的比人乳头状瘤病毒测试分类的模棱两可的子宫颈抹片检查结果(87年]。这种新的测试cytology-free拥有更大的潜力,实验室筛查宫颈癌,需要进一步以人群为基础的研究。

9.8.3。挑战和建议来克服的障碍在台湾子宫颈癌的预防

宫颈取样的过程仍然是主要心理障碍妇女愿意接受宫颈癌筛查在台湾88年]。意识形态性和歧视等问题还存在,全国预防宫颈癌的疫苗接种。此外,新兴的成功经常子宫颈筛查项目的需求可能使政策制定的新的HPV-orientated预防工具。

采用主HPV-oriented细胞学筛查筛查间隔可以延长五年间隔,可以很大程度上降低成本。保存的资源可以被转移到一个注射HPV疫苗的卫生项目,在一个渐进和population-stratified基地。新的筛查策略需要卫生专业人员之间的共识和指导方针,合理筛选产品,quality-certified中央实验室,最重要的是,正确的和令人信服的公众健康信息。

9.9。泰国

9.9.1。在泰国在宫颈癌防治现状

泰国长期以来公认的问题宫颈癌的发病率和死亡率最高的女性癌症的发病率每100.000 12.8 24.5 (ASR)和死亡率的女性(cf Globocanhttp://www.iarc.fr/)。许多活动在2004年之前为宫颈癌筛查子宫颈抹片检查没有成功是因为nonsystematic方法,主要是一个投机取巧的程序。筛选主要是同一组的女性人群中,因此导致低覆盖率。

2004年- 2009年,泰国建立了国家筛查计划使用传统的子宫颈抹片检查的主要方法,并通过低资源的地区。子宫颈抹片检查被广泛使用,而通过了在76年只有9个省份。最初的目标是有其覆盖率50%或更多的有针对性的人口,35-60岁妇女,在五年的时间间隔。事实上,第一个五年计划结束时是在2009年,组织计划没有实现其目标覆盖率只有25%参与。数据输入的问题可能还报道低覆盖率的原因之一。过去五年的经验和教训促使我们改革和完善战略未来五年计划时期,从2010年到2014年,使用全国各地的子宫颈抹片检查,通过在某些领域结合。筛查的项目扩展了年龄从30岁到60年和五年的时间间隔。资金来自国家卫生安全办公厅与泰国国家癌症研究所的管理数据处理覆盖整个国家除了曼谷市区。

9.9.2。理想情况在低收入和张来武设置

初级预防:人乳头状瘤病毒疫苗与一个负担得起的成本国家扩大免疫规划应该是年轻一代的理想一级预防策略。多价疫苗或者基于L2的病毒衣壳蛋白,在口服配方管理(如果可能)和温度稳定的特权。

二级预防:低成本的人乳头状瘤病毒测试,尤其是self-collection的可能性,等价的敏感性和特异性,目前标准的测试,都是理想的筛选低收入和张来武设置。使用巴氏涂片作为分流,使阴道镜治疗癌前病变也将是一个重要的成功因素。

9.9.3。挑战和建议来克服的障碍在泰国在宫颈癌预防

不同的文化,教育,和社会经济地位导致一些女性盆腔检查感到害羞。疫苗接种将提供另一种克服这些文化方面。然而,HPV检测的高成本和疫苗阻止了这些理想的方法被广泛应用于泰国。尽管一些人乳头状瘤病毒检测,可以有一些害怕检测疾病积极筛选的结果,也避免了筛选的原因。

HPV疫苗免疫接种的原则的误解也是一个疫苗采用和覆盖率低的原因。政府和制药公司之间的谈判提供负担得起的人乳头状瘤病毒测试和人乳头状瘤病毒疫苗是可取的。

选择使用巴氏涂片或通过在一些地区是一个两难的境地。数据录入的问题从卫生服务中心,每个中心正面临沉重的工作量,意味着提交数据正在成为一种负担。(我)推荐和跟踪系统的异常结果应该改进。(2)鼓励,跟踪和数据中心的情况下提供评估和审计。(3)有必要提高巴氏涂片的质量,数量,和技能的卫生保健人员和细胞学安检人员,以及测试的结果达到跟踪的目标人群,当适用。(iv)阴道镜的质量和治疗癌前病变也应该改善。(v)通过只应选择的方法在子宫颈抹片检查的地区不可用,以避免混乱的女性和卫生保健提供者。

