对小儿结核病诊断胸片:评分者间信协议和效用

文摘

胸片(CXR)是小儿结核病(TB)的关键诊断工具在临床管理和端点确定结核病疫苗试验。我们开始比较评分者间信协议结核病诊断在肯尼亚西部。儿科治疗和放射学家(专家),医疗官(邮件),和四个临床与基础训练军官(后)在小儿CXR盲目阅读评估CXRs婴儿的结核病嫌疑人队列研究。C。操作系统能获得病人的临床结果管理。加权kappa评分总结评分者间信淋巴结病异常协定符合结核病。敏感性和特异性的评级机构决定使用微生物确诊结核病作为黄金标准。共691例进行了综述。协议异常符合结核病是穷人;(95%置信区间:0.10—-0.18)和淋巴结病温和(95%置信区间:0.18—-0.36)。M。O [75% (95% CI: 34.9% - -96.8%)]和C。操作系统[63% (95% CI: 24.5% -91.5%)]确诊结核病高灵敏度的文化。结核病疫苗试验利用专家共识CXR nonmicrobiologically证实端点将减少了特异性和将低估疫苗效力。C。操作系统检测到的许多细菌学的确诊病例;然而,这必须被小心翼翼地为他们选取临床特征。

1。介绍

小儿结核病仍然是一个挑战性的疾病诊断尽管分枝杆菌鉴定和分子技术的进步基于抗原检测潜伏结核感染(1]。经典的结核病症状为非特异性(2),更在设置高艾滋病毒流行率和营养不良。典型表现在儿童急性重症肺炎观察(3]。儿童结核病的特点是paucibacillary疾病和微生物确认,只有可能是在<儿科病例的50% (1]。胸部成像识别涂片阴性,因此非常重要的文化负面的结核病。成年人疑似结核病患者,一些明确的胸片特性已被确认为拥有高评分者间信度和相关性与文化积极的结核病(4]。不幸的是,婴儿之间的类似的数据是有限的。结核病(淋巴结病是主要的标志5]。然而,经常错过由于灵敏度不足的胸片6]。胸部电脑断层扫描(CT)一直被认为是黄金标准检测纵隔淋巴结病,检测60%的淋巴结病儿童与正常胸片(7]。尽管如此,在婴儿使用CT是有限的结核病疫苗试验,这是建立结核病检测每一个端点,演示效果。原因包括温和的协议在CT(淋巴结病7)、成本限制,不愿在儿童中使用高剂量电离辐射。因此,胸片的支柱是放射诊断和通常是唯一可用的工具。

有数量有限的研究,描述了评分者间信协议在胸部结核病诊断(8,9]。现有研究小样本大小,从住院的孩子,和比较协议只有在经验丰富、训练有素的评级机构;最重要的是,他们完全专注于淋巴结病的存在作为一个标记的结核病。尽管淋巴结病是一种诊断儿童结核病的关键特性的,其他辐射特性还有助于诊断(5,6]。

我们进行这项研究Siaya县肯尼亚西部,有一个高负担的结核病和艾滋病毒(10,11]。目标是要确定评分者间信协议,协议异常胸片发现任何异常符合结核病在有经验的和没有经验的评级机构。我们也旨在比较评级机构的敏感性和特异性微生物在儿童结核病确诊。

2。研究人口和方法

2.1。研究背景

这项研究是Siaya县进行肯尼亚西部,从2009年6月到2011年12月。结核病诊断的基思·爱德华得分图(12)分配一个分数暗示肺和肺外结核症状/体征。孩子分数≥7以及那些分数< 7但治疗结核病。胸片发现异常

2900 BCG接种疫苗的婴儿,零岁到六周,体重至少1700 g,登记,为12 - 24个月的随访,以确定结核病发病率。结核病嫌疑人被确定通过四个月度计划访问和生病的访问以及通过回顾的结核病接触者追踪记录。怀疑标准包含的历史联系和/或暗示结核病的症状和体征和/或协议定义的住院治疗的历史,例如,对于严重的肺炎。

2.2。临床和实验室调查

结核病嫌疑人承认在一个箱子里验证沃德(飞行联队)集合的两个串行诱导痰标本,两个串行早上胃吸入物、DNA PCR艾滋病毒(HIV定性测试48,罗氏分子系统公司、瑞士)测试,和快速HIV检测对于那些年龄小于和大于18个月,分别。结核菌素皮肤试验也做。数字前后的(美联社)和横向胸片被承认和图片都是cd - rom上写的。

cd - rom的医学数字成像和通信(DICOM)软件(Phillips)用于查看图像。读者可以改变灰度显示的亮度以及放大。

2.3。定义和分类

结核分枝杆菌微生物确诊结核病(明确的结核病)是被爱视宝MTB / RIF或扩展与Capilia(找到并较有限公司)或基因型鉴定(海Diagnostika, Nehren,德国)后积极的痰培养。疑似结核病是一个病例开始抗结核治疗基于基斯爱德华得分图和/或CXR符合结核病。

