文摘
足部溃疡是糖尿病患者发病率的主要原因。在严重的溃疡、骨髓炎和截肢就会随之而来。明显缺乏协议存在于最合适的截肢的剧烈的脚部溃疡/感染病例提供可预测的愈合率。本文概述transmetatarsal截肢(TMA)的保肢手术和写部门的视角和经验足病手术在西密德萨斯大学医院(WMUH)。我们已经反映在11例患者(12英尺),发现TMA是一个有效的过程管理的情况下严重的前足溃疡和感染。
1。介绍
在最近一段时间,增加注意力一直放在以惊人速度增加糖尿病的发病率。糖尿病足溃疡发生在多达15%的糖尿病患者(1),和截肢率在这人口被记录为11%2]。在特定情况下严重的足部感染、截肢不一定应该视为治疗的失败,而是最合适的干预对预防更近端和持续传播医院考勤。积极管理严重的脚感染/溃疡可以降低近端截肢的风险。
2。Transmetatarsal截肢
糖尿病社区的经验比例严重的用脚和衰弱并发症相关,与12 - 25%的风险增加发展中足部溃疡(3]。糖尿病足溃疡的发展通常是一个多因子的过程;然而,存在影响神经病变和周围性血管疾病等是公认的重要因素。neuroischaemic溃疡占90%的人遇到糖尿病人群(4),大约一半的糖尿病足伤口感染发展,绝大多数只涉及软组织(5]。在软组织感染的情况下严重或潜在骨感染,截肢可能被认为是一个适当的治疗。米尔斯et al。6]承认由于微血管疾病感染和坏疽是两个主要因素导致伤口愈合的失败,导致截肢。
WMUH,治疗途径了严重的足部溃疡患者/感染被认为合适的候选人进行TMA(参见下面的评估和治疗)。患者迫切住进了医院,由医疗和手术评估团队,经常组织可行性护士的输入。治疗方案实施,我们付出了大量努力,把病人的治疗计划。我们相信这是一个重要的因素在提高符合最大化的目的一个令人满意的结果的可能性。
评估(我)医疗小组评估和管理:(一)稳定血糖控制+ /−胰岛素滑动规模,(b)稳定的水平感染通过抗菌疗法基于临床表现和医院糖尿病下肢感染指南,(c)密切监测患者的c反应蛋白、全血细胞计数、温度、和血糖。(2)手术团队评估:(一)确定感染的程度,(b)评估血管状态,(c)评估可行的软组织。(3)调查:糖化血红蛋白、c反应蛋白、微分白细胞计数,文化和敏感性,多普勒,和x射线。
治疗(我)维持稳定的血糖控制。(2)减压受感染的组织:(一)切口引流并在必要时,(b)深拭子和文化敏感性与适当的抗生素治疗在必要时修改,(c)负压伤口治疗。(3)感染监测水平和决心的治疗潜力。(iv)Transmetatarsal与辅助软组织手术截肢。(v)插入Orthotist-rocker-bottom鞋总联系。(vi)放电时认为是合适的。
糖尿病足感染的目标在所有情况下都是保持脚功能和保护结构。然而,在某些情况下,软组织信封已经丢失或感染或循环障碍使得脚掌不能存活的(图1),一个transmetatarsal截肢(TMA)可能被认为是一个合适的选择。
TMA涉及删除前脚的跖骨的水平轴,目的是最大化肢体功能通过保持脚的很大一部分。描述的过程首先是伯纳德和Heute [7)治疗战壕脚,后来流行McKettrick和他的同事(8)作为一个肢体打捞过程用于严重糖尿病足并发症。TMA被认为是优于截肢通过hindfoot或传统的膝盖以下截肢(BKA)和通常可以被看作是一个有效的救助过程在前脚的情况下感染,坏疽,慢性溃疡。的主要优点是保护一个可行的负重平台允许早期的移动,从而使病人保持他们的独立性,同时维护一个更可接受的外观可能有所伪装与鞋子。部分脚截肢也导致更少的能源消耗在移动比近端截肢,便于移动和独立(9]。相比更近端截肢,过程被证明是最有利的选择对病人满意度和功能(10]。
表1说明了11例(12英尺)2006年6月至2011年12月曾经历了transmetatarsal截肢在我们的照顾。J是一个非糖尿病的案件,提出双边前脚局部贫血由于双边蓝玉冻伤和接受。
所有病人留在医院,直到我们感到满意,他们的复苏正在以令人满意的方式和国内环境是合适的,适合家里放电。让这些高风险患者在医院的时间较长术后立即遵从性并增加,根据我们的经验,降低再次住院的比例,进一步包括近端截肢手术。
