医源性库欣综合征继发于Ritonavir-Epidural去炎松交互:一个说明性的案例和评审

文摘

HIV阳性患者ritonavir-containing抗逆转录病毒疗法(ART)可以开发医源性库欣综合征(IACS)和肾上腺机能不全的药物之间的相互作用与吸入或鼻内糖皮质激素治疗。报告与硬膜外注射曲安奈德是相对少见,但越来越多的报道。我们描述一个48岁的女人与免疫和例病毒学控制艾滋病毒ritonavir-based艺术,头痛,头晕,假丝酵母和单纯疱疹病毒(HSV)溃疡性食管炎7天收到的硬膜外注射曲安奈德后颈神经根疼痛。医源性库欣综合征和相对肾上腺机能不全被怀疑和证明。病人的艺术改为non-HIV蛋白酶抑制剂(PI)包含程序,她的症状改善,她不需要替代氢化可的松。在本文中,我们回顾文献上大船公司和相对次要肾上腺机能不全从艾滋病患者硬膜外注射曲安奈德ritonavir-containing艺术方案。需要高指数的临床怀疑诊断。通过彻底的药物预防的药物之间的相互反应历史对病人处方ritonavir-containing艺术方案之前任何形式的皮质类固醇是至关重要和有效和持续的跨学科交流这类病人的护理。

1。情况下

一个48岁的HIV阳性的白人女人,免疫和例病毒学控制在一个双蛋白酶抑制剂(PI)抗逆转录病毒疗法(ART)方案为基础,开发了医源性库欣综合征(IACS)和相对次要肾上腺机能不全(SAI)的硬膜外注射曲安奈德后颈神经根疼痛。

病人被诊断为艾滋病病毒在2008年,收购后的性侵犯。她的HIV病毒载量是6400拷贝/毫升时诊断和CD4 t细胞计数是1125 /L(31%)与一个最低点524 / CD4 t细胞计数L 2010年9月。预处理艾滋病毒基因分型结果显示野生型病毒。

筛查合并感染和性传播感染,包括丙型肝炎和梅毒,是负面的。HSV血清免疫球蛋白是积极的。

慢性疼痛的病人有九年历史涉及她的颈部,枕骨下的头,肩,腰,侧髋关节先于她艾滋病毒诊断。她是紧随其后的是疼痛医学诊所和定期收到了硬膜外注射和转子囊颈脊神经根炎和转子滑囊炎。她也有吸烟史(30包年),远程非法药物滥用的历史在1983年使用静脉注射可卡因。在过去的几年中她使用酒精在过去十年。她的精神病史包括焦虑和抑郁/情绪障碍,她是在低剂量氟西汀。外科历史只包括子宫切除术。

病人一直跟随在艾滋病毒诊所和临床已与CD4 t细胞计数超过500健康状况良好。她是那么随机参加治疗的(开始)study-Strategic抗逆转录病毒治疗的时机。入学之后,她开始接受抗逆转录病毒疗法包括tenofovir-emtricitabine 300毫克/ 200毫克每天平板,atazanavir 300毫克每日,例如2012年6月100毫克每天。CD4 t细胞计数是596和病毒载量是治疗前39500拷贝/毫升。她容忍抗逆转录病毒疗法;然而,她发明了一种分散皮疹涉及树干,大腿和手臂,十天后开始的艺术项目。她被皮肤和她的医生在评估艾滋病诊所,皮疹并没有觉得毒品有关。皮疹最终消失,没有特定的治疗和艾滋病疗法是持续不变,没有返回的皮疹。

病人已经接受颈椎硬膜外注射曲安奈德发起例如前一年无事故。六个月前启动例如病人接受两个颈椎硬膜外类固醇注射和两个转子囊注射总60毫克去炎松和6毫克剂量的地塞米松。最后一个剂量是例如启动前4周。启动ritonavir-based艺术十周后,病人接受40毫克去炎松C7-T1硬膜外注射和20毫克去炎松注入正确的转子囊地址她慢性颈部和腿部疼痛。

七天注射后,她的头痛出现症状,改变口味,头晕。她建议密切观察症状和报告任何变化。九天后,尽管没有出现了显著的食管反流症状前胃食管返流疾病的历史。她在初级护理内科诊所建议对症疗法和非处方抗酸剂。