2.4。评级机构和培训

有四套评级机构:放射科医生和儿科治疗(专家读者),一个医疗官(邮件),和四个临床人员(后)。C。系统回顾了图像,而嫌疑人承认是联队;所有其他评级机构关闭后读取图像研究和临床的历史也不清楚。所有评级机构被训练使用电子接口输入数据。临床和医疗官(s)在阅读训练和识别结核病在胸部儿科研究开始之前。

胸片阅读形式开发共识会议期间的结核病疫苗网站(开普敦,2008年12月)使用。电子版本开发标准化诊断报告和减少矛盾。

图像的技术质量评估前阅读。指标包括充足的准直(可见性肺极点,costophrenic角度没有模糊肺字段),足够的曝光,可见椎间空格的数量,足够的灵感,通过计算六前肋骨,没有旋转通过比较相同的长度肋骨左和右偏侧膈。此后,读者分类胸片质量最优或次优或不可读。“读取”射线照片算作理想但仍读。

评级机构为气道变窄,然后系统地回顾了图像左气管偏移,淋巴结病,气道混浊、钙化和胸腔积液。病理项目得分分别为礼物,缺席,模棱两可。最终图像的评估是正常的x光照片,结核病结核病可能异常,异常的可能。辐射迹象暗示的结核病是粟粒状的照片,气道狭窄或气管向左偏移,门的面前,paratracheal,隆突下,或其他淋巴结病,钙化的证据,空化,胸腔积液,或增厚。

2.5。数据收集和分析

保证数据质量的编辑,逻辑,和验证检查在数据录入界面。数据清洗也进行了,和一个审计跟踪的变化是维护。数据被保存到一个SQL数据库和分析使用SAS 9.0 (SAS研究所有限公司、卡里、数控、美国)。量化程度的协议在结核病诊断在评级机构中,我们估计为每个评级类别以及个人kappas广义(多个评定等级)chance-corrected kappa统计(协议)的多重速率的测量,这是一个扩展的科恩kappa多个评级机构评估可靠性或比例的协议。总体/广义kappa措施协议在所有类别。

Kappa分数解释如下:可怜的0.01 - -0.20,温和的0.21 - -0.40,0.41 - -0.60,0.61 - -0.80,或者优秀的0.81 - -1.013]。我们比较协议任何异常胸片异常以及协议符合结核病。可比性与之前儿童胸片进行研究,我们研究了协议淋巴结病美联社和横向图像。读者明确的结核病诊断的敏感性和特异性也计算。检查每个评定等级的倾向将x光照片贴在某些类别,从而阐明模式的协议,2 McNemar检验法2表和Bowker对称的测试申请表格有超过两类。这些方法比较边际每个评定等级和测试的频率显著差异(边际同质性的测试),在那里;边际异质性存在,也就是说,不同倾向率一个类别。

这项研究是由肯尼亚医学研究所进行审核和批准的伦理审查委员会(KEMRI-ERC) SSC 1465。书面知情同意是来自父母和监护人之前研究入口和飞行联队调查。

3所示。结果

结核病嫌疑人由33%的登记(959/2900)。其中,767例(80%)同意联队承认837年额外的调查和胸片(图1)。

有类似数量的男性(51.5%)和女性(49.5%)嫌疑犯。一些嫌疑人中流行的并存状况包括HIV暴露,近五分之一(17.3%),感染艾滋病毒(4.4%),和营养不良(46.0%)。

接近一半的调查婴儿,355/767(46.3%)曾因严重住院治疗毛细支气管炎和肺炎等下呼吸道感染。急性和慢性营养不良患病率是如下:浪费()(21.7%)、发育不良()82/767(10.2%)和体重()104/767 (13.6%)。

整体协议CXR阅读很低。对异常与结核病(表一致1),可怜的温和的协议是观察各评定等级的双:pulmonologist-radiologist ((95%置信区间:0.15—-0.34)),pulmonologist-medical官((95%置信区间CI: 0.13 - -0.29)), radiologist-medical官((95%置信区间:0.10—-0.26))。

协议在所有评级机构在淋巴结病的诊断是温和的,多重速率的加权(表2)。在任何异常x光照片,专家之间的协议是温和的读者((95%置信区间:0.19—-0.37))和专家之间的读者和犯罪手法治疗与医疗官((95%置信区间:0.15—-0.31)]和[放射科医生和医疗官((95%置信区间:0.14—-0.30))),分别为(表4)。可怜的协议是注册在所有其他评定等级的对。

有类似的倾向率专家对之间的类别()和放射科医生和临床之间官()。

关于射线照片质量,很少或根本没有协议注册所有评定等级的对。

最好的kappa评分是0.07(0.03 - -0.10),专家对(表之间的观察5)。

有八定40疑似结核病例的研究。一个x光照片的一个明确的结核病情况下不是由四个评级机构审查。评级机构(表的敏感性和特异性3)确定使用明确的结核病例作为黄金标准()。临床和医疗人员检测到的最大比例确定结核病,而特异性最高评级机构专家。

