文摘
客观的。说明区别和十字路口的姑息治疗(PC)和临终(EOL)服务通过例子以老年人照顾的数据在四年的民族志研究的急症护理医院缓和医疗咨询服务。方法。定性的叙事和主题分析。结果。描述四个实践范例(EOL转换、预后不确定性,排出计划,和病人/家庭价值观和偏好)和识别潜在的结构和常见电脑咨询服务的交流模式。结论。与其他研究人员报道一致,研究数据支持需要超越将电脑与临终关怀或生物治疗,认为生物是一个破坏之前的时间内死亡。如果专业卫生保健提供者假设电脑服务仅限于协助和帮助病人和家庭准备死亡,他们错过机会提供照顾老年人面对上来考虑重要疾病。
1。介绍
领域的姑息和临终关怀是饱受语义混乱。这些概念的混淆导致合并担忧死亡和垂死的限制的理解他们的不同和协同属性。本文说明了姑息治疗的区别以及交点(PC)和服务专门致力于临终(EOL)保健、临终关怀等。插图来自中心的数据以老年人照顾在四年的民族志研究的急症护理医院电脑咨询服务。
我们不认为在制度上建立PC和临终关怀服务是同义的。电脑服务可能会在任何时候提供疾病轨迹,可以交付的同时治疗治疗。相比之下,临终关怀服务通常涉及组织提供电脑只关注舒适护理的人确认为预期寿命较短(通常是6个月或更少),不再寻求disease-directed治疗。参与临终关怀,病人和家庭必须接受他们的艰难转型进入结束阶段的生命和医学治疗延长生命不再是可行的。PC服务包括管理疼痛和其他症状,改善生活质量,提供社会心理,情感,和精神支持,处理不确定性治疗方案和目标的保健,通过沟通和协调,通过卫生保健系统简化导航。
在本文中,我们认为电脑服务的广泛概念的重要性住院老年人和他们的家庭应对不确定性,转换和其他变化在生活限制疾病的进程。我们进一步认为,每个人的经历是独一无二的,因此,对“如何生活与死亡”带来不同的挑战和垂死的人,他们的家庭和成员的专业团队,在急症护理医院照顾他们。描述的研究结果反映出其中的一些挑战。
2。方法
2.1。研究设计和样本
这份报告的数据分析是一个更广泛的人种学考试的电脑咨询服务和其他临床服务一起工作在一个750个床位的文化学术医疗中心。研究的分析是基于一个子集的案件材料关于年长的成人患者,65岁及以上()。病人在这个子样品的平均年龄是81岁。数据积累11例由44成绩单fieldnote相关的深入的个人访谈和观察。都是重病患者诊断病例,包括先进的转移性癌症、中风、心脏衰竭,颅内出血,进步ALS,破裂的动脉瘤,烧伤,脊柱骨折和慢性阻塞性肺病。
摘要人口和其他个人信息来源于病例最小化,以保护个人的隐私,避免不必要的个人标签,可能会威胁到参与者匿名(1]。研究人员获得签署知情同意为所有参与者和研究对象的研究被批准和监督审查委员会赞助的大学。
2.2。数据收集
在这项研究中,我们可以观察电脑团队成员积极合作,合作在病人护理和各种医学和外科手术团队。个人电脑小组观察了一整天,到晚上在工作日和周末在30个月期间。一系列的案例深入采访病人,家庭,和个人电脑和引用的团队成员是分阶段在一个21个月的时期。例(),作为分析单位,有目的地选择实现提到团队的组成和位置变化的内部服务,电脑咨询原因和病人/家庭人口(如年龄、性别、种族、诊断)。面试指南内容字段包括原因电脑咨询、保健的目标,价值观和偏好与决策相关的治疗和保健的目标,期望和对电脑的看法和意见的结果电脑参与。
2.3。数据分析
分析11目标情况下(27例(40%)涉及老年人关注类型的电脑服务响应请求中提供咨询。它包括(一)定位每个案例的基本情节或故事情节被不同的叙述者的经验(病人、家庭、临床医生、研究人员),(b)识别电脑团队采取行动和报告反应,(c)分类情况下根据主导情节/故事情节功能,和(d)识别共同的主题以提供一个综合的描述这个脆弱人群提供实践和个人电脑的意义。
3所示。结果
我们开始四个实践paradigms-EOL过渡,预后不确定性,排出计划,和病人/家庭价值观和偏好,说明我们从观察和采访了解电脑服务研究的参与者。个别情况下的四个范式是复合材料和例证的临床情况下,涉及对个人电脑服务的请求。两种情况作为信息源的不止一个范例。(每个案例包括患者和家属的采访,提到团队成员,和电脑的团队成员)。然后我们确定主题共同所有的例子之后,我们对这些结果与相关文献的结论。
