基于成像的方法在病毒性肝炎肝纤维化评估:一种实用的方法

文摘

肝纤维化是肝损伤修复机制和是大多数慢性肝脏疾病的一个特征。肝纤维化的程度在慢性病毒性肝炎感染都有重大的临床意义和存在先进纤维化或肝硬化决定预后。起始治疗病毒性肝炎是表明在大多数情况下,先进的肝纤维化和肝硬化的诊断需要肝脏病学评估专业临床护理。肝活检是一种侵入性技术和已多年照顾纤维化评估的标准;然而,它也有一些局限性和手术相关并发症。最近,几种方法的无创性评估肝纤维化的发展需要血清学检验或肝脏成像。这里综述了基于成像的技术及其临床应用。一些基于成像测试越来越普及,和集体在重要方面优于肝活检显示。临床利用这些方法需要了解性能和质量相关参数会影响结果,并提供错误的评估肝纤维化的程度。熟悉每个模式的优点和缺点是需要在适当的临床背景下正确解释结果。

1。介绍

肝纤维化是多种慢性肝损伤的常见途径肝脏条件。慢性病毒性肝炎、代谢、自身免疫和淤胆型肝炎在其他可能导致临床显著纤维化。评估肝纤维化的严重程度是至关重要的决定慢性病毒性肝炎患者的预后评估的紧迫性抗病毒疗法(1]。肝纤维化的严重程度和先进的肝脏疾病规定需要进一步评估,如肝细胞癌食管静脉曲张监测和筛查。尽管在一些情况下的诊断晚期肝纤维化或肝硬化可以做临床,肝脏活检被用作传统参考方法分期肝纤维化、肝硬化的诊断。

肝活检组织学提供可视化的肝纤维化的程度,因此被认为是“最好”的标准纤维化分期以及普遍接受;但是这是一种侵入性技术与相关的发病率。轻微并发症相对频繁,大约25%的患者接受肝活检有疼痛在右上象限或术后右肩2]。严重的并发症并不常见;严重出血事件的范围从0.05%到5.3%,死亡率低于0.15%的最大的系列(3]。准确评估肝脏纤维化使用活检也复杂抽样误差和interobserver分期的变化,特别是当采样不足发生(4]。研究包括124例慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染的人同时接受了腹腔镜肝左、右叶的引导活检显示,33.1%的受试者评分有差异之间的至少一个阶段两个叶(5]。因为肝脏活检存在一些局限性,即抽样误差和内部,interobserver可变性,接收操作特征(AUROC)曲线下的面积值> 0.9的肝脏活检不能达到纤维化分期的临床研究[6),这是一个理想的诊断测试的特点(7]。而不是传统的标签的“黄金”标准,肝活检越来越被认为是肝纤维化分期的“最好”的标准。此外,大规模进行肝活检的临床使用可能不是一个合理的,符合成本效益,或实际的方法。目前,一些无创性肝纤维化评估方法的诊断价值优于肝活检在慢性肝脏疾病和安全执行。结果,非侵入性方法越来越多地取代入侵肝脏活组织检查在临床实践中由于患者谨慎肝脏活组织检查和医生有关的发病率缓解临床使用的准确性。

肝纤维化的非侵入性方法可以大致分成两个主要团体:血清生物标志物(需要血液样本收集和评估和计算分数)和基于成像的方法。在本文中,我们将聚焦成像技术方面的基础方法和描述,性能精度,在临床实践中有意义的利用和整合现有的弹性基础的肝纤维化评估方法(弹性成像)。

2。弹性成像成像

包括的技术可以分为四个主要组:(A)横波弹性成像技术基于机械产生冲动,包括瞬时弹性成像(FibroScan);(B)横波基于声学梁的弹性成像技术,包括二维横波弹性成像/点横波弹性成像/声辐射强迫冲动;(C)实时基础弹性成像技术;和(D)磁共振弹性成像。这是显示在图1和比较各种方法的概述中描述表1。现在建议每个病毒性肝炎患者都应该有肝脏疾病至少举办一次通过非侵入性方法(8]。瞬时弹性成像(FibroScan)是使用最广泛的纤维化分期和验证方法。横波弹性成像/声辐射强迫冲动似乎前途;然而其公司在早期临床决策似乎只有相对最近的试验研究。磁共振弹性成像不是广泛应用的局限性描述尽管更高的性能。这些成像方法的主要优点是可以方便地重复这些随着时间在病人治疗或那些呆在长期治疗病毒性肝炎。可以按照LSM监测治疗反应和改善肝纤维化。此外,一个人可以认为弹性成像改善随着时间的推移会预测改善临床结果。