由于她的症状持续恶化,特别是更糟糕的上腹部疼痛,恶心,和食管反流症状,病人呈现在急诊科(ED) 5天后发展食管反流症状。诊断包括基本的实验室:白细胞计数12.2×10⁹/ L与正常微分(2150)绝对淋巴细胞计数,血红蛋白13.5 g / dL,血小板263×10⁹/ L, 136更易/ L,钠钾3.8更易/ L,随机葡萄糖92 mg / dL, AST 22 U / L,胆红素2.6(直接)0.3 mg / dL, Cr 0.7 mg / dL,脂肪酶30 U / L。超声波的肝胆的树是正常的。她出院ED与法莫替丁和铝/氢氧化镁悬浮液和建议跟进第二天和她的初级保健提供者。

在后续的访问在初级护理内科诊所,一个esophagogastroduodenoscopy(还)安排显示分布不规则的溃疡的重要发现5 - 10毫米大小,从远端食管的中期检查。近端食管有零星分散的白色分泌物与念珠菌食管炎一致。覆盖75%的溃疡胃食管交界处的周长(5 - 6毫米)。中期溃烂和远端食管活检结果显示增生的鳞状食管粘膜和胃食管的面结型晶体粘膜慢性炎症与焦活跃。粘膜组织的免疫组织化学染色法对单纯疱疹病毒是积极和消极的巨细胞病毒。

硬膜外类固醇注射后4周,一周后出现食管反流症状,病人抱怨“面部肿胀”和失眠。她还获得了5磅,注意情绪变化的形式增加焦虑。

她开始口服奥美拉唑和氟康唑治疗食管炎14天。由于持续的食管症状,当HSV从返回还积极应用,课程口服valacyclovir 1000毫克每日三次,2周开始。当时病人的CD4 t细胞计数是745年(25%)和血清HIV RNA病毒载量检测但不可以量化的。

症状的病人的星座和正常的CD4 t细胞计数提出怀疑的大船去炎松注射和口服例如疗法之间的互动将占她相对免疫缺陷状态尽管适当的CD4 t细胞数量。早上一个随机血清皮质醇是3微克/分升(范围7-25 mcg / dL),和一个清晨标本这意味着较低的血清皮质醇比生理上预期的价值。表1显示她的ACTH刺激试验(促肾上腺皮质激素),也称为cosyntropin刺激试验和其他相关实验室关于她的肾上腺轴(1]。她的尿液合成糖皮质激素屏幕检测重要去炎松0.61微克/分升4周后注射。

病人开始抱怨直立性眩晕特别是在早晨;她的直立的血压和脉搏率(尽管在下午)是正常的。她仍然euglycemic在这个时间。后续ACTH刺激测试显示一个完整的响应。

完成valacyclovir和氟康唑疗程后,病人的食管症状提高了80%,但没有完全解决。决定增加剂量奥美拉唑和由于持续药物相互作用的危险,抗逆转录病毒治疗计划的改变是基于non-PI方案,tenofovir-emtricitabine, raltegravir。

合成糖皮质激素屏幕不显示检测到去炎松水平,和后续的24小时尿皮质醇测定12 mcg / 24小时内3周后改变艺术项目。

药物相互作用上的得分概率规模评估去炎松之间可能的相互作用,例如,翻译可能的交互(2]。没有点得到重新的药物(去炎松),剂量也没有增加在这种情况下,这是一次事件。

病人的临床病程缓慢改善,回到基线去炎松注射大约3个月后,无需氢化可的松替换。她建议没有任何进一步的硬膜外注射曲安奈德没有适当的批准她的艾滋病专家或内分泌学家。

2。审查的其他情况下

我们的病人有明显的发病率HIV蛋白酶抑制剂和糖皮质激素的相互作用的结果。我们回顾了文献和报告发表的所有可用的经验之间的相互作用例如去炎松导致大船公司和继发性肾上腺功能不全。

例如一个强有力的抑制剂细胞色素P450 (CYP) 3 A4的同工酶,用于提高治疗水平的其他π(例如,lopinavir、atazanavir darunavir),从而允许低或少剂量的活性π。然而,这预示着许多从其他类药物与药物的相互作用包括HMG Co-A还原酶抑制剂,磷酸二酯酶抑制剂,那儿和糖皮质激素3]。