3.1。电脑咨询服务:实践范例
3.1.1。结束生命的转换
描述来说明这种模式利用4例患者在终点附近和PC团队的专业知识相关的病人舒适和环境支持是一个重要的元素的磋商请求。以下引用的一个例子支持效应:
(配偶):“你不总是知道正确的问题要问你需要什么…的一些信息是混乱的…我很高兴推荐的,因为它是一种很欣慰的感觉知道你不会仅通过它和做我们必须做的事情。”
在迫在眉睫的死亡,死亡时固有的不确定性会发生和死亡的人将如何生活,直到他们死尤其令人不安。病人和家庭经常描述接收太多和太少的信息。例如,一位家庭成员说:“作出决定,我们需要预先知道真相…。我们来到了医院与[1]组(病人的主要团队);(团队)改变后我们来到这里;然后我们来到ICU周日,当事情(病人情况和团队)再次改变;和周一,X博士是接管;和Y博士是我们之前;但是Z博士说叫他(我们见到他只是短暂的),他说他会回来,但是他昨天了,然后事情…;我们遇到了很多; I’m sorry I cannot remember their names … so we’re feeling pretty good about the PC group because that’s the same person we’re talking to all the time. That really does make a difference.” The PC team provided continuity and accompaniment as the patient was getting sicker, potentially approaching the EOL. They helped families obtain information on which to base EOL care decisions in a form that they could understand, inviting them to ask questions and raise concerns. The kinds of questions raised included: Is it time to transition to a hospice philosophy of care, and if so, should it be provided at home, in-hospital, or freestanding hospice facility? How will patient comfort be addressed? How can we [families] maximize the quality of time spent together? When extubation is involved: What are the criteria and protocols? What will be done for the patient? How can family members prepare and care for one another?
PC团队有时病人前咨询清楚转换到一个终点情况管理症状和建立关系,以防病人的临床情况恶化。例如,疼痛和症状管理频繁请求一个PC团队协商的理由。以下报价是一个典型的问题。
(指团队成员):“我们有一点挣扎,疼痛管理了因为她经历了一些的精神错乱…我们不正在加剧,非常宽松的毒品,即使她在痛苦。”
提到团队赞赏的经验以及额外的时间延长团队成员个性症状缓解“食谱”,满足病人的需要更紧密地合作。这些类型的接触电脑小组,对一些病人来说,成为一个更主菜扩展的关系。医生解释说:“有时,家庭是有点不情愿(PC与生物和临终关怀,因为他们总是把)…如果我们有麻烦,我们认为电脑可以帮助,我们倾向于使用(疼痛或其他症状管理)引入的家庭介绍给PC上的人团队,发展一段关系。然后事情的演变…[即。电脑团队的作用,病人往往会随着时间而改变。”
