老年急性发热性脑病的最佳治疗：一项系统评价

摘要

老年人占世界人口的比例不到13%。尽管如此，他们占所有住院成年人的近一半。在老年人中，即使主要过程不涉及中枢神经系统，精神状态的急性变化也很常见。“老年综合征”一词用于描述那些不属于特定疾病类别的老年人的临床症状，包括谵妄、跌倒、虚弱、头晕、晕厥和尿失禁。尽管老年人口日益增多，特别是需要住院治疗的老年人口，以及他们中伴有脑病的常见感染的高负担，但在他们应该得到的最佳管理方面，仍有几个尚未解决的问题。本系统综述中提出的问题是，在常规治疗发热性脑病时，是否需要排除所有发热和精神状态改变的老年患者的中枢神经系统感染。在这样做的过程中，我们试图在没有语言限制的情况下，通过搜索基于网络的数据库来确定所有可能相关的文章。最后，我们回顾了93篇与我们研究的每个部分相关的研究文章。目前还没有关于如何优化老年人AFE管理的前瞻性研究。

1.背景

世界人口正经历着严重的老龄化。这一趋势的结果是，老年人占总人口的比例从1990年的9.2%上升到2013年的11.7%，并将继续增长，到2050年达到21.1%。据估计，长者人数在2047年首次超过儿童人数[1]尽管65岁及以上的患者不到总人口的13%，但他们占住院成年人的40%，占住院医疗费用的近一半[2]。据估计，老年人每年的医疗保健费用约为青少年的四至五倍[3.］.随着人口老龄化趋势的持续，预计老年人的住院和医疗支出将不断增加[2］.尽管住院患者中年龄较大的比例较高，但住院医生项目往往不强调对老年医学技能的需要，而且大多数医院临床医生没有接受过治疗老年患者的培训[2］.老年人在急病时需要特别照顾和照顾。有几个明显的情况与老年人口有关。“老年综合征”一词用于描述那些不属于特定疾病类别的老年人临床症状，包括谵妄、跌倒、虚弱、头晕、晕厥和尿失禁。尽管老年综合征的概念尚不明确，但已经确定了该综合征的四个潜在危险因素，包括老年、认知障碍、功能障碍和活动障碍[4].当患有多种慢性疾病的老年人患上急性疾病时，一个或多个器官系统可能会衰竭。此外，由于与年龄相关的生理储备减少和老年人更容易受到急性应激，其他似乎与当前问题无关的器官系统可能缺乏抵御急性疾病应激的储备。结果，患者出现器官衰竭，这些器官出现在患者住院的最初主诉之外[2]因此，主诉通常并不代表健康状况变化背后的特定病理状况[5］.在某些病例中，这两个突起可能累及明显而遥远的器官，潜在的生理损伤部位和由此产生的临床症状之间存在脱节。事实上，这些综合征跨器官系统以及它们的多因素特性挑战了传统的临床护理和研究方法[4]例如，即使主要过程不涉及中枢神经系统（CNS），从基线开始的精神状态变化也是常见的[6];这是神经功能改变的结果，以认知和行为改变的形式，这允许谵妄的诊断[4]谵妄是老年人最常见的症状之一，其原因是认知储备减少和大脑功能障碍[7］.这是一个未被公认的公共健康问题，影响了大量的老年急诊患者。随着老年人口预计将在未来几十年成倍增长，谵妄对EDs的负担将加剧。谵妄被定义为一种认知的急性变化，不能更好地解释为既存或发展中的痴呆。这种认知变化是迅速的，在几个小时或几天的时间内发生，并且经典地描述为可逆的[8］.住院患者谵妄与入院时已经存在的因素密切相关，如既往认知障碍和高龄[7］.谵妄的发生率在生命的第40年以后逐渐增加[9］.在老年患者中，它通常表现为精神错乱或精神状态改变。虽然迷糊可能是痴呆或心理障碍的表现，但在确定其他导致迷糊的原因之前，应假定迷糊的患者患有谵妄，这通常可通过对潜在障碍的治疗加以逆转[9]。谵妄可能由多种一般医学和神经疾病引起；最常见的原因是感染等疾病。年龄增长导致感染易感性增加，这很可能反映了与年龄相关的免疫系统能力下降。此外，精神疾病的发病率和死亡率老年人的感染率可能高出几倍[10，11］.在65岁及以上的人中，有三分之一的人因感染而死亡，而感染也是许多人死亡的原因[12］.精神状态的改变或功能的下降可能是老年感染患者的唯一表现问题[13］.在这种情况下，人们应该区分感染，特别是涉及中枢神经系统的感染，与精神状态改变的非感染性原因。