2.1。瞬时弹性成像(TE)

TE或振动控制的瞬时弹性成像技术是专门用于FibroScan由Echosens[近10年前9]。现在的测试和参考是最好的验证技术的无创性评估肝纤维化。它的使用在美国食品和药物管理局(FDA)批准的2013年在丙型肝炎患者肝纤维化评估。

2.1.1。技术方面

TE使用机械产生弹性剪切波(SW)和遵循其传播通过肝脏来衡量它的速度在一个维度。SW在肝脏的速度直接关系到其刚度和水平的纤维化(弹性模量)9]。使用探针传感器的机械产生振动在西南50赫兹的频率和被放置在胸壁上正确的第九第十一肋间隙。SW是圆柱感兴趣的区域(ROI)的维度1厘米×4厘米,2.5或6.5厘米以下皮肤表面的估计速度传感器的使用。阅读是获得每次按钮被按下探针在正确的位置和被称为肝硬度测定(LSM),在千帕(kPa)表示。lsm的范围从2.5到75 kPa,平均值5 kPa [9]。准确的结果考试需要仔细的解释数据至少10 lsm有效。成功率(有效测量的总人数的比率测量)> 60%和四分位范围(差),这反映了变化在测量中,< 30%的中位数LSM值(即。差/中位数LSM≤30%)被认为是一个适当的研究(10]。表1相比某些技术方面相比其他弹性成像技术。

2.1.2。诊断性能和精度

自2005年在法国TE的引入,其使用在丙型肝炎患者的早期欧洲军团已经清楚地显示,TE可以检测临床明显的肝纤维化、肝硬化与良好的准确性和再现性(11,12]。有几个验证研究表明LSM强烈的丙型肝炎患者与肝纤维化活检。此外,在多中心最大的独立研究迄今为止,TE超过所有其他的无创性诊断测试的肝硬化13]。类似的研究结果指出,在多个北美出版物。在最近的美国大型多中心队列研究,TE是评估慢性B和C型病毒性肝炎患者(903例)和阅读相关的强烈纤维化阶段在活检AUROC 0.89和0.92的显著纤维化(F≥2)和F4,分别有良好的内部和interoperator再现性(组内相关(ICC) 0.95和0.99)。肝硬度截止值在这个研究(kPa) 8.4 12.8≥F2和F4 (14]。TE生成lsm已经越来越多地应用于丙肝病毒以外的其他慢性肝脏疾病,包括慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染,非酒精性脂肪肝炎(纳什),酒精性肝病(ALD)和淤胆型肝炎15,16]。不同肝脏疾病特定刚度KPa的短裤是描述和展示在表2。类似于先前提到的多个系统评价和荟萃分析,最近大系统回顾已发表的研究在2001年和2011年6月在慢性肝脏疾病表现出强烈的TE相比活检诊断准确性阶段AUROC的0.88,0.92,和0.94 F≥2 F≥3,分别和F4 (17]。

2.1.3。预后和纵向随访

我们有充分的证据来支持TE测量和生存之间的关系。一个法国研究丙型肝炎患者5年生存在一个大群1457年证明了总体存活率使用TE LSM≤9.5 kPa是96%;> 9.5 kPa的77%;> 20 kPa 66%;> 30 kPa 57%;> 40 kPa 47%;和> 50 kPa是42%。TE有优越的诊断性能预测5年生存而活组织检查(18]。相似的研究结果指出在美国基础研究667例各种潜在的肝条件,Klibansky等人报道优秀的诊断性能的TE预测复合结果包括死亡、代谢失调,肝细胞癌(AUROC 0.87) [19]。最近的一个大型队列研究(包括1025名患者)提供了强有力的证据的临床效用串行TE考试(20.]。肝脏移植相关死亡率/优秀的生存率≤1.2% 3年以上三组患者的观察:(组1)LSM≤7 kPa不管应对抗病毒治疗;(组2)LSM≥7 kPa持续病毒学反应;(组3)LSM 7 - 14 kPa的变迁LSM≤1 kPa /年。与肝脏相关的死亡率6.6 - -10.4%患者的基线LSM≥14 kPa或LSM 7 - 14 kPa的变迁LSM≥1 kPa /年,预后越差(21.4%)是在组织与基线LSM≥14个kPa和LSM的任何增加3年以上(20.]。

