肿瘤学人口中永久性和可检索的下腔静脉过滤器的安全性和结果

抽象的

背景．疾病中较差腔静脉（IVC）过滤器的作用定义不足。目标．我们的主要终点是确定没有抗凝绝对禁忌症的癌症患者放置滤器的比率，以及可回收和永久滤器组放置滤器后静脉血栓栓塞的复发率。病人/方法．在2009 - 2013年期间接受可检索或永久IVC滤波器的活跃恶性肿瘤和急性VTE患者的单一机构，回顾性研究。在独立的图表审查中确认人口统计和结果。使用当前程序术语（CPT）代码获得成本数据。结果．179例可检索过滤器和207名永久性过滤器患者的患者。抗凝血的禁忌症是过滤局部的最为被引用的原因;然而，只有76％的可检索过滤器和69％的永久性过滤器患者对抗凝具有绝对禁忌症。20％的可检索过滤器和24％的永久性过滤器患者具有复发性VTE。从过滤器放置到死亡的中位时间分别在可检索和永久过滤器组中为8.9和3.2个月。可检索过滤器和永久性过滤器的总成本分别为2,883,389美元和3,722,688美元。结论．IVC过滤器在癌症患者中的作用仍然不清楚，因为复发VTE是常见的，从过滤器放置到死亡的时间很短。过滤器放置成本高昂，具有临床显着的并发症率，特别是可检索过滤器。需要预期，随机试验的更多数据来确定IVC过滤器在癌症患者中的效用。

1.介绍

较差的腔静脉（IVC）过滤器已成为静脉血栓栓塞（VTE）疾病的常见部分[1，2］．目前的指导方针建议使用IVC过滤器在可以抵抗的患者中[3.］．然而，来自美国胸部医师学院（ACCP）和介入放射学会（先生）的广泛使用指南（先生）并不总是在许多其他领域同意。此外，许多过滤器被放置而没有指导导向指示[4］．

IVC过滤器在肿瘤学人口中的作用仍不清楚。与非癌症群相比，这些患者有2至六倍的风险增加了VTE。此外，由于潜在的疾病或癌症治疗的并发症，抗凝通常是违法的。结果，尽管癌症患者的安全性和疗效有限，但经常使用IVC过滤器[5］．以前公布的研究提出了关于IVC过滤器安置在患有晚期癌症患者的效用的问题，因为它们更有可能死于渐进式癌症而不是VTE的并发症[6- - - - - -9］．

目前的数据表明，可以遭受癌症的癌症患者不能从IVC过滤器中受益，类似于一般人群。在对64例患有深静脉血栓形成（DVT）和/或肺栓塞（PE）接受Fordaparinux的患者的前瞻性研究中，与IVC过滤器放置的患者与没有IVC过滤器的人相比，反复化VTE率或整体存活率没有改善[10.］．

对于对抗凝的相对禁忌症的患者，尽管在这种情况下，尤其是在癌症群体中稀疏随机数据，但似乎在各种临床环境中经常用于各种临床环境。鉴于过滤器类型，过滤器放置的机构专业知识以及接受过滤器的患者人群的异质性，临床应用可能具有挑战性。11.- - - - - -13.］．传统上，癌症患者被认为是患有抗凝症并发症的持续高风险的永久IVC过滤器的更好候选者。然而，在该患者人群中使用可检索过滤器的使用[14.，15.］．

IVC过滤器具有固有的风险和并发症，包括过滤骨折，IVC穿孔，滤液片段的栓塞和IVC闭塞。与永久滤波器相比，可检索式过滤器可达到不良事件的六倍增加[14.，16.］．此外，与可检索和永久过滤器有关的大量财务成本。

虽然有关于下腔静脉滤器放置适应症的指南，但它们在临床实践中应用的程度尚不清楚。我们试图评估医生在高危肿瘤患者群体中放置IVC过滤器的做法。尽管缺乏证明临床益处的数据，我们假设IVC过滤器通常用于总体预后较差的患者，而且往往没有明确的指征。

2。材料和方法

这是一个单一机构，对有活跃恶性肿瘤的患者的回顾性研究，在2009年1月至2013年1月至11月在2009年1月至11月之间通过介入放射学进行了可检索或永久IVC过滤器。积极恶性肿瘤被定义为需要当前治疗或至少考虑的癌症或至少考虑在过去的6个月内积极治疗。批准由西北大学Feinberg医学院的机构审查委员会获得。

