延迟的原因寻求照顾肺结核、亚美尼亚共和国,2006 - 2007

文摘

背景。结核病是世界范围内发病率和死亡率的主要原因。在亚美尼亚,活动性结核病的案例报告增加了从590年到1538年之间的1990年和2003年。然而,结核病病例检出率在亚美尼亚在2007年仅为51%,表明许多情况下未被发现或疑似病例不确认诊断。理解为什么亚美尼亚人不寻求或延迟结核病医疗护理很重要,提高检出率,提高治疗效果,减少持续传播。方法。两个hundred-forty病人住院2006年8月至2007年9月在两个亚美尼亚结核病参考医院采访了症状,出现症状后就医时,首次医疗访问的结果,当他们开始治疗后诊断。我们用逻辑回归模型来确定延误诊断的原因。结果。疲劳和减肥相关显著延迟寻求医疗关注((95%,5.29);(95%,6.14),分别地。],while having night sweats protected against delay [(95%,0.96)]。相信疾病是除了结核也显著相关延迟((95%,6.12)]。240年近20%的结核病患者诊断他们的第一个医学访问和被进一步评估。结论。这项研究显示,提高意识的结核病的症状和体征在公众和临床社区是迫切需要的。

1。介绍

尽管结核病是可以预防和治愈,它仍然是一个领先的全球传染病导致的发病率和死亡率。2007年,世界卫生组织(世卫组织)估计927万年新结核病例,其中130万人死亡(<一个href="#B1">1]。减少结核病的影响,联合国包括结核病预防和控制其八年发展目标,提议降低结核病发病率在2015年1990年水平的一半(<一个href="#B2">2]。衡量和实现这一目标,世界卫生大会(WHA)强调了两个指标:70%的全球和国内病例发现率和成功的治疗病例的85% (<一个href="#B1">1]。

许多国家,包括那些属于前苏联的多数(前苏联),无法满足这些目标(<一个href="#B3">3]。苏联解体的毁灭性影响公共卫生基础设施和提供护理的能力。严重的经济和政治动荡使卫生系统重建困难,创造有利条件,结核病等传染病的崛起。

共和国Armenia-a高加索南部内陆国家人口的大约3 millions-case活动性结核病的报告在1990年到2003年之间增加了近三倍,从590年到1538例(<一个href="#B4">4]。虽然有时流行病学数据不符,国内专家认识到,这些数据可能低估了真正的结核病发病率(<一个href="#B4">4]。亚美尼亚以及大多数前苏联国家,是世卫组织欧洲区域的高优先级18个国家结核病控制(<一个href="#B3">3]。

除了高水平的结核病在许多国家,世卫组织欧洲区域拥有世界上最高水平的耐药结核病(<一个href="#B3">3]。亚美尼亚在2007年,估计有9.4%的新痰涂片阳性病例和43%的以前治疗的病例有多重耐药结核病(<一个href="#B5">5]。国内专家认为这样高水平的耐药治疗违约和失败。

在过去的十年中,亚美尼亚重建其结核病控制项目取得了巨大成就;然而,这是一个缓慢的过程,困难重重,缺乏先例(没有国家结核病项目存在于国家独立之前),缺乏公共卫生基础设施,和不可靠的通信系统<一个href="#B6">6]。

因此,也就不足为奇了,截至2007年,亚美尼亚无法满足世界卫生大会结核病目标。的病例检出率为51%新的那一年的痰涂片阳性病例表明,很大比例的结核病病例没有发现或不予以证实<一个href="#B5">5]。

许多因素可能导致亚美尼亚的结核病病例发现率低。许多国家进行的研究(<一个href="#B7">7- - - - - -<一个href="#B13">13)确定因素有关结核病的诊断延误,在系统回顾Storla,严和Bjune 58这样的研究,作者发现社会人口和经济因素以及花费的时间达到卫生设施,和卫生保健提供者访问的类型和数量的最常见的因素推迟全球(<一个href="#B14">14]。

然而,研究确定具体的风险因素的亚美尼亚人从来没有进行过。理解为什么公民不就医,不追求专业关注推荐后,或者不接受推荐额外的诊断服务是很重要的。延迟诊断或治疗启动较晚,会增加更严重的风险和harder-to-treat形式的结核病,也增加了持续的传播风险。因此,我们进行了本研究理解和评估适当的壁垒和及时的结核病诊断和治疗。

2。方法

我们住院的患者进行了系统的研究从2006年8月到2007年9月在埃里温城市和共和党药房,两个参考结核病医院在亚美尼亚。后焦点小组讨论和改进调查试点测试仪器,病人访谈开始在2006年的秋天,由训练有素的学生在美国大学的公共卫生项目亚美尼亚。学生学习接受培训的设计师(所以)采访伦理原则和面试流程。

