远程医疗的新兴角色管理血糖控制和Psychobehavioral怀孕方面的复杂糖尿病

文摘

有逐渐下降问题专家跟进孕妇糖尿病患者的护理。此外,由于减少经济资源分配给卫生服务,使用专门的医疗设施变得更加困难。远程医疗,插入或医学实践的距离,在这种情况下,应用不同类型的交互(实时或延迟,即。,videoconferencing versus store-and-forward data transmission), type of monitoring (automatic versus requesting cooperation from the patient), and type of devices used (web connections and use of mobile phones or smartphones). Telemedicine can cope with the current lack of ability to ensure these patients frequent direct contact with their caregivers. This approach may have an impact not only on the classical maternal-fetal outcome, but also on some underestimated aspects of patients with diabetes in pregnancy, in this case their quality of life, the perception of “diabetes self-efficacy,” and the glycemic variability. In this paper, we will analyze the current evidence regarding the use of telemedicine in pregnancies complicated by diabetes, trying to highlight the main limitations of these studies and possible strategies to overcome them in order to improve the effectiveness of future clinical interventions with these medical applications.

1。改变流行病学场景生成改变临床方法:远程医疗的情况

远程医疗背后的基本原理是使用信息和通信技术(ICT)病人和卫生保健提供者之间更好的合作。远程医疗特别关注慢性病的管理,包括培训病人的任务来收集信息在他们的疾病,临床数据库提交,正确解释卫生专业人员的反馈。一句话,其目的是使患者独立的管理条件。

远程医疗提出弥补当前稀缺的资源需要保留所有病人近距离接触他们的卫生保健提供者通过远程咨询和视频会议等应用程序。信息通信技术实现,以便提供医疗在远处。远程医疗自然依赖于各种应用程序,不同的交互模式,多元化的技术设备(1]。最令人鼓舞的技术现在是远程咨询,包括远程控制方案,包括异步交流病人和他们的卫生保健提供者(例如,电子邮件、手机短信、自动消息,或其他方法不需要面对面的接触)或同步通讯面对面接触的形式使用视频会议设备(电视、数码相机、网络摄像头、可视电话)医疗服务提供者连接到一个或更多的病人同时,以及提供教育和培训的目的2]。

这些应用程序背后的想法是增加的数量和质量之间的信息交换病人和健康专业人士,确保这个交换是前和实践教育和激励后者。这种变化的角度来看,病人应该更多地参与管理的问题,这将帮助他们使他们的生活方式越来越符合慢性疾病(10,11]。

远程医疗的影响在妊娠糖尿病的管理和成果,对母亲和孩子,只是部分调查(表1和2)。因此目前的审查是收集数据和关于这一主题的现有证据(与妊娠期糖尿病(GDM)和孕前的糖尿病),分析临床研究的优点和局限性进行了迄今为止,最后试图概括要点,旨在改善未来的临床干预措施的有效性。

2。远程医疗的贡献在怀孕复杂糖尿病:对临床和临床前的结果的影响

有一个统一的证据的文献支持之间的关系良好的血糖控制和较低的先天性畸形的发生率在孕期和围产期并发症复杂糖尿病(12]。并行,已经有越来越多的流行病学流行的妊娠糖尿病妇女,和减少经济资源分配给公共卫生服务已经逐渐限制注意专家支付后续的这些女性。管理这些情况下的困难主要是由于物流因素(参加代谢护理单元并不容易对孕妇),而且社会和职业问题(从工作缺勤,因为每周有时是必要的)。因此,日益增长的使用替代临床策略依赖于技术进步。

使用远程医疗支持孕妇糖尿病患者不仅可以产生影响的古典母胎的结果,但也不总是由于考虑其他方面在这些病人的管理,也就是说,他们的生活质量,他们的看法关心“糖尿病自我效能”的有效性,和他们的血糖变化17]。

信息通信技术可以帮助我们管理糖尿病患者临床支持,通过提供额外的东西现在越来越难以提供通过古典面对面互动由于越来越有限的卫生资源。

远程医疗特别适用于糖尿病的管理,特别是在妊娠并发糖尿病,鉴于大幅减少时间用于研究和教育这些患者需要短期调整他们的治疗和安慰一个适当的饮食,以及日常保健(18]。使这些患者的强化方法的重要性兼容需要包含的保健至关重要的成本管理的糖尿病妊娠和远程医疗可以有一个关键的角色。