有很多案例报告与例如吸入或鼻内的相互作用导致大船公司和继发性肾上腺功能不全。最近有过少而越来越多的案例报告之间的互动去炎松作为一个硬膜外注射,例如。

Foisy等人发表的25例(15个成人和10儿科)肾上腺抑制和库欣综合症之间的相互作用导致的例如,吸入fluticasone4]。平均吸入fluticasone剂量992毫克/天(范围500 - 2000微克/天)在成人患者和455毫克/天(范围200 - 1000微克/天)在儿科患者。大多数病例发生在高剂量的fluticasone谨慎,因此作者推荐给吸入fluticasone高于400微克/天在儿童和成人高于1000微克/天在基于例如抗逆转录病毒程序。

有更少的案例报告大船公司和二级肾上腺机能不全在上下文中去炎松,例如。表2总结了这些病例(5- - - - - -15]。大多数病人与大船公司和赛。更严重的症状发生在一些病人包括高血糖的hyperosmolar状态(7),以及股骨头坏死髋关节(8]。一个病人与脂肪分布的变化,而延误诊断认为是由于脂肪代谢障碍11]。的最低剂量去炎松管理是一次性40毫克注射,和最高的累积剂量240毫克注射曲安奈德作为3的80毫克剂量。其中7例需要氢化可的松替换。四个病例已收到80毫克或更高剂量的去炎松,和其他三个收到一次40毫克去炎松剂量。

2.1。临床表现

临床表现的大船公司由于例如使用有很大区别。症状可能是一样的重量分布的变化/体重增加,可能被误认为是脂肪代谢障碍,诊断可能会因此被推迟可能几个月(11]。更严重的演示报告包括高血压,葡萄糖耐受不良的高血糖的高渗的状态,代谢综合征,股骨头坏死导致重大的发病率(5- - - - - -15]。其他严重的演示报告包括类固醇诱导肌病和带状疱疹复活由于继发性免疫缺陷14]。我们的病人有一个戏剧性的变化在重量分布和相对免疫缺陷状态,从长时间接触全身性类固醇导致严重的食管炎(假丝酵母和HSV食管炎)。拉马纳坦等人还描述了一个病人出现严重的症状相似,尽管我们的病人更严重的食管炎(6]。

表示相对次要肾上腺机能不全的也可能是变量,从疲劳到公开的眩晕和低血压。高度怀疑的心理指标应该用于任何这些症状在患者例如和接收任何来源的糖皮质激素和彻底的药物历史是至关重要的。

2.2。诊断

当有艾滋病毒π和糖皮质激素的临床怀疑交互,需要评估病人的肾上腺轴以一种系统化的方式。清晨随机皮质醇水平应该获得和ACTH水平。ACTH刺激测试可以用来证实肾上腺轴从外生类固醇抑制。合成糖皮质激素屏幕也有利于展示外生过剩类固醇的来源。这些可能需要重复在多个时间点根据病人的临床过程,特别是如果更改的抗逆转录病毒治疗方案和/或症状并不像预期的改善随着时间的推移。

2.3。管理

在文献中大多数病人症状都有自发的恢复和恢复几个月的肾上腺轴,从2到8个月根据严重性最初的表示和剂量的去炎松HIVπ或糖皮质激素使用一次停了下来。有些病人需要氢化可的松替换在复苏阶段。需要更换氢化可的松似乎取决于程度的抑制肾上腺皮质(HPA)轴(基于cosyntropin刺激测试)和HPA轴恢复之前是暂时的。拉马纳坦等人的消除半衰期显示曲安奈德被长期高达170倍,当coadministered例如[6]。推荐的类固醇是低生理剂量氢化可的松的10 - 20毫克。

然而,第一步是删除外源性糖皮质激素的来源和/或例如导致药物相互作用。

在可能的情况下,更换双π方案与另一个没有CYP3A4的抗逆转录病毒药物如非核苷逆转录酶抑制剂,抑制趋化因子受体5 (CCR5受体)拮抗剂,或一个整合酶抑制剂(特别是raltegravir或dolutegravir),应考虑,我们与我们的病人。然而,选择可能是有限的高度艺术治疗经验丰富的患者。此外,尚不清楚cobicistat,目前用于提高elvitegravir浓度通过CYP3A抑制机制,可能也有类似的交互,因此不会是一个好的替代ritonavir-based方案对这个特定的药物之间的相互作用。