只有一个综合的方式与政府部门之间的协调,学术和专业社会,私人慈善机构,等等,再加上一个可持续发展的政策,完全支持子宫颈癌的预防和控制,将有一个重要的结果在短期内。

引用

1. “谁意见书在人类乳头状瘤病毒(HPV)疫苗,”http://www.who.int/immunization/documents/HPV_position_paper_summary.pdf。视图:谷歌学术搜索
2. “菲戈全球宫颈癌防治指导,“2009年,http://www.figo.org/files/figo-corp/English_version.pdf。视图:谷歌学术搜索
3. l .杨·d·m·帕金l·李和y陈,“时间趋势在中国癌症死亡率:1987 - 1999,”国际癌症杂志》上,卷106,不。5,771 - 783年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD。
5. a . Meheus“防止性传播感染通过健康教育和咨询:一个通用框架,”宫颈癌筛查和预防的新发展、e·l·弗兰科和j . Monsonego Eds。,pp. 84–90, Science, Oxford, UK, 1997.视图:谷歌学术搜索
6. s . r . Pagliusi和m . t . Aguado”功效和其他里程碑为人类乳头状瘤病毒疫苗介绍,“疫苗,23卷,不。5,569 - 578年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. d·m·哈珀·e·l·佛朗哥,c·m·惠勒et al .,“持续功效4·5年的二价L1病毒样颗粒疫苗人类乳头瘤病毒16和18类型:后续从随机控制试验,”《柳叶刀》,卷367,不。9518年,第1255 - 1247页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. d·r·布朗,s·k·卡亚尔:k Sigurdsson et al .,“四价的影响的人类乳头瘤病毒(HPV;类型6、11、16和18)L1病毒样颗粒疫苗感染和疾病由于致癌nonvaccine HPV类型通常HPV-naive第16 - 26页岁妇女,”《传染病杂志》上的研究,卷199,不。7,926 - 935年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. b·a·斯莱德l . Leidel c Vellozzi et al .,“Postlicensure安全监测四价的人类乳头瘤病毒重组疫苗,”美国医学协会杂志》上,卷302,不。7,750 - 757年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. a . Rowhani-Rahbar c .毛j·p·休斯et al .,“长期疗效的预防性单价人类乳头瘤病毒16型疫苗,”疫苗,27卷,不。41岁,5612 - 5619年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. c . k . Fairley j·s·霍金,l . c . Gurrin m . y . Chen b·多诺万,c·s·布拉德肖”演讲后生殖器疣的快速下降,在实现国家四价的人类乳头状瘤病毒疫苗接种计划为年轻女性,”性传播感染,卷85,不。7,499 - 502年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. 澳大利亚宫颈癌基金会,http://www.accf.org.au/。
13. 全球疫苗和免疫联盟,http://www.gavialliance.org/resources/HPV_factsheet.pdf。
14. x Castellsague,施耐德,a . m·考夫曼和f . x博世“防治宫颈癌的人乳头状瘤病毒疫苗,25岁以上的女性:关键因素和当前的观点,“妇科肿瘤,卷115,不。3补充1,S15-S23, 2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. w·卡斯特罗,j .计l . Gaffikin et al .,“冷冻疗法的有效性、安全性和可接受性:系统的文献综述,”2003年1月,http://www.alliance-cxca.org/english/publications.html cciid。视图:谷歌学术搜索
16. r . Sankaranarayanan领导b . m . Nene s s Shastri et al .,“HPV筛查宫颈癌在印度农村。”新英格兰医学杂志》上,卷360,不。14日,第1394 - 1385页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. y l .乔j . w . Sellors p·s·埃德尔et al .,“一个新的人乳头状瘤病毒dna检测在发展中地区宫颈癌筛查:临床准确性在中国农村的横断面研究,“柳叶刀肿瘤学,9卷,不。10日,929 - 936年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. w·卡斯特罗,j .计l . Gaffikin et al .,“冷冻疗法的有效性、安全性和可接受性:一个系统的文献回顾。子宫颈癌预防:深度的问题,”2003年,http://www.path.org/files/RH_cryo_white_paper.pdf。视图:谷歌学术搜索
