造影剂所致急性肾损伤的长期随访：一项来自发展中国家的研究

摘要

介绍。造影剂诱发的急性肾损伤(CI-AKI)是一种世界范围内已知的与造影剂成像或血管造影相关的并发症;它有其自身的并发症和对发病率和死亡率的影响;早期识别高危患者并解决可改变的危险因素可能有助于降低这种疾病及其并发症的风险。方法这是一项前瞻性观察性研究，对2015年6月至2016年1月期间接受心导管治疗的所有患者进行CI-AKI评估。共有两个研究组：对比剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）组和非对比剂诱导急性肾损伤（非CI-AKI）组。结果。患者( )纳入并随访4年。慢性肾脏疾病(CKD)的死亡和发展需要再次血运重建术是终点。CI-AKI发生率为14.8%。在单因素分析中，年龄( )以及入院时的血清白蛋白( )是总体死亡的有统计学意义的预测因子。年龄( ),HTN( ),DM ( ),以及利尿剂的使用( )对eGFR有统计学意义的影响。两组间导管再通率无统计学意义(非ci - aki组61例(35.5%)，另一组12例(40%); ）.一些炎症标志物（NGAL ,IL-19 )和血清白蛋白对再麻醉有统计学意义的影响。死亡( )及需要导管插入术( )两组间差异无统计学意义，而CI-AKI组eGFR下降率显著( ）.结论。CI-AKI是经皮导管置管(PCI)后常见并发症，可增加CKD的风险，但不增加死亡或需要导管置管。必须及早采取预防措施以降低发病率。

1.介绍

对比剂诱发的急性肾损伤(CI-AKI)是一种潜在的可预防和可逆的急性肾损伤(AKI)原因。多种因素与CI-AKI的发生有关，一些因素是可以改变的，如药物、类型和使用造影剂的数量，其他因素则不是，如已存在的慢性肾病(CKD)或心力衰竭[1.]．

虽然它通常是可逆的，但越来越多的证据表明其长期不良后果，包括发病率和死亡率的增加[2.]．确定风险并调整一些方案可能有助于降低这种疾病的发病率和影响[3.,4.]．显然，CI-AKI会导致长期死亡率、血运重建需求和CKD风险增加[4.,5.]．

在不同的研究中，CI-AKI的发生率存在差异(2-15%)，而用于CI-AKI的定义仍有争议，是否使用AKIN，步枪与MDRD，或步枪与CKD-EPI或CK或KIDOGI，在不同的研究中也存在差异[6.]．根据stemi后接受PCI的大队列患者，带有CKD-EPI的步枪是最能确定和预测并发症的，如住院死亡率、一年死亡率和1年需要透析[7.]．一般来说，根据CI-AKI的定义，即使在同一队列中，pci术后CI-AKI的发生率也可能不同[8.]．本研究的目的是评估在发展中国家健康环境中，CI-AKI对死亡率、导管置入率和CKD发展的长期结果。

2.方法

本研究为前瞻性观察研究。所有在约旦伊尔比德阿卜杜拉国王大学医院接受心导管插入术6个月以上的患者都被包括在内。这所三级医院是约旦北部省最大的医院，可容纳700多张病床。这项研究有326名患者作为参与者，并对我们之前的研究进行了二次分析[9]。每位参与者都必须签署同意书。为了测量肌酐水平，在手术后48小时抽取血液。

CI-AKI的定义是:使用造影剂后48-72小时内>血清肌酐较基线水平增加25%或44 mmol/l，无任何其他明显原因[10–12]．采用改良肾病饮食(MDRD)方程估算肾小球滤过率(eGFR)。低渗造影剂(CM)是本研究中患者唯一使用的介质(德国拜耳洛帕美多尔，616 mOsm/kg H)_2.O）。在最初纳入的326名患者中，只有202名患者撤回了第二个样本，因此，有资格继续参与本研究。共有两个研究组：对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）组和非对比剂诱导的急性肾损伤（非CI-AKI）随访4年，从医院记录或电话中获得长期随访数据，主要终点为死亡、CKD的发展和随访结束时的再通需要。ce和技术。从所有研究对象获得书面知情同意书。