研究评估这些应用程序必须考虑临床两方面的影响,包括那些有关影响生活质量,这两个行为后果,最后经济/社会问题,尤其是有关医疗费用(9]。更准确地说,临床结果应该包括代谢控制和生活质量,和行为结果探索自我保健和patient-caregiver交互,而护理协调结果指的是成本效益,保健交付过程的透明度,股本获得保健和可用性的设备,促进保健交付过程。尤其是后者的评价方面,非常缺少评估研究中远程医疗在怀孕复杂化糖尿病(表1和2)。

2.1。研究与1型糖尿病的孕妇

沃西基et al。3]分析自动化远程信息处理的有效性重症监护系统将所有的病人的血糖测量过程中采取一天中心临床单位。患者平均血糖(MBG)和葡萄糖变异性的指标(J指数)是用于监视他们的血糖控制。两组的所有患者最初的教育在为期3天的计划,包括为期两天的住院治疗。额外的培训程序进行访问期间每个病人的临床研究的整个持续时间。然后病人被随机分为实验组,执行的糖尿病专家每天检查患者的状态,有机会改变治疗,对照组,患者治疗几乎每月只基于临床检查没有电话接触病人和糖尿病专家。最短时间的应用程序的远程信息处理系统在远程医疗集团是137天,最长210天(平均水平,天),而在对照组应用强化治疗的最短时间是156天,最长208天(平均水平,天)。作者展示了一个更好的血糖控制在实验组与对照组相比,基于患者的平均差异MBG和J指标,计算每周(mg / dL,,,)。他们还发现患者倾向于更好的血糖控制较低智商(IQ < 100)支持的远程信息处理系统与所有其他组的患者相比,但这种差异没有统计学意义。远程信息处理重症监护系统改善孕期糖尿病治疗的疗效。

Ładyżyński et al。4)开发了一个系统支持强化胰岛素治疗1型糖尿病的孕妇。系统包括一个病人远程传送模块(天车)和中央临床控制单元(情事属实者)。铝由一盒包含一个血糖仪和电子日志,调制解调器拨号上网,或一套手机。由一个电脑和调制解调器和情事属实者,DIAPRET软件,设计的专用程序监控强化胰岛素治疗。系统测试怀孕15日1型糖尿病女性天。它的总效果%及其技术效果%,没有明显影响患者的智商、正规教育或居住地,虽然它变成了一个更好的代谢控制。

作者也评估的影响更大的频率数据报道糖尿病患者的代谢控制(5]。数据是通过家庭telecare系统报道,存储血糖水平,并结合一个简单的电子日志。自动数据收集的患者每天晚上通过电话网络传播。研究人群包括30 1型糖尿病患者,被随机分配给家里telecare组或对照组。对照组的治疗是基于临床检查每三周进行。家用telecare组,数据记录的患者到医院日常传播,使医生能够更频繁地干预。研究的平均持续时间是180天(SD 22)在家里telecare组和对照组的176天(SD 16)。平均水平的代谢控制和胰岛素剂量调整模式是非常相似的两组虽然更大(15倍)报告频率在家里telecare组。数据收集的患者没有完全可用,主要是因为过高的天变化在血糖控制和医院工作人员的高工作负载执行日常数据分析。平均家庭telecare组,收集患者的数据每天约0.7倍(即。, 15 times more often than in the case of routine treatment), although average metabolic control was found only slightly better for the home telecare group than for controls, and the number of adjustments to patients’ insulin doses was very similar in the two groups. Both general compliance issues (relating to the considerable effort needed to analyze the daily data) and clinical problems (e.g., the high intraday glycemic variability) probably contributed to the lack of any significant differences between the two groups. These findings prompted the authors to conclude that remote systems used at home by patients with type 1 diabetes on intensive insulin therapy improve their glycemic control but need to support real-time data transmission and be combined with appropriate data analysis and subsequent decision-making for glycemic control to achieve any real improvement in the quality of care.

