一个社区爆发的隐孢子虫病在悉尼与公共游泳设施:病例对照研究

文摘

2008年2月,韩国东部悉尼Illawarra公共卫生单元内的隐孢子虫病暴发调查东南地区的悉尼,澳大利亚。31例实验室确诊隐孢子虫病和97年的年龄,地域匹配控制由随机数字拨号招募了一个病例对照研究和采访的感染危险因素。隐孢子虫病与游泳有关设施(优势比= 19.4,95%置信区间:3.7 - -100.8)和接触家庭接触腹泻(优势比= 7.7,95%置信区间:1.9 - -31.4)在多变量条件逻辑回归模型。任何动物的保护作用联系还发现(优势比= 0.2,95%置信区间:0.1 - -0.7)。隐孢子虫hominis亚型IbA10G2被确认在8 11诊断病例粪便样本。这次调查重申公共游泳池的潜在来源的重要性隐孢子虫感染和确保他们符合水质指南。动物接触的保护作用可能是暗示过去暴露导致的免疫力。

1。介绍

隐孢子虫是一种原生动物寄生虫导致人类隐孢子虫病(1),是一种急性胃肠道疾病暴发的主要来源与娱乐用水在澳大利亚2- - - - - -4)和国际(5- - - - - -8]。浩浩荡荡隐孢子虫病通常表现为腹泻,但无症状感染是常见的感染源为他人(1]。隐孢子虫卵囊是适应水性粪口途径传播的娱乐用水设置。隐孢子虫卵囊感染较低剂量的健康成人(10到30之间9,10),是高度集中在人类粪便和排泄可能是几周后症状解决(11,12),抗卤素消毒(13游离氯水平,建议治疗娱乐水源(1 - 3 mg / L) [14]。

2008年1月下旬,公共卫生单位工作人员确认增加实验室的通知隐孢子虫病在居民在地方政府悉尼的东部和南部地区的植物学、Randwick,悉尼,威弗利,Woollahra, Hurstville, Kogarah, Rockdale(称为南东部悉尼)。的许多案件报道潜在风险在同一公共游泳设施(设备)在发病前12天在标准公共卫生后续面试。

检查设备的管理程序,操作日志和五池2008年2月,由环境卫生官员表示,氯含量经常低于推荐的水平(1 - 3毫克/升)在新南威尔士州公共游泳池和水疗池的指导方针(14)两个室内游泳池期间增加了隐孢子虫病通知。水样本细菌测试取自一个室内温水游泳池也在检查阳性铜绿假单胞菌。操作者遵守公共卫生单位建议自愿关闭游泳池,排水,消毒和superchlorinated一夜之间,加10 mg / L。公共卫生部门也要求操作员进行合格池顾问评估他们的厂房和设备的充足率对于流动率,过滤、消毒、游泳者加载和管理实践。持续监控设施的游泳池水质的发起,并重新测试在3月初表示所有游泳池是免费的细菌污染的指标。隐孢子虫病继续上涨的通知2008年2月,在悉尼的东部和南部郊区,所以,病因和危险因素的一项正式调查疫情被启动。

2。材料和方法

病例对照研究是使用实验室通知南东部的悉尼Illawarra公共卫生单位。案件被定义为任何人生活在悉尼南部东部与实验室确认由显微镜或隐孢子虫病诊断抗原检测粪便样本的基础上,收集了2月1日至3月31日,2008年。案件在2008年2月,被排除在外是因为回忆偏倚的可能性造成延迟疾病发病与研究3月初启动,2008年。这也确保了统计测试数据用于生成独立的研究假设从日常公共卫生与这些早期病例随访。由临床症状情况下选择没有限制,以确保一致性与州和国家病例定义15,16]。

随机数字拨号是用于匹配三个人口控制的研究。控制匹配病例在年龄≤5日,6日到24日,≥25年;控制在5年内必须匹配的情况下6日到24日岁和10年内例年龄≥25年。控制也住在同一或相邻郊区匹配的情况下,否认胃肠道症状在发病前12天的匹配情况。

