文摘
我们描述一个审计的发展和反馈干预改善抗生素处方在新生儿重症监护室(NICU)使用一个理论框架。与会者包括主治医师、新生儿的同伴,儿科居民,和护士。干预是基于“可操作的反馈模式”,强调应该及时反馈,个性化,nonpunitive,定制是有效的。我们发现不能提供实时反馈参数建立在这项研究中,我们必须收集和分析大量的数据元素来评估适当的起始和延续时间间隔检查所需的抗生素和抗生素使用的趋势。我们学到了在焦点小组NICU临床医生强烈反对分配个人负责抗生素处方,因为他们认为这是一个共同责任根据每个病人的实验室数据和临床过程。我们可以创建一个non-punitive大气由于来自NICU的书面知情同意参加,保证领导,处方行为不会被用来评估工作表现。我们提供定制的、有意义的反馈将参与者的输入。适应的原则”模型的可操作的反馈”为抗菌处方提供反馈实践证明在NICU环境挑战。
1。介绍
抗菌药物管理干预措施促进抗生素合理使用所推荐的医疗机构和政府作为关键手段减少抗菌素耐药性的负担,成本,和毒性1]。美国传染病学会和美国医疗保健流行病学协会推荐潜在的审计抗菌素使用交互和反馈开药者作为一个以证据为基础的组成部分,有效的抗菌药物管理(2]。然而,审计和反馈策略差异很大,和实现产生了不一致的结果3]。这表明,需要更多的研究来确定最有效的反馈干预措施,包括那些适应特殊患者群体。此外,审计的研究和反馈干预很少的如果一个理论方法用于指导干预措施的选择(4]。
需要识别的理论方法,我们首先陷害处方审核和反馈干预使用自律模型由班杜拉的社会认知理论的一个组成部分(5]。这个模型的变化关注个体如何系统地改变他们的行为来达到一个目标,有或没有一个教练的帮助。个人(a)选择一个目标,(b)选择和尝试一些策略来达到它,(c)自我监控收集数据来衡量成功,(d)判断他/她的成功,和(e)经验的增加或减少对他/她的能力的信心。
与其他调查一样,然而,我们发现这和其他个人行为改变理论没有持续成功,他们需要额外的结构影响行为改变的组织因素(占6]。就是这样一个理论构建的“可操作的反馈模型”由Hysong et al。7]。这个模型描述了特征与高水平的相关反馈策略的坚持临床实践指南常见慢性疾病,如糖尿病和高血压在六个退伍军人医疗中心。高执行机构,定义为那些大于中位数坚持准则,采用反馈表现出以下过程测量特点:(1)及时性月或更频繁的反馈与更好的性能比季度反馈,(2)个性化作为个体而非群体或聚合的反馈与更好的性能,(3)缺乏punitiveness员工在绩效较差的中心表示担心,反馈有一个惩罚性的内涵,和(4)可定制性作为反馈被认为是有意义的接受者与更好的性能。
可操作的反馈模型的潜在力量,它似乎桥之间的差距概念基础和实际实现的反馈干预组织设置,特别设置的员工之间的密切合作是至关重要的。因此,我们使用一个修改这个模型研究的跨学科干预改善抗生素处方在四个层面三世nicu隶属于学术医疗中心。而未来的出版将描述我们干预的疗效改善抗生素处方,本文的目标是描述我们的审计的发展和实现使用一个理论框架和反馈干预。我们描述遇到的挑战而开发的反馈干预对NICU环境,关键操作进行应对这些挑战,和早期观察相关实施干预措施。
2。方法
2.1。研究设计
这个substudy嵌入到跨学科NICU抗生素处方(iNAP)研究(NINR R010821)。iNAP的研究目标是提高抗生素处方实践NICU人群通过研究三个随机分配成捆的跨学科的干预措施的影响抗生素使用和抗菌素耐药性。三个跨学科的干预措施包括(1)一个多通道的教育项目旨在教导相关管理原则疾病控制和预防中心(CDC)抗菌管理指南,(2)一个计算机决策支持工具旨在改善患者个体的实时处方,和(3)本文描述的干预,也就是说,审计和反馈干预为NICU的员工提供关于他们的处方数据实践和病人的结果。跨学科的研究小组开发的干预是在2008年9月1日至2010年5月1日。
2.2。学习网站和科目