3所示。减少并发症
并发症后TMA并不罕见。安东尼et al。11)报道,82%的病人这个过程需要进一步手术术后并发症,与波拉德和他的同事们12报告需要更近端截肢在32%的情况下,医院死亡率(TMA) 30天内的1.98%。这些结果强调了需要解决的因素可能引起或导致后续组织崩溃。
没有我们的群死截肢的30天内,且只有一个需要BKA。必须指出的是,这是一个小数量的病人相比,那些先前引用。这30天存活率长辈的那些需要更近端与多达3.6%的BKA患者截肢已故由于心脏疾病(30天内13]。81%的病人在这个回顾性研究有糖尿病史;然而,这是没有显示的一个重要预测围手术期30天死亡率。文献的证据说明主要截肢后平均生存减少截肢的程度是选址步骤。平均生存是指出52个月和20个月BKA,又名,分别。然而,它必须考虑病人需要更多的近端截肢往往有更大程度的病理学和并发症,这将在一定程度上解释更高的死亡率。
最重要的之一,证据确凿的TMA问题很难预测成功的伤口愈合。减少的可能性进一步组织分解,许多问题需要解决。
切口计划是至关重要的在提供必要的手术暴露并最大化的使用可行的软组织。一个鱼的口中切口尽可能远侧地保持尽可能多的长脚,确保一个适当的足底软组织皮瓣可以背提供保护的跖骨。跖骨正面接触,清晰的可视化的跖骨抛物线是可能的,这允许模式时要保持成就的跖骨远端部分(图2)。我们的目标是保持跖骨抛物线为了防止峰值压力点造成的树桩突出的跖骨远侧地。无血管的结构如跖趾关节肌腱树桩和足底板块切除,因为这些可能造成感染的病灶。
截肢的跖骨引起肌肉失衡与合成equinovarus畸形由于腓肠肌无对手的行动,胫前、胫后导致拇趾长伸肌和趾长伸肌肌腱牵向前。这是由执行腓肠肌延长和分割胫骨前肌腱转移(文化)。文化建设涉及到超然的侧胫骨前肌腱的一半在其插入通过最初的切口足背内侧的方面。一个切口的前方面小腿胫骨前确定。下的横向部分肌腱通过近端切口导致的伸肌支持带纵向分裂肌腱。肌腱的这一部分然后重定向远侧地伸肌支持带第三下,横向切口的脚和背外侧方面与外侧骨锚缝合的楔形文字。这允许脚坐在踯行的方式,试图减少峰值压力沿横向边界的脚(图3)。
这个过程总是除了病人的情况下进行g .延迟愈合和分裂后厚度植皮手术截肢部位,决定不受脚进一步手术的侮辱。我们希望能提供姑息保护以防止进一步分解;然而,病人走到遭受进一步溃疡由于后续equinovarus畸形。随后病人接受上述软组织手术,到目前为止没有进一步在这脚溃疡或手术。
腱跟腱延长(TAL)已被证明能够有效地减少足底压力峰值在前脚14]。拉封丹et al。15TAL)提到了事实,虽然有用,确实有自己的相关并发症如腱断裂,脚踝马蹄足跟溃疡,和复发。我们部门的高级外科医生(MT)更喜欢开放的腓肠肌衰退,这个过程是简单的执行一些并发症三重虚伪TAL相比。腓肠肌vascularised与跟腱相比,因此应该更可预测的方式治疗腱断裂的机率也就越少。此外,紧张的比目鱼肌不是问题可能在踝关节与足背屈膝盖弯曲,延长跟腱可能会不必要地削弱gastrocnemius-soleus复杂。腓肠肌衰退也已被证明能够导致优越的推出与复发的风险较小的马蹄足TAL在脑瘫患者相比16,17]。
在血管机能不全的实例,血管形成过程可能需要。预测成功的伤口愈合的可能性很大程度上取决于开放的血管供应和许多测试可以帮助确定血管状态。踝臂压力指数(ABPIs)是廉价和容易执行,但不一定预测治疗(18]。动脉血管妥协往往是蒙面的钙化,因此ABPI结果应该谨慎的解释。等伤口愈合的生理测试潜在的经皮的氧气压力和皮肤灌注压力已报告在鼓励预测利率截肢后(19,20.]。当遇到重要的血管损伤,血管团队寻求的意见,希望他们可以改善血液供应的开放。血管形成过程;然而,血管疾病并不总是一个可行的解决方案。病人B经历了一个失败的腘动脉旁路由于缺乏可行的小腿和随后需要BKA由于先进的周围性血管疾病。在这种情况下,病人尤其希望避免膝盖水平截肢和TMA是商定重大重点放置在不良预后。事后看来,BKA将是一个更合适的一线选择针对缺血性小腿。相比之下,尽管CT血管造影后预后不良,病人D实现成功的伤口愈合,迄今为止只有进一步溃疡的发作,这需要外科清创术。随后截肢部位愈合,清创后5周以来一直保持不变。
