证明慢性莱姆病的存在

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证据仍在不断增加,慢性莱姆病(CLD)存在,必须加以解决的医疗团体是否可以找到解决方案。四个国家卫生研究院(NIH)试验验证CLD的存在和严重性。尽管有证据,医生继续否认CLD的存在和严重性,这只会阻碍努力找到解决的办法。认识到CLD可以促进努力避免诊断延误疾病的两年,持续时间4.7到9年NIH所描述的试验。新兴耐药性微生物的风险社会应该权衡社会风险未能把一个新兴人口背负着CLD。混合的长期结果孩子也是可以考虑的。一旦我们接受CLD的证据存在,医学界应该能够找到解决方案。应该鼓励医务人员检查是否:(1)创新治疗早期LD可能防止CLD,(2)早期诊断CLD可能导致更好的治疗结果,和(3)可以开发更有效的治疗方案对CLD的病人有长期患病和一个关联的穷人的生活质量。

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证据仍在不断增加,慢性莱姆病(CLD)存在,必须加以解决的医疗团体是否可以找到解决方案。以人群为基础的百分之三十四,在马萨诸塞州的回顾性队列研究发现患有关节炎或复发性关节痛,神经认知障碍,和神经病变或脊髓病,治疗后6年的意思是莱姆病(LD) [1]。百分之六十二的一群215连续LD治疗患者在威彻斯特县发现关节痛、关节炎、和心脏或神经参与或没有疲劳治疗后平均3.2年(2]。球员试验的受试者呈现“证据确凿的,以前对莱姆病…持续的肌肉骨骼疼痛、神经认知症状,或感觉迟钝,常与疲劳”,病在发病后平均4.7年(3]。法伦受试者呈现“证据确凿的莱姆病,至少3周的静脉抗生素之前,目前积极的免疫球蛋白g蛋白质印迹,和客观的记忆障碍,“病了在平均9年之后出现的4]。克虏伯LD受试者面对“持续严重疲劳至少6个月后抗生素疗法”(5]。

也有证据表明,CLD可以严重的症状4- - - - - -8]。球员试验描述了患者的生活质量治疗后慢性莱姆病(PTLD)是相当于充血性心力衰竭或骨关节炎患者,和他们的物理障碍是“超过0.5 SD大于障碍观察到在最近的2型糖尿病患者或心肌梗死”(3]。法伦等人莱姆脑病患者报告的疼痛描述为“类似于参与病人”,他们疲劳”是类似于多发性硬化症患者。”限制在物理功能规模的生活质量是“可比与充血性心力衰竭患者的“4]。

尽管上述记录证据,2006年美国传染病学会(IDSA) LD治疗指南小组质疑CLD的存在(9]。IDSA小组总结道,“相当大的混乱和争议存在的频率和导致这一过程,甚至在它的存在”(9]。IDSA面板称为慢性LD Post-Lyme疾病综合症的表现(器件),PTLD CLD。每个词有缺点。逻辑器件的术语意味着一个活跃的LD已成功治疗,任何剩余的症状只是无害的痕迹的疾病,这病人被治愈。术语PTLD仅仅意味着LD一直使用抗生素治疗10到30天。LD的CLD术语意味着慢性表现活跃的存在有或没有证据被另一个疾病感染,不能合理地解释。

没有客观的方法排除一个活跃的感染。实验室测试,可以在确认临床诊断非常有用的莱姆病(ELISA和免疫印迹试验等)并不是有用的在决定是否感染已经充分的治疗。常见的LD面神经麻痹等症状,游走性红斑皮疹,脑膜炎,关节炎,或心肌梗死,计入当期监测的定义,可能是有用的在“执政”莱姆病,但缺乏或消失,这些症状不能“排除”的感染。以人群为基础的回顾性队列研究的个人历史的LD透露,他们更可能关节疼痛,记忆障碍,由于疼痛和功能状况比人没有LD的历史,尽管没有迹象表明客观结果体检或神经认知测试(10]。两个最近的老鼠的研究显示,螺旋体坚持尽管抗生素治疗和标准诊断测试无法检测到它们的存在(11,12]。总之,没有任何临床或实验室标记识别病原体的根除。

IDSA面板还质疑CLD症状的严重程度。专家组驳回了LD症状持续或复发后推荐,短期疗程,声称他们:“更多相关疼痛的日常生活而不是莱姆病或tickborne合并感染”(13]。专家组得出这个结论,尽管四NIH再精制试验验证标准化措施22日疲劳症状的严重程度、疼痛、角色功能、精神病理学,认知,和生活质量(QOL) (9]。

否认的存在和严重性CLD将继续阻碍努力找到解决的办法。即使在LD的前瞻性试验,10 - 16%的患者治疗时的游走性红斑皮疹的症状仍有症状治疗后30个月的意思;结果随抗生素治疗的持续时间(14]。实际的失败率在这个未来的30个月还不确定,考虑到38%的受试者没有可评价的由于依从性差,收到并发抗生素,或发展第二集的游走性红斑14]。病人感染了许多其他种类的常见的细菌(如那些引起肺结核、支气管炎、或UTIs-can经验复发在最初的抗生素治疗失败或证明不足。医生经常撤退复发的患者为了达到治疗和预防慢性症状。莱姆病患者为什么要区别对待?