摩根士丹利(Morgan Stanley)儿童医院的NICU纽约哥伦比亚大学医学中心被随机分配接受上述包三个跨学科的干预措施。NICU有62个床位,每年大约1100排放,和平均住院时间为22天。大约9%的婴儿是< 1000克,22%从其他机构转移。供应商开出抗生素处方包括23个新生儿学专家,11 NICU的同伴,19儿科护士,60 7住院医师,儿科居民每月(5)。获得了书面知情同意参加医师参与这项研究,这是由哥伦比亚大学的机构审查委员会批准。抗生素处方实践收集由训练有素的研发人员在基准年(2009年5月1日到2010年4月30日)和干预期间(2010年5月1日到2011年4月30日)。数据收集正在进行的“可持续性”年度(2011年5月1日到2012年4月30日)。
2.3。审核和反馈干预
毕业前我们进行了几项研究iNAP的研究,以确定抗生素处方模式,确定了不恰当的处方实践通知审计和反馈干预。首先,我们进行了一项回顾性观察研究的抗生素使用和工作流的人种学研究这四个研究nicu [8,9]。我们也评估新生儿学专家的观点适当的抗生素处方实践使用片段来自于观察性研究[10]。从我们的前期工作,我们得知未能窄抗生素治疗和长期抗生素预防常见原因在实践中不适当的使用抗生素和变体。我们还了解到在NICU工作流包括频繁中断,决定抗生素处方可以不连续。遵循随机化原则研究地点的干预包,我们举行了两次焦点小组来评估参加新生儿学专家的视角对反馈参数和审计和反馈过程。
在此基础上准备工作,我们开发了6个参数,利用审计使用抗生素(表1)。审计系统部分自动化,但研究结果综述了研究团队以确保准确性。所有抗生素使用审计,反馈相关参数选择提供了所有的药剂师。然而,如上所述,从主治医生获得知情同意,因为他们最终责任病人护理。
提供的反馈是每隔一个月在新生儿三科的发病率和死亡率会议使用幻灯片演示。我们的研究团队在演讲和回答问题之后在面对面的接触和通过电子邮件和电话。
3所示。结果
我们审计的发展和实施和反馈干预可操作的反馈模型的上下文中总结表2。虽然概念理论模式指导我们方法的基础,有必要修改我们的反馈策略,因为我们遇到了一些挑战时实现该模型适应我们的NICU设置。关键行为进行描述在表来解决这些挑战2。
3.1。及时性
我们发现不能提供实时反馈参数建立在这项研究中我们必须收集和分析大量的数据元素来评估适当的起始和抗生素的延续。其次,我们知道,因为相对少量的抗生素研究课程启动参数每个月,时间间隔被要求检查抗生素使用的趋势。最后,我们发现NICU员工似乎不愿参加频繁报告提供的数据,我们在现有机会有限的数据会议每2个月一次。理由不愿参加会议更频繁的报告包括临床责任和既存的承诺。
3.2。个性化
我们学到了在焦点小组,个性化的反馈不是欢迎的NICU临床医生强烈反对分配个人责任抗生素处方,因为他们认为这是一个共同责任根据每个病人的实验室数据和临床过程。描述的NICU主治医生的治疗模式,反映了一个共享,逐步决策过程。这是常见的一个处方者开始治疗而另一个提供者停止,继续,或修改方案由于短cross-coverage“服务”条款和频繁。临床医生担心,不适当的抗生素处方的反馈会错误地分配责任到错误的提供者。这些问题分心说明教育目标的干预。因此,与偏好一致的焦点小组期间,我们提供聚合抗菌处方数据,从而定制根据用户首选项的反馈。
3.3。Nonpunitive
从研究开始,我们采取了几项措施确保处方数据将会保密,不会提供给领导,和/或不会被用来评估他们的表现。NICU领导还提供了研究小组在一份书面声明中同意这一原则。确保新生儿学参加员工理解正在采取措施保护自己的保密处方实践,我们从他们获得书面知情同意。我们也获得了证书的保密国立卫生研究院进一步保护数据。当讨论抗生素使用的例子,我们没有确认个人处方。最后,我们仔细的所有阶段的研究提供一种积极的态度去数据审计和强调提高病人安全和质量的目标。
3.4。可定制性
如前所述,我们创建了反馈参数的临床意义的说明基于偏好的表达在焦点小组。我们在研究小组包括新生儿学专家和获得持续的NICU的支持领导最大化说明接受反馈干预。我们比较基线参数的参数在干预期间确定的趋势。我们使用熟悉的规范化数据单位,也就是说,100 patient-days。我们也使用简短的临床小插曲没有标识符来描述抗生素使用的例子。研究消退的新奇和竞争重点争夺NICU人员的注意,根据要求,我们缩短数据报告大约10分钟。
3.5。早期的观察干预的影响