最有耐心的采访进行了在共和党药房Abovian Marz,国家结核病诊断和治疗设备在全国所有疑似病例被诊断确认。在过去的几年里,提供了强大的金融支持亚美尼亚的国际组织,比如德国公司协会技术合作公司(GTZ),全球基金抗击艾滋病、结核病和疟疾,红十字会,使微观和文化考试要执行的结核病例为每个国家参考实验室位于共和党结核病诊疗所。culture-confirmed结核病例都承认作为住院病人在接受治疗的初始阶段。因为所有在亚美尼亚结核病患者确诊治疗被称为一个药房,这个人口代表所有已知的结核病例。因此,所有culture-confirmed结核病住院病人接受礼物的时候面试官访问都有资格列入研究(研究小组包括新的和复发患者)。我们系统的示例面试官访问每个医院的住院结核病人口空间识别病人愿意participate-yielded大约80%的参与率(共有240名患者)。

面试官收集统计信息,并要求每个病人回忆起当他们第一次开始感到不适,他们经历了什么症状,出现症状后多久他们等着看医生,他们的理由推迟医疗评估,设施的类型,他们首先寻求护理,最初的诊断,如果他们已经被进一步评估,他们坚持治疗一旦确诊患有肺结核。2006年、129年250计划调查完成。数据收集恢复2007年秋季和240进行了采访。

2.1。统计分析

描述性统计计算评估参与者socio-demographic特点的社会人口特征相比,然后亚美尼亚人。症状的发生频率有经验的参与者之前寻求医疗护理以及原因延迟寻求医疗保健也被计算。

逻辑回归模型被用来确定哪些因素最相关的延迟在出现症状后寻求医疗关注。回顾相关文献未能确定一个标准定义为最终诊断为结核病病人延迟之间的人。与医生协商后和其他领域的知识渊博的结核病,我们确定我们的研究的目的,一个人被归类为“延迟”如果他或她有经验的咳血或发烧超过三个星期,或者如果他或她有经验的咳嗽、乏力、盗汗、体重减轻超过六周之前寻求医疗关注。

原油优势比计算延迟变量对其他变量的兴趣。调整后的优势比获得使用多元逻辑回归建模技术。因为我们希望只选择这些变量可能会延迟的重要预测因素纳入模型,采用逆向消除策略。因为参与者的数量是小的数量相对于变量我们希望评估,我们划分执行的变量和两个单独的向后消除测试。第一向后消除模型只包含社会人口特征,如性别、年龄、marz(地区)、教育程度、婚姻状况和就业状况。第二个模型包括设施的类型等特征的参与者首先寻求护理,他们的症状,如果他们的知识与结核病患者接触之前,进行了面试,和延迟的原因。

变量是重要的原油分析以及变量选择使用落后的消除过程包含在最终的计算模型和调整后的优势比。最终的模型包括以下变量:疲劳、盗汗、体重减轻、思考结核病人之外的东西,思考,寻求医疗评估的成本太贵了。

类似的技术被用来识别风险因素未能接收转诊进行进一步的评估,如果参与者并不在第一个被诊断出患有结核病医疗访问。原油优势比计算了所有的变量,然后向后消除进行了分析。

所有进行了分析使用SAS统计软件9.1版(SAS研究所Inc .卡里,数控,美国)。

2.2。道德和数据机密性

伦理批准这项研究得到美国大学的亚美尼亚的机构审查委员会,依照亚美尼亚进行了数据收集和保密规定。书面知情同意之前就从所有参与者获得入学学习。

3所示。结果

3.1。社会人口特征

总共有887例通知共和党药房在研究期间,2006年8月——2007年9月。日积月累,我们的研究发生在大约四个月在这14个月的时间,我们的240名参与者代表这些病例的27.1%。

那些被录取的,80%是男性,54%是结婚,82%的人失业,10%都不到一上初中教育,30%来自埃里温(表<一个href="//www.newsama.com/journals/ipid/2010/412624/tab1/" target="_blank">1)。参与者的年龄范围从8 - 77(意思是:38.1;中位数:38)。当我们比较数量的参与者的社会人口特征的亚美尼亚评估代表的人口结核病患者可能是一般人群,我们发现参与者的区域分布,总体而言,类似于亚美尼亚的地区组成;分布的其他社会人口变量,如性别、婚姻和就业状况、年龄、教育水平显示之间的显著差异数量人口的结核病患者和亚美尼亚人。

3.2。寻求卫生保健模式

医疗保健的209名参与者寻求信息,179(86%)首次在公共部门寻求医疗。这包括多科诊所、结核病柜(门诊位于sub-marz水平为主要检测疑似结核病例),结核药房(医院诊断,确认和治疗结核病患者),以及地区,军队和监狱医院。剩下的30(14%)参与者首先从私人部门寻求护理,在私人的,专业诊所或从“非正式”诊所或邻居。