事实上，急诊科医生遇到的一个常见问题是，对出现急性发热和精神状态改变的患者进行病因识别和治疗，不仅要确保生存，而且要防止长期的神经后遗症。这是事实，特别是在老年急性发热性脑病(AFE)和一些慢性疾病患者的管理。AFE是一种在急诊科住院的老年人中常见的症状。AFE用于描述伴随或伴随短期发热性疾病的精神状态改变的患者[14］.最近，有人建议用“急性脑炎综合征”(AES)来代替AFE。AES病例定义为任何年龄、一年中的任何时间，出现急性发热、精神状态改变和/或发作新发(不包括单纯发热性发作)的人[15]。虽然引入AES的临床定义是为了便于对日本脑炎进行监测，但这一定义范围很广，包括由许多传染性和非传染性病原体引起的疾病[16].短暂发热后出现脑病在老年人中更为常见。考虑到脑病的特征是精神错乱（精神状态改变），50%的老年住院患者、10%的所有住院患者和2%的ED患者会出现脑病[17]根据Han等人的研究，7%到10%的老年ED患者患有谵妄[8］.有人指出，中枢神经系统感染是非创伤性昏迷患者精神状态改变的最常见原因[14］.在这里，一个问题浮现在脑海中:老年患者在急诊科表现出精神状态的改变是真的吗?许多医生在急诊科面对大量发热性脑病的老年人，他们大多数没有中枢神经系统感染。事实上，尽管在出现ED的困惑老年人中，特别是当精神状态改变并伴有发热或败血症综合征时，最重要的鉴别诊断之一是中枢神经系统感染，但这种感染似乎不是最常见的潜在原因。在这方面，对所有神经影像学正常后出现急性精神状态改变的老年发热患者进行腰椎穿刺是否合理?

尽管越来越多的老年人，特别是那些需要住院治疗的老年人，以及老年ED患者精神状态改变的高负担，但对于需要住院治疗的老年AFE患者的最佳管理，仍存在一些尚未解决的问题。因此，我们决定通过以下方式回答这些问题：以系统回顾的形式查阅文献。本综述提出的问题涉及所有AFE老年患者在常规AFE管理中是否需要早期LP。问题如下：（1）老年患者AFE的病因分布如何?(2)老年人中枢神经系统感染的较高患病率是否是该年龄组AFE发生频率较高的原因？患有AFE的老年患者中枢神经系统感染的真实频率是多少？(3)脓毒症相关性脑病（SAE）是否解释了需要住院治疗的老年患者中AFE的较高患病率？(4)经典的脑膜炎三联征是否是老年患者中枢神经系统感染的敏感指标？颈项强直和脑病是否是老年AFE患者中枢神经系统感染的特异指标？（5)评估老年AFE患者是否需要LP ?有多少老年AFE患者接受LP?太多还是太少?最后，我们讨论了为老年人AFE的最佳管理制定循证指南的必要性。

2.方法

2．1.搜索策略

我们试图通过搜索基于网络的数据库(谷歌Scholar, Medline, PubMed, Scopus)来确定所有可能相关的文章，搜索词包括“老年人”、“老年人”、“老年人”、“老年人”、“精神错乱”、“谵妄”、“发热”、“发热”、“脑病”、“精神状态改变”、“急性脑炎综合征”、“发热性脑病”、“腰椎穿刺”和“LP”由2名评审员检索和评审可能相关的研究。通过两位评审作者之间的讨论解决分歧；如果无法达成一致，计划由第三位作者决定。对检索到的文章的参考文献进行相关研究检查。

2.2.研究选择

通过审查文章标题，我们确定了1491篇候选文章纳入我们的文献综述。其中1398人在对其摘要进行审查后被淘汰。排除的原因如下：784例与儿童有关，341例为病例报告或致编辑的信函，273例仅涉及老年人中枢神经系统感染的特定病原体。其余93篇文章进行了全文审查，排除了另外79篇与研究问题无关的文章。在最终选定的文章中，4篇与老年脑病患者的腰椎穿刺和CNS感染频率有关，6篇与老年人的脑膜体征有关，4篇与成人AFE的病因诊断有关（图1）1）.

2.2.1.第一个问题：老年患者急性发热性脑病（AFE）的病因分布是什么？

事实上，每种医疗状况都会引起混乱。导致精神状态改变的最常见疾病是常见的系统性疾病，如尿路感染或肺炎。老年人，尤其是患有慢性认知障碍的老年人，是最脆弱的群体。痴呆症患者会发展出一种系统性疾病ic疾病可以表现为精神状态的急性变化。急诊临床医生面临的第一个挑战是定义精神状态的改变或混乱的含义，并确定为什么会导致急诊科（ED）就诊[17］.当伴有发热或败血症综合征时，感染特别是中枢神经系统(CNS)感染可能是精神状态改变的病因。在本部分中，我们试图确定哪些潜在的病因在急诊的老年患者中更常表现为AFE。