研究随机电话号码列表区域是由改变电话号码的最后四位数从郊区。列表随机下令,分成1000个数字的子集,顺序号码的公共卫生单位工作人员:一个新的列表开始只有在当前列表已经筋疲力尽了。三个电话是每个号码识别家庭与一个合格的控制。每个家庭只有一个控制招募。最接近的人年龄和郊区匹配研究情况下被选中当家庭包含多个符合条件的控制。

病例和控制使用标准化的问卷,通过电话访谈根据新南威尔士卫生部的隐孢子虫病病例调查形式(17]。采访收集人口数据,临床信息情况下,感染的危险因素。风险因素包括家庭接触腹泻和呕吐,饮用水来源,食用未经处理的水,在公共和私人游泳池游泳和开放的水域(例如,小溪和大坝),接触动物、农场灾难,和国内外旅游。曝光数据收集12天前疾病发病情况及其匹配控制。

大多数情况下面试通知的7天之内发生公共卫生单位,和控制访谈完成后当一个合格的个人被随机数字拨号。18岁以下儿童的采访进行了通过一个家长或监护人代理。病例和控制的研究正在调查可能的原因被告知,增加腹泻病在南东部2008年悉尼,但没有告知具体的研究假设。不可能盲目的面试官研究假设或受访者的状态。

隐孢子虫病之间的关联和感染的风险因素评估使用匹配的优势比(死亡)从条件逻辑回归模型估计18]。不可能同时调整所有风险因素在多变量模型中稀疏数据和温和的风险之间的相关性变量导致数值不稳定的解决方案。因此我们使用向前选择到达最后一个多变量模型包含所有曝光条件显著相关隐孢子虫感染后调节变量之前选定到模型(19]。所有模型的统计显著性是评估使用似然比检验()和一个α水平为0.05。

除了流行病学调查,残留的粪便样本得到11 31例诊断病理学实验室学习。这些被送到了麦格理大学生物科学系的澳大利亚,对于物种识别使用终端限制片段长度多态性(20.),并使用嵌套的子类型化聚合酶链反应和60糖蛋白基因的测序21]。

伦理审查是不需要调查,授权在新南威尔士州1991年公共卫生法案。

3所示。结果

2008年2月1日至3月31日,2008年,有43个研究区域内的隐孢子虫病实验室通知。折合成年率的通知100000年研究期间是51 /(95%置信区间CI: 32.9 - 75.2), 2.9倍的通知率的平均值是17.4每100000从2003年到2007年同期(95%置信区间CI: 12.5 - 23.5;= 6.33,DF = 1,)。通知病例的平均年龄为5.2岁(范围:0.4 - 90.1年),和55%是男性。百分之四十六的通知是5岁以下儿童。

31(72%)43通知被包括在研究:未能联系到8(19%),而四个(9%)被海外整个曝光时间和被排除在外。19的31例(61%)诊断的显微镜和抗原检测,5只(16%)的显微镜,七(23%)抗原检测。三个案例的一个家庭病例群集是包括在这项研究中,像所有家庭成员感染的风险因素除了家庭接触,包括在公共泳池游泳和海滩。研究病例的平均年龄是4年(范围0.7 - 65年),不到5岁的有39%和55%的男性(55%)。参与者人口未参加者特征没有显著差异。

一百零七控制招募了508个家庭联系,给一个总体响应率为21.1%。响应率为合格的个人在联系家庭无法估计的,因为拒绝参与主要是在家庭层面发起;在入选标准数据收集。三个控制随后被排除由于不正确的年龄匹配()或胃肠道症状的出现在他们的匹配情况下的曝光时间();7控制未能联系到匹配的情况下,面试也被排除在外。三个控制匹配28例,4 2例和5 1例。控制由较低的男性比例(47%,)相比,例(55%,)和略大(中值= 5年,范围69到0.3年)比情况下(值= 4年,范围= 0.7 - 65年)。44(45%)控制是从郊区一样招募他们的匹配情况。