Di Biase et al。6]研究远程医疗是否可以用于孕妇1型糖尿病妇女的管理。一个完全自动化的系统(DIANET系统)和20使用1型孕妇参加了研究:10治疗使用远程医疗系统和其他10个使用传统的方法。DIANET系统采用4种不同的时候,称为“条目”(在9.5周的妊娠),“基底”(9.5 - -16.8周),“1月”的调查,“结束”(交付)附近。所有的妇女采用强化胰岛素管理协议。DIANET集团可能记录血糖值,胰岛素剂量,饮食和运动信息,酮尿,和糖尿;这个系统允许通过modem-telephone病人与医护人员分享这些数据;对照组不能够使用DIANET但指示系统,以及DIANET集团进行血糖测试6 - 7次/每天,也就是说,之前和之后吃饭在晚上。治疗的变化进行每周两组。从女性的概要文件的绝对血糖值,DIANET确保更好的代谢控制比传统的方法:值显著降低在早餐前:与mg / dL,午餐:与mg / dL,晚餐后:与mg / dL。这些结果与更高的胰岛素剂量使用的女性DIANET组。两组有显著降低的低血糖发作“,”“1月”和“基底”研究点相比情况”条目。“根据他们的研究结果,作者认为远程医疗(DIANET)是一种可行的方法来提供专业护理在怀孕。

霜和Beischer7)使用远程数据管理系统(CareLink;Abbott-MediSense,新贝德福德,MA)监控11患1型糖尿病的孕妇(在强化胰岛素治疗)15日妊娠周开始,比较他们与控件接收常规糖尿病护理,由每2 - 3周的访问。任命为访问部分取决于实现代谢控制和患者的个人情况(例如,家里和医院之间的距离和母亲与婴儿或小孩)。作者使用远程医疗系统,允许病人从内存传送血糖水平的反射计(内存容量125值)直接通过修改电脑在他们的中心在电话线调制解调器。控制10与1型糖尿病与孕妇年龄、糖尿病史,和专业知识与自我监控和胰岛素治疗方案。两次之间的平均时间是3.3周CareLink组和对照组2.9个星期。有一个改善CareLink集团(糖化血红蛋白来)和对照组(从来),尽管差异没有统计学意义。CareLink组MBG水平下降来mg / dL和空腹血糖来mg / dL ()。在两组血糖变异性也显著降低,MBG水平个体病人的标准偏差从51.6下降到44.4 mg / dL (),而平均空腹血糖的SD从41.4下降到31.0 mg / dL。没有明显减少低血糖事件的数量的组。作者得出结论,系统易于使用和帮助治疗糖尿病妇女在怀孕期间,使门诊次数更少。这个援助会因此特别适合有困难的妇女参加规定的定期检查在诊所。

2.2。研究与GDM孕妇

Dalfra et al。8)登记共有235名孕妇(203与GDM和32 1型糖尿病)并按照先后顺序将它们指定远程医疗或对照组。1型糖尿病的女性怀孕后立即参加这项研究,而女性与GDM包括一周后他们GDM被诊断(的意思周的妊娠)。病人按顺序分配给两个小组:一个病人随访使用远程医疗方法和下一个使用传统的方法。远程医疗组妇女Glucobeep训练使用,监测其血糖水平与一个(一个触摸Ultra-Lifescan),并被要求提交他们的血糖数据一周一次,或必要时更频繁,而他们在糖尿病诊所每月一次体检。对照组妇女每两周有一次体检。只要他们希望所有病人可以联系医生。临床和临床前的结果进行评估:前者包括交货方式和时机,巨大胎儿,孕产妇和胎儿的发病率;后者推断使用问卷调查,鉴定为抑郁、健康相关的生活质量(QoL)的SF-36,压力和痛苦对糖尿病的影响。远程医疗GDM组取得了更好的代谢控制在怀孕后期()和降低剖腹产率()和巨体()。远程医疗集团的女性也有低水平的挫折和担忧他们的糖尿病和更好的接受糖尿病状态。这项研究的强项在于,作者采用了一个简单的远程医疗系统(使用电话)所有的病人容易处理,要求不专业或者计算机知识。