19. m . Kyrgiou g . Koliopoulos p . martin hirsch m . Arbyn w . Prendiville和e . Paraskevaidis“产科结果后保守治疗上皮内或早期侵入性宫颈病变:系统回顾和荟萃分析,“《柳叶刀》,卷367,不。9509年,第498 - 489页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. r . Biellik c·莱文·e·穆吉沙et al .,“卫生系统为人类乳头状瘤病毒疫苗和免疫融资介绍在资源匮乏的地区,”疫苗,27卷,不。44岁,6203 - 6209年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. l . Brabin s a·罗伯茨,r . et al .,“前两个剂量的人类乳头状瘤病毒疫苗的青少年女生在曼彻斯特:前瞻性群组研究中,“BMJ,卷336,不。7652年,第1058 - 1056页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. s·m·加兰,j·m·l·署s . r .斯金纳et al .,“人类乳头瘤病毒与宫颈癌澳大利亚和大洋洲:风险因素、流行病学和预防,”疫苗,26卷,不。12日,M80-M88, 2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. l . Gafirikin m·劳特巴赫和p·d·布卢门撒尔”的性能与乙酸目视检查宫颈癌筛查:定性总结迄今为止的证据,”产科和妇科调查,卷。58岁的没有。8,543 - 550年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. r . Sankaranarayanan领导美国s Shastri p·巴苏et al .,“低级放大的作用与乙酸目视检查宫颈肿瘤的早期检测,”癌症检测和预防,28卷,不。5,345 - 351年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. r . Sankaranarayanan领导·巴苏r·s·韦斯利et al .,“视觉筛查宫颈肿瘤的准确性:从研究多中心研究结果在印度和非洲,”国际癌症杂志》上,卷110,不。6,907 - 913年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. n . Bhatla a . Gulati s . r . Mathur et al .,“评估宫颈癌筛查在印度北部农村,“国际妇产科杂志》上,卷105,不。2、145 - 149年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. p·d·布卢门撒尔l . Gaffikin s Deganus r·刘易斯·m·爱默生和s . Adadevoh“宫颈癌预防:安全、可接受性和可行性的一次方法在阿克拉,加纳,”美国妇产科杂志》上,卷196,不。4、407. e1 - 407页。e9, 2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. s . Luciani m·冈萨雷斯穆尼奥斯,j . Jeronimo和罗伯斯,“冷冻疗法治疗宫颈上皮内瘤的有效性。”国际妇产科杂志》上,卷101,不。2、172 - 177年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. 拉库马r . Sankaranarayanan领导p . o . Esmy r . et al .,“视觉检测对宫颈癌发病率和死亡率的影响在泰米尔纳德邦,印度:cluster-randomised审判,”《柳叶刀》,卷370,不。9585年,第406 - 398页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. e . Megevand w·范Wyk b骑士,和b·布洛赫”宫颈癌可以阻止一看,屏幕上,和治疗计划?试点研究”,美国妇产科杂志》上,卷174,不。3、923 - 928年,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. 丹尼l, l·库恩m . De Souza a·e·波拉克w·杜普里,t·c·赖特,“Screen-and-treat宫颈癌预防方法在资源匮乏的地区:一个随机对照试验,”美国医学协会杂志》上,卷294,不。17日,第2181 - 2173页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. e·l·弗朗哥,”主要筛查宫颈癌与人类乳头瘤病毒测试,”美国国家癌症研究所杂志》上。专著,没有。31日,第96 - 89页,2003年。视图:谷歌学术搜索
33. 黄y . k . s . l .你,c . c .元et al .,“高危人乳头瘤病毒感染的长期结果支持长时间间隔的宫颈癌筛查,”英国癌症杂志》,卷98,不。5,863 - 869年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. t·c·赖特,“21世纪的宫颈癌筛查:是时候退休的子宫颈抹片检查吗?”临床妇产科,50卷,不。2、313 - 323年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. t·c·赖特。m . Schiffman d·所罗门et al .,“临时指导使用人类乳头状瘤病毒DNA检测作为一个兼职宫颈细胞学筛查,”妇产科,卷103,不。2、304 - 309年,2004页。视图:谷歌学术搜索
