文摘

背景。不恰当的经验抗菌素可能是一个不利的风险患者死亡率的主要原因。本研究旨在评估首次剂量的患病率和影响和24小时不适当的抗菌素bacteremic脓毒血症患者的死亡率。方法。采用回顾性队列研究。个案记录形式的患者诊断为败血症,严重脓毒症或脓毒性休克阳性血培养在2009年被从医疗病房,检索里拉吉医院。人口数据,使用抗菌素,类型的细菌从血液分离和脆弱的感情,病人的并发症,28天,总体死亡率进行了收集和分析。结果。有229例,平均年龄(SD)的63.5(17.2)年,意味着(SD) APACHEⅱ评分为24.7 (6.8)。首次剂量和24小时不适当的抗菌素的患病率是29.7%和25.3%,分别。28天,总体死亡率之间的首次剂量不合适和适当的抗生素分别为67.6%和60.2% ( ),分别为75.0%和68.3% ( ),因此。脓毒性休克患者和不恰当的首次剂量抗菌素显著28天死亡率较高(分别为61.6%和41.9%; )。结论。大幅高死亡率bacteremic败血症的患者与不恰当的首次剂量抗菌素和3小时延迟抗菌管理后脓毒症的诊断。

1。背景

脓毒症是一种最严重的条件与高死亡率大约0.1每100例住院5,它也5 - 15的比例占总感染病例。2007年,有201(5.8%)例诊断为败血症患者从3451年承认里拉吉医院医疗病房,其中38.8%发达感染性休克。不适当的抗菌素治疗管理在第一个24小时内观察到34.2%。脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率高达34.3%和52.6%,分别为(1]。

两个重要因素对抗菌治疗相关的不良事件和死亡在败血症的病人是不适当的抗菌素治疗的起始2和适当的抗生素治疗的延误3]。不恰当的经验性抗生素疗法是由于46.5%的病例中,有35%的总体死亡率(3]。适当的抗菌素治疗的时间是至关重要的严重脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率(4]。拯救败血症患者运动的2008年“国际指导方针管理严重脓毒症和脓毒性休克”建议适当的抗菌治疗应在1小时内严重脓毒症或脓毒性休克识别(3,5]。

因此,我们的目的是评估不当的患病率和影响首次剂量抗菌治疗和延迟抗菌管理在脓毒症患者的死亡率。此外,与不适当的抗菌素治疗相关的风险因素,确定这些患者的死亡率高。

2。材料和方法

2.1。研究设计和人口

期间进行了回顾性队列研究January-December 2009里拉吉医疗病房的医院。我们登记患者通过观察阳性血培养,然后寻找那些有临床脓毒症通过观察病人的图表。病人诊断为败血症,严重脓毒症或脓毒性休克,与阳性血培养诊断,那天被包括在内。我们排除了第二集的脓毒症患者菌血症在同一配或者更有可能,polymicrobial感染,比细菌和其他生物(如真菌)。所有病例阳性血培养结果确定为败血症符合特定的标准,严重脓毒症和脓毒性休克据美国胸科医师学会/协会危重病医学(ACCP / SCCM)共识会议定义(6]。数据收集从inpatient-recording由第一作者和开药物处方图,使用标准化的个案记录形式。所有数据收集从inpatient-recording图表和开药物处方图首先研究人员使用一个标准化的个案记录形式。数据收集包括病人的人口统计,共存条件下,诊断为败血症(严重脓毒症或脓毒性休克),急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分(7),网站的感染,诱发细菌,抗生素使用情况,定时的血培养收集、实际初始时间肠外抗生素管理、临床病程和治疗结果。脓毒症的诊断时间被定义为阳性血培养的时间性能。首次剂量和24小时抗菌治疗的时机从开药物处方图检索。24小时抗菌调整医生自己的任选一。综述了可疑病例或数据元素由主要研究者和调整。