2.1.4。技术的局限性和培训

大型Castera系列(13369 VCTE检查报告),TE考试失败率和不可靠的LSM读数发生在3.1%和15.8%,分别,他们大多是与体重指数大于30公斤/米²和运营商缺乏经验21]。

身体质量指数。减少患者的数量不可靠的读数与体重指数相关,几种探测器类型已经开发出来。XL探针是有用的课程不能获得有效的LSM与M调查。迈尔斯等人报道,米探针的失败率从59%下降到4.9%使用XL调查患者的BMI超过40公斤/米²(22]。lsm用XL探测器获得的被指出是低于米探针的中位数1.4 kPa [23]。

运营商的经验。经营者缺乏经验,定义为< 500考试,最初被视为独立与LSM失败和阅读不可靠。Degos等人证明,没有医生之间的TE的性能差异进行TE和训练有素的技术人员,只要足够的经验(收购13]。Kettaneh等人证明了一个合理的性能诊断肝硬化是只有50考试;作者认为FibroScan可用于nonspecialized单位(24]。美国食品及药物管理局和FibroScan制造商协议要求操作员进行培训课程并执行至少10例普氏之前认证的监督下独立使用设备。

其他因素。肝硬度并不等同于任何过程可能改变肝纤维化和粘弹特性会影响LSM读数并导致高估肝阶段。最重要的LSM修改因素包括急性炎症(ALT升高)25),肝外胆汁淤积(26],被动的心脏发生的拥堵[27),和食物摄入量28]。竞技场等人表明,餐后肝脏刚度恢复到基线水平在120分钟内所有患者独立的纤维化阶段(28]。病人没有明显的纤维化,但是高水平的ALT可以LSM范围内为肝硬化。这是加拿大还指出在一个大型多中心研究的作者称,每增加100国际单位/毫升ALT, LSM增加1.1 kPa [29日]。

2.1.5节讨论。在美国访问和报销

2015年1月以来,添加了一个新的代码91200的肝脏弹性成像通过机械地执行诱导SW技术,如振动。包括的代码覆盖检查和解释。当前状态显示,只有TE / FibroScan计费和报销。一些保险公司可能需要事先授权。医疗保险报销报告接近134.8美元,而额外的设施费用不包括在内。

2.1.6。病毒性肝炎的临床运用

网球在病毒性肝炎及其验证诊断性能被发现同样强大的乙肝病毒,丙肝病毒和HIV-HCV合并感染。然而,重要的是要利用LSM通过适当的TE获得临床上下文。下面提供了一个有用的解释和使用前检查表TE读数。

瞬时弹性成像临床使用核对表可靠的解释结果(我)运营商的经验:(一)理想情况下超过100考试。(b)标准化考试的协议。(2)病人的特点:(一)病人诊断:丙肝病毒、乙肝病毒、纳什、或其他肝脏疾病(使用不同的被切断的诊断肝硬化)。(b)肥胖:使用XL探针(2.5 MHz换能器)体重指数> 30公斤/米²肝脏或厚胸壁(皮肤表面的距离> 2.5厘米)。(c)无腹水:临床或放射检查。(d)禁食状态至少2个小时。(e)缺乏活跃饮酒。(f)没有右心衰/肝充血。(3)生化参数:(一)ALT水平:应小于5倍ULN可靠读数,也基于使用ALT水平达标(HBV)。(b)乙型肝炎血清学:e抗原(HBV)状态。(c)血清学的无创性肝纤维化测试:中间结果(HCV)。(iv)可靠的数据:(一)有效的阅读(照片):至少10。(b)成功率(有效的拍摄镜头/总数)> 60%。(c)变化有效照片阅读(IQR / LSM)中位数的不到30%。重要的是要认识到临床混杂变量在临床决策是重要的(肥胖、炎症和胆汁淤积)。这需要体检完成包括体重指数估计和评估腹水的存在;肝脏功能和生化测试(ALT,碱性磷酸酶)应该可以在LSM的时间评估。病人应该禁食至少2小时之前执行测试。lsm是整个诊断过程的部分,必须考虑所有的疾病临床、实验室和放射性的发现。欣赏你内在有效性(积极的和消极的预测价值和AUROCs)和先进的预发性纤维化将促进决策过程。