36. c·j·l·m·梅耶尔t . j . m . Helmerhorst l . Rozendaal j . c .范德林登f . j . Voorhorst和j·m·m·Walboomers“HPV在妇科病理类型和测试:有时间来吗?”组织病理学,33卷,不。1,第86 - 83页,1998。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
37. m·e·谢尔曼a . t . Lorincz d·r·斯科特et al .,“基线细胞学、人类乳头状瘤病毒检测和宫颈肿瘤的风险:10年期断代分析,“美国国家癌症研究所杂志》上,卷95,不。1,46 - 52点,2003页。视图:谷歌学术搜索
38. j·t·考克斯”,人类乳头状瘤病毒检测原发性宫颈筛查和子宫颈异常管理,“产科和妇科调查,卷61,不。6,S15-S25, 2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. p . e .城堡”的潜在效用HPV基因型在筛查和临床管理,“JNCCN美国国家综合癌症网络杂志》上》第六卷,没有。1,第95 - 83页,2008。视图:谷歌学术搜索
40. l . l .别墅,r·l·r·科斯塔c a Petta et al .,“持续的高功效的预防四价的人类乳头瘤病毒类型6/11/16/18 L1病毒样颗粒疫苗通过5年的随访中,“英国癌症杂志》,卷95,不。11日,第1466 - 1459页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
41. 葛兰素史克HPV疫苗- 007研究小组”,持续有效性和免疫原性的人类乳头状瘤病毒(HPV) -16/18 AS04-adjuvanted疫苗:分析的随机安慰剂对照试验6.4年,”《柳叶刀》,卷374,不。9706年,第1985 - 1975页,2009年。视图:谷歌学术搜索
42. s·k·卡亚尔:k . Sigurdsson o . e .球队et al .,“持续的集中分析预防功效的四价的人类乳头状瘤病毒(类型6/11/16/18)疫苗高档颈和外部生殖器损伤、”癌症预防研究,卷2,不。10日,868 - 878年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
43. s·m·加兰,m . Hernandez-Avila c . m . Wheeler et al .,“四价的人类乳头瘤病毒疫苗来防止肛门-生殖器疾病,”新英格兰医学杂志》上,卷356,不。19日,页。1928 - 1943年,2007年,(包括编辑写信)花环s M。,Koutsky洛杉矶。,Human Papillomavirus vaccine, New England Journal of Medicine, vol. 357, p. 11, 2007.视图:谷歌学术搜索
44. t . Agorastos k . Chatzigeorgiou j·m·l·署和s . m .的花环,“人类乳头状瘤病毒(HPV)疫苗的安全性:回顾迄今为止的国际经验,”疫苗,27卷,不。52岁,7270 - 7281年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
45. a·萨瑟兰h .伊苏列塔,r .球et al .,“晕厥vaccination-United州后,2005年1月- 2007年7月,“发病率和死亡率每周报告卷,57号17日,第460 - 457页,2008年。视图:谷歌学术搜索
46. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/BloodVaccinesandOtherBiologics/VaccinesandRelatedBiologicalProductsAdvisoryCommittee/UCM181371.pdf。
47. b·a·斯莱德l . Leidel c Vellozzi et al .,“Postlicensure安全监测四价的人类乳头瘤病毒重组疫苗,”美国医学协会杂志》上,卷302,不。7,750 - 757年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
48. 菲茨西蒙斯d, a·沃斯k Hoppenbrouwers, p . Van Damme“预防和控制病毒性肝炎的青少年健康计划在欧洲,“疫苗,25卷,不。52岁,8651 - 8659年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
49. 欧洲宫颈癌协会,“人类乳头瘤病毒疫苗接种在欧洲,”http://www.aepcc.org/download/documentos/publico/ECCA-HPV_Vaccination_across_Europe-April_2009.pdf。视图:谷歌学术搜索
50. j .布霍费尔a . Bentsi-Enchill r . t . Chen等人”的指导方针,收集、分析和表示疫苗安全监测系统中的数据,”疫苗,27卷,不。16,2289 - 2297年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