三十的31例(97%)报告腹泻症状,和9(29%)仍在生病的时候面试;一个案例中,没有腹泻有其他胃肠道症状,促使测试。中等长度的疾病症状的人已经解决了14天(范围:2到30天)。四个0 - 5岁儿童住院持续的时间从1到6天(平均1.5天)。匹配的优势比和95%置信区间相关的危险因素隐孢子虫感染如表所示1。未经调整的分析感染的发生与接触家庭成员出现腹泻(分别为42%和13%;= 11.5,自由度(DF) = 1,)或呕吐(分别为29%和7%;= 9.3,DF = 1,),任何游泳(分别为84%和58%;= 7.9,DF = 1,),和游泳设施(分别为48%和11%;= 21.3,DF = 1,)。感染并不是与游泳有关设施以外的其他设施(分别为23%和22%;= 0.02,DF = 1,)或自然水体(分别为35%和35%;= 0.0001,DF = 1,)。任何接触与动物可以保护不被发现隐孢子虫感染(分别为32%和63%;= 8.9,DF = 1,)。

最后一个到达使用了多变量模型选择方法,包括游泳设施(= 19.5,DF = 1,与腹泻(接触),一个家庭成员= 10.1,DF = 1,),接触任何动物(= 7.5,DF = 1,)。匹配的优势比和95%置信区间从这个最后的模型如表所示1。游泳在设施和家庭成员接触腹泻与隐孢子虫病的风险增加有关,而与任何家畜是预防感染。没有证据表明改性效果的最终模型。

隐孢子虫卵囊被发现在8 11残余诊断粪便样本的情况下发送进一步的分子分析。这八个隔离都确定为隐孢子虫hominisIbA10G2亚型。两三个样品不能检测到卵囊在诊断用抗原检测和显微镜,第三只被抗原检测诊断。

4所示。讨论

通知隐孢子虫病在南东部悉尼居民从二月到三月,2008年与游泳在设施和人际传播密切相关的家居环境。本研究的结果与先前的流行病学和环境是一致的疫情调查在新南威尔士州在公共泳池游泳较高的隐孢子虫病风险(2- - - - - -4,22,强调确保运营商符合水质指南的重要性和风险最小化协议通过提高认识和积极执行,特别是在季节性高峰时期当游泳者负荷很高(14,23]。运营商应该鼓励促进自我戒赌与腹泻和顾客之间在解决症状后的两周内通过显示适当的标识在入口点和设施。这个标志也应加强non-toilet-trained婴儿穿防水的裤子在游泳者的重要性,以及抑制粪便尿失禁患者从游泳23]。

强隐孢子虫病之间的关系和人与人之间的联系,尤其是在家庭内部,也为散发病例观察到澳大利亚的隐孢子虫病(24]。本研究加强了交付的重要性和加强有效的个人预防措施,如在减少家庭传播足够的洗手。这是特别相关的有小孩的家庭。还必须鼓励人们避免使用水休闲设施,包括游泳池,海滩,大坝和其他水bodies-while生病和解决后两周腹泻症状。

任何动物的保护有效联系在这个研究也为零星的隐孢子虫病病例被报道在澳大利亚南部和可能暗示过去的暴露导致免疫(24]。初步支持这个假设来自2005年的一项研究显示人口适度强劲的血清学反应,27-kDa 15/17隐孢子虫抗原组在降低胃肠道疾病流行的风险(25]。然而,这些证据仍很大程度上暗示,在这方面,需要进一步的研究。

分子分析表明隐孢子虫hominis亚型IbA10G2是这次疫情的可能的病原体,它被发现在所有残留的诊断从卵囊的确诊病例粪便样本被检测到。分子流行病学分析还涉及在美国这个亚型在隐孢子虫病暴发暴露于一个社区游泳池(5]。亚型IbA10G2是广泛分布在澳大利亚26)和隐孢子虫病是一种常见的原因在新南威尔士21,27),这可能会降低其歧视性价值爆发当证据确凿的环境是有限的。尽管这个约束,这里的分子证据报道支持内部一致性的流行病学调查结果。

