条目、保留和病毒学抑制艾滋病毒在印度的队列研究:描述护理和级联的影响降低艾滋病毒相关死亡率在低收入和中等收入国家

文摘

艾滋病毒治疗、护理和支持项目在低收入和中等收入国家传统上更关注病人留在护理后开始抗逆转录病毒治疗(ART)比早期治疗。这项研究描述了累计保留从艾滋病毒诊断成就艺术启蒙后的病毒学抑制艾滋病毒在印度队列研究。所有患者的诊断出患有艾滋病,70%进入保健三个月内。65%的病人没有资格对艺术第一次评估都保留在与照顾。67%的人有资格获得艺术三个月内启动治疗。30%的病人开始艺术死亡或失去跟踪,和82%达到病毒学抑制病毒载量测定。大多数磨损发生在与阶段的护理,并估计,只有31%的病人患有艾滋病毒从事护理,取得了病毒学抑制后艺术启蒙。的总死亡率与消耗远远高于死亡率没有达到病毒学抑制。本研究表明,早期进入与保健以及及时启动的艺术相比,更有可能降低艾滋病毒相关死亡率达到病毒学抑制。

1。介绍

到2011年底,超过90%的全球有3400万人感染艾滋病毒生活在低收入或中等收入国家(1]。16.8投入了数十亿美元,全球艾滋病毒和2011年,在低收入和中等收入国家,89%的投资分配到治疗艾滋病毒感染者关怀和支持(1]。

最重要的一个艾滋病患者的医疗护理的目标是启动抗逆转录病毒疗法(ART)与艾滋病毒相关的并发症,并允许开发前的免疫恢复通过维持长期的病毒学抑制。尽管在全世界推出艺术重要的进步,2011年有170万人死于与艾滋病毒相关的疾病(1]。这种高死亡率可以解释许多因素,包括后期的艾滋病毒(2- - - - - -5],可怜的参与医疗[6- - - - - -9],可怜的保留与护理[10- - - - - -12末),或没有初始化的艺术13- - - - - -15),高水平的摩擦从艺术启动后的护理16,17),和穷人病毒学抑制的病人在艺术18]。当设计方案旨在提供治疗、护理和支持艾滋病毒携带者,重要的是要理解这些因素的贡献对整个艾滋病死亡率,为了提高艾滋病毒支出的效率。迄今为止,大多数的艾滋病毒的研究和资金都集中在降低死亡率和发病率在艺术启蒙。然而,研究也表明,参与与抗逆保健不足可能导致更少的人接受艺术和可能增加患者的比例开始晚(19]。

大多数研究关于艾滋病毒规划保留的来自美国和撒哈拉以南非洲地区(17,19- - - - - -21]。尽管240万艾滋病毒感染者估计艾滋病毒感染者在印度2009年(22),只有486173人的国家计划下接受抗逆转录病毒治疗(2012年1月23]。本研究描述了参与和保留在照顾一大群患者的公益性,印度。特别是,我们研究的患者的比例进入和被保留在护理从艾滋病毒诊断艾滋病毒病毒学抑制。我们旨在估计阶段是什么更重要的是减少艾滋病毒感染者的死亡率。

2。方法

2.1。设置

这项研究是在公益性地区位于安得拉邦的南部边境,印度,具有高的HIV感染发生率在产前诊所(24]。艾滋病毒流行的公益性在很大程度上是由异性传播的特征是社会经济条件差和高水平的文盲HIV人群(25]。农村发展信任(RDT)是一个非政府组织,它提供了艾滋病病毒感染者免费的医疗保健,包括药物、磋商、住院费用,CD4细胞计数枚举,HIV病毒载量。韦森特费雷尔HIV队列研究(VFHCS)是一个开放的队列研究艾滋病毒感染患者参加RDT医院2006年6月以来。队列的特点已经详细描述了在其他地方(25]。在这项研究中,我们选择了艾滋病毒感染的成年人(> 15年)生活的公益性和诊断出患有艾滋病毒2007年1月1日至2011年11月4日。病人的选择从数据库2012年9月14日被处决。

在此期间,艺术是免费的成本区,和CD4细胞计数阈值提出了艺术是250细胞/μL按照2006年世界卫生组织(世卫组织)指南(26- - - - - -28]。患者被跟踪(LTFU)积极搜索通过电话和家访外展工作者,在患者已经死亡,亲属被问及病人的死亡日期。