长期和重病老年人和他们的家庭可能会用来接受和适应变化,出现多个威胁生命的事件和缓解,好时光和坏的时候。经验可以很难认识到结尾重复过山车疾病周期。因此,病人、家庭和临床医生可能不会到达识别的不良事件和/或接近生物类似的理解和速度相似,如下报价所示。
(指团队成员):“缓和医疗咨询,以帮助改善沟通和帮助家人解决一切…。缓和医疗团队服务有时作为一个缓冲区[引用]医疗团队的成员…。所以他们步行通过过程我们走路和家人通过过程。”
在这种情况下,个人电脑提供的护理团队咨询目标的双向解释病人/家属和医生的角度如何死亡的过程,伴随着其承认不确定性,应该管理。家庭成员表示需要个人电脑小组干预:“很多我们没有在同一页[和]之间的误解导致了很多家庭成员和医生的团队[是]与我们合作。”从临床医生共同响应“…经常讨论这些困难和家人谈论非常敏感和情感问题…电脑团队人经验…保持每个人都专注于做病人希望。“
死亡的位置,下面的报价,是一个频繁的问题,考虑到临终关怀可以交付无论人居住(机构、家庭或临终关怀设施)。
(配偶)“我们的儿子承诺,我们要带你回家,爸爸。“我们知道它可能不会发生,但是我们仍然想尝试它,因为这是他(病人)。”
在美国,老年人对生活限制疾病更有可能死在医院比死在其他地方(2),但这是不足为奇的参与者在这个研究表示强烈的欲望是在家里或把所爱的人死亡。帮助家庭设想为病人一个支持性的环境是什么样子,最好努力适应病人/家属的需求需要个性化的计划对患者病情和家庭/社区资源。普遍表示担心病人的症状控制,尤其是疼痛控制,没有电脑团队的唯一焦点。家庭动力学深深影响过渡向其成员之一的死亡,这是其中一个原因关于临终关怀的讨论非常有挑战性。病人和家庭倾向认为发起关于临终关怀的讨论“坏消息”常常造成障碍,及时提供其独特的好处。然而,这些障碍是可以克服的”,考虑到有限的预后指标,框架的临终关怀讨论病人护理的目标和需求,并推荐临终关怀时[医生]认为这是最好的选择(447页)(3]。“花时间学习和了解家族病史和关系,以及可能的,裁剪PC干预措施的一个重要方面是统一的病人和家庭的需求。
3.1.2。预测的不确定性
描述这种实践模式利用两案件服务员预后不确定性的挑战,未来可能的结果病人的条件不能立即确定。
(电脑团队成员):“总是与中风病人…你不知道……时间这个问题。多久你一直做的事情,病人不会喜欢做什么?”
预测的不确定性是一个普遍的现实照顾重病患者。例如,它并不总是清楚病人的生活是否会拒绝复苏或侵入性程序,如静脉注射和喂食管,应在紧急情况下可能某种程度的复苏。但是,如果随着时间的推移,干预的好处无法成为现实,放弃治疗的可能性变得困难,感情激昂的决定,经常家庭代理人。PC的团队在这些情况下的服务旨在帮助决策者澄清他们的价值观和关注病人的价值观,表达偏好,和目前的条件。家庭智力和情感上的斗争是减轻了预先指令/提供的远见生前遗嘱,但焦虑和悲伤的决定是正确的时候遵循这些选择,跟着他们的影响将会必须经历。例如,家庭不熟悉垂死的过程通常预期死亡迅速决定停止侵入性治疗。说:“我有困难的地方,一个家庭成员,“[我]知道妈妈希望并试图分离(从)我的舒适区是什么…什么…对我来说是最好的。她说她不想保持活着…所以我不明白为什么她还在这里。“当病人不立即死亡,家庭通常问题如果他们决定停止侵入性治疗是正确的做法。“这非常困难,”电脑团队成员说。 “I assembled the whole team and we explained the physiology of death from that condition. She was so relieved.”
没有一成不变的公式等案件受伤模样损伤造成的中风。这种情况引起了很多的问题和关切。
(家庭成员)”突然他(营养)…我困惑的是下一步…。结果是如此不同?他能参与治疗呢?是他瘫痪了?他会有演讲吗?当然,…没人会知道。”
在没有把握的情况下,临床医生可能声音各种观点随着时间的推移,根据手头的临床证据。但系统症状管理在等待一个清晰的病人的预后可能出现,从家庭的角度来看,也觉得不协调的护理。就对未来不确定性的挑战。在这些情况下,PC团队的不同信息的过滤,使其理解和团队的取向对“抱最好的希望;做最坏打算的调和家庭应对他们面临的试探性病人的结果。两个病人检查临床课程的分化,决策支持重点解释每个病人的预先指示,涉及,放手和其他,重燃希望改进的微妙的变化:“他们(家庭成员)感到支持,没关系,“说一个团队成员。”,他们知道,在任何时候,他们为他能扭转他们可能想做什么(临终关怀)如果他开始改善。所以并不是说一旦你开始在这个路线,他必须呆在那。”