51. t . Verstraeten d . Descamps m·p·大卫et al。”潜在的自身免疫性病因学分析不良事件在一个大型综合安全数据库AS04佐剂疫苗,”疫苗,26卷,不。51岁,6630 - 6638年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
52. 澳大利亚卫生和福利研究所2008年“宫颈癌筛查在澳大利亚2005 - 2006,”系列没有癌症。41岁的猫。不。CAN36 AIHW;堪培拉AIHW。视图:谷歌学术搜索
53. j·r·康登Jr . b . k .阿姆斯特朗,t·巴恩斯和y赵,“癌症发病率和生存北领地的土著澳大利亚人,”澳大利亚和新西兰公共卫生杂志》上卷,29号2、123 - 128年,2005页。视图:谷歌学术搜索
54. a·朱利亚诺和j . Palefsky“四价的HPV疫苗功效对男性生殖器疾病和感染,”美国25日国际乳头瘤病毒大会,马尔默,瑞典,2009年5月,抽象O01-07。视图:谷歌学术搜索
55. j . Palefsky和a·朱利亚诺”四价的HPV疫苗功效在男人与男人做爱,”美国25日国际乳头瘤病毒大会,马尔默,瑞典,2009年5月,抽象P27-01。视图:谷歌学术搜索
56. s·m·加兰,“对人类乳头状瘤病毒在男性预防战略,”妇科肿瘤,卷117,不。2,S20-S25, 2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
57. s·m·加兰和m·a·奎因”如何管理和与病人沟通HPV呢?”国际妇产科杂志》上,卷94,不。1,S106-S112, 2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
58. m·贾尔斯和花环,“学习女性的知识关于人类乳头状瘤病毒感染,宫颈癌与人类乳头瘤病毒疫苗,”澳大利亚和新西兰的妇产科杂志》上,46卷,不。4、311 - 315年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
59. m·k·皮特s·j·戴森,d . a .罗森塔尔和s . m .的花环,“人类乳头状瘤病毒(HPV)的知识和意识:对人类乳头瘤病毒疫苗接种的态度中具有代表性的女性在维多利亚,澳大利亚,”性健康,4卷,不。3、177 - 180年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
60. m·皮特·a·史密斯美国突堤et al .,”新加坡妇女人乳头瘤病毒(HPV)的知识和对人类乳头瘤病毒疫苗接种的态度,“妇女和健康卷,49号4、334 - 351年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
61. m·皮特·a·史密斯美国突堤et al .,”新加坡男人的宫颈癌与人类乳头瘤病毒(HPV)的知识和对人类乳头瘤病毒疫苗接种的态度,“疫苗,27卷,不。22日,第2993 - 2989页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
62. c·温”,中国抑制宫颈癌的计划。”柳叶刀肿瘤学》第六卷,没有。3、139 - 141年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
63. a . j .礼物郑胜耀胡,j . w . Sellors et al .,“使用扩大黄金标准来估计的准确性阴道镜和乙酸目视检查,”国际癌症杂志》上,卷126,不。1,第161 - 156页,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
64. j . Ferlay et al。全球癌症发病率、死亡率和患病率。癌症研究基地5号2.0版研究出版社,法国里昂,2004年。
65. “癌症印度阿特拉斯,”2008年4月,http://www.canceratlasindia.org/chapter6.aspx。视图:谷歌学术搜索
66. 美国癌症协会宫颈癌筛查宫颈癌的关键统计数据是什么?”http://www.cancer.org。视图:谷歌学术搜索
67. k .南达·d·c·麦克罗里·e·r·迈尔斯et al .,“巴氏试验精度的筛查和随访颈细胞异常:一项系统回顾,“内科医学年鉴,卷132,不。10日,810 - 819年,2000页。视图:谷歌学术搜索
68. r . Legood a . m .灰色,c·马希et al .,”印度的宫颈癌筛查:要花多少钱?基于试验的分析,发现每箱成本,”国际癌症杂志》上,卷117,不。6,981 - 987年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
69. y . j . h . r . Shin获胜,k·w·荣格et al .,“全国癌症发病率在韩国,1999 ~ 2001;第一个结果使用美国国家癌症发病率数据库”,癌症研究和治疗,37卷,不。6,325 - 331年,2005页。视图:谷歌学术搜索
70. 卫生部和福利。国家癌症中心的信息。http://www.cancer.go.kr。
71. s c·b·g·c·j . Kim Kim金正日et al .,”韩国年轻女性的性行为:初步研究HPV预防性疫苗的介绍,“韩国妇科肿瘤学杂志》上18卷,第218 - 209页,2007年。视图:谷歌学术搜索