2.2。定义

评估艾滋病护理艺术开始之前,我们将与抗逆保健分成三个阶段根据最近的建议基于研究的经验表现在撒哈拉以南非洲地区(19,29日]。描述进入与关心,我们计算之间的时间的艾滋病毒诊断和第一个决心CD4细胞计数(阶段1)。对HIV感染患者在第一次评估不合格的艺术,表现印度国家指南建议的CD4细胞计数决定每六个月(26]。描述的保留与照顾这些病人(第二阶段),我们计算的数量完成学期,患者CD4细胞计数测定期间从三个月后第一个CD4细胞计数的决心和完成在第一个CD4细胞计数测定< 250细胞/μL、死亡或2011年11月4日,无论发生第一次(随访期间)。被认为是保留在与护理,病人应该有CD4细胞计数决心在所有学期的跟踪。然而,如果一个病人的CD4细胞计数> 250个细胞/μL在过去12个月的跟踪,他们被认为是保留在与抗逆保健不管前一学期没有CD4细胞计数的数量决定(29日]。要包括在第二阶段分析,患者应该有至少6个月的随访期间(一个完整的学期三个月后从第一个CD4细胞计数测定)。例如,对于一个病人第一CD4细胞计数测定10月1日2009年1月15日去世,2011年,我们检查病人是否有CD4细胞计数的决心从1月1日,2010(三个月后第一个CD4细胞计数的决心)6月30日,2010(第一学期),从7月1日,2010年12月31日,2010年(第二学期)。如果他CD4细胞计数决定在第一和第二学期期间,病人被认为是保留在照顾。如果他只在一个学期CD4细胞计数的决心,他不满足标准被认为是保留在与照顾。然而,如果同一患者CD4淋巴细胞计数> 250细胞/μL在过去12个月的跟踪,他被认为是保留在保健,即使他没有CD4细胞计数决定在所有后续的学期。描述艺术的迅速启动,我们计算时间从第一个CD4细胞计数< 250细胞/μL的起始艺术(阶段3)。

艺术开始后,病人被认为是LTFU如果他们不来诊所至少180天后安排约会。艺术被认为是保留在护理病人如果他们不停止艺术由于任何原因,没有LTFU,没有死亡(阶段4)。病毒学抑制被定义为拥有一个HIV病毒载量< 400拷贝/毫升经过六个月的艺术开始在过去的病毒载量测定(5)阶段。每个阶段完成后,转移到其他诊所的病人并不包括在分析的下一个阶段29日]。

2.3。统计分析

使用占据统计软件进行统计分析(大学城占据公司发布11日,TX,美国)。置信区间的比例计算使用威尔逊方法(30.]。我们使用kaplan meier生存估计计算累积发病率死亡率为每一个阶段的治疗。本研究RDT医院伦理委员会批准。

3所示。结果

病人的数量包括在每个阶段总结在图中1。我们确定了7814名患者被诊断为感染艾滋病毒,7701人包括在第一阶段分析。6287例(81.6%)患者CD4细胞计数的决心。2790名患者没有资格获得艺术的第一次评估,1696名患者遇到了第二阶段的入选标准分析。在研究期间,我们发现了4152患者符合艺术开始,和4105年的包括在第三阶段分析。艺术在3208年发起的(78.1%)患者和3169人包括在第四阶段分析。3169例患者,1946例(61.4%)有一个病毒载量测定经过六个月的艺术和他们包含在第五阶段分析。kaplan meier生存曲线在艾滋病毒治疗的不同阶段,提出了在图2。

3.1。阶段1

对7701例诊断为艾滋病病毒感染,70.3% (三个月内)进入保健艾滋病毒诊断。患者CD4细胞计数的中位数进入保健216细胞/μL(四分位范围(差),106 - 398)。kaplan meier生存曲线在阶段1呈现在图2(一个)。三个月内患者进入治疗艾滋病毒诊断患者死亡率低于没有()。估计五年死亡率差异两组为7.5% (95% CI, 4.2 - -10.9)。

3.2。第二阶段

1696例患者包括在第二阶段分析,26.3% ()CD4细胞计数决定在所有学期的跟踪。1250名患者没有CD4细胞计数决定在所有学期,662(53%)> 250个细胞/ CD4计数μ在过去的12个月的跟踪。因此,65.3% ()被认为是保留在与抗逆保健根据研究标准。中位数与跟踪是三个学期(差1 - 5)。kaplan meier生存曲线在第二阶段呈现在图2 (b)。保留与抗逆保健健康的病人死亡率低于患者并不保留在与护理()。估计五年死亡率差异两组为11.7% (95% CI, 2.7 - -20.6)。然而,当比较死亡率在进入保健CD4细胞计数(数字2 (c)和2 (d)),我们没有观察到显著差异的患者CD4细胞计数> 350个细胞/μL ()。

