复药治疗对日本脑卒中患者康复效果的影响

摘要

背景．与中风发病相关的一个危险因素是慢性肾病(CKD)。为防止卒中复发，必须严格控制血压、血脂、血糖。因此，一些患者，特别是老年患者，被迫多药治疗。多药配伍常导致药物不良反应，有可能对脑卒中患者的康复产生负面影响。本研究的目的是通过功能独立测量(FIM)来研究多药治疗的效果。方法．本研究共纳入144例CKD脑卒中患者。入院时，我们将脑卒中患者分为服用6种及以上药物的组(多药组)和服用不足6种药物的组(非多药组)。比较患者背景特征、实验室数据和FIM评分。结果．FIM-Motor (FIM-M)效率、年龄和糖尿病与多药治疗呈正相关。多药组FIM-M效率显著低于非多药组。结论．PolyPharmacy干扰了CKD中风患者康复的影响。药剂师和医生应该努力优化药物，以便能够应对每位患者的结果。

1.介绍

中风是日本第四大死亡原因，在所需护理方面排名第一。据日本厚生劳动省(Ministry of Health, Labour, and Welfare)的一个研究小组称，尽管因中风死亡的人数一直在下降，但到2025年，中风和相关护理的患病率将继续上升。即使中风发作后适当的治疗可以提高患者的生存率，但在某些情况下，一些神经障碍，如对抗病或运动障碍，以及高阶功能障碍，如失语症或记忆障碍仍然存在。在这种情况下，康复病房的作用是通过改善患者的日常生活活动(ADL)，引导患者进入社会康复。人们预计，随着中风发病率的持续增加，康复需求将继续增长。

根据2015年日本和国家和国际流行病学研究的日本日本指南，慢性肾病（CKD）相关的一个风险因素是慢性肾病（CKD）[1- - - - - -5］.此外，福冈中风登记处报告称，32.1%因中风住院的患者也患有慢性肾病[6］.在日本，65岁以上的CKD患者中有30%的男性和40%的女性[7］.日本CKD患者的数量约为13,300,000，并在继续增加[8］.与高血压，血脂异常和糖尿病等生活方式相关的疾病已涉及CKD的开发和进展。CKD管理极为重要，因为它不仅是终末期肾功能衰竭的风险因素，还具有冠状动脉疾病，如心肌梗塞或中风[2，9］.

对于CKD患者，需要严格管理其血压，脂质和血浆葡萄糖，以防止中风再次进行[1］.因此，一些病人被迫多药配药。老年患者常因多药使用而出现药物不良反应，因为其器官功能下降与多种药物代谢有关[10，11］.因此，我们认为多药治疗可能会对脑卒中患者在康复病房的康复效果产生负面影响。既往研究报道了营养支持小组干预或卒中亚型与功能独立测量(FIM)相关的干预，功能独立测量是ADL的评价指标[12，13］.然而，关于药物对FIM影响的报道较少。因此，我们研究了药物对脑卒中合并CKD患者FIM的影响。

2.材料和方法

2．1．主题

在2013年1月至2014年7月从相ami康复医院出院的244例脑卒中CKD患者中，144例患者被纳入本研究。当65岁以上的老年人服用6种或6种以上药物时，药物不良反应的频率迅速增加[14］.因此，最好将药物的数量减少到5种或更少，以减少药物不良反应的可能性。因此，我们将至少6种或6种以上药物的组合定义为多药。入院时，我们将脑卒中患者分为服用6种及以上药物的组(多药组)和服用不足6种药物的组(非多药组)。此外，根据2013年日本肾脏学会CKD循证临床实践指南对CKD分期进行分类。

2．2．调查项目

我们检查了以下参数，以阐明多药组和非多药组之间的任何差异:患者性别、年龄、体重指数、起病至入院天数、住院时间、入院时用药数量、并发症数量、病史(如高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病、痴呆和癫痫)、入院时和出院时FIM评分[total (FIM- t)、motor (FIM- m)、和认知(FIM- c)项目]，以及FIM效率。实验室数据包括白蛋白(Alb)、血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、估计肾小球滤过率(eGFR)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(T-Cho)、总淋巴细胞计数(TLC)和白细胞计数(WBC)。我们在进入康复病房时评估了这些数据。药物数据包括抗高血压、抗糖尿病、抗高脂血症、双膦酸盐、抗痴呆、抗癫痫、抗焦虑和催眠镇静药物的使用。因此，这些数据也被纳入。此外，在包括美国在内的许多国家，Scr都是用Jaffe法测量的。然而，在日本，Scr是用酶法测量的。2006年发表了基于酶法测定Scr的肾病饮食修正(MDRD)方程。 In consideration of racial differences, the Japanese coefficient of 0.741 has been published by the Japan Society of Nephrology.