2.2。定义

临床感染的定义,全身炎症反应综合征(SIRS),败血症,严重脓毒症和脓毒性休克改编自先前的建议和研究[6,8- - - - - -11]。

菌血症血液中被定义为可行的细菌的存在,检测到阳性血培养。疾病的严重程度分为败血症,严重脓毒症和脓毒性休克(根据先前的定义6)和APACHE II评分,由最高的异常数据在24小时内脓毒症发病的7]。

社区获得性和医院感染被定义为先前的研究[8]。罹患卫生保健相关感染病被定义为感染病人住院超过2天前90天或居住在养老院或延长保健设施,家庭输液治疗,慢性透析治疗,30天内或家庭伤口护理12]。

脓毒症的诊断时间被定义为阳性血培养的时候进行,然后脓毒症患者的症状和体征时必须存在临床状态从病人病历检索表在那个时间点。因此,随后的阳性血培养和患者脓毒症的临床标准,严重脓毒症或脓毒性休克是参加我们的研究。第一次和24小时的剂量抗菌治疗的时机,定义为从诊断败血症抗菌素政府持续时间,从开药物处方检索图表。

包括耐甲氧西林耐药的革兰氏阳性细菌金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和肠球菌spp . .耐药革兰氏阴性细菌extended-spectrumβ内酰胺酶(ESBL)第Enterobacteriaclae,不动杆菌spp。,铜绿假单胞菌。

适当的抗菌素治疗被定义为孤立的细菌容易抗菌素经验管理的至少一个第一剂量或24小时后。没有特定的敏感性测试,以下被认为是适当的治疗:(a) a组、B, G链球菌处理所有beta-lactams;(b)所有除了enterococci万古霉素治疗革兰氏阳性细菌。与此同时,在缺乏具体的敏感性测试,enterococci对待所有头孢菌素和磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶被认为是不恰当的治疗2,11,13]。

2.3。客观的

首次剂量的主要目标是确定患病率和24小时不恰当的经验性抗生素治疗感染性菌血症患者和28天,总体死亡率的影响。二级目标是定义适当的抗菌药物管理和时间因素与不适当的抗菌素治疗和高死亡率bacteremic脓毒症患者。

2.4。统计分析

描述性统计实施总结病人的特点,意味着(SD)或比例。卡方或确切概率法分类数据和学生的 以及或Mann-Whitney 测试连续数据被用来比较不同组之间的数据。多元逻辑回归分析与28天相关的独立因素,总体死亡率和不恰当的经验性抗菌治疗菌血症的相关因素。一个 值为0.05或更少的被认为是具有统计学意义。SPSS 18.0版软件是用于数据分析。

3所示。结果

3.1。人口数据

总共有229例菌血症资格的具体研究标准。均值(SD)败血症的患者是63.5(17.2)岁,有49.8%的男性患者。均值(SD) APACHEⅱ评分为24.7 (6.8)。并发症是经常在96.9%的病人。常见的并发症是糖尿病(31.0%)、免疫抑制治疗(29.3%),降低流动性(29.7%)、肝衰竭(21.8%)、充血性心力衰竭(21.8%),慢性肾脏疾病(18.3%),和血液恶性肿瘤(18.2%)(表1)。

表1
适当性脓菌血症患者的基线特征的经验性抗生素治疗。
3.2。模式的感染

类型的是社区获得性感染(27.5%),罹患卫生保健相关(37.1%)、病和院内感染(35.4%)。脓毒性休克和严重脓毒症出现在了病人的61.1%和25.3%。呼吸道感染的常见的网站(32.8%)、胃肠道(23.6%)和泌尿生殖系统(20.5%)(表2)。

表2
类型和站点的感染和脓毒症的严重程度是否合适经验性抗生素治疗。
3.3。病原体

最常发现血液病原体是革兰氏阴性细菌(72.5%)如下:大肠杆菌(28.2%),肺炎克雷伯菌(12.7%)和不动杆菌spp。(12.2%)。革兰氏阳性细菌被发现在27.5%的情况下,包括methicillin-susceptible金黄色葡萄球菌(MSSA)(8.7%),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) (4.8%)链球菌D组(3.5%)。耐药革兰氏阳性细菌、革兰氏阴性细菌,ESBL-producing有机体,ESKAPE有机体(14)被发现在7.4%、32.3%、15.7%,分别为和73.8%的隔离(表3)。

