periprosithetth关节感染

摘要

关节假体的植入越来越普遍，特别是髋关节和膝关节。感染被认为是假体相关的并发症最疣，导致长期住院，重复的手术干预，甚至植入物的最终损失。主要危险因素（PJIS）是前期的年龄，营养不良，肥胖，糖尿病，艾滋病毒感染，在先进的阶段，遥远的传染性病灶的存在，以及前关节统计术中的关节镜检查或感染的前一种感染。关节假体可以通过三种不同的路线感染：直接植入，血管发生感染和潜在感染的再活化。革兰氏阳性细菌主要是PJI的案例，主要是金黄色葡萄球菌和葡萄球菌epidermidis。PJI目前的特征标志可分为急性和慢性表现。用于诊断关节假体感染的主要成像方法是X射线。计算断层扫描（CT）扫描可以有助于区分化粪池和无菌松动。三相骨闪烁图采用技术敏感性高，但特异性低。使用氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）的正电子发射断层扫描呈现出在文献中的差异。通过将微生物分离通过从关节液穿刺，外科伤口分泌物，手术清卓程序或超声液中获得的材料的培养物分离微生物来进行感染的最终诊断。治疗PJI的成功取决于广泛的外科清创，抗生素治疗。建议使用间隔物的两个阶段进行治疗，以用于关节成形术病例中最慢性感染。在单一程序中治疗在精心挑选的情况下是合适的。

1.介绍

关节假体的植入越来越普遍，特别是髋关节和膝关节。它显著减少了患者的不适，并极大地改善了患者的活动能力[1那2］．据估计，大约80,000个髋关节和膝关节植入程序每年仅在美国进行，计数初级和修订手术[3.)(图1)．虽然数量较少，但肩关节、肘关节、手腕和颞下颌关节的假体植入也变得越来越频繁[2］．从审查全球文献中，可以看出，从1到5％的假肢被感染，重要的是要记住，随着植入这些假肢的操作数量增加，案件的数量也是如此用感染演变[3.)(图2)．虽然感染频率不如机械松动，但感染被认为是对假体相关的并发症最毁灭性的，导致延长住院治疗，重复的手术干预，甚至植入物的最终损失，缩短或受影响的肢体和显着的永久性畸形[1那2］．

2.风险因素和物理疗法

文献中提到的导致假体周围感染的主要因素有高龄、营养不良、肥胖、糖尿病、晚期HIV感染、远处感染灶的存在、关节镜检查或以前关节成形术中感染的前驱[1那2］．类风湿或银屑病关节炎的患者也处于术后感染的风险也是更大的风险，估计比其他患者的3至8倍。延长手术持续时间（超过150分钟），输血和在相同操作期间进行双侧关节成形术是与更高发生感染有关的其他因素。延迟手术伤口愈合的任何因素，如缺血性坏死，血肿，蜂窝织炎或伤口脓肿，鉴于与假肢连续的深层组织没有在运作后的日子里的阴部防御障碍的风险[1那2］．需要强调的是，关节假体的存在导致在假体周围积聚的局部粒细胞功能丧失，这些粒细胞部分脱粒，产生超氧化物歧化酶减少，并丧失对细菌的防御能力，特别是对细菌的防御能力金黄色葡萄球菌。因此，植入物的存在使发生感染所需的细菌接种量减少了10万倍以上[4.］．

关节假体可通过三种不同的途径感染:直接植入、血源性感染和潜在感染的重新激活[2］．

微生物可以在内源和外源源的操作期间穿透伤口。这些来源的实例包括患者的皮肤微生物，外科手术团队，环境和甚至受污染植入物的成员的微生物。

来自远处感染点的菌血症可通过造血途径引起假体污染。全球文献中最常报道的主要病灶是呼吸道、皮肤、泌尿道、牙科和胃肠道[2那4.］．

革兰氏阳性细菌在关节假体污染的情况下占主导地位，主要是金黄色葡萄球菌和葡萄球菌epidermidis。由革兰氏阴性芽孢杆菌和真菌引起的感染如念珠菌sp。在世界各地被报道的频率越来越高[4.那5.］．

3.临床演示和诊断

百血刺激性关节感染目前的特征标志可分为急性表现（严重疼痛，高发烧，毒性，热，手术伤口分泌物）和慢性表现（进行疼痛，形成皮肤瘘，以及脓性分泌物的排水，没有发热）。临床介绍取决于所涉及的病因的毒力，感染组织的性质，感染率术览途径和疾病演化的持续时间。已经提出了几种分类，用于定义污染的时间，从而建立所涉及的可能的病因和最佳治疗策略[1那2那4.］．