3.3。第三阶段

4105例患者符合艺术67.3% (成为合格的三个月内)发起的艺术。kaplan meier生存曲线在第三阶段呈现在图2 (e)。三个月内患者发起的艺术比患者死亡率较低()。估计五年死亡率差异两组为28.7%(95%可信区间,23 - 34.4)。患者死亡率的差异更加明显了CD4细胞计数< 200细胞/μL(数据2 (f),2 (g),2 (h))。看第三阶段的kaplan meier生存曲线,我们可以观察到病人的一个重要比例没有启动艺术三个月内死于后续的最初阶段。考虑到这些病人可能太生病开始艺术和艺术生存的积极影响是观察到只有几周的治疗后31日),我们还计算了5年死亡率差异的患者和没有启动艺术三个月内只包括那些病人有> 3个月的跟踪(即。没有死亡或三个月内没有LTFU成为合格的艺术),19.9% (95% CI, 13 - 26.7)。

3.4。阶段4和5

3169患者发起的艺术,15% ()死亡,15% (LTFU), 0.7% ()停止艺术。1946患者病毒载量测定经过六个月的艺术启蒙,81.8% ()达到病毒学抑制(< 400拷贝/毫升)在过去的病毒载量的决心。中位数时间从艺术开始到最后病毒载量测定为2.26岁(差,1.33 - -3.31)。在阶段5 kaplan meier生存曲线呈现在图2(我)。患者达到病毒学抑制患者死亡率要低于没有达到病毒学抑制()。估计五年死亡率差异两组为8.7%(95%可信区间,2.3 -15)。

3.5。所有阶段的组合

结果为每个阶段的艾滋病毒治疗详细总结表1。对7701例诊断为艾滋病病毒,1414人(18.4%)没有进入护理。1696患者的艺术在第一个评估和资格符合入选标准的第二阶段分析,531(31.3%)不保留与保健,没有回到诊所,所以我们估计31.3%的44.4%的患者没有资格对艺术(即第一次评估。,13.9%的患者进入治疗)并不保留在与照顾。4105患者符合艺术,897(21.9%)没有发起的艺术。3169患者发起的艺术,977年(30.8%)没有保留。1790年护理后患者保留艺术开始(即。,did not die, were not LTFU, and did not stop ART) and had a viral load determination after six months of initiating ART, 309 (17.3%) did not achieve virological control (<400 copies/mL) in the last viral load determination. Taking into account the attrition at each stage, we calculated the cumulative retention in care during the period of the study (Figure3)。根据这个估计,只有31.4%的病人患有艾滋病毒在我们设置后所有阶段的护理。

在图4,我们做了一个模拟的潜在获救的1000名患者被诊断为艾滋病病毒与假想的艾滋病毒规划能够实现100%的艾滋病毒治疗的不同阶段的成功。计算进行考虑:(i)患者5年死亡率之间的差异并没有达到目标的第一阶段(三个月内进入护理),第二阶段(前保留与抗逆保健艺术资格),第三阶段(三个月内启动的艺术的资格),和第五阶段(病毒学抑制);(2)累计保留阶段1(艾滋病患者的诊断,也就是说。,100%), Stage 2 (patients who entered into care but were ineligible for ART at the first assessment, i.e., 36.2%), Stage 3 (patients retained in pre-ART care, i.e., 70.3%), and Stage 5 (patients retained in care >6 months after ART initiation, i.e., 45.4%); (iii) the proportion of patients who did not achieve the objectives for Stages 1, 2, 3, and 5 (Table1)。有些病人死于三个月内艺术资格不启动,因为他们太生病和早期启蒙的艺术就不会改善他们的预后31日]。因此,保守的意图是在我们的计算,我们使用了5年死亡率差异的患者和没有启动三个月内艺术的艺术资格> 3个月的后续评估的潜在影响改进艾滋病毒规划的第三阶段。然而,减少死亡率最高的潜在影响在观察艾滋病项目第三阶段(3.38%,95%置信区间2.21 - -4.54)其次是第1阶段(2.23%,95%置信区间1.24 - -3.23),第二阶段(1.47%,95%置信区间0.34 - -2.59),和第五阶段(0.72%,95%置信区间0.19 - -1.24)。

4所示。讨论

在这个队列研究中,我们发现,不到三分之一的人患有艾滋病后各个阶段的护理诊断病毒学抑制后的成就艺术启蒙,后在与阶段,摩擦是高于艺术启蒙。尽管印度的研究仅限于小范围之内和之间的比较研究是很困难的,因为不同的操作定义(29日),我们的结果是按照其他研究在资源有限的环境中执行。保留的在两个系统评价护理在撒哈拉以南非洲,不到三分之一的患者保留在护理艺术开始之前,只有65%的人发起的艺术,是保留在护理经过三年的跟踪(17,19]。撒哈拉以南非洲的荟萃分析与磨损(21),第一阶段的磨损是22.4%,第三阶段的损耗是37.1%。在一个网站在南非(队列研究32),艺术的保健累计保留合格患者艾滋病诊断艺术开始后6 - 12个月为36.9%。虽然这些研究不同阶段的一些定义和随访时间,消耗的速度类似于我们的研究,表明可比的磨损率在撒哈拉以南非洲和印度。