由于小数量的明确的情况下,灵敏度不严密地测量。相同的表显示低的阳性预测值(PPV)所有评级机构(< 4.0%)和高负面预测值为所有评级机构(> 99.0%)的胸部x光照片。

28/40(70%)的结核病例的胸片阅读所有评级机构,专家同意只有两个是符合结核病。这样将会严格的病例定义应用于婴儿结核病疫苗试验(14),只有射线照片,专家同意(图2)将算作non-microbiologically证实(可能)结核病端点。

4所示。讨论

总的来说,我们观察到穷,温和的专家和专家和非专家对之间的协议。这是一致的评定等级的总结意见的x光照片以及特定的病理如淋巴结病。我们的研究结果符合其他研究比较评分者间信协议结核病诊断淋巴结病(9]。此外,我们表明,协议也可怜的综合评估的x光照片,除了个别影像学异常。这削弱了胸片结核病诊断的可靠性在婴儿疫苗试验,以及可能对临床诊断和病人护理。

我们建议几个因素。在婴儿与积极发现病例队列研究,嫌疑人很可能拿起来研究先进的疾病与之前定义良好的影像学特征是显而易见的。肺结核早期很可能与更大的误分类诊断的不确定性和风险。

文献[15]。评分者间信协议研究在临床结核病嫌疑人可能会出现更先进的疾病需要证实了这一点。

两组大的婴儿在南非的研究显示影像和微生物学特性的结核病之间频繁的冲突(2,16]。缺乏清晰定义的放射性异常,相关与微生物证实疾病导致缺乏一个可再生的、标准化的标准评级机构可以使用确定性评估射线照片。

射线照片的小孩、纵隔异常难以评估和解释(17特别是在缺乏经验的读者,在这种情况下,C。O和秘诀。然而,即使是有经验的读者已经发现可怜的协议在胸片上淋巴结病(9]。

先前的研究已经评估小样本大小的评分者间信可变性(8,9]。本研究的优势之一是将射线照片的大样本评估,与广泛的儿童呼吸道疾病和并发症。不同级别的评级机构的专业代表一般临床护理结构从初级到专门的转诊医院。因此,研究结果适用于广泛的设置。

本研究的局限性。不可能从专家读者获得共识射线照片上不同。这将增加协议分数和胸片作为诊断工具的有效性。它也阐明分歧以完善标准的模式识别结核病病理符合胸片之前已经推荐(9]。

获得高评分者间信协议儿童胸片在急性小儿呼吸道疾病是很困难的。肺炎球菌疫苗试验成功了混浊符合肺炎儿童胸片(18]。不幸的是,它很难复制这种成功的结核病疫苗试验。一般来说,结核病疫苗试验效果样本大小计算基于复合端点。这些包括细菌和nonbacteriological标准;因为它预计、病原学上确定的确诊病例将有助于有限数量的端点。增加端点的数量,从而减少样本量要求、nonbacteriologically端点证实,依靠胸片发现包括在内。后者的定义是影像学兼容肺结核由两位专家独立确定(15,19]。这种方法有一定的局限性。我们发现,专家同意只在五35片,是符合结核病。其中,三是细菌学的确认;因此,胸片仅贡献了两个额外的端点。可怜的协议和高可变性在解释儿童CXRs结核病诊断专家分类的概率增加真正的疾病状态,从而低估了疫苗效力(20.]。C。操作系统和M。操作系统了,后来细菌学的大多数病例确诊。这看起来像一个积极的结果,因为他们工作作为初级卫生保健提供者,因此加快婴儿与结核病的诊断和治疗。但是,数量有限的明确的情况下导致灵敏度不精确的估计,应谨慎解释。高灵敏度也交易在特异性和可能导致不必要的结核治疗。

流行的疾病率预测值的影响。在婴儿中,结核病的发病率(1.12%(0.54% - -2.36%))将被视为高;然而,低PPV相对灵敏度是由于发病率低。而NPV高,患病率并不多1%以上,noninformative测试可能有NPV接近100%。

5。结论

可怜的协议和高可变性分类儿科射线照片凸显了需要谨慎在诊断结核病的临床细菌学的确认不可用,在大多数资源有限的设置。进一步表明,射线,nonbacteriologically确认端点将低效益降低结核病疫苗试验的样本大小。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者承认杰弗里Oduwo统计输入。临床官员伊芙琳。布朗和EmmaLoise Gathuri回顾了胸片。地方和欧洲和发展中国家临床试验伙伴关系(EDCTP)为这项研究提供了资助。无论是在学习中角色设计、收集、分析和解释数据,写论文,或者在决定提交出版。

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