男性

女 在本研究中，我们根据如上所示的MDRD方程计算eGFR。

２．３．结果测量

本研究的主要结果是FIM-M效率。比较多药组和非多药组的FIM-M效率，探讨药物数量对FIM-M效率的影响。在恢复期的评价中使用了诸如FIM和Barthel指数等ADL指标[15］.鉴于FIM的可靠性已事先得到证实[16]，本研究采用FIM评估ADL。FIM是一种评估残疾的量表，以5个与认知相关的项目和13个与日常生活中的运动功能相关的项目为基础，每个项目得分从1(需要最大程度的帮助)到7(完全独立)。因此，最高总分为126分，最低总分为18分，分数越高，自主性越强。FIM效率表现为每日康复治疗的提高。FIM效率评分按出院时FIM评分减去入院时FIM评分/住院时间计算。

Sagami康复医院康复康复病房的康复团队由医生，经验丰富的护士，物理治疗师，职业治疗师，言语听力治疗师和药剂师组成。康复团队讨论并评估了患者的FIM作为团队。观察期间使用的药物被改为通用药物或相同类型的药物，或者没有药物变化。所有患者都对所有患者进行了相同的康复单位，无论他们的FIM得分，中风严重程度还是留下时间。

２.４.数据分析

结果以均数±标准差(SD)表示。采用正态检验比较两组数据量。我们用的是Student 's-正态分布数据或曼-惠特尼检验-检验非正态分布的数据。我们使用或者Fisher的精确检验来比较分类数据。接下来，我们调整混杂变量，并进行多元logistic回归分析，以存在或不存在多元药物作为因变量，以调查多元药物与患者背景、FIM效率、实验室数据和入院时使用的药物之间的关系。在单因素分析结果的基础上，我们选择显著因素(年龄、糖尿病、FIM-M效率)作为自变量。当因素之间不存在多重共线性时，采用Pearson或Spearman秩相关系数进行多元logistic回归分析。结果被认为在．所有统计分析都使用JMP®Pro（版本12，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）进行。

2．5．道德规范

本研究批准了Sagami康复医院道德委员会的批准。此外，本研究是通过尼河大学伦理委员会药学学院的批准进行的。这是使用医疗记录的回顾性研究，遵守赫尔辛基的宣言和“临床研究道德准则”。

3.结果

３．１．选择的主题

数字1下图为选择2013年1月至2014年7月从相模康复医院出院的受试者的流程图。根据先前的研究[17，我们定义110-126分的FIM-T为轻度，80-109分为中度，18-79分为重度。我们排除了22例入院时FIM- t评分较轻的患者，因为上限效应难以确定他们的FIM效率。此外，12例患者被排除在研究之外，因为据报道，根据纽约心脏协会确定的严重程度，心力衰竭可能限制他们的运动。13例抑郁症患者和4例精神分裂症患者也被排除在外，因为他们在康复过程中受到限制，他们的FIM无法改善，因为他们无法完成常规康复[18，19］.我们还排除了49例入院时FIM评分匹配的患者。最后，共选择144例患者参与本研究，其中多药组48例，非多药组96例。此外，我们调查了CKD分期为1-4的患者。

３．２．患者背景特征数据比较

表中给出了多药组和非多药组患者的背景特征数据1．多药组的女性人数明显高于非多药组(60.4%比42.7%，）.与非多药组相比，多药组住院时用药数量、并发症数量以及糖尿病和痴呆病史均显著增加(住院时用药:与，；并发症次数：与，；糖尿病:41.7% vs 20.8%，；痴呆症:25.0%对8.3%，）.另一方面，两组患者的年龄、发病到入院的天数、住院时间以及高血压、血脂异常、心血管疾病或癫痫病史无显著差异。