卵囊不能恢复3的11之前阳性诊断粪便样本隐孢子虫只感染通过抗原检测()或抗原检测和显微镜()。假阳性结果能与抗原发生免疫测定隐孢子虫(28- - - - - -30.),这或许可以解释诊断和分子之间的不一致结果仅供测试使用情况抗原检测。然而,抗原的反应证实了显微镜的特异性为100%隐孢子虫hominis(28),使其不太可能,这两个情况下使用这些方法都是假阳性诊断。是可行的,卵囊不够集中在这些样本被输入实验室纯化蔗糖漂浮提取方法的修改。提取方法的比较研究隐孢子虫以及卵囊已经表明,蔗糖浮选方法效率不及氯化钠和water-ether浮选方法,尤其是在低卵囊浓度(31日,32]。这需要进一步调查其潜在影响疫情调查案例分类和排斥。

这项研究有一些局限性。首先,公共卫生官员接受采访的情况下和控制没有被研究的目的;因此,它是可能的员工可能是更勤奋的游泳,病例组比对照组暴露诱发设施。第二,推迟发病情况和面试之间,平均而言,比情况下时间控制:这种延迟可能诱导回忆偏倚在匹配控制,也可能不那么积极地召回风险比情况下(19]。第三,总体反应率控制参与这项研究是低(21%),这可能会影响他们的代表性研究基地的情况下出现。第四,本研究只使用实验室确认的隐孢子虫病病例和明确排除控制报告在曝光期间腹泻;因此,它是不可能估计的大小在研究人群爆发。第五,实验室检测隐孢子虫病是有限的情况下,因此,有可能患有无症状感染期间的风险因素是引起作为控制。

我们认为,观察隐孢子虫病和游泳在设施之间的联系不太可能是前两个的产物的潜在来源的偏见,(A)诱发的重要性都隐孢子虫病的风险敞口是强调在面试官培训和(b)隐孢子虫病的风险仍明显高于病例敏感性分析假设10% - -15%的误分类设施控制参与者。同样,夹杂物的控制与无症状感染只会将偏见协会远离零如果误分类高nonexposed个人(33),但没有理由怀疑差动误分类在当前的研究中。我们的反应率低的报道是一致的增加招聘困难控制和减少参与率在流行病学研究34,35),特别是那些使用人口控制(36]。有选择性偏差的风险和确定偏差由于低反应率和nonverification控制状态,分别,尤其是参与游泳暴露有关。然而,影响大小,一致性的结果与先前的研究[2,3,22,24),融合流行病学和微生物证据,确定水质失败和水处理的问题表明,观察游泳协会在设施不太可能归因于偏见。

5。结论

爆发了持续的地方卫生当局需要确保适当的消毒池运营商实施流程和控制措施通过促进遵守相关水质指南和协议操作的公共游泳池。还有一个需要促进社区的感染控制措施,确保残疾人不游泳时不适和腹泻疾病后两周腹泻已经停止。彻底洗手的重要性,以防止人际传播在一般家庭也需要强调社区。对顾问的报告推荐的公共卫生单位、设备升级其水过滤系统,重建一个户外游泳池和翻新,并安装一个免费的氯化学控制器系统。没有新的隐孢子虫病的流行情况与这个工具,因为这些措施的实施,尽管大型全社区的隐孢子虫病暴发于2009年在悉尼市区。

确认

作者感谢劳伦·布斯,阿尔玛Nurkic,梅根Trueberg,希拉·戴维斯彼得•克雷格·伊丽莎白·斯梅德利西蒙·克里斯托弗,托尼·凯恩一家人,和圣Cannata援助采访,控制招聘、和环境调查。他们也感谢米歇尔博士权力和Liette沃尔德伦麦格理大学生物科学系的表演隐孢子虫物种鉴定和子类型化。