预测成功的治疗和适当的应用程序TMA继续根据临床判断。回顾62年载,兰德里等人都无法识别任何准确的术前措施,可以预测治疗(21]。这个病人群的一个重要问题是,大多数人往往并存病会影响伤口愈合,因此使术后并发症。兰德里et al。22)发现,血糖控制不佳(以糖化血红蛋白)是一个重要的危险因素发展到近端截肢。此外,特定的危险因素如糖尿病,infrapopliteal疾病,吸烟和肾脏疾病可以被识别的历史决定最适当的干预前(23]。截肢的确定最合适的水平仍然是一个棘手的手术问题。
安东尼和他的同事们(11)认可的选择标准的发展需要确定患者可能最适合使用TMA与更高层次的截肢。56%的患者在他们的研究需要更多的近端截肢;然而,大多数重要的并发症89%被分级为美国社会麻醉学3级或4级。作者指出,唯一的因素显著相关更多的近端截肢non-insulin-requiring糖尿病。我们注意到一个类似的趋势在我们的患者群。到目前为止,还没有明确的选择标准对患者进行TMA存在。
4所示。术后注意事项
国内患者个体情况的考虑,尤其是在病人可能减少了流动的情况下,是至关重要的在确保患者可以安全出院。放电后,医疗服务提供者的影响是显著降低,有责任确保一个适当的社会保障框架存在。确保这些病人留在医院术后较长时间内确保伤口稳定放电,因此应该不太可能导致故障早期不服从。输入从物理治疗来改善移动引入走艾滋病或增加身体力量可以利用在社区内或当病人是住院。使用的急性保持事件或许是社会服务和/或职业治疗师评估病人的家里,做必要的修改。这些简单的方法可以进一步提高依从性并降低重新接纳和手术率。WMUH统计数据显示,在今年之前,这种方法的实现在管理糖尿病足(2006)16 bka /她们进行。这个只有一个显著降低BKA /即表现在2008年和2009年。毫无疑问,可能有其他因素负责减少更多的近端截肢;然而,合理的推断,这种方法可以在这样的一个影响因素。
减压技术,如压力偏转敷料,足部矫形器,鞋子的修改,和总联系铸造可以使用,因为他们有良好的效果在减少压力神经性溃疡,促进伤口愈合。这些方法也可以使用术后蓝玉。临床医生必须使用经验和专业知识来确定最合适的治疗每个病人个体的基础上。
一些作者认为病人经历了TMA经验最少的功能性赤字和一个观察者会有困难,当病人穿鞋,告诉TMA被执行(10,24]。然而,在比较TMA年龄组患者的功能能力,米勒和他的同事们(9)发现,TMA患者在功能测试得分低得多(其中一些涉及简单的任务,比如模拟饮食和穿上大衣)但高于其他研究的更高层次的截肢。一个明显的原因减少有限功能是减少脚的长度。这导致了相当大的困难在执行活动涉及重量转移到前脚如行走在正常速度和爬楼梯。因素如肥胖、视觉的局限性,和其他并发症在这项研究中没有考虑;然而,可怜的分数表明这些因素是相关的。低得分为读者提供了一个洞察TMA病人的总体幸福感有多穷。
糖尿病患者TMA显示功率降低踝关节和髋关节屈肌的早期发病的时刻,因此也推出有限权力更多地依靠把腿比年龄组(通过步态25]。鞋类因此协助移动过程中扮演的角色、改善步态特征。以及增强功能的脚,鞋也应该保护社会渣滓,也从增加负荷侧的脚。调查各种鞋类修改TMA病人显示总接触鞋插入和刚性摇臂底底减少足底压力和增强功能。一个脚踝矫正法和短鞋与脚的长度减少没有加强功能稳定,这些很差(病人的26]。我们的病人通常被称为紧急基础上的矫正器修配者在我们医院提供的定制鞋插入摇臂底鞋和总联系。
5。结论
Transmetatarsal截肢是一种有效的手术治疗严重的前脚感染/溃疡。前脚是不能存活的呈现,病人可以恢复完整的移动和独立提供避免术后并发症或适当的管理。TMA并不是没有风险,和高失败率已经有据可查的整个文学。考虑可用的辅助机械术后软组织程序和方法是很重要的在提供最大的机会,避免进一步的分解。这凸显了需要小心病人选择和招聘的多学科小组。降低发病率的利益和维护功能,当成功的使过程比更近端截肢在我们的经验。
利益冲突
作者都没有任何利益冲突声明。