表3
类型的微生物分离血液经验性抗生素疗法的适当性。
3.4。类型的经验性抗生素治疗

大约63.3%的脓患者接受单一抗菌治疗。抗菌素经常服用头孢菌素(57.6%),碳青霉烯(23.1%)、beta-lactam / beta-lactamase抑制剂(12.2%),万古霉素(11.4%)、氨基甙类抗生素(7.4%)、氟喹诺酮类原料药(8.3%),和粘菌素(4.8%)。只有粘菌素与适当的首次剂量抗菌治疗显著相关(6.8%比0%, )(表4)。

表4
类型的首次剂量经验适当性抗菌剂对脓毒症的经验性抗生素治疗。
3.5。不相称的经验初步抗菌素治疗

229名患者中,143年和161年在28天内死亡和住院期间,随后。一般来说,28天,总体死亡率分别为62.4%和70.3%,分别。不适当的剂量和24小时的经验性抗生素治疗结果在68例(29.7%)和58例(25.3%)的患者。在24小时内,58例在适当的组和不适当的组19例经验抗菌素改编。在24小时的诊断,1例在适当的组和不适当的组8例仍用不适当的抗菌素治疗(图1)。


图1
数量和比例不适当的经验性抗生素疗法首先剂量和随后的适应24小时(续;延续的经验性抗生素治疗,适应;改编的经验性抗生素疗法)。

适当的抗菌素治疗相比,不恰当的首次剂量抗菌治疗28天,总体死亡率相对较高(分别为67.6%和60.2% ( ),分别为75.0%和68.3% ( ),职责)。此外,不恰当的24小时经验抗菌素也可能有更高的28天,总体死亡率(65.5和61.4% ( )和74.1和69.0% ( ),职责)。单变量分析与28天相关的因素和整体医院的死亡率在所有败血症患者表所示5。

表5
单变量分析与28天有关的因素和整体死亡率。

有显著的变化之间的适当的初始抗菌治疗组临床感染和孤立的有机体。院内感染(37.0%)不适当的抗菌素似乎明显高于社区获得性(14.3%)和罹患卫生保健相关感染病(22.3%, )。耐药革兰氏阳性细菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和Enterococci)和耐药革兰氏阴性细菌(不动杆菌spp。,铜绿假单胞菌,ESBL-producing生物)明显不合适的剂量相关实证抗菌素(分别为64.7%和35.3%, 和分别为62.2%和37.8%, 、职责)。子群分析耐药生物体还显示一个重要关系不相称的首次剂量抗菌疗法,如不动杆菌spp。(分别为60.7%和39.3%, ),ESKAPE有机体(肠球菌都有效,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属spp。(分别为65.1%和34.9%, ),extended-spectrumβ内酰胺酶(ESBL)第生物(分别为77.8%和22.2%, )。此外,两个耐药革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌明显不合适的抗菌率较高(分别为64.7%和35.3%; 和分别为62.2%和37.8%; 、职责)。

泌尿生殖系统、皮肤和软组织感染患者似乎低利率不适当的抗菌素治疗与感染比其他网站(分别为57.4%和42.6%; 和分别为94.4%和5.6%; 、职责)。

从多变量分析,因素不相称的首次剂量显著相关经验包括抗菌素耐药的革兰氏阳性生物体(或6.03,95%可信区间2.35 - -15.43),耐药革兰氏阴性微生物(或10.76,95% CI 3.98 - -29.09)、白血球减少症(或2.45,95%可信区间1.18 - -5.08),中性粒细胞减少(或2.94,95% CI 1.16 - -7.14)和血小板< 100000 mm3(或2.42,95% CI 1.20 - -4.88)(表6)。