Perez-Ferre et al。13与GDM)对97名女性进行了研究,确定基于互联网的远程医疗系统的可行性和文本消息和对分娩和新生儿结局的影响(糖化血红蛋白值< 5.8%,正常阴道分娩,达到婴儿)。所有女性都指示至于营养习惯和毛细血管血糖自我监测;一周后的血糖监测值进行评估并对患者进行随机1:1两组(控制和远程医疗),根据年龄和产科的历史。48女性参加了传统面对面的访问和依照标准面对面监测门诊治疗协议,和49岁女性形成了实验组使用远程医疗系统发送毛细血管血糖数据和短消息,接收专业每周反馈。女性对照组随访与血糖目标,可以参加门诊事先预约(不定期的访问),可以询问他们的血糖值或任何疑问关于营养建议或胰岛素剂量。相反,女性在干预组收到一个手机,与传输的可能性毛细血管血糖值到中央数据库,通过短消息服务,并在需要时联系卫生专业人员。护理人员有完全访问病人的数据,分析血糖趋势随着时间的推移,图表的日常和每周葡萄糖值,和每日每个病人的血糖值。然后,卫生专业人员可以提出建议改变营养方案和/或胰岛素剂量。

两组之间没有显著性差异的结果,尽管实验组显著降低访问诊所(与每个病人;),治疗女性(尤其是来与每个病人;),与之相比,传统的监控。作者得出结论,telemedicine-based系统实现类似的怀孕,交付,传统治疗方法和新生儿的结果,同时大大降低了需要门诊所访问。

最近[14),同一作者表明,与对照组相比,远程医疗集团计划外面对面访问的数量减少了62%(82.7%的子群来患者),提高病人满意度和实现类似的孕期和新生儿的结果。

在一项由Homko et al。15),GDM的女性被随机分配到一个互联网集团()和对照组()。女性在两组被要求每天都会监控血糖水平(早餐前和每顿饭后2 h),执行胎儿运动计数一天三次,并记录胰岛素剂量和低血糖发作。治疗组的女性被要求传输这些信息通过电话或互联网至少每周一次的卫生保健提供者。对照组妇女被要求记录这个信息在日志中,在产前检查的医疗团队。病人在互联网集团有电脑和/或上网。建立了一个网站记录血糖水平和病人和卫生保健团队之间的通信。对照组妇女保持纸航海日志,综述了在每个产前访问。孕产妇对糖尿病自我效能评估在研究再次进入和交付。妇女在互联网小组访问系统,平均21.8(±16.9)的数据集。两组之间没有差别的空腹或餐后血糖水平,尽管更多的妇女在互联网在胰岛素治疗组(分别为31%和4%;)。也没有显著差异在孕期和新生儿的结果在两组之间。互联网集团表现出显著的女性更强烈的自我效能感的研究。通过互联网监测血糖的潜在好处在贫困妇女与GDM罕见的远程医疗系统的使用限制。在使用相关的系统没有更好的妊娠结局,远程医疗的糖尿病妇女组经验更好的心理自我效能感。

在随后的研究(16),这些作者测试了更先进的远程医疗系统,其中包括自动提醒患者把他们的数据。八十GDM妇女被随机分配使用远程医疗将加入一个干预组血糖记录每天4次获得通过互联网或电话,或者另一个控制组使用纸质航海日志。虽然没有明显差异的结果认为(血糖控制和后代的出生体重),这种类型的远程医疗的方法改善了病人和医护人员之间的联系,使监测技术的使用糖尿病怀孕更熟悉。

最后,GDM患者的一项研究表明,将远程医疗应用程序集成和参与的护理人员变成更好的血糖监测胎儿的结果和附着力。与这方面费拉拉等人表明,更高的推荐频率电话机的护士管理对妊娠期糖尿病的风险降低macrosomic婴儿和增加产后血糖测试(19]。nurse-based管理项目提供补充保健通过电话咨询与高危妊娠妇女,包括一个呼叫中心2 32注册护士和注册营养师。电话咨询是每周7天保证血糖监测和控制,饮食和身体活动。中心提供了每周2额外的电话,除了产科医生提供的护理,帮助孕妇血糖水平的管理。