系统综述有许多研究是为了解决儿童AFE的病因问题；然而，我们在文献中仅发现4项研究评估了成人患者AFE的病因诊断[14，22，27，28]没有一项研究对年轻人和老年人进行比较。四分之一的研究排除了60岁以上的患者[28］.其他三项研究的参与者平均年龄在30到40岁之间。因此，老年人在这些研究中并没有扮演重要的角色。在其中3项研究中，成年患者AFE最常见的病因诊断为化脓性脑膜炎、病毒性脑炎和败血症相关脑病(SAE)，较少出现的是结核性脑膜炎(TM)、脑疟疾、钩端螺旋体病和脑脓肿。

在第四项研究中，包括急性脑炎综合征(发热、头痛、精神状态改变、呕吐、癫痫和神经缺陷)患者，190名患者中有25名(13.1%)是老年人。本研究结果显示99例(52%)脑膜炎患者，其中7例确诊为细菌性脑膜炎(BM)， 13例脑脊液中性粒细胞增多症。最后诊断为急性肝性脑病、代谢性脑病、酒精性脑病、脑疟疾、脑脓肿、SAE等[22］.

发热性脑病的概况在不同的地理区域有所不同。在不同的研究中，AFE的病因诊断的分布会根据参与者的年龄范围以及研究人群的不同而有很大的差异。上述所有研究都是在印度进行的，印度是结核病和疟疾高发的热带地区。因此，这些研究的结果不能推广到其他人群。

结论是，除了世界上少数地区的研究外，关于AFE在成人包括老年人群中的病因分布还没有足够的信息。

2.2.2.第二个问题：老年人中枢神经系统（CNS）感染率较高是否是该年龄组急性发热性脑病（AFE）发生率较高的原因？出现AFE的老年患者中枢神经系统感染的真实频率是多少？

细菌性脑膜炎(BM)因其发病不易，死亡率高，至今仍是最可怕的传染病之一。虽然在婴儿出生后的第一个月里脑膜炎的发病率最高，但几项大型研究已经证明，在60岁及以上的人群中，脑膜炎发病率的峰值较晚。据估计，这些病人中脑膜炎的发病率为每10人中2至9人⁵每年(10]近年来，BM已从根本上转变为一种主要针对成年人的疾病，尤其是老年人[29］.结合疫苗的引入和对殖民地孕妇的预防性治疗对BM的流行病学和特征产生了重大影响[30.］.这种情况突出了其管理中的关键问题领域，包括对老年患者的识别，这些患者很少出现典型的脑膜炎症状，或对这些症状有其他解释[29］.在Domingo等人对巴塞罗那635例成人急性细菌性脑膜炎(ABM)的前瞻性研究中，相应的发生率为4.03 / 10⁵和百分之七点四⁵15 - 64岁患者和≥65岁患者的居民/年分别为[31］.据记载，发展中国家老年人中脑膜炎的患病率高于一般成年人[32].尽管年龄较大是中枢神经系统感染的已知风险因素，但对伴有急性精神状态改变的发热老年患者中枢神经系统感染的真实患病率的估计很少受到关注。在由Cagatay等人进行的研究中，135名患者中有25名（18.5%）患有中枢神经系统感染最终诊断为感染性疾病的急性发热老年患者在入院时存在混淆，而只有10名（7.4%）患者有CNS感染的记录[11］.考虑到这项研究的目的是评估老年人急性发热的病因分布，我们纳入了少数发热和精神错乱的老年人。

在这一部分中，我们试图估计老年AFE患者中枢神经系统感染的频率。

系统综述．深入查阅文献发现，只有少数研究提供了老年AFE患者中枢神经系统感染频率的数据(表)1）.我们排除了研究领域局限于少数特定病原体的文章，以及仅研究老年患者脑转移的病因诊断的文章。最后，我们发现只有4项研究解决了这个问题。所有的研究，除了一个没有提到研究的设计，使用回顾性设计。结果显示，老年AFE患者中枢神经系统感染发生率为2.4% ~ 24%。然而，这些研究的样本量小、回顾性设计和选择偏置，只包括接受腰椎穿刺(LP)的患者，因此不可能估计老年AFE患者中中枢神经系统感染的真实患病率。

2.2.3。第三个问题:败血症相关脑病(SAE)是否解释了需要住院治疗的老年人中较高的急性发热性脑病(AFE)患病率?

据估计，85岁及以上人群中败血症的发病率为每1000人26.2例，比5至14岁人群的发病率高出100多倍[33］.根据Marco等人的研究，老年急诊科(ED)出现急性发热的患者最常见的最终诊断是肺炎、尿路感染和败血症[34］.