表6
多变量分析的因素与不适当的剂量和24小时抗菌治疗。
3.6。不恰当的初始经验性抗生素治疗管理的影响

患者在出院,不恰当的初始经验性抗生素疗法有更高的死亡率的趋势比适当的经验性抗生素疗法(分别为75.0%和68.3%; )。此外,首次剂量和24小时不适当的抗菌素治疗导致更短的平均生存时间比适当的抗菌素治疗管理局(214.7小时和301.1小时, 180.2小时和301.1小时, 、职责)。

多变量分析的因素可能与致命剂量抗菌治疗结果显示,不当的管理仍然是最强烈与高死亡率(或2.52;95%可信区间1.01 - -6.32; )在所有评估的因素。总体死亡率有关的其它因素包括时间从诊断到首次剂量抗菌药物治疗脓毒性休克状态,出现充血性心力衰竭,年龄 年,APACHEⅱ评分 ,血小板计数< 100000 mm3和血清白蛋白< 3.2 g / dL(表7)。

表7
多变量分析与28天有关的因素和整体死亡率。
3.7。时机的影响从诊断到首次剂量抗菌疗法对总体死亡率

抗菌素后1小时和6小时内开始出现败血症在20.1%和64.2%的情况下,分别。然而,9.6%的病人接受抗生素治疗24小时后脓毒症的发病。

均值(SD)的时间长度从诊断开始首次剂量抗菌疗法是9.57(25.33)小时在所有情况下,7.00(16.61)小时有适当的抗菌素治疗。适当的抗菌素治疗患者明显管理比早些时候接受抗菌素处理不适当的抗菌素(7.00(16.60)和15.66(38.37)小时, )。

所有的病人和那些有适当的抗菌素治疗28天和医院总体死亡率组可能推迟首次剂量抗菌素。在所有患者中,平均(SD)持续时间从脓毒症发作到适当的抗菌素治疗28天,总体死亡率组超过28天和整体生存组(7.09(18.61)和6.85(13.15)小时, 6.68和7.14(18.48)和(11.73)小时, 、职责)。适当的抗菌素,患者平均(SD)持续时间从适当的抗菌素治疗脓毒症的发病28天组和总体死亡率也比28天更长期和整体生存组(9.89(27.69)和9.03(20.99)小时, 7.91和10.27(27.30)和(19.99)小时, 、职责)。

有明显的延迟时间之间的关系从诊断到管理的首次剂量抗菌素和整体死亡率。患者的死亡率抗菌素不到1小时,从1小时到6小时,超过6小时后脓毒症的诊断是63.0%,65.3%,和80.5%,分别为( )。同时,更高的总体死亡率证明延迟抗菌启动后超过1小时(72.1和48.7%, )。然而,明显高于总体死亡率中观察到那些抗菌治疗超过3小时后诊断(或1.92,95%可信区间1.08 - -3.42)。

4所示。讨论

我们的数据强烈支持这样的观点:不适当的抗菌素和延迟政府适当的抗菌素治疗可以大幅提高脓菌血症患者的死亡率。我们这里报道,不合时宜的经验性抗菌治疗频繁bacteremic患者总体死亡率和高死亡率倾向高于适当的抗菌素治疗。这类似的高百分比不适当的抗菌素治疗,从20%到46.5%不等,也被一些先前的报道,导致高死亡率从35%到70% (1,2,17- - - - - -27]。

然而,在我们的研究总体死亡率高于一个在同一家医院进行2007年(1]。死亡率的差异可以解释为这两个研究独特的人群,更高比例的医药相关和院内感染,在后者的研究和更严重的感染。在2007年进行的研究(1)登记患者脓毒症的临床实体,严重脓毒症或脓毒性休克不管是否他们bacteremic入口点。2009年的同时,研究招募了菌血症患者和临床败血症,严重脓毒症或脓毒性休克。人口学习小组在2007年由败血症患者菌血症(40.8%)、社区获得性感染(61.2%),感染性休克(38.8%)。相反,我们的研究人群是bacteremic卫生保健相关感染(37.1%),提供患者院内感染(35.4%),和脓毒性休克(61.1%)。因此,我们的研究有更严重的感染人群,导致更高的死亡率。