肠内或肠外外源性糖皮质激素可能规定对各种疼痛在每一个大事件。急性或慢性疼痛的管理需要护理患者的教育以及协调与处方例如和那些可能提供外源性糖皮质激素。描述特定的文学例如和去炎松交互是有限的而不是广泛赞赏,但不是唯一的其他糖皮质激素。另类的疼痛管理选项应该探索当病人提高了π方案。

3所示。背景/讨论机制

细胞色素P450是通过肝脏药物代谢的主要途径。它主要是负责将脂溶性药物,通过氧化、水解、或减少水溶性药物,身体更容易消除。例如是一种特定的有效抑制剂同工酶的代谢通路,CYP3A4 [16]。CYP3A4参与新陈代谢的超过一半的所有常用药物(17]。事实上,这是因为CYP3A4的抑制效果,例如仍然是许多抗逆转录病毒疗法作为一个重要的组成部分。所有的π用于治疗艾滋病毒进行新陈代谢,在某种程度上,通过CYP3A4和,因此,使用这些药物,例如导致增加浓度和延长半衰期π的活跃。这样可以减少药丸负担或减少给药频率可能有助于改善依从性(18]。

尽管与例如药物相互作用和π是有益的,CYP3A4的强有力的抑制例如可以在其他药物有不利影响,尤其是潜在的不被识别的交互。在我们的病人的情况下,一种不为人知的例如之间的交互,皮质类固醇、去炎松,导致肾上腺抑制。糖皮质激素,包括去炎松,接受通过CYP3A4代谢(19]。

因此,例如使用糖皮质激素会导致增加暴露在糖皮质激素和增加潜在的副作用包括抑制HPA轴、骨质疏松症和骨坏死。

糖皮质激素对不同强度和消除半衰期(19- - - - - -25]。如前所述,所有接受某种程度的通过CYP3A4代谢酶。氢化可的松、甲基强的松龙、去炎松三糖皮质激素使用最常见的注射。去炎松和甲强龙效力低于氢化可的松和较长的半衰期。所有三个代理也有类似的半衰期。这些参数的影响这些糖皮质激素在体内的药效学效应后硬膜外注射并不明确。系统性吸收腔内注射已被证明是依赖于使用皮质类固醇,类型的准备,剂量,注射,注射的位置(26]。去炎松已被证明是吸收软组织和关节内的periarticular注射2 - 3周(27]。已经有报道例库欣综合征患者注射曲安奈德后使用剂量的40毫克去炎松疼痛,没有其他的药物,可能会导致药物之间的相互作用从而成倍增加的系统性类固醇水平(28]。

4所示。结论

上述案例说明了重要性的认识到药物之间的相互作用对艾滋病患者ritonavir-containing方案。这是特别重要的情况下,当药物相互作用可能没有被很好地描述或药物管理在非传统的方法,如通过吸入或注射轴索的。

在这种特殊情况下,皮质类固醇是通过单独的手术记录电子记录相比其他规定办公室基础药物包括这个病人的艺术。当时,这个去炎松药物之间相互作用,例如没有描述,没有出现在药物相互作用数据库。采取彻底的医学和药物(包括非处方药)每一次访问太阳系时,艾滋病患者是必要的,以及在实例警惕涉及注射皮质类固醇治疗的慢性疼痛对潜在的药物之间的相互作用。这个药物之间相互作用不一定会欣然承认的程序主义者管理注射糖皮质激素从而迫使供应商之间良好的沟通。

也存在类似的关心glucocorticoid-ART交互cobicistat包含艺术方案虽然有更多证据例如包含文学的艺术方法。

药剂师、持续教育提供者参与照顾这些病人强调咨询和跨学科之间的交流各种艾滋病护理人员,和其他专家以及病人本身是重要的预防类药物之间的相互作用和发病率。高指数的临床怀疑是必要的。

此外,使用一个通用医疗订单系统将有助于确定这些药物的相互作用,即使药物被命令在完全不同的部门,并阻止这些潜在的并发症。

如果大船公司和二次相对肾上腺机能不全是怀疑,就像这说明情况,及时评估类固醇轴是关键,以及考虑改变艺术疗法,在可能的情况下,一个多学科知识渊博的方法慢性疼痛病人boosted-PI方案。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

所有的作者都能访问病人的信息和数据,在起草和编辑。

承认

作者要感谢保罗·卡彭特博士,医学博士内分泌学,罗切斯特的梅奥诊所、锰、美国。

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