２.１.细胞因子的测量

血清样本储存在实验室−80°C等分，直到分析时为止。IL-1的水平α、IL-6、IL-19、IL-20、IL-21、IL-22和IL-33直接测量，无需血清稀释，而NGAL水平在1小时后进行 : 20稀释。根据制造商的说明（IL-1），根据商业试剂盒进行测量α(R&D Systems, Inc.， Minneapolis, MN, USA)、IL-6 (R&D Systems)、IL-19 (R&D Systems)、IL-20 (R&D Systems)、IL-21 (eBioscience, San Diego, CA, USA)、IL-22 (R&D Systems)、IL-33 (R&D Systems)和NGAL (RayBio, Norcross, GA, USA)。在450nm波长下读取反应混合物中的样品。

２.２.统计分析

使用STATA/MP，版本14.0 (StataCorp LLC, College Station, TX, US)进行分析。对分类变量用百分比描述数据，对连续变量用均值和标准差描述数据。本研究分为两个研究组:CI-AKI组和非CI-AKI组。为了比较连续变量的均值， -进行独立样本测试。采用χ 2检验检验受试者的人口学、临床及其他相关特征与CI-AKI(伴或不伴CI-AKI)发生率的相关性。为确定CI-AKI相关因素的影响，进行多元二元logistic回归分析。

3.结果

CI-AKI发生率为14.8%(30例)。患者的年龄是其中，28.2%为女性，54.2%为吸烟史或吸烟史。此外，43.6%的患者患有糖尿病，68.8%的患者患有高血压，26.8%的患者患有充血性心力衰竭，10.4%的患者患有脑血管意外，47.0%的患者患有冠心病。随访结束时，共有10例患者死亡，非CI-AKI组9例，CI-AKI组1例( );平均死亡时间为22.1个月( ;数字1.）.在单因素分析中，年龄( )以及入院时的血清白蛋白( )是具有统计学意义的总死亡预测因子，而患者的性别、潜在的共病、药物和不同的炎症标志物(IL-1、IL-6、IL-19、IL-20、Il-21、IL-22、IL-33和CRP)对死亡率没有影响。尽管随访期结束时egfr平均值之间的差异没有统计学意义(CI-AKI组为85.4 ml/min vs.另一组为79.2 ml/min ( ))，与eGFR前和eGFR后相比，CI-AKI的eGFR下降显著。从105.4 ml/min降至85.4 ml/min, vs. 85.2 ml/min降至79.2 ml/min， ;数字2..年龄( )但不包括性别( )与eGFR恶化有关。HTN( ),DM ( ),以及利尿剂的使用( )对eGFR有统计学意义的影响。

平均插管时间为17.5个月( );CI-AKI集团15.8个月( )另一组为17.8个月( ), 。两组间导管再通率无统计学意义(非ci - aki组61例(35.5%)，另一组12例(40%); ）.正如所料，计算机辅助设计的历史( )以及使用他汀类药物( )对再狭窄率有影响，而年龄、性别、共病和药物没有影响。植入一个以上支架的患者更有可能进行再狭窄( ）.一些炎症标志物(NGAL - ,IL19 - )以及入院时的血清白蛋白( )对导管插入术有统计学显著影响的趋势，见表1.。


标记	死亡(值)	慢性肾病(值)	Recatheterization (值)

摘要意思	0.03	0.38	0.39
白细胞介素6	0.41	0.18	0.30
IL19	0.47	0.25	0.08
IL20	0.93	0.85	0.85
IL21	0.33	0.68	0.22
IL22	0.79	0.50	0.40
IL33	0.91	0.34	0.80
NGAL	0.19	0.65	0.06
c反应蛋白	0.93	0.20	0.28
美国白蛋白	０．００１	0.15	0.07
血红蛋白	0.15	0.06	0.37
维生素D	0.87	0.67	0.94

4.讨论

在本研究队列中，CI-AKI发生率为14.8%，与Uzunhasan等人的队列研究结果相近，其中ACS置管患者中CI-AKI发生率为16.4% [5.].在PCI-IAC事件期间对一条或多条血管进行导管插入术对CI-AKI的发生率没有影响[13,14]CI-AKI的预测因素如下：年龄、HTN、DM和利尿剂的使用。正如预期的那样，随着年龄的增长，多种因素会对肾脏产生负面影响，并降低eGFR，如氧化应激增加、局部一氧化氮减少、肾血浆流量减少、动脉粥样硬化改变和滤过屏障受损。最近Morcos等人进行的荟萃分析评估显示年龄是CI-AKI的风险；高血压、糖尿病、对比剂容量和贫血等因素也会增加风险[1.]研究发现，心肌梗死溶栓（TIMI）风险指数（TRI）是ACS患者行PCI术后CI-AKI的独立危险因素[15]．