3.3。在入院时和放电时的FIM分数和FIM效率的比较

表中给出了多药组和非多药组入院时和出院时的FIM评分及FIM效率2．多药组患者出院时的fimt评分明显低于非多药组(点和点,）.同样，与非多药组相比，多药组的FIM-C、FIM-T和fim效率显著降低(FIM-C出院时:点和点,；FIM-T效率:与，；FIM-M效率:与，）.相比之下，两组患者入院时的FIM-T、FIM-M、FIM-C、出院时的FIM-M和FIM-C效率无显著差异。

3．4．实验室数据比较

多药组和非多药组的实验室数据见表3.．多药组FPG明显高于非多药组(mg / dL和mg / dL,）.另一方面，两组间Alb、Scr、Ccr、eGFR、HbA1c、T-Cho、TLC、WBC差异无统计学意义。

3．5．入院时口服药物的比较

多药组和非多药组在入院时服用的药物数目和种类见附表4．多药组使用抗糖尿病药物的患者数量显著高于非多药组(33.3% vs 9.4%，）.同样，多药组服用抗痴呆和抗焦虑药物的患者数量明显高于非多药组(抗痴呆药物:12.5% vs . 2.1%，；抗焦虑药物:10.4%对0%，）.两组患者服用抗高血压、抗高脂血症、双膦酸盐、抗癫痫、催眠镇静药物的人数差异无统计学意义。

3.6。多元Logistic回归分析

我们对所有144例患者进行了多因素logistic回归分析。分析中使用了与多药相关的各种因素。在FIM-M效率、年龄和是否有糖尿病方面观察到显著差异(表)5）.

3.7。多酚疾病对FIM-M效率的影响

我们检验了多药存在或不存在对FIM-M效率的影响。与非多药组相比，多药组的FIM-M效率显著降低(与，)(图2）.

4.讨论

本研究最重要的发现是多药与fimm - m效率、年龄和糖尿病呈正相关。此外，我们还发现，当涉及到多药时，与非多药相比，很难获得FIM-M效率。

严格控制血压、血脂和血糖是预防中风的二级措施[1］.CKD是中风的危险因素之一，其发病和进展与高血压、血脂异常和糖尿病等生活方式相关疾病有关[1］.因此，经常出现的情况是，脑卒中患者的CKD必然与多药治疗有关。药物不良反应或由多药使用引起的药物不良相互作用风险已在全球范围内报道，并已成为安全可靠治疗中风的主要障碍[20.］.特别是在康复病房，我们不能否认药物不良反应的表达影响FIM的可能性。因此，我们研究了多药对FIM的影响。

我们发现糖尿病是最常见的独立危险因素，多药治疗的风险增加了约4.1倍。糖尿病患者使用的药物数量大约比非糖尿病患者多2种(与，）.即使单药治疗可以改善血糖控制，但有时血糖控制会恶化，因此必须使用多药联合治疗。此外，众所周知，血糖控制恶化由于共病或伴随药物。Oishi等人[21]报告了2002年至2011年规定的抗糖尿病药物的变化。虽然2002年的单药治疗占52.8％的案件，到2011年的35.9％显着降至35.9％。随后，随着时间的推移，组合治疗增加，双重治疗大多数常见的待遇议定书于2011年，占案件的33.3％。案件的三重治疗占24.8％，尽管该治疗方案与2002年相比看起来两倍增加。从2002年至2011年增加了四元组合疗法增加了14.8倍。因此，组合疗法有可能进一步增加，因为钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂目前在市场上。我们认为，抗糖尿病药物的趋势被反映为糖尿病患者的多药物因子。

在本研究中，我们揭示了FIM-M效率也与多药相关的可能性。换句话说，6种或6种以上药物的FIM-M效率明显低于少于6种药物的FIM-M效率。这一发现表明，在多药配药中，fimm - m效率难以获得。因此，我们认为在可能的情况下，将处方药物的数量减少到5种或更少是可取的。