72. h . r . Shin s Franceschi s Vaccarella et al .,“生殖器感染乳头瘤病毒患病率和决定因素,女性和男性在釜山大学学生,韩国,”《传染病杂志》上的研究,卷190,不。3、468 - 476年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
73. n . k . b . g . Kim Lee, s . c . Kim et al .,”韩国妇科肿瘤学会的推荐指南和阴道镜四价的人类乳头状瘤病毒疫苗,”韩国妇科肿瘤学杂志》上18卷,第283 - 259页,2007年。视图:谷歌学术搜索
74. y . t .金”,宫颈癌和人乳头状瘤病毒感染的现状在韩国,“妇科肿瘤杂志,20卷,不。1、1 - 7,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
75. c . k . s . j . Kim公园,惠普李et al .,“二研究宫颈癌筛查模型发展的新的cervicography,子宫颈抹片检查和人乳头状瘤病毒dna测试,”韩国妇科肿瘤学杂志》上,44卷,第937 - 911页,2001年。视图:谷歌学术搜索
76. g . h . Lim c . s . Wong刘贤,诉巴拉,和k . s .贾”的趋势长期在新加坡癌症生存:1968 - 2002,”医学科学院新加坡上,38卷,不。2、99 - 105年,2009页。视图:谷歌学术搜索
77. s . k .泰h . y . s .颜t . y .楚a . n . y .张和大肠Hseon茶,“人类乳头瘤病毒感染的流行病学和宫颈癌和未来的角度在香港,新加坡和台湾,“疫苗,26卷,不。12日,M60-M70, 2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
78. 宫颈癌筛查登记制度,13年报告,健康促进、健康、行政院,民国,2009年。
79. y y陈,s . l .你,c . a . Chen等人”在台湾国家宫颈癌筛查项目的有效性:12年经验,“英国癌症杂志》,卷101,不。1,第177 - 174页,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
80. s . l . Koong a . m .日圆,t·h·陈,“全国宫颈癌筛查的临床疗效和成本效益在台湾,“医学杂志》上的筛选卷。13日,S44-S47, 2006页。视图:谷歌学术搜索
81. r . m . Rogoza n . Ferko j·本特利et al .,“优化中小学宫颈癌预防战略在宫颈癌疫苗接种的时代:且卫生经济分析,“疫苗,26卷,不。5,F46-F58, 2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
82. f·c·p h . Liu, p . i . Lee, s . n . Chow c·w·黄和j·d·王,“成本效益的人类乳头瘤病毒疫苗接种预防宫颈癌在台湾,“BMC卫生服务研究,10卷,货号。11日,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
83. 黄y . k . s . l .你,c . c .元et al .,“高危人乳头瘤病毒感染的长期结果支持长时间间隔的宫颈癌筛查,”英国癌症杂志》,卷98,不。5,863 - 869年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
84. 曹国伟,c . j . Chang c·h·赖et al .,“人类乳头瘤病毒感染的发病率和收购的结果与正常的女性cytology-a以人群为基础的队列研究来自台湾,“国际癌症杂志》上,卷126,不。1,第198 - 191页,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
85. h·c·赖y w·林黄t·h . m . et al .,”小说在宫颈癌DNA甲基化标记的识别,”国际癌症杂志》上,卷123,不。1,第167 - 161页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
86. s r·h·w·k . h . Wang Liu林哒。c .叮,t . y .楚”字段protocadherin 10基因的甲基化沉默颈癌形成从颈被刮削下潜在的特定的诊断测试,”癌症科学,卷100,不。11日,第2180 - 2175页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
87. c . j .林H.-C。王赖,k h . et al .,“检测甲基化PCDH10或WT1优于HPV检测在检测严重的肿瘤分类(CIN3或更大)的ASC-US涂片结果,“美国妇产科杂志》上,卷204,不。1、21. e1-21页。e7, 2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
88. 美国侯,m·e·费尔南德斯e . Baumler g . s .包裹和p h·陈,“在台湾妇女宫颈癌筛查的关联,”国际妇女卫生保健,24卷,不。5,384 - 398年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2011 Hextan y s颜等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。