在众多可导致危重症患者谵妄的疾病中，SAE形式的败血症是最常见和最严重的病因[35］.高达70%的菌血症患者有广泛的神经系统症状，包括精神状态变化波动、注意力不集中和思维紊乱，因此符合谵妄的现行标准[36，37］.SAE的主要特征是脑功能的弥漫性障碍，没有任何侧化体征。诊断SAE的两个关键先决条件是存在颅外感染和精神状态受损。脓毒症患者脑功能障碍的诊断意味着除脓毒症外，所有可能加剧或延长脑功能障碍的潜在因素的系统诊断方法[35].感染的非特异性临床表现在老年患者中很常见。除了经常不发烧外，老年人的感染可能与基线功能状态的非特异性下降有关，如增加混乱和跌倒。认知障碍进一步导致老年人感染的非典型表现，降低了交流症状的能力[12］.

老年人群中的严重脓毒症与幸存者中严重和持续的新认知障碍和功能障碍有关。这些新缺陷的规模是巨大的，可能导致患者独立生活能力的关键下降。事实上，败血症通常是老年患者生活中的前哨事件，导致严重和持久的认知和功能下降。Iwashyna等人研究了老年严重脓毒症患者(1194例患者，平均幸存者年龄76.9岁)的认知障碍，发现严重脓毒症幸存患者中中度至重度认知障碍患病率增加了10.6个百分点[38］.

虽然年龄大是已知的SAE的危险因素，但似乎并非如此充分地解释患有脑病综合征的急性发热老年人的常见表现。另一方面，已注意到SAE是一种排除性诊断：不应有直接中枢神经系统（CNS）感染的临床或实验室证据（如脑膜炎、肉眼可见的颅内脓肿或脓胸），头部创伤，脂肪栓塞，药物不良反应，或镇静或麻痹药物作用[36］.有人建议，精神状态突然波动的发生、局灶性神经体征的发生、癫痫发作和/或颈部僵硬应提示医生考虑神经影像学、脑电图(EEG)和/或腰椎穿刺(LP)以排除直接中枢神经系统感染[35]建议对患有全身炎症反应综合征（SIRS）的钝感患者进行LP，以排除脑膜炎[36].考虑到患有中枢神经系统外感染综合征的老年患者精神状态改变的频率很高，对每个患有发热或脓毒症综合征的困惑老年人进行早期LP是否合理？回答这个问题需要了解老年AFE患者CNS感染和SAE的频率。

系统综述．根据文献回顾，我们没有找到任何与老年AFE患者SAE发生频率相关的前瞻性研究。然而，已经有几项研究对老年作为SAE风险因素的作用进行了研究[38］.在少数回顾性研究中，老年AFE患者脑脊液异常的频率在2.4 - 24%之间(表)1）.然而，由于这些研究的回顾性设计，它不能被解释为老年AFE患者的SAE评估。

2.2.4。第四个问题:脑膜炎经典三联征是否是老年患者中枢神经系统(CNS)感染的敏感和特异指标?颈项僵直与脑病合并是老年急性发热性脑病(AFE)患者中枢神经系统感染的特异性指标吗?

急性细菌性脑膜炎(ABM)的早期识别具有挑战性。通常的临床实践依赖于颈部僵硬或其他脑膜体征的缺失来排除先前健康成人的脑膜炎。脑膜体征被认为是可靠的，通常出现在脑膜炎的苏醒成人中，但婴儿、老年人和免疫抑制者除外[39]根据van de Beek等人的研究，在患有社区获得性细菌性脑膜炎（BM）的成年人中，发烧、颈部僵硬和精神状态改变这三种典型症状的敏感性较低（44%），但几乎全部（95%）出现头痛、发烧、颈部僵硬和精神状态改变四种症状中的至少两种[40］.已经注意到，在临床表现为脑膜炎风险较低的成年人中，临床检查有助于排除诊断[41］.然而，在Waghdhare等人的研究中，脑膜炎症的体征并不有助于准确地判定或排除脑膜炎(参与者的年龄范围:13-81岁;意思是:) [22]类似地，Brouwer等人报告了脑膜刺激症状对预测脑脊液（CSF）多细胞增多的诊断准确性较低，表明仅凭临床评估不足以排除BM[42］.此外，Stockdale等人发现，在ABM患者中，典型的临床特征在到达医院时并不常见，而在入院后经常发生[43]Waghdhare等人建议怀疑患有脑膜炎的患者接受LP检查，无论是否有体征[22］.