治疗失败率可能加剧了诊断延误。菲德尔描述治疗六周的延迟LD患者误诊为蜂窝织炎(15]。在他的试验中,法伦指出治疗延误平均2年(4没有检查延迟的原因)。在我自己的实践中,一系列连续情况下的LD病例的32%(经ELISA和5或更积极的乐队免疫球蛋白免疫印迹)平均治疗延迟1.8年。(16其中,60%符合疾病控制和预防中心(CDC)流行病学标准,出现皮疹,贝尔氏麻痹症,或关节炎,然而,仍有一个诊断延迟(16]。病人在这种情况下系列更有可能失败他们最初的抗生素治疗如果他们推迟治疗(16]。Vrethem等人得出的结论是,因为神经症状的LD治疗的患者更有可能出现持续的神经精神症状(头痛、注意力问题,记忆困难,和抑郁)比对照组治疗后三年的游走性红斑(分别为50%和16%,)[17]。

诊断延误可能反映了不考虑CLD LD的鉴别诊断慢性表现。斯逖尔不包括CLD的鉴别诊断的病人在他的大学校园诊所。相反,斯逖尔诊断四分之三的患者“纤维肌痛”或“慢性疲劳综合征”18]。同样,里德等人不包括CLD的诊断大学LD诊所。相反,他被诊断出这些“arthralgia-myalgia综合症”患者主要抑郁,无症状的鹿蜱虫叮咬,骨关节炎,滑囊炎(16]。哈西特等人诊断患者的PTLD的历史LD的客观证据,但保留它从患者缺乏这样一个历史。相反,这群人被诊断为“慢性Multisymptom疾病(梅)19]。他们的慢性Multisymptom疾病病例定义为:“[在]至少一个或多个慢性症状至少2 3种症状包括肌肉骨骼、疲劳、和情绪认知”,其中包括纤维组织肌痛,慢性疲劳综合症,海湾战争综合症(19]。

CLD的个人和社会风险没有充分考虑(20.]。作为一个群体,CLD主题四个国家卫生研究院的试验中有4%严重不良事件的风险抗生素治疗武器(4- - - - - -6]。然而,这种风险没有权衡风险CLD患者如果长期背负着使人衰弱的疾病。新兴耐药生物的风险社会也没有重的社会风险一个新兴人口背负CLD [8]。

CLD的经济负担还有待解决。CLD每个病人的平均成本估计在美国每年16199美元的2002美元(8),反映了影响人类健康和社会成本。CLD的年度平均成本大大高于其他常见慢性疾病的成本:10911美元的纤维肌痛(21],10716美元用于风湿性关节炎[21红斑狼疮,13094美元(22]。成本的百分之八十八(14327美元)的莱姆病由间接医疗成本,非医疗成本和生产力的损失。削减医疗成本节省最多只有12%或1872美元每年。2002年,LD的年度经济成本在美国,基于23000例报告给疾控中心,估计为2.03亿美元(8]。考虑到实际的LD病例被认为是10倍数量的情况下报告给疾控中心,每年实际的费用可能是20亿美元(23,24]。

CLD的负担也反映在证词由康涅狄格州首席流行病学家在2004年之前国家的公共卫生部门:“大约百分之一的整个人口或可能有34000人每年在康涅狄格莱姆病的诊断20 - 25%的家庭(康涅狄格州)有至少一人被诊断为莱姆病和三至百分之五的家庭有一个人被诊断为莱姆病在过去的一年里“(24]。

没有额外的抗生素试验计划对CLD病人尽管代表球员和法伦试验的局限性。球员的试验限制:(1)不确定性初始抗生素治疗是否有效,(2)持续的疾病,尽管前三的意思是治疗,(3)疾病的发作平均4.7年,(4)穷人的生活质量,和(5)小,动力不足的样本大小的51和78例25]。法伦审判有相似的局限性包括:(1)不确定性是否最初的抗生素治疗是有效的,(2)治疗延误平均两年,(3)疾病的发作平均9年,(4)严重的疼痛、疲劳、精神病理学,和生命质量差科目,(5)一个小动力不足的样本大小37科目。IDSA面板没有显示任何进一步的临床试验来解决这些限制。在一篇社论中题为“够了”,发表评论法伦的审判,霍尔柏林,实际上一个IDSA小组成员,建议进一步的试验(26]。

也有迫切需要解决混合孩子的长期结果。百分之十一的儿童面部神经麻痹了持久的面部神经麻痹引起混乱和化妆品问题在6个月跟踪27]。百分之十四的86名儿童的典型表现有神经认知症状或之后莱姆病在跟踪28]。五个孩子发达”行为变化、健忘、学习成绩下降、头痛或疲劳,2例部分复杂的癫痫症”(28]。前颅神经麻痹的儿童有更多的行为变化(16%比2%),关节痛和肌痛(21%比5%),内存问题(8%比1%)平均4年治疗后相比,控制(29日]。

一旦我们接受CLD的证据存在,医学界应该能够找到解决方案。应该鼓励专业人士检查是否:(1)创新治疗早期LD可能防止CLD,(2)早期诊断CLD可能导致更好的治疗结果,和(3)可以开发更有效的治疗方案对CLD的病人有长期患病和一个关联的穷人的生活质量。

引用

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