文摘
提供临终关怀在北美发生在大量的设置,包括医院、门诊诊所和家庭设置。因此,家庭护理是典型的家庭护理的重要组成部分。因此,经济评价临终关怀的环境必须投入平等考虑资源提供的公共卫生系统以及私人资助资源,如家庭照顾者提供的时间和金钱。本文地址的方法用来测量临终关怀的成本。现有的实证文献将为了评估保健费用复审与地区被忽视的文献。动态和家庭护理记录,框架和工具,全面衡量成本与临终关怀的提供和接收所有卫生保健设置,将描述和提出。最后,未来的工作将被识别领域,连同他们的潜在贡献这个身体的知识。
1。介绍
卫生保健在北美重组导致了增加强调动态和家庭临终关怀1]。家庭医疗保健服务的特点是有限的资源和不断升级的医疗成本。在一些地区,已建立公开资助家庭临终计划提供社区护理和以团队为基础的多学科治疗个人在家里。而家庭环境往往是首选病人和家庭成员,家庭护理家庭成员可能更高的要求,特别是当病人有复杂的和直接的医疗保健需求,接近死亡。
虽然很大一部分家庭临终关怀是由家庭照顾者,小经验的关注一直致力于识别和测量的各种费用由病人和他们的照顾者。大多数家庭护理的经济分析是有限的测量公共资助的保健。尽管一个高比例的临终关怀是由家庭照顾者,尤其是在家庭里,时间由这些护理人员通常被认为是没有或最小的货币价值2]。时间分配,如果不是由家庭照顾者提供,可能需要收购私人资助的看护者。只测量卫生系统成本,无论是公开还是私下融资,可能会因此导致不准确的估计的相对资源成本与替代卫生保健机构或相关干预措施,特别是当家庭成本占总成本的很大一部分。
在本文中,我们讨论了临终关怀的方法论方面的成本。实证文献的方法元素将和地区忽视了在本文献将被识别。我们目前的动态和家庭护理记录(AHCR),一个框架和工具告知未来临终关怀研究措施成本从社会的角度来看2- - - - - -4]。从社会的角度测量成本规定所有的资源成本,无论付款人、被考虑。最后,研究领域,可以解决使用AHCR方法论的框架和工具将识别和潜在的贡献将提供这些建议的主题。
2。经济的实证研究在临终关怀
经济研究文献对临终关怀由研究测量公开资助卫生服务;很少有研究调查了病人和他们的照顾者的费用。不包括病人和照顾者的资源成本研究比较家庭护理和住院护理导致价值的低估,消耗的资源类型和来源的各种保健设置。缺乏信息的成本一集的临终关怀健康计划和可能限制过度限制此类服务如果经理和/或临床医生高估这些成本或如果有重大不确定性在这样的成本估计。
测量私人资金资源和时间致力于护理是至关重要的,因为家庭成员工作专用的家庭环境是强烈的,尤其是在病人接近死亡(5- - - - - -10]。一些实证研究表明,家庭报告临终护理是社会心理要求(9- - - - - -24和财务紧张9,10,12,21,23,25- - - - - -27]。家庭成员成本的测量是困难的原因。在这个领域的研究是昂贵的,因为它需要勘察设计准确评估护理时间和成本。此外,招聘护理参与者是特别具有挑战性的尽可能多的照顾者已经不堪重负照顾身患绝症的家庭成员,因此不太可能同意参与,因此,那些参与可能会经历更少的密集护理职责。然而,不包括病人和照顾者此类研究低估了资源成本价值和类型的资源消耗的各种保健设置,因此重要的是,研究设计以这样一种方式来克服和减少这些障碍和潜在的偏见。
系统的文献综述进行了识别原始研究评估临终关怀的经济结果。搜索PubMed和MEDLINE (= 1998 - 2009)。术语的关键词是“临终关怀”和“成本”,(“临终关怀”或“利用”或“金融结果”或“临终关怀”或“家庭护理”)。此外,一些直接相关的期刊主题也被检查。最后,滚雪球式的技术实施,引用相关的文章中提到的检查,包括如果他们证明相关的研究课题。文章被排除在搜索结果中如果不是特定于临终关怀,如果成本测量不是重点,或者如果成本分析仅限于特定组件的姑息治疗(例如,具体的治疗,具体的服务使用)。18这搜索策略导致识别研究调查临终关怀的经济结果。这里我们讨论这些研究方法通过识别分类被认为是成本;这些研究在表表示1。