所有患者在过滤器放置时都被录入数据库，并在过滤器放置后进行前瞻性随访。另外的数据是通过对患者病历的独立回顾性审查获得的。记录基线特征，包括患者的人口统计学特征、恶性肿瘤的类型和分期、静脉血栓栓塞史、放置滤器的类型以及出院时放置滤器后的抗凝状态。结果指标包括过滤器放置指证、静脉血栓栓塞复发率、过滤器放置至死亡之间的时间以及死亡原因。针对可检索过滤器组的结果测量包括过滤器检索率，过滤器放置和检索之间的时间，以及过滤器检索期间的并发症发生率。

目前的程序术语（CPT）代码用于获得永久滤波器放置的成本和永久滤波器本身的成本。CPT代码还用于获得可检索过滤器放置和检索的成本以及设备本身的成本。

我们的主要目标是确定癌症患者的过滤器安置速率，而没有对抗凝的绝对禁忌症，并在可检索和永久过滤器组中确定过滤器放置后的复发性VTE速率。次要目标包括过滤器放置后的存活，过滤器放置成本和可检索过滤器组中的检索率和复杂性。

2.1。统计数据

对两个研究组所有纳入的患者进行最终数据分析。比较永久过滤组和临时过滤组的结果。描述性统计计算并在表中表示1- - - - - -3.．对于二进制变量，使用比例的两组测试比较两组比较比例。对于多语法变量，使用了独立性的CHI平方测试，并且对于连续变量，一个两个样本 -测试用于比较永久过滤器和可检索过滤器。比较了四期癌症患者从过滤器放置到死亡的时间，并绘制了两组的Kaplan-Meier曲线。使用log-rank统计量来检验各组的生存分布是否相等。所有分析均在R中进行，所有推论均在0.05的显著性水平下进行。

3.结果

3．1．病人的特点

排除后，包括在2009年1月至2013年1月至2013年1月间接受永久过滤器安置和179名接受可检索过滤器安置的患者的207名患者。五名患者可检索过滤两次。表中显示了基线患者特性的摘要1．接受可检索过滤器的患者更有可能具有VTE的先前历史（65％与40％， ）。过滤器组和TNM / ANN ARBAR暂存之间存在重大关联。第III阶段/ IV患者更容易置于永久过滤器，而血液学恶性肿瘤的阶段或患者更容易放置临时过滤器。

在可检索的过滤器组中，过滤器最常见于潜在的血液学恶性肿瘤（28％），GI恶性肿瘤（18％）和妇科恶性肿瘤（15％）的患者中。在永久过滤器组中，过滤器最常见于GI恶性肿瘤（31％），血液学恶性肿瘤（20％）和胸部恶性肿瘤（19％）（图1）。

3.2。过滤迹象

表中显示了报告的过滤器放置原因的摘要2．对抗凝的禁忌症是可检索和永久过滤器组的最为被引用的原因。可检索过滤器组中76％的患者对引起的抗菌剂具有禁忌症，作为过滤放置的指示。禁忌症包括即将到来的程序，需要暂时停止抗凝（32％），出血（30％）和血小板减少（14％）。引用的其他适应症包括低分子量肝素（LMWh）（5％）的失效，对来自PE（6％）的血液动力学损害的关注，以及显着的凝块负担（7％）。在永久过滤器组中，165名患者（80％）对引起的抗菌剂具有禁忌症，作为过滤放置的指示。然而，只有143名（69％）具有绝对禁忌症，其中包括出血（42％），血小板减少症（19％）和即将到来或最近的程序（8％）。永久过滤器组中22例（11％）对抗凝或过滤放置的相对指示具有相对禁忌症。六名患者（3％）对抗红细胞转移的抗凝具有相对禁忌症。16名患者（8％）在抗凝血时具有相对指示复发性VTE的放置（即，LMWH的失败）。 There were no statistically significant differences between the groups regarding indications for filter placement.