丙肝病毒包括HIV-HCV合并感染。TE可以识别先进纤维化与一个优秀的准确性AUC > 0.9,复制多个群组,特别是对于肝硬化的诊断。TE主要分类2子集的丙型肝炎患者肝硬化患者与早期肝纤维化患者区分开来。患者在中间纤维化范围可能需要肝脏活检准确分期分配是必要的。多个临床决策算法开发并可以显著降低肝活检的需要。Boursier等人表明,生物标记的工具结合FibroScan肝脏刚度评价可以消除需要肝脏活检准确率超过86.7% (30.]。肝病的一个建议分段算法在丙肝病毒如图2。当前建议治疗丙肝病毒之间的差别很大的医疗系统和保险政策。TE可以用来优化基于肝病患者丙肝病毒治疗阶段。TE应该结合血清学的无创性肝纤维化评估测试,以提高诊断准确性显著纤维化,从而开始治疗。一旦访问照顾丙肝病毒扩大非或传染病提供者TE可以用来评估肝硬化的存在,因此推荐专业护理可以建议31日]。研究已经证实组织学改善,因此临床结果的患者治愈丙肝病毒感染后治疗(32,33]。可以测量肝脏弹性提高丙肝病毒治疗和LSM的TE。几项研究表明改善LSM丙肝病毒治疗后(34,35]。然而,在解释时应小心TE的后续结果,为改善ALT治疗丙肝将在LSM产生影响。改善的临床效用在LSM SVR有点非肝硬化患者的临床意义;然而肝硬化SVR回归后的决心在丙肝治疗的病人可能是重要的临床意义。研究,评估肝硬化估计显示的敏感性61%通常截止12 kPa的肝硬化时使用(36在肝硬化患者在治疗后取得了SVR。这表明你可能不是一个好的工具来评估肝硬化SVR回归丙肝患者后,和LSM评估之间的时间间隔后获得SVR尚未测试。TE显示良好的可预测性,然而,关于丙型肝炎患者肝脏相关的结果。在未经治疗的患者,大量研究表明,逐步提高LSM 1 kPa每年预示着可怜的丙型肝炎患者临床结果(20.]。其他研究还可以分层丙型肝炎患者基于LSM截止值作为那些长期的风险增加肝脏相关的结果(18,19]。

乙型肝炎病毒。整体TE执行比血清学的无创性诊断方法先进的乙肝病毒感染患者的肝纤维化(37]。慢性乙型肝炎病毒感染的肝损伤不同阶段,炎症和病毒复制在一生和TE可以有效地用于评估肝纤维化的程度。TE可以产生错误的读数高患者的肝酶升高(ALT水平),在活动性肝炎阶段或活化耀斑期间甚至ALT正常化后3 - 6个月后慢性乙型肝炎病毒感染(急性恶化38]。e抗原阴性患者的免疫活动阶段(不活跃的运营商)TE显示稳定的结果39)与其他方法相比,LS < 5 - 6 kPa建议缺乏或最小的纤维化40]。LSM读数高于12 kPa有良好的可预测性诊断肝硬化在乙肝病毒不活跃的运营商41),而中间LSM值应遵循了正确评估肝纤维化的肝脏活组织检查(42]。e抗原阴性的患者的免疫活动阶段和波动或持续边缘型HBV病毒血症TE可能表现优于肝活检诊断肝硬化(43)或高级纤维化(42),分别。e抗原阳性患者中正常或轻度ALT升高,使用TE可以帮助评估肝纤维化在成人阶段区分免疫宽容,促进肝脏疾病辅助诊断免疫肝损伤的活跃阶段(44]。评估肝纤维化的TE可以避免肝脏活检在许多病人和指导及时启动抗病毒治疗慢性乙型肝炎病毒感染。TE应该考虑诊断肝硬化病人,因此开始治疗慢性乙型肝炎病毒感染和临床怀疑先进的肝脏疾病,尽管正常的ALT。长期抗病毒治疗肝纤维化的显示分辨率/回归HBV感染患者的肝硬化[45]。多项研究表明,TE可用于跟踪和文档改善肝纤维化在乙肝病毒疗法(46,47]。后续LSM读数应与基线相比阅读了一次ALT正常化后引入的抗病毒药物,以避免混淆效应提高了TE读数的ALT (48]。LSM的预后效用得到TE HBV患者在肝脏相关结果和生存方面正在评估。一项研究显示,乙肝患者肝细胞癌的风险增加有肝硬化的TE评估确定(49]。