九十五例(40%)受试者在他们最初被诊断出患有结核病的访问。其中,83(87%)接受了进一步评估的推荐,和73年(77%)报告说,他们寻求的转诊指示。139(59%)的参与者没有诊断在他们第一次访问,113年(81%)接受了推荐进行进一步的评估。九十人(80%)报告寻求转诊时告知。我们发现参与者之间没有显著差异报告转诊合规和参与者都没有。

3.3。症状特点

疲劳症状最常见报告的参与者(71%)、咳嗽(70%)、发热(68%)、盗汗(66%),和减肥(64%)。当被问及为什么他们没有访问他们的医疗服务提供者更接近的发病症状,大多数(58%)说他们认为自己的病情并不严重,消失在自己的(表<一个href="//www.newsama.com/journals/ipid/2010/412624/tab2/" target="_blank">2)。34(18%)认为他们有结核病。其中,10(30%)认为他们有流感,6(18%)认为他们有肺炎,和8(24%)抗生素如庆大霉素、青霉素或ceftrioxone。

3.4。延迟

240名参与者,时间信息从出现症状到第一个医疗访问218名参与者(91%)。其中,89例(41%)符合作为一个“延迟”的标准。

3.5。与延迟相关的因素

原油和逻辑回归分析的结果显示没有明显的延迟和社会人口因素(表之间的关联<一个href="//www.newsama.com/journals/ipid/2010/412624/tab3/" target="_blank">3)。相关症状显著延迟疲劳和减肥(表<一个href="//www.newsama.com/journals/ipid/2010/412624/tab3/" target="_blank">3)。盗汗患者不太可能延迟。除了结核病患者认为他们也更有可能推迟访问他们的医生。

2007年1月1日开始,新的国家结核病支付政策,实现所有结核病病人诊断和治疗服务变得自由,无论支付能力。一百二十九例(54%)进行了调查在政策变化之前,而111后进行。因为我们已经要求成本问题作为一个潜在的障碍,我们包括“prepolicy变化”和“postpolicy变化”因素分析。然而,已经加入到研究相关政策变化之前没有统计被延迟的情况。

3.6。未能被称为

26个参与者,代表19%的参与者人口不是诊断第一次访问一个医疗设施,没有提到医生进一步评估。我们试图确定风险因素与失败有关使用相同的方法,被用来确定延迟的风险因素。变量被认为是参与者的社会人口特征(性别、年龄、marz、受教育程度、婚姻和就业状况),设备的类型,他们首先寻求治疗,症状他们报道的类型,和之前接触结核病的情况。然而,由于对这些小细胞计数变量,我们没有足够的力量去做这些分析。

3.7。治疗延迟

一旦诊断,230例(96%)受试者指示开始药物治疗。其中,226人(98%)说,他们开始治疗时告知。缺乏知识在哪里接受治疗的原因延迟由两个参与者,包括一个人等了一个月开始治疗。

4所示。讨论

本研究表明几个风险因素推迟行动在结核病的诊断和也揭示了一些领域进行进一步的调查。

疲劳和减肥与病人相关显著延迟,这表明它们引起低水平的担忧。因为不明原因的体重减轻、以及慢性疲劳,可以标记的潜在严重疾病,应该鼓励亚美尼亚人就医后尽快识别这些症状。的可能性的一些参与者经历这些症状可能已经有其他条件,他们可能认为他们的体重和/或疲劳没有明确在这项研究中,但是如果未来的研究应考虑进行这样的人口。

Storla指出,严,Bjune延迟是异构的定义,确定的风险因素在研究这种类型的其他地方。由于缺乏一个标准定义延迟,我们三周的截止决心与结核病专家磋商后武断地;它比许多其他略短已经使用在过去(<一个href="#B14">14]。延迟的定义的差异,以及可能的其他变量的定义(即的变化。,onset of symptoms, first contact with health services, etc.) or in the methods used, may account for some of the findings that are inconsistent with many of the studies done in other parts of the world, which identified sociodemographic and economic factors as being associated with delay. Of course, there are important cultural, social, and health-care related differences between Armenia and many of the other countries we identified, only one of which, Estonia, was part of the former Soviet Union, that may be behind these differences as well.

