重症监护室HIV感染和呼吸衰竭患者的病因和结局

摘要

背景．虽然获得HAART的延长生存和改善的生活质量，但艾滋病毒感染的严重免疫抑制或合并症的患者可能会产生需要关键护理支持的并发症。我们的目的是评估艾滋病毒感染患者呼吸衰竭的病因，呼吁ICU，其与T淋巴细胞细胞计数的关系以及HAART的使用及其对结果的影响。方法．对2011年12月1日至2013年2月28日在ICU收治的所有hiv感染并发呼吸衰竭患者进行单中心前瞻性观察研究。结果．共有42名患者在研究期间被录取。他们的中位数CD._4.细胞计数为123个细胞/μL(平均205.7，范围2.0-694.0)，中位HIV病毒载量为203.5拷贝/mL(平均58,676，范围< 20-367,649)。入院时，23例(54.8%)患者正在接受HAART治疗。在ICU入院时使用抗逆转录病毒治疗与生存无关，但与较高的乳糜泻相关_4.细胞数量和HIV病毒载量的降低。25例(59.5%)患者继发于非hiv相关疾病的呼吸衰竭。36例(85.1%)患者需要机械通气。死亡13例(31.0%)。结论．非感染性病因的呼吸衰竭占ICU hiv感染患者的大多数。因感染而导致呼吸衰竭(HIV相关和非艾滋病相关)的脓毒症患者、接受机械通气的患者和CD降低的患者的死亡率均增加_4.细胞计数。生存与HAART的使用无关。补充研究有必要解决HAART对ICU中hiv感染呼吸衰竭患者预后的影响。

1.介绍

在艾滋病流行期间，受患者和护理提供者对护理效用的态度的影响，艾滋病毒感染患者的ICU住院率和重症监护死亡率反复发生变化。呼吸衰竭仍然是HIV感染患者ICU入院时最常见的诊断，尽管药物治疗和重症监护医学取得了进展，但这些患者的死亡率仍然很高[1那2］．然而，采用高效抗逆转录病毒疗法后，艾滋病相关疾病的发病率显著下降，hiv感染者的总体预期寿命显著增加[3.那4.］．然而，可能需要重症护理支持的感染性和非感染性并发症仍在这一患者群体中发生。在过去的十年里，ICU收治的艾滋病确诊患者数量急剧下降。这种减少的模式被因与艾滋病毒感染无关的医疗问题而住院的艾滋病毒感染患者数量的平行增加所抵消[5.］．一些研究表明，HAART的引入不仅提高了入住ICU的hiv感染患者的生存率，而且改变了这些患者入住重症监护病房的病因[5.-7.］．不幸的是，只有25％-50％的艾滋病毒感染患者在入场时收到HAART [5.那6.］．回顾性队列研究表明，hiv感染ICU患者死亡的预后因素多种多样，包括急性疾病的严重程度、功能状态差和需要机械通气的呼吸衰竭[8.那9.］．

在本研究中，作者评估了需要ICU住院的hiv感染患者呼吸衰竭的病因及其与CD的关系_4.淋巴细胞计数以及HAART的使用，以及对结果的影响。

2.方法

2.1。研究设计和患者人口

本研究采用前瞻性观察设计。它是在位于纽约布鲁克林的一家综合社区内城医院(伍德霍尔医疗和心理健康中心)进行的，该医院为多族裔艾滋病毒患者提供服务。医院共有床位346张，分布在普通内科、普通外科、精神科、妇产科和儿科病房。我们机构的ICU在一个“封闭系统”下工作，由5名委员会认证的重症监护医师监督，由12张病床组成，每年平均收治700名患者。所有18岁或以上、已知感染艾滋病毒并患有呼吸衰竭的ICU患者，无论是来自急诊科或从内科或外科病房转来的患者，都被纳入了研究。我们排除了因呼吸衰竭以外的原因而入院ICU的HIV感染患者。为了本研究的目的，仅分析第一次入院的数据，在30天内再次进入ICU的患者。变量包括年龄、性别、共病情况、ICU入院时急性生理和慢性健康评估(APACHE-)评分、t淋巴细胞计数(CD ._4.），PCR的HIV病毒载量（试验使用COBAS Ampliprep / Cobas Taqman，HIV-1测试套件2.0，Roche Molecular Systems，Inc。），在入场时使用HAART，需要机械通风或非侵入性测量通风和/或血管加压料和血管加压料和患者和ICU放电的结果。审查了计算机化的医疗记录，并为每位患者提出了临床信息。在放弃需要知情同意后，机构审查委员会批准了该研究。