引用

1. d·l·海曼控制传染病手册:美国公共卫生协会的官方报告美国公共卫生协会,华盛顿,美国19版,2008年。
2. m .黑人和j . McAnulty”调查2005年在新南威尔士隐孢子虫病的爆发,“新南威尔士公共卫生通报,17卷,不。5 - 6,76 - 79年,2006页。视图:谷歌学术搜索
3. m . c . Puech j . m . McAnulty m . Lesjak n . Shaw l .苍鹭和j·m·沃森“全州范围内爆发的隐孢子虫病在新南威尔士与在公共泳池游泳,”流行病学和感染,卷126,不。3、389 - 396年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. j·m·雷蒙j . m . McAnulty, j . Bawden-Smith“隐孢子虫病的爆发与一个室内游泳池,”澳大利亚医学杂志,卷165,不。11 - 12,613 - 616年,1996页。视图:谷歌学术搜索
5. t . k .》, n·b·奥尔登t . s . Ghosh和r·l·沃格特”从社区游泳池:隐孢子虫病暴发调查和后续研究中,“流行病学和感染,卷137,不。11日,第1654 - 1651页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. 疾病控制和预防中心,“隐孢子虫病暴发与休闲相关的水用五个州,2006年,“发病率和死亡率每周报告卷,56号29日,第732 - 729页,2007年。视图:谷歌学术搜索
7. m . Insulander m . Lebbad t . a . Stenstrom和b . Svenungsson“隐孢子虫病的爆发与暴露在游泳池的水,”斯堪的纳维亚传染病》杂志上,37卷,不。5,354 - 360年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. j . m . McAnulty d·w·弗莱明,A·h·冈萨雷斯,“全社区的爆发与游泳有关的隐孢子虫病在一波池,“美国医学协会杂志》上,卷272,不。20日,第1600 - 1597页,1994年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. h·l·杜邦c . l . Chappell c·r·斯特林·c·Okhuysen j·b·罗斯和w·Jakubowski”的传染性隐孢子虫以及在健康的志愿者。”新英格兰医学杂志》上,卷332,不。13日,855 - 859年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. p c . Okhuysen c . l . Chappell j . h . Crabb c·r·斯特林和h·l·杜邦”三个不同的毒性隐孢子虫以及对健康成年人隔离,”《传染病杂志》上的研究,卷180,不。4、1275 - 1281年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. c . l . Chappell p c . Okhuysen c·r·斯特林和h·l·杜邦“Cryptosporidhim parvun:感染强度和卵囊排泄模式在健康的志愿者,“《传染病杂志》上的研究,卷173,不。1,第236 - 232页,1996。视图:谷歌学术搜索
12. l . Jokipii和a . m . Jokipii”时机人类隐孢子虫病的症状和卵囊排泄,”新英格兰医学杂志》上,卷315,不。26日,第1647 - 1643页,1986年。视图:谷歌学术搜索
13. d . g . Korich j·r·米德m . s . Madore n a·辛克莱和c·r·斯特林的影响臭氧、二氧化氯、氯和monochloramine隐孢子虫以及卵囊可行性。”应用与环境微生物学卷,56号5,1423 - 1428年,1990页。视图:谷歌学术搜索
14. 卫生部新南威尔士州,”公共游泳池和水疗池的指导方针。”http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2004/poolguidelines.html,1996年。视图:谷歌学术搜索
15. 卫生和老龄化,”澳大利亚国家法定传染病病例定义:隐孢子虫病病例定义,“http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/cda-surveil-nndss-casedefs-cd_crpto.htm,2004年。视图:谷歌学术搜索
16. 新南威尔士州卫生部门,“隐孢子虫病控制准则对公共卫生单位,“http://www.health.nsw.gov.au/factsheets/guideline/cryptosporidiosis.html,2006年。视图:谷歌学术搜索
17. 新南威尔士州卫生部门,“隐孢子虫病病例调查形式,”http://www.health.nsw.gov.au/resources/publichealth/infectious/diseases/pdf/crypto_form.pdf,2005年。视图:谷歌学术搜索
18. j . j . Schlesselman病例对照研究:设计、行为分析,牛津大学出版社,纽约,纽约,美国,1982年。