2.2。2 d横波弹性成像(理念)

通过美国食品和药物管理局在2014年12月,我们技术是基于软件的结合引起多个聚焦声束和超声波图像的快速采集(每秒20000图片)。TE相比,瑞典文的声学SW生成和评估可以耦合刚度的标准肝脏超声检查测量。多个超声波系统的商用瑞典文功能在美国,包括那些由超音速想象,SA(艾克斯、法国;超快的),Logiq E9超声波系统(美国通用电气医疗集团,WI)。

2.2.1。技术方面

这个应用程序可以捕获实时传播产生的西南大面积的肝实质,开发实时彩色弹性成像。定量测量在颜色窗口中可以通过将一个或多个ROI样品盒内。瑞典文的ROI是扇形和大于其他形式(50毫米×50毫米)。结果给出了m / s或kPa [58]。在b型超声检查肝、标准化的ROI箱定位在一个预先确定的解剖部位在肝实质进行评估。从聚焦超声波束生成SW附近的指定的ROI。波的速度传播,表现在米每秒(m / s)或帕(KPa),并允许LSM计算。测量并不局限的存在腹水的超声波束生成SW通过体液传播。严厉的肝脏,记录SW速度越高(59]。

2.2.2。诊断性能和精度

的应用层面,肝纤维化是一个相对较新的方法,只有少数研究评估肝脏疾病(表的准确性3)。Poynard等人在最大的肝层面研究迄今为止(422名患者)显示SWE主持诊断肝硬化的表现类似于TE除了腹水患者(52]。腹水患者瑞典文的更好的性能可能不是重要的临床。另一个最近的单中心前瞻性研究连续与349年相比,慢性肝病患者肝脏硬度测量获得的理念和TE肝脏活组织检查(53]。在这项研究中AUROCs瑞典文,TE,分别为0.89,0.86为轻度纤维化的诊断;0.88、0.84显著纤维化的诊断;0.93、0.87严重纤维化的诊断;0.93、0.90的诊断肝硬化。理念比TE的诊断有较高的准确性严重纤维化(⩾F3),但没有统计上的显著差异观察轻度肝纤维化、肝硬化的诊断(53]。美国最初的研究是一个试点项目,最近发表在2014年9月。在这50慢性肝病患者的前瞻性研究,SWE测量比较高级纤维化肝活检与良好的准确性(60]。理念是一种新的方法,已经应用于肝脏硬度测量。然而其准确性和性能在肝脏疾病在大型多中心研究中需要进一步验证。

2.2.3。技术上的限制

我们只有少数疾病具体lsm报道。大量的研究已经进行丙肝患者;因此这些规定可能并不适用于其他肝脏疾病。只有小系列的非酒精性脂肪肝患者已报告和一些研究解决混杂因素已经出版。在解释和获取数据的另一个挑战是缺乏标准化。

2.3。声辐射强迫冲动(ARFI)

通过美国食品和药物管理局在2013年,ARFI是定量技术,提供了一个维LSM预定的样品盒的肝脏。类似于瑞典文,ARFI时可以执行标准超声评估(表3)。ROI小于层面:1×0.5厘米的矩形。LSM表达在m / s,这是西南速度旅行垂直于反射源(61年]。ARFI是由飞利浦医疗(美国十分WA;ElastPQ)和西门子医疗解决方案(美国加利福尼亚州山景城;虚拟触摸组织量化(VTTQ))。