大多数研究测量住院成本归因于临终关怀设计评估节省成本与实施新的住院临终关怀项目(31日,32,37,39)或干预措施(28,30.,33,36]。这些研究只捕获公共成本从卫生系统的角度来看,在相对较短的时期从住院到死亡。相比之下,奥利弗和他的同事们(35)进行了更完整的所有住院的住院成本评估,从最初的癌症诊断的时间,直到死亡。虽然该研究提供了洞察医院成本在不同疾病轨迹点,它没有捕获回家,住院和it之间流动的成本没有地址付现成本或时间由病人和他们的家人/朋友承担。
研究评估的成本相比家庭临终关怀要么以家庭为基础的程序在制度上建立临终关怀或普通家庭护理(3,4,29日,38后),看着变化成本引入家庭临终关怀项目(40),或测量成本的家庭姑息治疗项目(34]。这六个研究中只有一个专门测量家庭卫生系统成本包括所有方面的公共系统支出(4];然而,总体成本的一个重要组成部分(即。,私人成本)被排除在外。在三个研究中,只有员工时间致力于临终关怀包括卫生系统和其他成本,如实验室/诊断测试(3,29日,40)和药物(3,29日)被排除在外。一个试点研究测量动态卫生系统成本的所有公共支出与家庭缓和计划有关,但不包括私人支出(34]。此外,在一项研究中,卫生系统成本是衡量评估预算资源使用之前的实现家庭计划(40]。这六个研究只强调公共卫生系统成本,他们低估了全方位的经济费用。现金支出进行药物治疗、护理提供者和旅行费用,以及时间相关费用收据和正式和非正式的卫生保健服务总成本可能会有很大的因素。
在另外两个研究中,公共和私人成本与家庭临终关怀测量(5,6];然而,并不是所有相关组件被抓获。在这些研究中,系统成本全面测量以及家庭的现款支付的医疗费用。一个评估只有私人资助的任命和需要支付的费用5),而另一只测量付现成本和劳动力市场的时间损失6]。因为时间从家庭失去了工作或休闲没有评估,护理人员的全部经济贡献家庭临终关怀不是被俘。
最近发表的一项研究评估医院和家庭临终关怀成本从社会的角度在加拿大五个不同的地区(7]。虽然这项研究提供了洞察临终关怀成本,有两类没有捕捉到。时间错过了从劳动力市场没有了,留下照顾者失去了收入和费用由雇主失踪。此外,本研究并没有评估资源成本由第三方保险。此外,护理人员的护理时间是衡量要求受访者报告估计的一个典型的一天过去2周,不允许变化的看护者的两周期间。
上述研究利用乐器,标准化和评估。在所有方面的方法,使用一个标准化和评估问卷支持研究结果的有效性和可靠性。
3所示。框架来测量家庭临终成本
我们建议使用动态和家庭护理记录(AHCR)、标准化和全面的框架和工具,测量成本在临终上下文中从社会的角度来看2- - - - - -4)(见附录)。这种方法能平等考虑成本由卫生系统以及承担这些成本由保健接受者和非正式的护理人员,比如家人和朋友。这个角度看值付现费用以及时间护理(36,41]。给这样的护理时间是基于重要性的前提下这样的时间可能是用于其他活动,如劳动力市场,休闲,或家庭工作,因此代表的机会(3]。这被认为是一个重大优势,时间成本可以代表总数的很大一部分医疗费用(42]。
AHCR的是在1997年由作者开发的差距和矛盾的经济评估在评估与动态相关卫生系统成本和以家庭为基础的卫生服务。项目调查问卷确定通过研究与经济学文献和焦点小组和卫生经济学家,健康保健专业人员和患者在儿童和成人的设置。其内容效度进一步评估专家小组,并相应地修改了。
AHCR设计作为一个潜在的工具,可以自行或在面对面或电话采访中完成。电子版本的AHCR了促进和加快估值过程实时数据条目。的心理属性AHCR在收集公开资助卫生服务评估的囊性纤维化患者,潜在自行AHCR报告与管理数据;协议范围从中度到完美(kappa−0.41 - -1.0)43]。自成立以来,AHCR已被用于一个范围的客户年龄、护理,临床状况,在几个国家42,44- - - - - -58]。项目AHCR分为公开资金支出或私人资金支出(表2)。公开资金支出包括所有费用的公共部门组织和卫生保健服务的提供。