后提供数据证明变化peri-operative抗菌素预防婴儿接受心脏手术,NICU领导成立了一个跨学科的委员会制定预防指南及创建一个方法来监测遵守这些准则。
4所示。讨论
据我们所知,这是第一个研究系统地检查实施审计的过程和反馈系统的抗生素处方。我们的过程包括模型的使用提供了一个理论框架的可操作的反馈,我们可以计划和评估我们的干预措施和最终有可能解释为什么我们的特定的干预或没有工作(4]。此外,在规划这个干预的同时,我们认识到,在重症监护病房的行为在一定程度上受到行政或一组决策。组织可以控制行为,惩罚违反规章制度而不是识别和奖励成功。选择改善的策略可能会受到组织实践。反馈可能很缓慢,因为数据需要时间来处理和反馈通常是提供给单位,而不是个人。
我们选择的模型Hysong等人,他们发现了一群组织反馈来避免这些因素,使行政约束和功能更像个人自律模型描述反馈过程(7]。例如,及时反馈确保处方可以回忆的细节包括抗生素的使用,是接受潜在的处方的选择,和修改他/她的行为11]。在我们的研究中,长时间的抗生素课程,广泛收集数据,和有限的数据报告不允许实时反馈的机会提供一到两个月后的反馈。然而,在这个临床场景中,这个时间间隔可能仍然被认为是“及时”为员工召回了特定情况下甚至几周后,尤其是罕见但潜在不良结果如不治疗耐药生物体。另外,这种延迟可能会减少我们的干预的有效性等更多的常规临床场景文化负面脓毒症治疗的持续时间。
我们也无法提供个性化的反馈。个性化的关键是准确的归因的抗生素处方的决定。这个任务是很困难的在重症监护单位和设置与大量的临床医生在训练中抗生素决策是共享或不同供应商之间的谈判。此外,在焦点小组参与者担心一个临床医生是“判断”等前一个临床医师的选择和反馈可能会削弱了NICU团队反馈数据的接受能力。因此,我们选择现在的聚合数据。事实上,聚合数据可能比在团队环境中如我们NICU的集体责任感和患者安全投资和质量的存在。同级反馈可能会增加员工的接受能力,增强公共意识的所有权病人安全问题一直在等策略来提高坚持手部卫生,减少中央line-associated血流感染(12,13]。
nonpunitive氛围鼓励参与者的信任和接受反馈。几种方法正式(书面知情同意和机密性在研究起始的证书),这将是在nonresearch环境无关。然而,我们相信,我们决定放弃个人对群体的反馈NICU的员工更容易感知反馈nonpunitive。为长期成功,审核和反馈干预不仅需要领导的支持,但需要一个文化,鼓励透明即使不良结果发生(14]。
尽管每个医生都不能请求个人数据查询,我们投入相当大的精力来确保我们的反馈干预的可定制性,让我们对NICU团队有意义的参数。准备实地干预是必要可行的。最大化NICU员工的接受能力,我们涉及NICU领导和焦点小组进行的。当呈现数据在每一个反馈会议,我们加强学习定义为我们的指标。可定制性尤为重要,在研究环境的反馈内容的指导下研究协议而不是自己开发的处方。
我们的研究有几个局限性。临床医生具体干预措施的接受能力可能受到领导和NICU的社会文化。因此,我们的经验可能并不适用于其他实践设置。实现反馈干预,我们需要研究的资源以及我们的电子病历系统合成人口、临床、制药、和微生物数据。这些资源可能不是现成的其他设置。
总而言之,我们只有温和的成功充分整合模型的组件的可操作的反馈我们的审计和反馈干预改善NICU的抗生素处方。当我们遇到挑战,我们的解决方案包含定制的核心主要有意义的反馈,以确保NICU的员工将接受反馈。我们相信我们成功就是明证优秀期间参与反馈会议和指导方针的制定为心脏手术围手术期预防。未来的出版将地址是否我们开药者反馈干预是成功的在改善抗生素处方。
5。结论
适应的原则”模型的可操作的反馈”为抗菌处方提供反馈实践证明在NICU环境挑战。我们发现,实时反馈在复杂的抗生素处方是困难的。而nonpunitive气氛维护NICU临床医生强烈反对分配个人负责抗生素处方。我们成功地提供了定制的,有意义的反馈将参与者的输入。
利益冲突
所有作者报告没有与本文相关的利益冲突。
确认
提供的资金是国家护理研究所(R01 NR010821-02)。作者承认跨学科研究中心提供的支持减少抗生素处方在护理学院,哥伦比亚大学。