老年患者的脑脊髓炎与更大的诊断困难和更多的并发症有关，也与死亡率增加有关[44］.根据Choi对可能的脑脊髓炎的临床评估，没有发烧、颈部僵硬或精神功能改变的老年人可能没有这种疾病。那些有3个典型发现中的2或3个的人更有可能患脑膜炎，但即使是所有3个发现的存在也不是完全具体的[29］.由于老年人的发热反应通常迟钝或不存在，所以发烧不是普遍症状也就不足为奇了。在不同的研究中，发烧的发生率从59%到100%不等。同样，头痛只出现在一些患有脑膜炎的老年人中，而意识水平的低落，如麻木或昏迷，经常但不是普遍存在[29，45］.老年ABM的诊断困难归因于其不典型和较隐蔽的表现[10，46]。研究显示，有非典型表现或复杂病史的疑似脑膜炎患者从抵达医院到开始使用抗生素的时间较长[47]。在老年人中获得正确诊断的另一个主要问题是存在多种疾病。虽然大多数老年患者出现发热、精神错乱和颈部僵硬，但可以认为精神错乱是继发于老年，而颈部僵硬是继发于颈椎骨关节炎。在这种情况下，我们会建议更多频繁“脊椎穿刺”是排除老年人脑膜炎的先决条件[48］.与年轻患者相比，颈部僵硬似乎既不敏感也不是特定的体征[45］.颈强直常在无脑脊髓型的老年患者检查中发现，通常伴有神经功能缺陷。这里要讨论的问题是如何确定老年患者的颈部僵硬或僵硬是否是新发。

根据Puxty等人的研究，在急性护理和康复病房中35%的老年患者中发现了可能是脑膜炎的颈部僵硬，并与脑血管疾病(CVA)、意识模糊、异常足底反应和原始反射显著相关。因此，他们建议没有神经或认知障碍史的颈部僵硬的老年患者应进行脑膜炎调查[49］.

未患脑膜炎的老年人颈部僵硬可能由以前的CVA、颈椎骨关节炎、帕金森病或某些药物引起[29].考虑到这些潜在疾病在老年人中的高患病率，临床测试唤起脑膜刺激在大量住院的老年人中可能无法得出结论。例如，据估计，65岁及以上人群的帕金森病总患病率超过15%，且其患病率随着年龄的增长而显著增加。轻度帕金森病症状的患病率甚至更高，据报每年超过30%蒙族社区老年人[50，51]虽然有人认为，由基底节疾病（如帕金森病）引起的颈部肌肉张力降低可以与真正的颈项强直区分开来，但在实践中，这种区分是困难的[52].由于颈椎病的存在，老年患者的颈部被动运动阻力是一种常见的生理现象。参考书中建议，在没有其他神经系统问题的情况下患有颈项强直的老年患者不应被视为患有“颈椎骨关节炎”，而应深入调查可能的脑膜炎[45]虽然实际上很难区分颈椎病和脑膜炎引起的颈项强直，但已经提出了一些临床线索。例如，已经注意到，在颈部僵硬中，颈部抵抗屈曲，但在脊柱疾病中，颈部的侧向旋转、伸展和屈曲都与阻力有关。也有人提出，一个有一定帮助的临床症状是，尤其是颈椎骨关节炎，颈部被动屈曲可能会在运动范围的极限处产生更大的阻力，而对于脑膜刺激，阻力可能会立即感觉到[29］.不仅对老年患者的被动屈曲试验是不可靠的，而且Kernig和Brudzinski征也可能很少或没有诊断价值[53］.

尽管已有报道超过80%的老年脑脊髓型颈椎病患者存在颈部僵硬[54，55]，其他几项研究指出，由于缺乏特征性脑膜征象，老年人脑脊膜炎的诊断更为困难[44]在一系列老年患者中枢神经系统感染中，28名患者中只有57%患有脑膜炎[56］.Weisfelt等人发现，与年轻人相比，老年患者出现颈部僵硬的可能性较小，但更有可能出现意识障碍[23］.Rasmussen等人发现，老年患者脑脊膜炎最常见的症状是79%的发热，69%的精神状态改变，54%的脑膜炎[24]根据Domingo等人的研究，老年患者更频繁地出现共病情况，并且更频繁地出现发热和颈部僵硬，但更频繁地出现意识水平的改变[31］.在一篇综述中，比较了老年患者和年轻患者的临床表现，两组患者更严重的精神状态异常的发生率有显著差异。在这项研究中，包括54例老年脑脊髓炎患者，92%的肺炎球菌性脑膜炎患者和78%的革兰氏阴性脑膜炎患者最初表现为意识模糊[55］.针对老年或衰弱患者的非创伤性自发革兰氏阴性杆菌性脑膜炎的研究数据表明，脑膜炎的经典体征和症状在最初表现时可能是微妙的。这些患者被认为是一组独特的老年患者，他们可能只有低烧和精神状态改变，没有头痛或颈部僵硬;然而，自发性革兰氏阴性杆菌性脑膜炎患者在出现最初看似轻微的疾病后，往往会出现快速进展的暴发性病程，并伴有菌血症、休克和昏迷[52］.