超过一半(59%)的参与者没有诊断出他们的第一次访问一个医疗服务提供者,虽然绝大多数(81%)接受转诊进行进一步的评估。然而,原因几乎20%的参与者没有收到推荐尚不清楚。进一步的研究是必要的,以澄清和改进这个问题。这也将是有用的了解什么因素推动的患者没有接受转诊追求进一步的医疗评估。尽管他们中的许多人可能这样做,因为他们的症状没有改善或恶化,有可能是他们的毅力可能归因于一些保护性因素对延迟寻求医疗。如果是这样,这个因素很重要的识别结核病控制工作。

额外的信息,如病人去健康中心的平均数量在正确的诊断和医疗机构医务人员结核病知识的水平是非常重要的。在过去的几年中,作为总体规划的一部分分散卫生服务和加强当地初级保健服务,卫生部关闭所有marz——和区级结核病柜(<一个href="#B15">16]。当地的初级保健医生和实验室开始负责确保适当的结核病例的诊断,虽然确认仍在国家层面上完成的。这对当地医生提出了新的挑战,他们可能没有太多经验与结核病,以及挑战现有的初级卫生保健机构,它可能没有足够的诊断能力。

性别是没有显示为延迟是一个危险因素,但这项研究的男女比例是惊人的。然而,这也符合病人的平均男女比率在2007年共和党的药房,谁通知的结核病例报告显示,更多的人发现在亚美尼亚(<一个href="#B5">5]。男人可能更经常受到情况将其在结核病风险的暴露比女人高,如聚集生活条件由于囚禁或义务兵役,和很多男人去俄罗斯具有极高的结核病负担找到工作。然而,女性可能系统未被发现的可能性应该调查结核病监测系统。

同样,尽管担忧医疗服务的成本是没有显示的一个重要预测延迟在我们的分析中,高水平的失业率患者相对于亚美尼亚人应该注意(表<一个href="//www.newsama.com/journals/ipid/2010/412624/tab1/" target="_blank">1)。虽然是未知的,如果失业率之前,或的结果,结核病的诊断,它被认为是一种疾病的贫穷,这就是为什么政府愿意盖结核病相关服务是很重要的。这将是值得长期的监测策略的有效性,看它是否有任何影响病例发现率。

这项研究有几个局限性。回忆是一个可能的偏差源的问题。尽管患者新承认共和党药房,他们既包括急性和慢性病人。慢性病人定义为那些失败或复发治疗。一般而言,结核病的早期诊断慢性参与者更有可能做出进一步的过去比急性病人。因此,他们的回忆能力出现症状,他们先去看,和等待多长时间可能不太准确。没有收集信息来确定的时间从参与者的症状表现的时间面试。

这项研究没有收集任何参与者的艾滋病毒状况信息或其他相关的并发症。艾滋病毒或其他抗免疫反应条件往往产生能损害病人的非典型结核表现,或临床医生的能力检测结核病,因此导致诊断延迟。影响我们的研究中,然而,被认为是微不足道的,估计艾滋病毒/艾滋病流行2002年亚美尼亚结核病患者的0.2% (<一个href="#B16">17]。

最后,结核病医院住院病人,参与者被detected-whether早或晚医疗保健系统。结核病例,不管出于什么原因,尚未检测到现有监测方法的原因并不代表在这项研究中,他们缺乏检测无法评估。

5。建议

拓展努力提高认识结核病作为一个公共卫生关注的亚美尼亚和增加知识的症状和体征是必要的。给定一个普遍缺乏识别对结核病的症状和体征,以及一些病人用或规定不适当的抗生素,滥用抗生素的后果(即信息。耐药性)应该广泛传播,不仅亚美尼亚公众,但医学界。医生应该意识到的重要性进行适当管理治疗前诊断测试。

更好的地方获得结核病服务有助于减少病人延迟由于距离因素,增加转诊合规,但医生的继续教育在地方层面,这样他们会更好地认识结核病也很重要,许多当地的医生是全科医生,而不是结核病专家。医生应该有一个更高的怀疑指数对结核病和参考病人的进一步评估。在理想的情况下,提高当地实验室基础设施和提高诊断能力locally-including分配液体或固体媒体做文化确认和电阻测试(目前只在完成国家参考实验室)——简化后续服务交付和减少诊断的周转时间。这些反过来又会减少数量的持续传播在社区和病人带来更好的结果。

51%的病例检出率是获得使用世卫组织估计算法(<一个href="#B1">1]。然而,可靠的估计结核患病率在亚美尼亚的缺乏。因此很难评估真实的病例检出率。以人群为基础的研究,以确定结核病的发病率在亚美尼亚应该为了获得更准确的结核病问题以及活跃的结核病例的比例与电流监测方法很难检测。

6。结论

这项研究显示,患者和提供者因素导致结核病的诊断延误。识别这些延迟的发生以及为什么会帮助决策者目标更有效的干预措施。我们强烈鼓励决策者在亚美尼亚delay-patient彻底调查所有潜在原因,相应的提供者,实验室和提高结核病监测系统。更好的监测数据将提供一个更可靠的图景的结核病负担的亚美尼亚和可以用来评估当前的诊断,治疗和控制活动以及确定工作方式可能会改善。

引用

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