其他因素与高死亡率包括微生物等因素的存在经常罹患卫生保健相关和院内感染病,和耐药生物。尽管多个高死亡率的危险因素在脓毒症患者中,不合时宜的首次剂量经验性抗菌治疗仍然显著增加6.7%的死亡率。在我们的研究结果与库马尔的et al .,证明高死亡率脓毒性休克患者不当实证抗菌素(89.7%比48.0%)(2]。然而,不当的影响实证抗菌素更少的并发症和患者脓毒症的严重程度仍然被阐明。也有显著的变化在最初的抗菌治疗的不相称感染网站,其中泌尿生殖器的和皮肤和软组织感染似乎明显更好的经验性抗菌治疗。

不恰当的经验性抗生素治疗革兰氏阴性细菌组明显高于革兰氏阳性细菌集团在革兰氏阴性菌血症导致死亡率的增加,特别是耐药生物体康等人报道,不适当的抗菌素治疗革兰氏阴性败血症有更高的30天死亡率(38 27%, )[28]。

不恰当的初始抗菌疗法的主要原因之一是感染的underrecognition antimicrobial-resistant生物(2,21,24,29日- - - - - -31日),其中耐药革兰氏阴性细菌明显不相称的实证抗菌素。尤其是ESBL-producing大肠杆菌(大肠杆菌),克雷伯氏菌肺炎(k .肺炎)迅速蔓延全球,成为一个严重的医疗问题(32]。泰国ESBL-producing患病率大肠杆菌和ESBL-producingK。肺炎在罹患卫生保健相关感染病分别为13.2%和12.7%,(33]。从我们的研究中,ESBL-producing Enterobacteriacae占15.7%的菌血症,相当与首次剂量和24小时不恰当的经验抗菌素。大肠杆菌是最常进行菌血症在我们的研究中,其中42.4%是ESBL-positive生物导致比ESBL-negative生物体不适当的抗菌素。因此,病人的风险因素窝藏ESBL-producing耐药生物,包括医院或ICU停留的长度,中央静脉或动脉导管(34),紧急腹腔手术、胃造口术或空肠造口术管,殖民ESBL-producing生物在胃肠道34,35),前政府的任何抗生素36),之前长期护理设施,严重的疾病,尿导管(37)、通气的援助和血液透析,应考虑为了治疗碳青霉烯抗生素生产生存的更好的结果和细菌学的间隙38,39)更实现(40]。

不动杆菌spp。耐多药菌株是院内感染的常见原因和重要antimicrobial-resistant有机体(32,41,42),12.2%经常发现,与不适当的抗菌素显著相关。因此,风险因素殖民或感染耐多药菌株不动杆菌种虫害应该认可,包括入住ICU,先前与耐甲氧西林殖民金黄色葡萄球菌(MRSA)、beta-lactam beta-lactam / beta-lactamase抑制剂和碳青霉烯抗生素使用,卧床不起的状态,之前的重症监护承认,中央静脉导管手术、机械通风、血液透析、恶性肿瘤(43- - - - - -46]。耐多药引起的感染不动杆菌spp,抗生素的选择通常是有限的。选项可以粘菌素(47- - - - - -49]和tigecycline [50,51]。然而,在我们的研究表明,粘菌素只是明显与适当的抗生素治疗。这是由于这样的事实:广谱抗菌活性粘菌素应该对多数革兰氏阴性细菌是否社区——或院内感染的病原体。其他抗菌素没有足够的广谱抗菌活性与粘菌素相比,特别是在MDR革兰氏阴性细菌病原体。然而,铜绿假单胞菌在我们的研究中没有产生不适当的抗菌素问题。