目前的建议是，每一位发热、晕眩、昏迷或昏迷的老年患者都应怀疑脑膜炎。但这些患者中中枢神经系统感染的真正流行率是多少?老年患者脑病是中枢神经系统感染的特殊征象吗?当老年人的发热反应和全身炎症综合征经常钝化时，是否有必要像处理中枢神经系统感染患者一样处理任何急性精神状态改变的老年患者?

系统综述．在文献回顾的基础上，我们没有发现任何关于老年AFE患者脑膜征象频率及其与病因诊断关系的前瞻性研究。根据本研究的设计，以及所研究的变量，不同研究之间AFE老年患者各种体征和症状的频率存在差异。根据少数对老年患者的研究(表2)，脑膜征在老年人中并非普遍存在，在不同的研究中其发生率从54%到82%不等。然而，大多数脑膜征是回顾性设计的。似乎脑膜征对老年患者的中枢神经系统感染不敏感且非特异性。大多数老年脑膜炎患者仅伴有发热和炎症d改变精神状态。即使老年患者的临床发现提示颈部僵硬或其他脑膜体征，颈椎病和帕金森病等基础疾病的高频率也使这些发现难以解释。与65岁以下的成年患者相比，老年患者的p患者更经常（高达三分之一）出现神经功能缺损，表现出更严重的神经功能缺损，大量患者入院时出现昏迷、癫痫发作和偏瘫[44，55］.

2.2.5。第五个问题:评估老年急性发热性脑病(AFE)患者是否需要腰椎穿刺?老年AFE患者接受LP的人数:太多还是太少?

急性社区获得性细菌性脑膜炎(BM)的早期识别和治疗对改善预后至关重要。尽管传染病教科书建议在报告后30分钟内给予适当的抗生素，但最近的研究一致报告抗生素使用时间的严重延迟，从2小时到4.9小时不等[57].在服用抗生素的延迟与成人急性细菌性脑膜炎（ABM）的死亡率之间存在独立的增量关联。不恰当的诊断治疗顺序是此类治疗延迟的重要预测因素[57］.因为过度的发病率和死亡率与延迟治疗BM和不足的临床评估排除中枢神经系统(CNS)感染,常见的做法是执行立即LP在任何暗示患者症状,无论如何不可能被认为是诊断。“如果你想做脊椎穿刺，那就做吧”这样的陈述在标准的医学教科书中随处可见。58］.

如前所述，急性疾病的非经典表现经常发生在体弱的老年人身上，包括中枢神经系统感染在内的急性感染也不例外[6］.我们中没有人能够准确地通过体检来可靠地确定一个伴有意识模糊的老年发热患者是否存在潜在的中枢神经系统感染。在所有死于脑膜炎的人中，超过50%的人年龄在60岁及以上。有人提出了几个理由来解释这一观察结果。首先，与年轻人相比，老年脑膜炎患者更容易出现并发症，从而导致更高的死亡率[10，59］.根据Weisfelt等人的研究，患有脑膜炎的老年人更容易死于心肺衰竭，而年轻人则更容易死于脑疝。尽管他们将老年人较差的预后归因于该年龄组较高的肺炎球菌性脑膜炎发生率，但多因素分析显示，即使在对病原体进行调整后，老年人也是不良预后的独立危险因素[23]。老年患者脑膜炎死亡率高的第二个主要原因是诊断延误。事实上，由于老年人中枢神经系统感染的非特异性表现，老年人中的这些感染很可能有很大一部分未被认识和治疗，尤其是在中风或痴呆的情况下 [48]。另一方面，亦有一些调查结果显示，急诊科未必一定要进行脑脊液检查，而某些脑脊液测试可能会过量[26］.

标准护理是，一旦怀疑ABM，必须进行血液培养，并立即进行LP，以确定CSF结果是否与临床诊断一致。如果临床医生不能紧急执行诊断性LP，或担心临床表现与CNS肿块病变或颅内压升高的其他原因一致，并希望在LP之前获得头部的计算机断层扫描（CT）扫描，必须获得血培养，并在LP前给予患者适当的抗菌和辅助治疗[60］.

LP常在急诊科进行，主要是由于怀疑有中枢神经系统感染，最终有三分之一的病例确诊[61]。在对104名在大学医院接受LP的成人患者进行的功率图研究中，对ED进行了回顾。脑脊液检查显示24%的患者出现了红细胞增多。根据脑脊液分析阴性或正常结果的优势，作者建议可能不必对所有患者进行广泛检测[62］.另一方面，在Khasawneh等人进行的研究中，LP的结果导致了重症监护病房(ICU) 30%的危重医疗患者管理的改变[63］.