2.3.1。诊断性能和精度

ARFI最初验证在一个大型国际多中心研究(10中心,5个国家)的914名丙肝患者(55]。ARFI与肝活检和TE;LSM ARFI相关与AUROC Metavir阶段获得的0.792和0.842的显著纤维化(F≥2)和F4,分别为(55]。LSM截止值在这个研究是≥1.33 m / s F2 F4和1.55 m / s。组织学纤维化的相关性是不为TE与ARFI相比明显不同;然而TE更好的预测肝硬化的存在(比ARFI)。荟萃分析包括13研究1163例患者和各种慢性肝脏疾病而ARFI肝活检和TE (56]。作者表明,ARFI评估肝纤维化是一个很好的方法,检测显著纤维化AUROC为0.85和0.93诊断肝硬化类似TE的预测价值。同样,另一个荟萃分析,迄今为止最大的与3951例(36个研究),显示诊断准确性表示为AUROC明显的肝纤维化、肝硬化的0.84和0.91分别(57]。总的来说,审查的主要出版荟萃分析表明ARFI是一种可靠的方法先进的诊断肝纤维化、肝硬化和可能与TE。然而,大范围的平均值定义肝硬化指出对比了窄范围的纤维化阶段和FibroScan达标。

2.4。实时基础弹性成像技术(RTE)

这个方法由日立医疗系统开发最初,E-Mode,纳入常规超声机是基于手动压缩引起的应变成像。它是一种nonquantitative技术不如TE准确分期肝纤维化。这种技术不是FDA清除或批准纤维化分期。

2.5。磁共振弹性成像(绝笔)

绝笔首次引入美国通用电气医疗集团,根据技术开发的梅奥诊所(罗切斯特,MN),并于2009年通过美国食品和药物管理局。这种技术也可以在其他商业绝笔配置包括飞利浦医疗(2014)(2012)和西门子医疗解决方案。

2.5.1。技术方面

绝笔先生可以耦合到常规肝脏成像协议,包括3个步骤62年):(1)传播SW肝脏内的驱动源生成一个连续60 Hz声振动;(2)成像传播SW肝脏中使用MRI序列motion-encoding梯度;和(3)处理波图像中的信息反演算法来生成定量移动/刚度地图措施kPa的僵硬。ROI放在刚度地图获得刚度值。肝脏的ROI允许一个更大的体积采样。平均刚度值在文献中报道的范围从2.05到2.44 kPa,和正常肝刚度的范围确定在1.54和2.87之间kPa [63年]。

2.5.2。诊断性能和精度

最近出版的系统回顾和荟萃分析(12研究有697慢性肝脏疾病患者),绝笔的诊断性能相当,如果不是优越,TE和ARFI (64年]。整个诊断准确性的绝笔歧视先进纤维化(>第三阶段)被指出优秀的AUROC 0.93。意味着AUROC值(95%置信区间)的诊断(≥1)阶段,先进的纤维化(≥3)阶段,和肝硬化如下:0.84(0.76 - -0.92),0.93(0.90 - -0.95),和0.92(0.90 - -0.94),分别为(64年]。此外,作者进行了亚组分析;身体质量指数(BMI),肝脏炎症的程度,和肝脏疾病的潜在病因并不影响绝笔的准确性(64年]。类似的结果指出的另一个荟萃分析11绝笔研究(982名患者)和15 ARFI研究(2128名患者)是选择和模式比较(65年]。作者得出结论,比ARFI尤其是绝笔更准确诊断肝纤维化的早期阶段;AUROCs绝笔分段纤维化是0.94,0.97,0.96,和0.97 F1-F4,分别而AUROCs ARFI分期分别为0.82,0.85,0.94,0.94,F1-F4分别(65年]。令人兴奋,绝笔始终被报告为一个高度准确、无创技术对肝纤维化的诊断和分期和可能优于基于我们的技术在所有已发表的研究。这是指出在肝脏疾病。

2.5.3。技术上的限制

新技术,许多绝笔相关研究可能没有捕获所有潜在的混杂因素。肝脏铁含量高失败率指出或许可以解释在早期的绝笔评估(信噪比的限制)。病人相关因素(呼吸持有不足/幽闭恐怖症)和成本可能会附加限制总体验收。

3所示。结论

有越来越多的证据的非侵入性的诊断和预后效用的估计方法在病毒性肝炎患者肝纤维化和肝硬化。据估计,基于非侵入性成像方法的使用来评估肝纤维化非常在不久的将来将会增加。准确的临床使用和理解报告的发现将有助于病人护理和减少的数量,从而发病率与肝活检。此外,基于成像的方法有更大的比肝活检诊断实用程序,可以有效地对后续评估和预测他们可能有作用的临床肝脏相关的并发症和死亡率。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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