公共支出包括这些成本与使用动态服务,住院服务和家庭卫生服务。私人资助的服务包括所有医疗费用保险没有公开和/或资助。这包括第三方保险支付,现金支付的病人和他们的家人/朋友,家庭照顾者时间费用,成本雇主当护理人员离开工作场所。第三者责任保险是指由保险公司支付的钱支付医疗保健服务。私人健康保险可以由雇主支付或由患者/家属如果他们购买。付现成本包括由家庭支付的金额进行磋商与医疗保健专业人士(不受公共资助),家庭的帮助,药物,用品,旅行费用和私人保险支出。护理成本指货币价值分配时间损失由无薪护理人员与病人的护理(如时间照顾病人,时间旅行与磋商)。这失去的时间被分配一个货币量化在经济方面的价值失去的时间。
临终的资源价值,我们访问各种来源。服务收费利率时间表是用来确定医生和实验室服务单位成本。利率用于资源支出相关的家庭护理机构用来确定公开资助家庭提供者服务的成本。药物费用由政府支付使用公共药品保险规定的利率衍生。自付费用由家庭自我报告和任何补偿收到药物或医疗保险计划减去这些费用。住院被分配到指定的病例组合组(59,60,价值依照相关资源强度重量(61年- - - - - -63年]。最后,时间成本被分配一个货币价值使用人力资本法[64年]。这种方法适用于目前的平均收入,年龄和性别失去市场的时间和背景的市场价值时间撤出休闲和家庭工作。时间失去了价值市场劳动年龄/性别——基于收益预期从全国人口普查和调整用于雇主支付福利和假期和节假日。时间失去了家庭工作和休闲价值使用的估计收入家庭主妇从全国人口普查和调整的附加福利,假期和节日。因此,时间损失的估值是依赖这种护理时间的来源,也就是说,时间是否转移的劳动力市场,家庭工作或休闲。
AHCR已经被用来评估临终关怀的两个方面,发表在文献[8]。首先,相关费用家庭临终计划在加拿大的两个省(8临终关怀轨迹)进行评估,从进入这个项目,直到死亡的时间。AHCR第二,数据被用来评估预测死亡的地方(家庭和机构)在一个样本的患者家庭计划在多伦多57]。根据这些数据和考虑的广泛需要临终关怀纪律(21,65年- - - - - -68年),我们建议以下多种经济研究课题需要进一步研究和它们的重要性。
应该注意的是,其他标准成本核算工具用于病人。然而,这些工具没有在临终关怀的背景下开发的,因此给经济带来一些局限性晚期姑息治疗病人的研究。
4所示。使用经济结果的数据生成的AHCR框架
有五种主要的方式来AHCR方法论的框架可以用来评估临终关怀的环境。这些方法讨论了以下五个部分。乙酰胆碱受体可以与其它数据收集工具确定整个家庭临终的综合评估环境中,这样的数据可能在众多的分析方法来描述经济环境中提供护理。我们提供建议,什么类型的问题可以回答使用这个框架,同时提供一些我们以前的工作的例子,如何信息可以用来通知实践。
4.1。成本分类比较
生成的数据AHCR可以允许患者的立场分析。每个参与者的反应AHCR收益率四个子集的资源成本:(1)公开资助卫生系统成本,(2)私人第三方保险支出,(3)私人融资的成本,和(4)私人时间成本。四个成本类别也可以聚合产生的社会总成本。评估和比较与其他临终的干预措施和项目是可行的;比较可以子集之间的社会总成本和资源成本。以前应用的AHCR病人及家属透露,成本占很大一部分(从65%到72%)的总成本与动态和家庭护理42,47- - - - - -56]。尽管这些患者/家属的先前的研究进行了多种慢性和急性病,这些研究结果突出时间成本总成本的重要贡献在护理环境中。
4.2。私人/公共关系
测量所有相关成本类别在临终关怀上下文允许检查私人和公共支出之间的关系,确定他们是否替代或互补。此外,它可以检查总成本的比例与临终关怀的关键组件,比如医生,护士,个人支持职工探望,门诊医生预约,和其他家庭和动态预约。这种类型的分析将允许卫生服务规划和资源分配的项目和跨站点内护理。
4.3。时间成本评估