3.1.3。出院计划
描述这种实践模式利用两个案件合作,跨学科、决策活动伴随的社会干预出院计划。老年人有多种严重并发症,排放计划的担忧可以繁殖并变得日益复杂和重复住院。电脑团队的评估病人情况有助于发现可行的选项之间的相互作用,病人的个人选择,和实际的疾病状态,如以下示例。
(女儿):“我怎么翻译这个[医疗补助申请]他吗?…。(他的财产)他的遗产…他想离开他的子孙…。”
录取专业护理设施有或没有补充临终关怀的支持可能是人无法管理的合理选择安全地生活在家里与家人,朋友,和/或家庭护理服务可以提供。这样的选择对许多人来说,然而,需要个人资产的剥离。另外,病人的临终关怀使保留家选择和属性,但临终关怀机构不能为病人提供覆盖疾病需要24小时护理。“我绝对认为PC团队不同,”提到团队社会工作者对患者的态度变化的前景选择舒适和安全“挣扎和不舒服(在家)。”她补充道,“我也认为这是帮助他的女儿听到团队在想什么,以及他(病人)在想什么,因为我真的不知道,他们已经讨论了一些以前的事情。”
在分散的美国卫生保健系统,不执行出院计划造成严重后果医学上脆弱的患者持续而复杂的保健需求(4- - - - - -6]。病人和家庭的恐惧和不愿面对个人、社会、和金融消极后果的疗养院作为放电目的地和渴望回归常态,回家象征着自由,例如:
(配偶)“看起来他们推我送他去养老院,我只是关心他可能不满意了…。我们想把他带回家。”
放电规划经验常常让需求,竞争需求和欲望的病人和家庭反对限制(如财务、时间、地理和类型的保险)的个人和社区资源。与其他卫生专业人员,PC团队决策支持集中在帮助减少情感障碍病人/家属艰苦的生活选择,同时帮助其他卫生专业人员了解涉及的生活质量看起来像从病人/家属的角度来看。这些干预铺平了道路协调行动计划与后备选项,重点协调病人/家属偏好和可用资源考虑病人的舒适和安全。
3.1.4。病人/家庭价值观和偏好
描述了五个病人和家庭价值观和偏好的情况来评价的前沿和/或中介由电脑小组。帮助理解和应用之前病人的表达偏好现状有时需要治疗。当病人能够参与,PC团队照顾评估他们的理解他们的偏好的后果。他们帮助病人和家庭确定现状与之前设想的病人;他们检查怀疑,改变的心,或者需要一个更微妙的方式,例如:
(电脑团队成员):“当我们跟病人我们意识到这不是只是一个舒适保健的方法,他仍然想成为抗生素和仍然给自己打一针,所以我们让他…就像一个试验,看看他去了。这好像是成败。”
实例中提到团队认为PC团队将帮助他们直接向disease-driven限制病人和家庭治疗和接受EOL保健、对话,如以下,朝着或支持一个不同的结果可以让他们大吃一惊。
(电脑团队成员):“我们的理解是,他的寿命是几周内,似乎合理,临终关怀的护理将适当的…。但他似乎好;他不是下降;和他的妻子希望最大的支持性护理。持久性才明确警告[引用]团队,她希望这个最大的支持性护理,不希望临终关怀的护理,本来就有权利要求的护理水平,他们将不得不处理。”
尊重不同意见的讨论护理的目标可以不舒服。在这种情况下,一个以病人为中心的取向帮助电脑团队成员更好地理解什么会加强意识形态指导提到团队的专业判断和病人及其家人的生活经历和价值观,总是与意图,防止和减轻痛苦。这有时使他们能够看到的可能性明智的妥协,可以减轻病人家庭的痛苦没有不适。电脑团队成员解释说,“关键是灵活和临床场景。很明显,她(妻子)是不舒服[和]他(病人的)没有任何更糟。如果有的话,他可能会好一点…。临床情况的变化或随着时间的推移,我了解更多关于动态…病人和家庭的需求是什么。”
人到老年有严重,最终致命的慢性病可能不认识在生物和可能无法满足临终关怀标准根据预后,即使他们想要一个纯粹comfort-oriented治疗方法。死亡轨迹可以难以预测的短期或长期的,经常的治疗和姑息治疗是需要管理疾病和症状。