2.2。结果

在15个月的研究期间，共有42例HIV感染和呼吸衰竭患者住进ICU。入院ICU时，23例(54.8%)患者接受了高效抗逆转录病毒治疗。19名患者(45.2%)没有接受抗逆转录病毒治疗，要么是因为依从性差，要么是因为无法获得医疗服务。所有患者均在重症监护室开始接受HAART治疗。他们的中位数CD._4.细胞计数为123.0细胞/μL(平均205.7，范围2.0-694.0)，中位HIV病毒载量为203.5拷贝/mL(平均58,676，范围< 20-367,649)。在接受HAART的患者中，中位乳糜泻_4.细胞数为187.9个/μL（平均218.5，范围2.0-694.0），具有51拷贝/ ml的记者中值HIV病毒载荷（平均27,356，范围<20-235,769）。没有接受HAART的患者有较低的CD_4.细胞计数(中位数51.0 cells/μl，平均190.2和3.0-689.6范围）和更高的病毒载量（中位数55,851拷贝/ ml，平均96,594，范围<20-367,649）。中位年龄为52岁（范围20-80）。29名患者（69.0％）是男性。在进入ICU时，中位数Apache-II得分为15（平均15.9，范围5-27）。呼吸衰竭无排感病因的患者具有更高的Apache-II评分（中位数17，范围8-27与中位数13，范围5-23）。呼吸衰竭的传染性病因在17名患者中鉴定出（40.5％），而25名患者（59.5％）是责任的非排感原因。HAART上的患者和未接受抗逆转录病毒治疗的患者最有可能对呼吸衰竭（14,60.9％和11,57.9％，57.9％。）的非血化病因。这些患者呼吸衰竭的病因总结如下。

HIV感染患者呼吸衰竭的感染性病因如下:（1）细菌性肺炎(6)（2）卡式肺肺炎（4）（3）腹内脓毒症3例:脓肿1例，胆道脓毒症1例，万古霉素耐药肠球菌（VRE）菌血症（1）（4）肺脓疡(1)（5）CNS感染(2):细菌性脑膜炎(1);新型隐球菌脑膜炎(1)(6）鼻咽脓肿(1)

艾滋病毒感染患者呼吸衰竭的非排感病因如下：（1）失代偿性充血性心力衰竭(8);（2）药物过量(4),（3）心脏骤停（4），（4）电解质失衡(2),（5）出血休克（2），(6）慢性阻塞性肺疾病（COPD）加剧（1），(7）癫痫持续状态(1),（8）上呼吸道阻塞(血管性水肿，2);（9)血栓形成血小板减少紫癜（TTP）（1）。36例患者(85.1%)需要机械通气，2例患者(4.8%)需要无创通气。4例患者(9.5%)通过鼻插管吸氧达到可接受的氧饱和度。需要使用呼吸机的总天数为297天(中位数5.5天，平均8.3天，范围1-38天)。感染性病因导致呼吸衰竭的患者需要机械通气的时间更长(中位7天，范围为1-38天，中位4天，范围为1-17天)。接受高效抗逆转录病毒治疗的患者和未接受抗逆转录病毒治疗的患者在ICU的住院时间相当(中位5天，平均7.8天，范围1-31天，中位4天，平均6.8天，范围1-40天)。6例(14.3%)因长期机械通气依赖而行气管造口手术。共有18名患者(42.9%)需要血管活性治疗，包括血管升压药或收缩素。死亡13例(31.0%)。其中10例(76.9%)死于ICU。其中4例(30.8%)患者最终拔管。 Eight patients (61.5%) were receiving HAART at the time of death. There was no significant difference in the APACHE-II scores of survivors and nonsurvivors (median 15, range 8–27 versus median 15, range 5–26, resp.). The median CD_4.未存活患者的细胞计数为27.0细胞/μL(平均110.3，范围3.7-622.0)，中位病毒载量为476拷贝/mL(平均79,015，范围< 20-367,649)。大多数为男性(11,84.6%)，中位年龄为50岁(20-69岁)。感染性病因导致呼吸衰竭的患者死亡率较高(861.5%)。所有患者使用ICU天数为299天(中位4.5天，平均6.8天，范围1-40天)。

3.讨论

本研究探讨了ICU hiv感染呼吸衰竭患者的特点。通过识别影响这些患者预后的变量，它为了解感染艾滋病毒的危重患者提供了重要的见解。据我们所知，这是第一次在纽约市公立医院系统(New York City Health and hospitals Corporation)分析需要进入ICU的hiv感染患者呼吸衰竭的病因及其结局的研究。