许多专家建议，所有急性发热和精神错乱的老年人都应该对中枢神经系统感染(包括脑脊髓炎和疱疹性脑炎)使用经验性抗生素治疗，并在入院后的最初几个小时内进行神经影像学检查。然而，也有人提出，由于脑脊髓炎在老年患者中是一种罕见的疾病，只要其他感染灶明显，对于所有发热或败血症出现的老年谵妄患者，常规脑脊液评估可能是不必要的。鉴于老年人的症状和体征缺乏特异性或敏感性，脑膜炎的诊断基础是LP，并结合脑脊液分析[29］.Chakravarty等人建议，在不典型的中风病例中，或者在老年中风患者中，当发热而无明显感染源时，应分析脑脊液[48］.然而，这似乎不是常见的做法。虽然对其他年龄组来说，细菌性和病毒性脑膜炎的主要区别往往是必须的，但在老年人群中更常见的临床问题是区分脑脊髓炎和其他部位的感染，如发热和急性精神功能改变[29].考虑到已发表的文献数据，只有少数调查研究了LP在AFE成人中的使用和诊断效率。假设LP效率适中，尤其是在怀疑CNS感染的老年患者中[26］.需要回答的问题是，是否推荐早期LP作为每一个AFE老年患者的常规诊断检查的一部分，这些患者在神经影像学结果正常后进入ED。

根据CUI在决定LP是否被指出的情况下，必须考虑脑膜炎的预测试可能性，并且由于这是一个复杂的临床分析，很难提供严格的指导方针。他们指出，一些发热、剧烈抑郁的脑部功能和非脑膜炎部位的感染可以治疗感染。n和密切观察，无LP；然而，如果安全的话，大多数出现这些症状的患者可能应该接受LP，特别是如果他们的症状在住院前就开始了[29］.本研究旨在为老年AFE患者实施LP的阈值确定提供依据。对新生儿和老年人群进行比较可以帮助我们理解这个问题。年幼的发热婴儿可能对潜在的疾病表现出很少(如果有的话)可解释的线索。传统上，新生儿和年轻婴儿发热的病史和体格检查的局限性导致了积极的实验室评估，即使是以前健康、外观良好和没有局部感染的患者[64]。在某种程度上，这与相当数量的发热老年人（尤其是患有AFE的老年人）的情况相同。过去，大多数发热婴儿（包括所有28天或更小的发热新生儿）的护理标准是血液、尿液和脑脊液培养，与临床表现无关。这些婴儿s已入院接受抗生素治疗，等待培养呈阴性。随后，制定了标准，可以识别出患有发热的婴儿，这些婴儿患严重细菌性疾病的风险较低，并且可以作为门诊病人进行安全管理。但是，现有的指导方针和方法仍然适用于婴幼儿发热推荐所有28天或更小的发热新生儿进行败血症检查，包括LP，并使用经验性抗生素治疗，无论临床表现如何[64］.提出这一建议的根本依据是，在菌血症新生儿中，严重细菌感染和脑脊髓炎的发生率相对较高。有菌血症的新生儿中有15%会发生BM [65］.比较一下:如果老年AFE患者中枢神经系统感染发生率较高，对于每一位神经影像学后精神状态急性改变的老年发热患者，均应进行早期LP治疗。相反，如果频率相当低，这种处理将导致不可接受的积极诊断评估和成本。

系统综述不幸的是，做出这一结论的系统性回顾显示，很少有回顾性研究。我们发现只有4项研究评估了老年AFE患者使用LP的有效性。

研究一。在这项研究由爱和尼尔森191名老年患者出现发烧和改变精神状态经历了LP, 21%的患者有一个源被CSF分析:10(6.2%)例BM, 21例(13%)例病毒性脑膜炎,4(2.5%)例病毒性脑炎。该研究的作者得出结论，发烧、精神状态改变和lp前感染源的患者可能有更高的BM发生率(9.5% vs . 2.8%)。研究结果显示，当发现前LP源时，养老院患者接受LP的可能性较低。尽管本研究采用了回顾性设计，并且只纳入了接受LP治疗的患者，但他们建议ED医生应该对所有伴有发热和精神状态改变的老年患者进行LP治疗[19］.

研究二。Shah等人进行了一项回顾性研究，比较LP在发热与精神状态改变的发热老年患者中的诊断价值。他们的无效假设是，对老年发热性谵妄患者进行LP治疗没有效用。在125例患者中，84例发热，41例发热。18%的发热患者和24%的41例发热患者脑脊液异常。比较无发烧的老年患者组和有发烧的老年患者组，他们不能拒绝他们的零假设，并建议不要仅仅依靠是否有发烧来确定对老年人的管理[20.］.