血清白蛋白预置管可增加CI-AKI的风险，因为它与内皮功能障碍和炎症反应背景有关。Murat等人在接受PCI治疗ACS的患者中发现了这一点，其中血清白蛋白水平也是CI-AKI的风险[16]．在接受PCI的老年人中，前白蛋白水平可能与增加CI-AKI风险和长期死亡率相关[17]．

其他生物标志物如NGAL也会随着CI-AKI而增加尤其是在CKD晚期尿NGAL可以预测CI-AKI的风险和严重程度[18,19]尽管如此，一些研究并未显示血清NGAL的显著预测价值，从而可以预测PCI后ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的CI-AKI[20.]．尿液和血液中的其他标志物也在试验中进行了研究，以尽早预测和诊断CI-AKI，以减少并发症[21]．

在当前队列中，CI-AKI对死亡率没有影响。CI-AKI组的死亡率为3.3%，非CI-AKI组为5.2%，平均死亡时间为22.1个月( ）.同时，两组eGFR下降或变化程度差异无统计学意义。这些关于死亡率和肾功能变化的发现与Ribitsch等队列研究的发现有很好的相关性，该队列在2年随访中没有发现肌酐或死亡率的差异[2.]．

作为CKD患者，基线肾功能可能不会影响发生CI-AKI的风险，但会影响PCI术后的住院和长期死亡率。即使是CI-AKI患者发生STMI、NSTEMI和中风等心血管不良事件的风险也较高[22,23].左冠状动脉主干狭窄伴心源性休克行PCI的患者的长期预后也较差[24]一般来说，如果与ACS患者和未经PCI的患者相比，采用PCI的患者住院时间明显缩短，则住院时间延长的风险除了没有PCI或需要CABG外，还包括年龄较大、女性和太平洋族裔[25]．不完全血运重建和PCI结束时TIMI流量<3的患者，尤其是左主冠状动脉，预计短期PCI后并发症导致住院和90天死亡率增加[26]．

关于另一个导管血管再生的必要性,九个相关的徐等人的研究显示,完成相关冠状动脉血管再生,如果与血管再生仅是降低心脏并发症如血管再生率较低,降低心脏事件,降低心脏死亡,和全因死亡率。值得一提的是，两组间的CI-AKI发生率没有差异[27]．其他也显示完全血运重建优于梗死相关冠状动脉血运重建[28]．

在CKD患者中，不完全血管重建术的风险较高，如预期的那样与较高的并发症和较差的结果相关[29]在一些研究中，与其他研究相比，CKD患者的血管再通倾向较低[30.,31]．

我们发现，在我们的队列中，共病并不影响血管重建再狭窄率，这一比例相对较小。但是，与其他患者相比，糖尿病患者患ACS及其并发症和病死率的风险是恒定的，随着血运重建专业的引入，其风险随着时间的推移而降低割让[32]．研究发现，血管成形术前负荷剂量的他汀类药物与较低的CI-AKI风险和并发症相关[33,34]在我们的队列中，他汀类药物的使用也与较低的事件发生率和血运重建率相关。

我们评估了其他因素，如血清白细胞介素;我们发现IL-1对死亡率有影响，但对血运重建没有影响。IL-1可能引发炎症反应并增加动脉粥样硬化，尤其是在CKD患者中[35]．IL-19可能在血运重建速率中起一定作用。这可能是由于IL-19作用通过巨噬细胞极化增强血管生成，降低动脉粥样硬化风险[36]．

总之，CI-AKI是pci术后短期和长期并发症的重要贡献者。必须努力识别有CI-AKI风险的患者，这可能降低心脏发病率和死亡率、CKD风险和血运重建率。

数据可用性

数据将通过电子邮件的要求，通过通信作者。

的利益冲突

作者没有报告潜在的利益冲突。

致谢

这项研究是由约旦科技大学资助的。

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