3所示。母胎结果的有效性和成本效益评估:对未来的关键问题

产妇在怀孕并发症糖尿病是妊娠高血压,更高的剖腹产率和子痫前期,和更高的患2型糖尿病的风险,特别是绝经后。至于不良胎儿的结果,胎儿高胰岛素血症是一种病理生理学触发通过胰岛素敏感组织过度生长(尤其是脂肪组织)孕产妇高血糖变成不平衡的胎儿出生时增长和创伤的风险随之增加,肩难产、围产期死亡。高胰岛素血还负责许多新生儿代谢并发症,包括低血糖、高胆红素血,低钙血症、低镁症,红血球增多症,呼吸窘迫综合征,糖尿病和儿童肥胖的长期风险。怀孕复杂化肥胖的特征是高孕产妇和胎儿不利的结果,特别是但不仅在GDM患者(20.]。一些包含在本文的研究没有考虑到孕前的体重(3,6,7),而其他指定的身体质量指数(BMI)和怀孕期间体重增加8,13- - - - - -16]。一般来说,在这些参数没有明显差异的干预组和对照组。然而,在许多研究BMI和体重增加的分布范围非常宽。因此,它可能是重要的评估子组患者更受限制的BMI,以验证其与治疗的关系。为女性提供足够的信息风险和确保他们经常参加诊所的关键策略以减少这些并发症的发生率。

由此可见,理想的方法来治疗糖尿病怀孕一定包括频繁的血糖自我监测,充足的膳食指南,母亲的初始体重和怀孕的不同阶段,并在必要时适当的胰岛素治疗(21]。令人吃惊的是多少远程医疗可以帮助管理这些病人通过启用上述临床需要解决。

不幸的是,很明显从数据总结在前面的段落,虽然远程医疗的影响妊娠期间糖尿病血糖控制和心理方面已经证实,它的效力在改善孕产妇和胎儿的结果仍有待证明。也还不清楚远程医疗是更有利的,在成本效益方面,比传统的临床管理。

这两个方面,这将是特别重要的长期临床试验计划(年、而非月)和评估量化指标可以计算池估计的影响。例如,这些指标可以包括生活质量,根据疾病被认为是使用适当的尺度衡量,急诊或住院天数(22]。这也将是有用的,如果结果认为是标准化,是相同的所有干预研究。最后,只有试验相当数量的对象应考虑有效(现有的证据是基于样本的几十个病人)。

4所示。结论

远程医疗的各个方面利益成为被管理在妊娠糖尿病。实现远程医疗在日常临床实践中可以和传统的一样有效临床管理血糖控制的目的和母胎的结果甚至优越的影响患者的生活质量和成本效益比。特别是,远程医疗可以应付越来越多的病人的需求,作为访问的时间变得越来越少。访问医生,较少,成本就会降低,同时保留相同级别的护理(甚至在创建一个远程医疗系统的成本考虑在内)。实现远程医疗的临床管理糖尿病怀孕也促进更大的其他专业人士的参与,比如护士和营养师(图1),的支持可以帮助节省时间和资源在这些患者的随访23]。远程医疗肯定怀孕有可能彻底改变当前的方法来管理复杂的糖尿病,造福病人和卫生保健系统(24]。

信息披露

这项研究没有得到具体拨款资助机构在公众,商业,或非营利部门。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