耐药的革兰氏阳性细菌,如最常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,也显著相关经验抗菌素的不相称。保罗等人证明了不适当的抗菌素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症的风险明显增加了死亡率(52]。与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的危险因素,包括以前的抗生素使用,长时间的住院治疗,重症监护,侵入性设备,血液透析,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌殖民,与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和其他接近殖民或感染,和HIV感染应该担心为了选择更好的合适的实证抗菌素(53- - - - - -55]。推荐的初始抗菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症是静脉注射万古霉素(管理56]。然而,我们的研究显示没有好处对抗菌剂抗菌疗法结合的适当性和较低的死亡率,这对比研究Kumar et al。11,57]。

因此,耐药生物的风险因素以及当地最大关注的药敏模式应该选择经验方案(29日- - - - - -31日,58- - - - - -60]。特别是在危重患者的病例,感染性休克,APACHEⅱ评分高、白血球减少症,呼吸道或腹腔感染、院内感染,医生应当警惕与特别注意选择合适的初始经验抗菌剂由于在这些子组高死亡率。

教育项目和抗菌治疗指南(61年]应该强调适当的抗菌素治疗的知识管理。否则,更好的经验覆盖抗菌疗法可以通过直接与传染病专家咨询,如“ID快车道”(如中风或ST抬高心肌梗死快车道)或抗生素管理团队62年在一些机构(63年- - - - - -65年]。如图所示在我们的研究中,24小时抗菌治疗的调整明显导致了不相称的速度比第一次低剂量的抗生素治疗。然而,有影响的争议早期和适当的抗生素治疗对降低死亡率在一些研究(66年- - - - - -68年]。

启动较晚,有效抗菌治疗后脓毒症的发病也增加了死亡率。拯救败血症患者运动指南建议适当的抗菌治疗应在一小时内严重脓毒症或脓毒性休克识别(5]。最近的研究证实了与时间相关的死亡率明显高于从分流或资格早期目标导向治疗超过一个小时3]。我们的研究显示,高死亡率和延迟之间的关系给予抗菌素治疗了一个多小时后,脓毒症发作。然而,死亡率有统计学差异,如果首次剂量抗菌疗法被推迟了三个多小时。这个原因,适当的抗菌治疗应立即启动诊断败血症患者达到降低死亡率。

为此,抗菌指南对于脓毒症患者,发展策略等一个立即可用抗生素在急诊科和关键的病房,立即“败血症快车道顾问”和抗生素管理团队应该完成消除对抗菌药物的延迟时间,从而确保及时管理适当的经验性抗生素治疗脓毒症患者为了减少发病率和死亡率。

4.1。限制

本研究回顾性方法的局限性和包含医疗病房的病人只有学术转诊中心/三级医疗中心,这可能不能反映整个人口在其他部门或医院。

5。结论

不恰当的经验性抗菌治疗经常发生在大约29.7%的感染性bacteremic患者,并与75%的死亡率。不适当的抗菌素包括院内感染的重要风险因素,白血球减少症,应该关心和耐药生物体达到更好的适合性。此外,可以显著增加死亡率首次剂量抗菌治疗的延误时间超过3小时后脓毒症的诊断。因此,必须使用更多的努力来提高初始抗菌治疗的适当性,降低脓毒症诊断的时间起始抗菌剂,以降低脓毒症患者的死亡率。

利益冲突

作者没有利益冲突声明。

作者的贡献

美国Lueangarun负责数据收集和分析和论文的起草。a . Leelarasamee是美国Lueangarun主要顾问负责项目的启动和执行的重要修订的重要修订手稿。两位作者进行审核和批准最终的论文。本研究的研究经费支持医学院里拉吉医院,Mahidol大学。

确认

作者要感谢博士Chulaluk Komoltri博士为数据分析和Therdpong Tempark,博士Paworn Nuntakij,和女士Sunattee Kessung的援助的英文演讲手稿。