(电脑团队成员):“如果我想为什么我们被要求见她…[它]是因为她是老年人和人们说,‘唉…我们在这里不想做任何伤害”,“我们应该做什么?“我的意思是,她是95…(但)她是一个很好的95。”
在有疑问的情况下病人的承受能力可能忽略疾病的修改方案的好处,是团队可能希望电脑咨询导致病人决定减少依赖disease-driven治疗。然而,在所有情况下,PC的起点团队病人/家属的意愿和偏好。探索合理的工作选择,在最佳可用信息的背景下关于预后,并澄清更换决策路径中涉及的种种折衷开始。例如:“有一个问题关于她是否应该去临终关怀,“PC团队成员说,这个病人的疾病状态预言未来持续的监控和重复住院。“但她显然想让生活更长时间,愿意吃药,和被监视…她(强有力的支持系统)…还有治疗(她的心脏药物治疗方案的优化)可能有助于她的…。因此每个人都朝着同一个方向…一旦他们认为它通过。”
3.2。共同的主题
上述类别的电脑服务与主要情节主线/故事情节在这11 patient-focused病例的业者进行描述的数据集。主题确定有意义的重复的没有,遇到信息分组和所有的数据7]。在这里,他们是重要的理解电脑咨询服务的底层结构和制造的通信模式,要求咨询产生。在这些数据有两个明确的主题相关的电脑服务响应请求中提供咨询。
结构/临床护理专家指导下的目标
在美国人口结构的变化,导致改善公共卫生和医学治疗,已经翻译成这个世纪的老年人活得更久的时间更长,平均2年,从严重疾病的发病到死亡(2]。这是一个紧张的时期疾病患者和他们的家庭,充满了多个护理,有时相互矛盾的目标(例如,缓解或治愈,维护功能和独立,减轻痛苦,延长生命,生活质量,“好的死亡”)变化和波动的沧桑共享疾病的经验。在这项研究中,无论电脑推荐的原因,咨询的进展和结果导向的影响是团队和患者/家属对护理的目标。周围建立共识的目标护理确保PC团队成员的专家临床技能与缓解身体疼痛和不适可以更好地利用和扩展,合作,缓解其他形式的人类痛苦。扩展和/或不可预知的疾病轨迹涉及许多转折点。依照一些护理和患者安全目标的理解和安慰,考虑,病人的旅程的PC团队遇到的影响方向对维持生命治疗临床服务,舒适护理,或两者的结合类型的措施。
通信模式/决策支持
一些电脑团队理解护理的目标是至关重要的对病人的决策支持,家庭和团队。通信模式的PC团队成员集中在诊断和交付专家的舒适护理措施结合临床视角和病人/家属的集成经验。这项工作要求,在不同程度上、时间、耐心和外交。手持见解获得注意和连续数据采集,团队成员把时间花在家庭帮助他们解释临床症状和难以理解的意思和/或吸收信息。警惕潜在的冲突在家庭成员或家庭之间和所指的团队,他们安排会议使家庭、临床团队成员,及相关其他神职人员或伦理等咨询服务,进行澄清和解决以病人为中心的问题。
决策支持相关努力:(一)框架的决定和平衡的方式可用选项,(b)解释已知和潜在的风险和好处的病人的选择,基于经验和现有的最佳证据,和(c)提供备用的方式思考特定的病人/家庭情况可能导致不同的选择和结果。前面提出的实践范例举例说明情况,邀请不同类型的决策支持,进而要求现有观点的理解目标的护理患者,家庭,指和PC临床团队。
病人/家属的满意度一直与PC团队成员的亲和力,心理交流,和patient-centeredness技能。典型的评论:“我有一种感觉,他们不是看时钟。他们真的听,他们花了很的时间他(病人)。”(b)“他们可以解释东西(喜欢)你可能会面临[和]他们不是很难达到。他们是可用的,他们给了我安慰。”(c)“他们确保我们都熟悉每个人做决定作为一个整体了。”
提到团队的满意度一直与PC团队成员的合作技能,展示了对临床情况的理解,促进他们的目标和目标在病人的利益。典型的评论:(a)“姑息治疗有助于软化了最终结果的冲击。这就是他们的教育促进EOL的讨论。他们为我们打开这条线的沟通时一个敏感的情况。“(b)”(病人)长期慢性疼痛的问题,所以我们的目标是让她舒服。“(c)”,个人不确定哪些途径,它(电脑咨询)是有意义的。它不仅仅是临终关怀。这意味着让病人来更好地了解他或她的疾病和选项是什么,并促进这些尽可能最好的可行的和想要的结果。”