今天最广泛使用的分类系统是Fitzgerald Jr.等人提出的分类系统。，他将与关节造身术相关的感染如下分裂[6.]：(我)在手术的三个月内发生急性术后感染。尤其是医院原产地的病因金黄色葡萄球菌和美国epidermidis;(2)在手术后三个月和两年之间出现的深层感染。病因因子被认为是医院来源，因为在假体植入的行为中可能发生污染，通常由皮肤正常微生物群的细菌组成美国epidermidis[7.];（iii）术后两年以上发生的晚期血液病感染。病原是来自群落的，并由明显的细菌来源确定;牙齿感染与菌血症有关，原因是美国草绿色和厌氧细菌，而蜂窝织炎和皮肤脓肿是与之相关的金黄色葡萄球菌或链球菌。enterobacteriaceae.源自胃肠道和泌尿生殖器[8.］．

尽管非特异性，C反应性蛋白和红细胞沉积率分别显示敏感性，分别为91％至93％，分别在膝关节间关节置换术疼痛的患者中，特异性从86％到83％变化，似乎是有用的筛选工具[9.那10］．

用于诊断关节假体感染的主要成像方法是X射线。提示感染的标志是水泥 - 骨界面（在水泥假体的情况下）或在金属骨界面（在未解除的假体）中，与骨破坏相关[11那12)(图3.)．然而，通常不可能基于单一射线照片区分脓毒症和无菌骨质解析（与机械松动/肉芽肿疾病）。比较需要先前的射线照片[11那13-15］．在无菌松动的情况下，存在缓慢和渐进的进化，而在传染性松动的情况下，这种松动迅速发生，以更具侵略性的方式和更大的骨破坏[16］．似乎在所有疑似假肢关节感染的患者中，仍然存在普通X射线照相，尽管它的敏感性和特异性低，因为它可以排除可能导致慢性疼痛的条件[17那18］．尽管如此，存在亚临床感染的病例，也导致缓慢进化松动。释放的诊断也可以通过αRONORAGHRAGRAGRAGRAGRAGRAGRAGRAGRAGE制备，使得在化脓性或无菌松动的情况下，注入到关节中的对比度最终在金属和骨/水泥之间。该方法具有以下优点：可以对细菌评估和培养进行采样进行接头流体[11那19那20.］．

计算断层扫描（CT）扫描可以有助于区分化粪池和无菌松动。骨膜反应的存在或邻近骨解面积的软组织积累是对感染的显而易见的暗示[21-23］．超声检查也可用于检测这些软组织积液[23)(图4.)．

由于关节假体产生的伪像，磁共振成像（MRI）的作用是有限的。存在减少MRI上市的伪影的技术存在[24]，但它们仍然不足以使对假肢的周围进行充分评估[25-27］．

也可以使用来自核药物的一些方法[28］．三相骨闪烁图采用技术敏感性高，但特异性低。高摄取区域可能代表假体，无菌松动或脓毒松动周围的正常骨生长。骨闪烁图具有高负预测值;即，如果闪烁的结果正常，实际排除了松动（化粪池或无菌）。使用镓将诊断准确性提高了70％。使用氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）的正电子发射断层扫描呈现出在文献中的差异，精度为43％至92％[29-31[因此，由于这个原因，不被认为是假体评估的可靠方法。使用标记的白细胞的闪烁图具有优异的结果，精度大于90％，这是评估关节假体感染的闪烁方法。然而，这种方法在临床实践中具有很低的可用性。

当诊断不明显时，应在疑似假肢感染的患者中考虑患有疾病的患者，存在临床稳定性，手术不是强制性的[17］．慢性痛苦假体和血清C反应蛋白或沉降率升高的患者应接受关节穿刺术进行诊断。滑膜流体分析包括用于有氧和厌氧生物的总细胞计数和差异白细胞计数和培养[17］．

当微生物通过关节液穿刺、外科伤口分泌物或外科清创手术获得的材料上的培养分离时，可作出感染的明确诊断[1那2那17]，当窦道与假体相通时，或假体出现化脓时[17］．在外科清创中，应送到有氧和厌氧培养物的五到六个标本[17那32.]但虽然在前瞻性研究中开发的数学模型得出结论认为，具有相同的微生物的三种或更多种培养物，对于假体关节感染的明确诊断应该是阳性[32.]，考虑到同一微生物的两次或两次以上的阳性培养物或单个毒性微生物的阳性培养物具有可接受的敏感性和特异性[17］．被移除的植入物也可以进行超声处理，在进行此过程的溶液上的培养已经被证明是高度阳性的，因为在提取的植入物上进行超声处理时，能够分离出从生物膜中分离出来的细菌[2];即使在手术前14天内使用抗生素，这种方法也比假体周围组织培养更加敏感[33.］．