研究3号。Alavi和Moogahi研究了一家教学医院的60名老年精神错乱和发热患者，以确定精神错乱和发热的原因，并确定脑脊液检查的必要性。在本研究的所有患者中，10%被诊断为BM。其余被诊断为菌血症。研究结果显示，在急性发热和精神错乱患者中，高龄并不是一个具有统计学意义的脑脊髓炎预测因子。他们还发现，在老年人中，无论是否有潜在疾病，脑膜外感染都是比脑脊膜炎更重要的混乱和发热原因。他们的结论是，没有脑膜刺激迹象的发热和意识混乱的老年患者可能不需要常规LP检查来评估CSF [21］.

4号研究．Warshaw和Tanzer回顾了81例接受LP治疗的住院老年患者。70%的LPs是在入院检查时进行的，其余30%是在住院期间进行的。他们只发现一例脑脊髓炎，作者得出结论，大多数住院的老年发热性谵妄患者的主要原因是中枢神经系统以外的混乱，可能不需要常规的脑脊液分析[18］.

Majed等人进行的回顾性研究旨在评估LP的使用频率和诊断效率，共有247例患者(占所有急诊科住院患者的0.5%)接受了LP。主要推测的LP指征是寻找CNS感染(62%)和寻找蛛网膜下腔出血(SAH)(25%)。LP有效率低于15%，确诊的无菌性脑膜炎为8.5%，BM为2.4%，Guillain-Barré综合征为1.6%，SAH为0.4%，癌性脑膜炎为0.4%。主要鉴别诊断为中枢神经系统外感染、非感染性神经系统疾病和良性头痛。患者年龄越大，LP效率越低。因此，有贡献的LP占病例的13.4% (95% CI: 9.1-17.6)，并且根据患者的年龄差异显著:有效LP的比例从年轻患者的25%下降到中年患者的14.2%，老年患者的比例下降到不足5%。在本研究中，怀疑中枢神经系统感染的老年LP患者总数为87例，其中55例(82%)有意识混乱，36例(53.7%)有发热。在所有老年患者中，43.7%的人患有中枢神经系统以外的感染，只有3.4%的人患有脑膜炎。在4例(4.6%)老年患者中，LP是主要原因[26］.

为了回答这部分的问题，我们应该估计在急诊的老年患者中，包括那些未确诊死亡的患者中，中枢神经系统感染的缺失数量。由于大多数关于老年患者中枢神经系统感染的研究都是回顾性设计，因此无法进行估计。另一方面，几乎所有关于这一主题的研究都受到限于那些只接受LP的患者的选择偏差。也许，基于尸体检验的研究可以做出这样的估计。

本节描述的许多研究似乎指出，许多老年AFE患者不需要LP。然而，由于没有足够数量的研究来解决这个问题，它们的异质性和回顾性设计，得出关于老年AFE患者进行LP的合适阈值的结论有些困难。

3.制定循证指南的必要性

尽管医生对患者个体的临床判断仍然是诊断急性细菌性脑膜炎(ABM)的最重要因素[42]，循证指南的使用有助于规范医师之间以及各种机构之间的护理[64]疾病的预后分类仍然是床边临床医生诊断和管理决策的有力工具。准确有效的预后模型很难建立，因为它们需要从具有临床相关结果评估的大量患者队列中收集详细的临床数据。对于一些最常见的传染病，使用经过验证的评分系统进行预后分类。然而，由于包括异质性成人人群，其主要结果仅限于死亡率终点，而不是老年人更相关的结果，如功能下降的速度和持续时间，因此其对老年人护理的适用性有限[42，66]。虽然现有的少数预测模型可用于估计ABM的风险，但这些模型需要在特定环境和人群（如老年人）中进一步完善和验证。针对特定年龄组的完善和验证预测模型可能有助于制定实用的诊断和治疗建议在这方面，我们建议开展进一步的前瞻性精心设计的研究，样本量充足，重点关注以下目标：（1）评估急性发热性脑病(AFE)老年患者中中枢神经系统(CNS)感染的真实患病率，(2)定义不同的老年患者脑膜炎的经典临床标准(而不是认为他们的表现大多数时候“非典型”)，(3)确定老年AFE患者进行腰椎穿刺(LP)的合适阈值，(4)设计一个实用的循证指南，以帮助医生识别哪些老年患者受益于早期LP，哪些延迟LP无害，哪些根本不需要LP。

4.结论

不幸的是，我们试图提出一项关于腰椎穿刺（LP）最佳阈值的建议，但由于文献中针对这一问题进行的回顾性研究的数量不足和证据不足，因此失败。考虑到老年急性发热性脑病（AFE）患者的诊断困境根据临床综合征（即AFE）而非疾病类别，即细菌性脑膜炎（BM），围绕这一主题设计指南更为有用。此外，旨在修订或验证中枢神经系统（CNS）临床预测因子的前瞻性研究老年患者的感染是受欢迎的。因此，必须进行前瞻性设计良好的研究，以评估老年患者AFE的病因诊断以及诊断和治疗管理的正确顺序。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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