自艾滋病毒流行病的开始以来，避免艾滋病定义诊断作为ICU入院的适应症。在本研究中，非艾滋病相关的疾病占大多数入学，这是根据其他研究的结果进行[6.那9.那10.］．该报告中的总体住院存活率与之前发表的数据相当[10.-12.］．虽然本研究中报告的整体医院死亡率低于其他系列[6.那13.那14.，与同类研究相比，我们的ICU生存率明显降低[5.那9.那11.那13.-15.］．我们的大多数患者在死亡时接受了抗逆转录病毒治疗。另一方面，没有接受HAART的患者在ICU开始接受抗逆转录病毒治疗。虽然HAART对hiv感染门诊患者生存的长期益处是无可争议的，但对ICU危重患者可能没有短期益处。HAART对hiv感染患者危重疾病发生率影响的数据是有限的。HAART可减少机会性感染，从而降低ICU住院的风险。然而，由于艾滋病毒感染者的寿命更长，他们罹患此前不被认为与艾滋病毒相关的共病的风险也在增加，而这些非艾滋病相关的疾病占了大部分死亡的比例[15.那16.］．我们的结果未能证明HAART在ICU住院和死亡率方面的潜在保护和有益作用，与以前的报告结果相矛盾[5.那17.-20.］．众所周知，高效抗逆转录病毒疗法的使用与艾滋病病毒载量的急剧减少和伴随的乳糜泻的增加有关_4.细胞计数。在ICU中，抗逆转录病毒治疗的管理是一个挑战，在危重病人中引入HAART是一个困难的决定。没有关于血液动力学不稳定患者抗逆转录病毒治疗的药理学或药动学数据。药物间的相互作用和毒性、药物吸收以及药物水平的可变性是重症监护医师面临的常见挑战。由于本研究的作者在ICU入院前没有收集关于HAART依从性的信息，而且我们的观察性研究没有测量HAART耐药性，因此不能排除不依从性或耐药的影响作为解释。因此，我们的研究可能并没有反映HAART对ICU HIV感染患者生存的影响。此外，本研究并没有探讨HIV感染的危重患者的重症监护的真正价值，因为在分诊过程中可能存在显著的选择偏倚。尽管HAART的使用可能与短期ICU生存无关，但接受抗逆转录病毒治疗的ICU幸存者组的长期生存可能得到改善[5.那20.-22.］．在一项研究中，Morquin等人表明，在ICU入院时引入HAART似乎对短期和长期结果都有保护作用[20.］．然而，本研究中的总体死亡率落入其他系列中观察到的范围[2那6.那11.那23.］．

如前所述[9.那11.那20.那24.-26.[本研究的作者确定了医院死亡率的独立预测因素：低CD_4.细胞计数，呼吸衰竭或败血症的感染性病原学，以及机械通气和/或血管加压药的需要。虽然可与其他类似研究的结果相比较[12.那14.那27.，中位CD_4.我们患者的细胞计数高于其他系列报告的细胞计数[9.那10.那13.那28.］．众所周知，我国艾滋病毒感染者中有很大一部分人对抗逆转录病毒药物依从性差，并持续滥用药物。我们的患者对HAART的治疗反应不达标可能是由于存在艾滋病毒株的传播耐药性，对HAART的依从性差可能导致抗逆转录病毒耐药性突变的出现，以及次优或非免疫应答。我们患者的中位APACHE-II评分低于之前的研究报道[10.那14.那18.那21.，我们发现幸存者和非幸存者的APACHE-II评分没有显著差异。这一结果与其他研究的数据相矛盾，在其他研究中，APACHE-II评分升高是这些患者不良结局的预后[5.那9.那10.那12.］．有趣的是该研究中接受机械通气的大量患者，超过其他报告的结果超过了[9.-11.那13.那14.那20.那23.那28.］．然而，我们的患者在ICU的住院时间与之前的数据相当[11.那14.那18.那27.］．我们假设我们延长ICU住院时间是因为一些患者在病程中出现了并发症，如急性呼吸窘迫综合征和血流动力学不稳定，因此延迟了机械通气和/或气管造口手术。与Coquet等发表的数据相比，这也可以解释为什么我们的患者进行了大量的气管切开术[26.］．此外，与一项研究相似[20.，近一半的患者在ICU期间接受了血管升压药物治疗，这也导致了不良结局。这些结果可能由与我们的患者群体和他们获得医疗保健的可获得性相关的因素来解释。很可能，我们的患者在疾病开始时没有寻求医疗护理，这可能与次优结果有关。

本研究的主要优势在于其设计的前瞻性，评估了所有连续入住ICU的HIV感染和呼吸衰竭患者。这项研究有一些局限性。首先，观察性限制了关于高效抗逆转录病毒疗法的使用和生存的确切结论。二是病例数量较少，集中在一个中心。因此，由于不同机构的临床实践和人口统计数据可能有所不同，研究结果可能无法推广和适用于其他机构和艾滋病毒人群。第三，本研究没有考虑出院后的结果。因此，长期生存的预测因素以及抗逆转录病毒药物对长期生存的影响尚不清楚。

4。结论

我院hiv感染者的ICU使用率并未因HAART的出现而改变，抗逆转录病毒治疗对ICU住院指征和预后的影响仍存在争议。我们的数据提示，hiv感染者住院ICU的短期生存不依赖于HAART的使用，结果主要与免疫抑制程度有关。需要更大规模的前瞻性研究来检查HAART和其他参数对ICU中HIV感染和呼吸衰竭患者预后的影响。

利益冲突

作者之间不存在利益冲突。

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