使用分子方法来诊断假体关节感染是几项研究的主题。研究了使用聚合酶链反应（PCR）杂交对植入物进行超声处理，以便诊断假体关节感染显示最终诊断增加，但必须考虑假阳性结果[34.］．当16S rRNA用于术中的颅内样品时，在五个样品中两种样品中相同的微生物的存在导致94％的敏感性和100％的特异性，并且只有一个阳性样品的存在导致96,3％的特异性阳性预测值为91,7％[35.］．实时PCR显示出与感染严重程度的良好相关性[36.］．尽管有希望，必须进行更多的研究，但分子技术不应替代传统方法[37.］．当微生物诊断的传统技术仍然是阴性的，存在挑剔的微生物，由于感染，分子诊断具有适用性分枝杆菌。和使用抗生素期间获得的感染[38.］．

4.治疗

成功治疗假体周围关节感染取决于广泛的外科清创和充分有效的抗生素治疗[2那39.那40.］．在植入程序的第一年开发的传染性条件被认为是手术部位感染，并且应使用广谱抗生素治疗，直至得到在手术清创培养物的培养物的结果。建议在诱导麻醉时开始抗菌治疗，这避免了由于在不充分覆盖的情况下可能存在的感染焦点的手术操纵导致的患者的风险。此时施用，抗生素治疗不应干扰在清创中收集的材料的任何阳性结果。对耐甲氧脲的覆盖是必要的金黄色葡萄球菌鉴于此药物在此类感染中的流行病学重要性[4.那39.］．抗生素治疗的总持续时间范围从六周到六个月，并且根据微生物效果，应在必要时进行治疗[1那2那4.］．

值得注意的是，假体污染两周后，粘附在假体表面的细菌将能够形成固着菌落，从而产生一层细菌物质和称为生物膜的坏死组织材料[41.］．从这时起，由于来自生物膜的多糖表面层的保护，不可能从植入物中机械地从植入物机械地去除细菌，这能够抵抗寄主防御[42.］．植入物周围的环境失去了血管，阻碍了抗菌剂的直接作用[43.］．

植入程序后两到三周内出现的危险性感染最初可以通过与抗生素治疗的广泛的手术清洁治疗六周[1那2那44.那45.］．在此时间后出现的感染，由生物膜形成和细菌的粘附到植入材料，应通过广泛的手术清洁与移除关节假体相关，这可以以单一程序或两种方法更换阶段。在后一种情况下，抗生素给药的总持续时间是六个月[1那2那39.那40.］．

一阶段修正，其中包括在1980年代和1990年代和1990年代的欧洲作者中使用了欧洲作者的最明确的新假肢的感染假体和立即替代。46.］．目前，该手术禁忌症为患有活动性瘘管的感染患者、软组织状况不佳以及需要植骨的骨丢失[47.］．此外，当一步修订没有正式禁忌时，应考虑假体关节和微生物对口腔代理的易感性的遗传学遗址[17］．该方法的适应症通常是植入粘合组分的条件性。因此，没有水泥的关节成形术不应作为单一程序进行，尽管存在在没有水泥的情况下调查植入假体的研究，并使用添加抗生素的骨移植物[48.-50.］．

两阶段修订是世界上最常用的技术[6.那51.那52.］．经过十年后，治愈率大于90％[53.］．然而，存在关于初始手术和新假体的植入和在两个阶段之间使用间隔物之间​​的理想时间间隔的分歧。

在不稳定的患者的严重情况下，应考虑具有或不插入肌皮瓣（Girdlestone程序）或关节性的植入物的定义去除植入物[54.那55.］．以下流程图总结了管理这些感染的通常建议（数字5.和6.)．

最高的治疗成功率，达到93%，与长期抗菌治疗相关的受感染假体的去除有关，应根据摘除假体过程中收集的材料中分离的病原制剂来选择[39.］．浸渍有庆大霉素或烟霉素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）可用于感染后对假体的再造成的情况下使用。在耐甲氧西林感染的情况下金黄色葡萄球菌，PMMA可以用万古霉素浸渍，并且已经证明使用高局部剂量的抗生素治疗这些类型的感染[56.那57.］．

综上所述，对于慢性感染的治疗，大多数病例建议使用间隔器分两阶段进行假体置换。在经过仔细挑选的病例中，采用单一程序进行治疗是适当的。为了更好地确定这两种技术适应症之间的界限，需要进行随机前瞻性研究，但两阶段治疗的结果更可预测，是一种使用更安全的技术。

作者的贡献

每个作者都同样参与了编写本文，无论是在文献审查，文本写作和修订版中。

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