42例(20%)永久过滤器患者抗凝无相对或绝对禁忌症。其中，过滤器最常用于下腔静脉或下肢血块负担(33%)或心肺储备不良(24%)。重要的是，这些以前被认为是患者登记时在一些中心放置过滤器的相对指征。在这42例患者中，其他引用的适应症包括跌倒风险、药物治疗不依从性、患者/家属要求、预防预期的不活动、胃恶性肿瘤伴出血、非特异性脑MRI表现和低分子肝素注射引起的不适。

3.3。VTE复发

在过滤器放置后，总共有87例复发血栓事件。在可回收滤器组，20%有静脉血栓栓塞复发，其中34%发生在抗凝治疗。肺栓塞占21%，而下肢深静脉血栓占79%。在永久过滤器组中，静脉血栓栓塞的复发率为24%，其中29%的复发率发生在抗凝治疗上，33%的患者在过滤器上方出现复发的PE或IVC血栓。

永久和可检索组之间的复发VTE的速率或类型没有统计差异。与永久过滤过滤器相比，在附近的滤光器（63％对40％）之前，更容易在医院放电之前重新开始抗凝。 ）。

3．4．生存

在该研究结束结束时，102名（59％）患者在可检索的过滤器组中死亡，最常见于渐进的癌症。对死亡的患者，从过滤器安置到死亡的中位时间为8.9个月。83％的永久过滤器组患者在研究结束时死亡。从过滤器安置到死亡的中位时间为3.2个月。

21（10％）永久过滤器的患者在过滤器放置10天内死亡。86％的患者有III阶段或IV恶性肿瘤。大多数人具有GI恶性肿瘤（9例，43％）或肺癌（7例，33％）。在永久过滤器组中，33名（16％）患者在住院期间死亡，其中放置过滤器。

疾病阶段对生存产生重大影响。具有阶段IV恶性肿瘤的Kaplan-Meier曲线显示在图中2．使用可回收滤器的IV期癌症患者与使用永久滤器的IV期癌症患者相比，有统计学意义的更高的1年生存率( ）。在可回收滤器组中，IV期患者放置滤器后死亡的中位时间为7个月，其中1个月时84%存活，3个月时60%存活，1年时44%存活。在永久过滤器组，146例IV期疾病患者中有88%死亡，中位死亡时间为1.9个月。65%在1个月时存活，42%在3个月时存活，18%在1年时存活。

在永久性过滤器组的157例III期或IV期癌症患者中，34%的过滤器放置有相对或无抗凝禁忌症。其中89%的患者在研究结束时死亡，使用过滤器的平均死亡时间为1.7个月。

需要密集护理和过滤放置的患者也趋于较差的预后。在重症监护下，在重症监护下进行永久性过滤器的36例（17％）患者，在住院期间死亡，19（53％）死亡，并且在研究结束时又死亡了12名（33％）。该亚组的过滤器安置中的中位时间是0.6个月。

3.5。检索和并发症

在179个可检索的过滤器中，72个过滤器(40%)被检索，其中8个(11%)在过滤器检索时记录了异常结果。最常见的异常发现是过滤器凝结。107个过滤器(60%)未被检索。这些发现和过滤器不检索的原因总结在表中3.．对于检索到的过滤器，检索的中位时间为1.35个月。只有4％的患者在同一住院期间检索过滤器。

3.6。成本

基于CPT代码，可检索过滤器本身的成本为1,576美元，安置为10,983美元，检索为8,824美元（总额21,383美元）。永久过滤器的成本为4,695美元，安置成本为13,289美元（总计17,984美元）。可检索过滤器的总成本，可检索过滤器放置和检索，在40％的患者中发生检索，为2,883,389美元。永久性过滤器和永久过滤器安置的总成本为3,722,688美元。

4.讨论

本研究表明，尽管在本次人民中有限的前瞻性证据，但IVC过滤器经常用于肿瘤学人口。Préventiondurisquéd'bulmonairepar中断洞穴（prepic）和prepic2研究是评估迄今为止发布的IVC过滤器的效用的前瞻性随机临床试验。然而，这些试验中的患者只有14％和16％的患者患有活性癌症，并且两者都被排除在抗凝症的患者[11.- - - - - -13.］．两项研究均未显示除抗凝外下腔静脉滤器的生存获益，尽管preic研究确实显示PE复发率降低，且下肢深静脉血栓复发的风险更高。癌症患者复发静脉血栓栓塞的风险更高( ）和死亡（ ）。在一项匹配的病例对照研究中，32例患有静脉血栓栓塞的癌症患者，其中一半使用了静脉血栓栓塞过滤器，一半没有，两组之间静脉血栓栓塞复发率或生存率没有差异，也没有与静脉血栓栓塞相关的死亡[7］．这些结果强化了恶性肿瘤内在血栓性的本质，以及这些患者较差的总体生存期[13.］．