未来的方法测量成本允许纵向评估在护理轨迹。全面评估两家私人和公共成本和制度成本在整个临终关怀轨迹允许了解成本的变化随着时间的推移,他们如何像病人濒临死亡,以及可能的强度变化保健提供修改的结果,如死亡的地方,病人和照顾者的生活质量和总体成本的集保健。在我们之前的工作中,我们发现成本成倍增加保健接受者走近死亡(8]。因为照顾者提供了大量的关心和负责协调家庭护理,必须获得的理解关心环境,以确保他们被支持他们的努力。通过描述社会的分配成本,洞察经历的财政负担整个家庭临终关怀轨迹。这些信息提供了潜力衡量家庭护理活动和各种其他成本组件之间的关系。发现这可能是用于识别护理津贴和其他形式的看护者的角色的支持。这时间的评估成本有可能通知护理政策方面可以适当修改在临终关怀中的每个时间点的轨迹。
4.4。成本预测
AHCR方法论框架还允许考试的因素预测公共和私人资源利用率。具体来说,社会人口和临床因素预测临终服务使用的倾向和强度预测什么是重要的在不同的时间轨迹可以检查。举个例子,在我们之前的工作中,我们发现,年龄、性别、生活安排,日常生活活动(ADL)、慢性病,公共支出和ADL水平之间的交互显示增加私人支出(42]。此外,在另一项研究中,我们评估预测临终成本(8]。三个变量被发现是总成本的重要预测因子:死亡时间,功能状态和安排你的生活。降低社会总成本随着时间的增加。这个观察预计因为病人濒临死亡,他们的保健需求增加,因此增加的使用资源。贫困患者功能状态产生更大的总成本与之相比具有更好的功能状态。这是预期的,因为作为一个病人的功能水平下降,他/她需要更多的关怀,从而增加资源成本。独自住的患者有较低的总成本比那些与他人生活。假定这些成本上升是由于有一个照顾者提供提供更加便捷的服务,相对于那些没有生活在他们的照顾者。
4.5。经济评价的标准化方法
系统评价的相关费用的提供和接收动态和家庭卫生服务研究是一个重要的组成部分,旨在确定哪些干预措施和护理网站是最划算的。AHCR是一个标准化的资源和成本核算工具,使精确的比较对不同的服务资源的影响,对不同的病人。AHCR方法的应用将提高稀缺资源的效率在临终关怀领域的分配。
5。结论
AHCR发达在回应一个标准化的必要性,全面的工具来获取资源和价值与动态和家庭健康计划。AHCR允许更大的升值的临终关怀的成本差异,基于医院的服务,以及公共和私人支出之间的关系。AHCR的应用,结合使用时的生活质量,照顾者负担,和性能尺度,可以提供信息来衡量家庭护理活动之间的关系和其他成本组件设置在家里。问题对服务的访问,以及他们的数量和质量可以突出显示。理解成本的影响可能通知服务的目标患者和他们的家庭。通过测量成本纵向在临终关怀我们可以观察到的变化轨迹。这些知识将指示区域资源转移和潜在的成本节约。
缺乏经济后果研究临终关怀阻碍知情决策从业者,卫生管理者和政策制定者;它可能引起水平的金融支持不足患者和医护人员当程序无法是透明和负责任的对资源的消耗。AHCR发现将帮助高级管理人员和管理人员在监控资源成本和质量的家庭临终关怀。这个框架可以极大地好处:从业人员和卫生管理人员社区临终关怀团队的目标是达到病人的健康和社会保健需求;经理在区域和地方负责资源分配,程序设计,和质量改进;或政策决策者参与项目评估、融资决策,谁是对问责制的必要性。
附录
门诊和家庭护理记录Coyte和Guerriere 1998
(1)卫生保健预约国内(不包括任何你支付的卫生保健专业人员)
卫生保健专业人员参观了病人在过去的两周里,从开始采访期间][面试结束时期]?(见表3)。
(2)卫生保健外出约会
做了病人看到一个卫生保健专业以外的家,从开始采访期间][面试结束时期]?(见表4)。
(3)护理病人通过支付保健提供者
你(或其他家庭成员)支付钱有人照顾吗病人在国内,从开始采访期间][面试结束时期]?(见表5)。
(4)药物/供应/设备
你(或其他家庭成员)买或接收物资/设备或买药(处方或非处方)病人,从开始采访期间][面试结束时期]?(见表6)。
(5)护理病人(你所提供,另一个家庭成员,朋友,邻居(不包括任何你支付)
的总数是多少小时你和你的家人和其他护理人员在照顾病人,从(面试时间开始)到(面试期结束)?(见表7)。