PC团队协商成功的关键与所指的合作团队和家庭最大化和指导每个人的能量对病人最好的可能的结果。团队成员的专业贡献专业知识参与交流,在贫穷或不确定的预测;疼痛和症状管理;先进的知识吸毒、剂量和副作用;生物保健;和病人/家属的支持。
4所示。讨论
分析演示了一个广泛的机构的电脑服务,包括但不限于纯辩解和转诊临终关怀当病人被认为是接近终点。PC的特殊性和临终关怀EOL服务最为明显当病人的目标和偏好的方向恢复和维持一个可控的生活方式生活在先进的疾病。PC和临终关怀理念的交织中观察到PC临床医生的咨询经验是协同,证明思维的灵活性,支持支持服务重病人整个旅程的疾病,特别关注个别病人和家庭价值观,信念和目标。在这方面,电脑服务的全局性的兼容是最激进的disease-directed治疗,一方面,或纯粹comfort-oriented治疗(临终关怀)。
数据从我们的研究支持需要超越将电脑与临终关怀或生物治疗,并远离EOL的观念是一个破坏之前的时间内死亡。然而,这对我们的研究并不是唯一的。公认的领导人在PC认为雄辩地离开二分法的疗效与舒适护理,如提供临终关怀(8- - - - - -12],朝着一个更广泛的概念化的电脑服务和目标受众。最近几年,推动个人电脑服务扩展到那些非癌症诊断,如痴呆(13,14)和心脏衰竭(15- - - - - -17),这不成比例的影响。个人电脑通常是关注管理的症状,对一些慢性和常条件,可以较好地回应积极治疗。作为个人转变对PC的接口和临终关怀组织EOL护理、临终关怀政策的约束形状选择病人和家庭能找到可行的。例如,而停止疾病的修改在临终关怀治疗作为入学条件往往能减轻癌症患者,恶化的潜在疾病的恐惧使人与其他诊断不愿放弃疾病修饰治疗缓解症状为了获得临终关怀服务。
电脑的合并与临终关怀与对预后相关确定了临床医生、决策者、患者和家庭。精确地定义一个疾病轨迹是大多数生活中挑战限制疾病或慢性疾病,特别是在许多条件,如心力衰竭(18,19)和老年痴呆症(14),影响很多长老。医生有时延迟推荐电脑,感觉他们必须正确识别一个有时限的EOL的时期。同样,许多亲人要求决策无行为能力的病人,如后期痴呆或其它先进的疾病,发现这痛苦的一个不确定的疾病轨迹(14,20.,21]。此外,许多患者将受益于PC服务拒绝,觉得他们不是“积极死亡”(22]。在套筒和他的同事们的研究23),215年第一人称病人反应问题”达到目的的最重要的是什么?”在最初的时候问电脑咨询综述和分类。只有11%的受访者表示,准备死亡对他们来说是最重要的。如果供应商假设病人和家庭电脑磋商寻求帮助,或准备死了,然后他们错过机会提供认为重要的面对生活限制疾病的护理。
住院电脑磋商已经与一些积极成果,如认为提高护理质量(24,25),减少症状的痛苦(24- - - - - -27,增加病人和/或家属满意治疗(24,26]。这些结果符合报告的参与者在我们的研究中关于他们与电脑的互动团队。
数据从我们的研究也支持的重要性,承认的独特性每个病人和家人的经验,由国家指定的电脑指南(28]。与其他研究人员报道一致(26),在我们的研究中,病人和家庭满意度与PC团队成员的沟通和patient-centeredness技能。PC团队成员都集中在帮助患者和家庭阐明护理保健和达成共识的目标在这些目标与团队成员。
所有的病人在这个研究子样品与潜在的生活生活限制疾病。但是,很少有人公开和正式EOL贴上。考虑到急症护理医院环境遇到这些年长的成年患者,与临终关怀有时合同时间太短的使用那些很快死亡。事实上,通常没有明确划分一个病人的疾病轨迹。这种缺乏界定临床医生和决策者有时令人沮丧,希望明确和某些参数决策和资源利用率。相比之下,因为电脑领导人极力严重,内部和边界之外的“临终时间表,”他们已经能够扩展急需的服务,住院老年人生活在严重的诊断和痛苦的症状。等服务,所描述的病人和家庭在我们的研究中,参与者都有助于导航的日益复杂的时代生活拥有先进并最终限制疾病。
确认
NIH / NINR: 1 ro1 NR008790-05 (PI: s·a·诺顿)姑息治疗在急性护理设置NIH / NINR: F31NRO12084(π:m . Metzger;赞助商:a . Norton)患者的认知姑息治疗在晚期心力衰竭的作用。