因终末期癌症患者而言，IVC过滤器放置的风险效益分析尤其具有挑战性，因为预期寿命在这些情况下有限。在我们的研究中过滤放置后的存活率由过滤器组短且变化，从过滤器放置到8.9个月的中位时间在可检索过滤器组和3.2个月内，在永久过滤器组中。这主要是由于大多数情况下潜在恶性肿瘤的高级阶段，并且与患有vte的癌症患者的先前系列癌症患者一致。在Wallace等人的研究中，阶段IV阶段固体肿瘤的患者在1个月内生存76％，滤器放置后1年内仅为29％[17.］．Jarrett等人注意到更令人沮丧的统计数据，放置过滤器后的IV期患者6周生存率为48%，1年生存率仅为13.7% [18.］．这些研究结果表明，IVC过滤器对终级癌症患者的益处尚不清楚，可能无法证明医疗风险和成本。

还必须考虑与可检索过滤器相关的独特复杂性以及检索这些过滤器的速度。现有数据显示，检索率较低，范围为11 - 46% [19.- - - - - -21.］．在我们的机构，介入放射科有一个专门的下腔静脉滤过器诊所和一个强化的随访策略，以监测患者在滤过器放置后的进展，并在预定的时间间隔联系转介提供者，以了解滤过器回收的适当性。据报道，这种方法的检索率高达60% [22.］．尽管这种专用方法，但癌症人群的研究中检索率为40％。对于大多数情况而言，这归因于临床医生在患者恶化或持续禁忌患者对抗凝的情况下延迟。虽然这是临床上合理的，但在过滤放置时，这些并发症在许多情况下，单独的永久过滤器放置或抗凝可能已经更谨慎。

未能检索过滤器可能使患者暴露于额外的风险，因为与永久过滤器相比，“转化为永久性”的可检索过滤器可能具有更大的并发风险。在调查制造商和用户设施设备经验（MAUDE）数据库的一项研究中，1606个报告的86.8％报告了IVC过滤器的不良事件与可检索过滤器和13.2％的永久滤波器有关[14.］．过滤器骨折是最常见的报道事件。我们的研究证实，尽管有密集的随访策略，但检索率较低。我们小组早期的工作表明癌症是无法回收IVC过滤器的一个危险因素[23.］．这表明需要下腔静脉滤器的癌症患者应该提供永久性的设备，因为可回收滤器不太可能被回收，而且可能会导致更多的并发症[14.］．

成本和财务毒性是癌症人群日益重要的考虑因素，特别是在生命的最后一年。2010年的一项研究显示，根据癌症类型的不同，生命最后一年的花费在56,784美元到140,891美元之间。24.］．其他研究已经说明了癌症患者的高口袋费用，这可能超过100,000美元[25.- - - - - -27.］．我们的研究表明，386名患者在经历了永久或可检索过滤器放置的386名患者中，总成本为超过660万美元。虽然这可能小于癌症定向疗法的成本，但仍然是癌症群体益处不明显的侵入性干预仍然具有重要成本。

我们的研究有几个局限性，包括回顾性的单中心设计。这可能会引入观察偏差，并限制将数据归纳到其他中心的能力。我们的研究也缺少一个匹配的对照组，即没有接受下腔静脉滤器的癌症患者或接受下腔静脉滤器的非癌症患者。然而，本研究仍具有重要意义，因为它包括了大量恶性相关血栓患者，包括可回收和永久过滤组。

5。结论

下腔静脉滤器放置在癌症患者中的作用尚不清楚。我们的研究结果表明，许多癌症患者在没有明确指证的情况下放置了下腔静脉滤器，它们的放置并没有提高结果，有高的静脉血栓栓塞复发率和较差的总生存率。需要前瞻性、随机化研究来更好地描述癌症人群中永久性和可回收性下腔静脉滤器的适应症。下腔静脉滤器有助于癌症治疗的财务毒性，并具有并发症的重大风险，特别是可回收的滤器。虽然在某些情况下，抗凝的相对禁忌症可能仍然适用于过滤器的放置，但这应该根据具体情况加以考虑。当仍然认为有必要放置过滤器时，应强烈考虑在癌症人群中使用永久性过滤器，因为回收率通常很低。此外，我们的数据表明，需要更好的提供者教育恶性相关血栓患者的预后，下腔静脉滤器放置的适应症，以及真正需要的滤器类型。这可能会减少没有明显益处的干预，特别是对总体预后较差的患者。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据受到限制，以保护患者隐私。可以为符合访问标准的研究人员提供数据。

披露

提交的原创作品以前没有发表，没有考虑在其他地方发表，并提交国际血管医学杂志以供出版考虑。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

手稿已被所有作者阅读和批准。

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