19. m·伍德沃德流行病学:研究设计和数据分析查普曼&大厅/ CRC,波卡拉顿,佛罗里达州,美国,第二版,2005年版。
20. l·s·沃尔德伦公元前法拉利,m . r .针梳和m . l .权力,“终端限制片段长度多态性确定隐孢子虫物种在人类粪便,”应用与环境微生物学,卷75,不。1,第112 - 108页,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. l·s·沃尔德伦公元前法拉利,和m . l .权力”糖蛋白60的多样性c . hominis和c以及澳大利亚新南威尔士州的导致人类隐孢子虫病。”寄生虫学实验,卷122,不。2、124 - 127年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. j·帕特森和goldthrope,“管理一群隐孢子虫病与公共游泳池,”新南威尔士公共卫生通报,17卷,不。5 - 6,80年,页2006。视图:谷歌学术搜索
23. 新南威尔士卫生部”协议的风险最小化在公共游泳池和水疗池、隐孢子虫”http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2004/cryptopools.html,2004年。视图:谷歌学术搜索
24. b·罗伯逊辛克莱,a . b .福布斯et al .,“病例对照研究的零星crytosporidiosis在墨尔本和阿德莱德,澳大利亚,”流行病学和感染,卷128,不。3、419 - 431年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. f·j·弗罗斯特,m·罗伯茨,t·r·Kunde et al .,“如何清洁我们的饮用水必须:保护性免疫力的重要性”《传染病杂志》上的研究,卷191,不。5,809 - 814年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. e . O ' brien l .麦克因尼斯,瑞安,“隐孢子虫GP60从人类和家畜的基因型在澳大利亚,北美和欧洲,”寄生虫学实验,卷118,不。1,第121 - 118页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. j . Ng k·伊斯特伍德,d . Durrheim et al .,“证据支持人畜共患新南威尔士隐孢子虫在农村的传播,”寄生虫学实验,卷119,不。1,第195 - 192页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. r·m·查尔默斯b . m .坎贝尔:克劳奇,a . Charlett和a·p·戴维斯,“比较的诊断敏感性和特异性七隐孢子虫检测用于英国,”医学微生物学杂志》,60卷,不。11日,第1604 - 1598页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. k . m .做j·l·哈姆j·a·杰利森j·a·马奎斯和c金斯伯里,“假阳性结果与Alexon前景隐孢子虫酶免疫分析法,”临床微生物学杂志,37卷,不。5,1582 - 1583年,1999页。视图:谷歌学术搜索
30. “假阳性实验室检测隐孢子虫涉及一种酶联免疫吸附assay-United州,1997年11月- 1998年3月,“美国医学协会杂志》上,卷281,不。5,411 - 412年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. z布哈里和h·史密斯,”效应的三个浓度的技术的可行性隐孢子虫以及卵囊从牛的粪便中恢复过来。”临床微生物学杂志,33卷,不。10日,2592 - 2595年,1995页。视图:谷歌学术搜索
32. 大肠Kuczynska和d·r·谢尔顿”方法的检测和枚举隐孢子虫以及卵囊在粪便、肥料和土壤。”应用与环境微生物学,卷65,不。7,2820 - 2826年,1999页。视图:谷歌学术搜索
33. p h . Chyou”模式的偏见由于病例对照差动误分类地位在病例对照研究中,“欧洲流行病学杂志,22卷,不。1、7 - 17页。2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. l·m·莫顿·j·卡希尔,p .崔西。哈吉”报告参与流行病学研究:一项调查的实践中,“美国流行病学杂志》,卷163,不。3、197 - 203年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. s·h·奥尔森,”参与报道病例对照研究:随时间的变化,”美国流行病学杂志》,卷154,不。6,574 - 581年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. g . r . Bunin l·g·斯佩克特a . f . Olshan et al .,“长期趋势的响应率控制在儿童癌症研究由随机数字拨号:儿童肿瘤协会的一份报告,“美国流行病学杂志》,卷166,不。1,第116 - 109页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2011达伦·j·梅恩et al。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。