单因素分析结果显示，多药组抗糖尿病、抗痴呆、抗焦虑药物的比例明显高于非多药组。因此，这些药物可能与FIM-M效率有关。在抗糖尿病药物与fimm - m效率的关系中，未接受胰岛素治疗的糖尿病患者的最大摄氧量比健康人低20% [22］.此外，老年2型糖尿病患者下肢肌肉质量或肌力的下降明显高于非糖尿病老年患者[23］.此外，在先前的研究中，我们揭示了使用磺酰脲（Su）药物时，与使用相比，难以获得FIM效率α葡糖苷酶抑制剂(αgi)药物24］.因此，我们认为，由于糖尿病患者的运动能力降低，FIM效率难以获得，这可能是由于线粒体氧化磷酸化失败导致ATP供应不足[25］.换句话说，由于多药组患者的平均年龄为74岁，由于骨骼肌的减少，向外周吸收的血浆葡萄糖减少，因此运动所需的能量也会减少。因此，对于肌肉质量下降的患者，我们应该进一步研究通过阻力训练或支链氨基酸的使用来增强肌肉力量是否会改善肌肉的塑形或体力[26- - - - - -28］.

抗痴呆药物的使用在多药组显著增加的原因如下。痴呆症是随着年龄的增长而增加的慢性疾病，也有一些痴呆症患者因为年纪大，除了痴呆症之外还患有慢性疾病。此外，近年来，市场上出现了不同作用机制的药物，如美金刚胺，胆碱酯酶抑制剂联合美金刚胺治疗中重度阿尔茨海默病的疗效已得到证实。因此，这些疾病的患者有特别高的风险多药。在本研究中，阿尔茨海默病患者在入院时使用的药物数量往往高于非阿尔茨海默病患者(与，）.阿尔茨海默病通常表现为近期的记忆障碍和痴呆的行为心理症状，如游移、不安和情绪不稳定。在路易体痴呆中，妄想和幻觉等精神症状经常出现。在一些病例中，抗精神病药物、抗焦虑药物和精神药物被作为这些症状的支持性治疗。因此，这一因素有可能促进多药配药。

与抗痴呆药物和FIM-M效率相关的是一些阿尔茨海默病患者由于认知功能障碍而忘记进食或不感到饥饿的情况。此外，随着痴呆症的发展，由于情绪不稳定，难以进食，导致营养不良，导致厌食症和体重下降[29］.Soysal等[30.研究发现，胆碱酯酶抑制剂与体重减轻有关，老年痴呆患者通常存在蛋白质能量营养不良[31］.因此，我们认为，由于痴呆患者缺乏动力、体力下降、营养不良导致的疲劳等原因，导致机体功能无法恢复，因此FIM-M效率难以获得。我们认为进行营养管理是很重要的，以提高力量和动机，从而提高康复效果，从而改善运动功能。

在目前的研究中，我们发现年龄也可能是多重用药的一个因素，年龄带来的风险高达1.04倍。Toba等[10]的研究报告称，服用药物的数量随着年龄的增长而增加，这一发现在目前的研究中得到了支持。

本研究有几个局限性。首先，这是一项横断面、单中心研究，只有少数患者接受分析。其次，我们假设由肾功能障碍引起的副作用可能与康复结果有关。多药组与非多药组肾功能差异无统计学意义。因此，在本研究中，我们无法证实多药与肾功能之间的关系。第三，痴呆症的严重程度尚不清楚。一般来说，Hasegawa痴呆量表修订(HDS-R)或简易精神状态检查(MMSE)被用作痴呆严重程度的客观评估量表。然而，在目前的研究中，我们不能充分分析这些数据，并考虑这个因素可能会影响我们的结果。然而，我们确实认为这对结果的影响很小，因为多药组和非多药组在入学时的FIM-C得分没有显著差异。第四，没有考虑药物的剂量和种类。 We consider that this factor was likely to have affected the results of the present study because, especially for antidiabetic drugs, the frequency of hypoglycemia was different depending on the dose and type of drugs used. Thus, in the future, it is necessary to verify these points by a prospective cohort study.

5.结论

多药干预脑卒中合并慢性肾病患者的康复。药剂师应该努力优化处方，使其能够对每个患者的结果做出反应，铭记每一种处方药物对患者都是必要的。

相互竞争的利益

作者对于本文的研究、作者身份和/或出版没有潜在的利益冲突。

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