尽管引人注目的成就,艾滋病毒在发展中国家的死亡率仍然很高(1]。低收入和中等收入国家的政府正努力降低这种死亡率高,但资源和监控更关注病人对艺术与护理阶段(33]。然而,这项研究的结果表明,改善与阶段的护理可以降低艾滋病死亡率的影响达到病毒学抑制。此外,先前的研究已经表明,干预措施改善参与护理可以有效的34- - - - - -36]。这些数据表明,利益相关者和捐助者应该考虑把重点更多地放在促进研究和实施以证据为基础的干预措施来改善条目和保留在与保健37,38]。

据我们所知,这是第一个研究遵循病人的诊断艾滋病毒病毒学抑制的成就在资源有限的环境中。在美国,据估计,80%的艾滋病毒感染患者被诊断出患有艾滋病毒;77%的病人患有艾滋病毒进入护理诊断的3 - 4个月内;保留66.2%的患者与医疗保健;和77%的患者对艺术达到病毒学抑制(20.]。在我们的群体中,70.3%的病人患有艾滋病毒进入护理三个月内;46.5%的患者与护理被保留在护理;和艺术达到病毒学抑制81.8%的病人。人被诊断出患有艾滋病的总数在区是未知的,但在2011年,据估计,艾滋病毒携带者的数量是26800,2011年11月,14395名患者在政府注册的艺术中心(22,39- - - - - -41]。因此,估计只有54%的艾滋病毒感染者在区进入护理,比较不适宜地与61.6%的艾滋病毒感染的患者进入护理在美国(20.]。类似的观察与CD4计数的差异是由进入队列(216细胞/保健μL,差106 - 398)与美国和加拿大(317细胞/μL,差135 - 517)(2]。这些数据表明,与北美相比,在我们设定较低比例的患者进入保健,最初的CD4计数较低,有更多的摩擦(死亡率和损失跟进)参与护理后,和类似的患者比例达到病毒学抑制。

在我们的研究中,没有病人死亡率显著增加初始CD4细胞计数> 350个细胞/μL和可怜的保留与保健。在2010年的指南(33],CD4细胞计数阈值提出了艺术提高到350个细胞/μl .因此,患者的比例将被纳入艺术艾滋病毒诊断后不久将大大增加5]。先前的研究显示死亡率的减少和损失跟进当艺术与CD4 > 200细胞/启动μL (42- - - - - -44]。因此,很可能2010人的指导方针的实施将减少死亡率由于贫穷的保留与保健和磨损后艺术启蒙。

定义与保健的阶段中,我们使用的日期CD4细胞计数样本的集合,而不是日期病人告知他们的CD4细胞计数结果。虽然CD4细胞计数通知日期已经被一些作者推荐(29日],大多数病人了解他们的结果在第二临床访问,与护理对患者可能发生许多个月(11,32]。使用CD4细胞计数抽样日期监控性能与艾滋病毒规划的阶段可以鼓励这些项目实施有效的策略(例如,电话、家访等)旨在告知艺术合格病人及时开始治疗的必要性。

这项研究有一些局限性。病人被诊断患有艾滋病毒的比例从不进入护理可能会被低估。艾滋病毒检测执行在不同的位置,而病人诊断其他卫生保健设施和从未进入护理并不确定。我们估计ART-ineligible患者的比例并不保留在与保健,但不是全部随访直到成为艺术的资格。因此,它可能是更长的随访期可能导致更高的利率的二期消耗战。此外,病人LTFU在任何阶段可能不会永远消失,因为它们可能让未来或参加其他艺术中心。LTFU然而,病人更有可能发起的艺术与低CD4计数或参加其他医疗设施(之前死亡45]。

5。结论

这项研究表明,不到三分之一的病人诊断为艾滋病病毒在我们的设置遵循护理的所有阶段的成就病毒学抑制后艺术启蒙。大多数磨损发生在与阶段,与摩擦引起死亡率大大高于死亡率由于缺乏病毒学抑制后艺术启蒙。考虑在低收入和中等收入国家,其他的研究也有类似的结果,应该建议艾滋病项目监控他们的表现与阶段的护理。实施新的策略来改进艾滋病毒检测和之间的联系与抗逆保健和及时启动艺术将有助于减少艾滋病毒感染者的死亡率在资源有限的环境中。

承认

作者要感谢Leann约翰逊为她的论文的评论。

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