1. d . c . Klonof“改进的结果从糖尿病监测:更好的依从性的好处,治疗调整,病人教育和远程医疗的支持,“糖尿病科学和技术杂志》上》第六卷,没有。3、486 - 490年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. j·克恩,”远程咨询系统的评价,“国际医学信息学杂志》上,卷75,不。3 - 4、330 - 334年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. j . m .沃西基,p .Ładyżyński j . Krzymien et al .,“我们真的可以期望从远程医疗在密集的糖尿病治疗:从3年研究结果在1型糖尿病怀孕妇女,”技术和治疗糖尿病,3卷,不。4、581 - 589年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. 沃西基p .Ładyżyński j . m . j . Krzymieńet al .,“远程传送系统支持out-clinic强化胰岛素治疗1型糖尿病的孕妇。技术评估在3年”应用程序中,国际期刊的人造器官,24卷,不。3、157 - 163年,2001页。视图:谷歌学术搜索
5. p .Ładyzyński和j . m .沃西基,“家里telecare在强化胰岛素treatment-metabolic控制并不能提高预期,”远程医疗和Telecare杂志》上,13卷,不。1,44-47,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. n . Di Biase那不勒斯,a . Sabbatini e . Borrello a . m . Buongiorno f . Fallucca,“远程医疗治疗糖尿病怀孕,”Annali戴尔'Istituto Superiore di Sanita,33卷,不。3、347 - 351年,1997页。视图:谷歌学术搜索
7. d·弗罗斯特和w . Beischer“远程医疗管理1型糖尿病妇女的怀孕”糖尿病护理,23卷,不。6,863 - 864年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. m·g . Dalfra a . Nicolucci a Lapolla et al .,“远程医疗的影响结果和孕妇糖尿病患者的生活质量,”远程医疗和Telecare杂志》上,15卷,不。5,238 - 242年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. f . Verhoeven k . Tanja-Dijkstra n . Nijland g . Eysenbach和l . van Gemert-Pijnen“异步和同步远程咨询糖尿病护理:一个系统的文献回顾,“糖尿病科学和技术杂志》上,4卷,不。3、666 - 684年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. f . Verhoeven l . van Gemert-Pijnen k . Dijkstra n . Nijland e . Seydel和m . Steehouder“糖尿病护理的远程咨询和视频会议的贡献:一个系统的文献回顾,“医学网络研究杂志》上e37条,卷。9日,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. g·t·麦克马洪h·e·戈梅斯s h . Hohne t·m·胡b·a·莱文和p . r .为人,“基于web的糖尿病控制不佳的患者,护理管理”糖尿病护理,28卷,不。7,1624 - 1629年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. j .半刚石、t·r·摩尔和g·a·拉莫斯“妊娠糖尿病管理。”目前糖尿病的报道,12卷,不。1,33-42,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. n . Perez-Ferre m . Galindo m·d·费尔南德斯et al .,“基于互联网的远程医疗系统和短消息服务作为一种新的方法在妊娠期糖尿病患者的随访,”糖尿病的研究和临床实践,卷87,不。2,pp. e15-e17, 2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. n . Perez-Ferre m . Galindo m·d·费尔南德斯et al .,“妊娠糖尿病的结果后telecare方法并不次于传统门诊访问,”国际内分泌学杂志386941卷,2010篇文章ID, 6页,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. c . j . Homko w . p . Santamore诉怀特曼et al .,“使用一个基于互联网的远程医疗系统来管理服务水平低下的妇女妊娠期糖尿病,”技术和治疗糖尿病,9卷,不。3、297 - 306年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. c . j . Homko l·c·狄k rohrbach说道et al .,“远程医疗系统自动提醒对结果的影响在妊娠糖尿病,”技术和治疗糖尿病,14卷,不。7,624 - 629年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. d . s . Mastrogiannis大肠Igwe, c . j . Homko“远程医疗管理的角色妊娠并发糖尿病,”目前糖尿病的报道,13卷,不。1、1 - 5,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 法郎,a . Daoudi s Mounier et al .,“远程医疗和糖尿病:成就和前景,”糖尿病和新陈代谢,37卷,不。6,463 - 476年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. a·费拉拉m·m·赫德森j . Ching c . Kim t·彭和y . m .致命一击,”咨询电话的护士管理改善成果与妊娠期糖尿病妇女,”美国妇产科杂志》上,卷206,不。6,pp. e1-e5, 2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. a . Lapolla m . g . Dalfra和d·费德勒正在“妊娠期糖尿病的管理,”糖尿病、代谢综合征和肥胖,2卷,第82 - 73页,2009年。视图:谷歌学术搜索
21. m·b·兰登和s . g . Gabbe“妊娠糖尿病,”产科和妇科,卷118,不。6,1379 - 1393年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. r·伍”,二十多年的慢性疾病管理与远程医疗证据合成,“远程医疗和Telecare杂志》上,18卷,不。4、211 - 220年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. a . Garcia-Patterson e·马丁j . Ubeda et al .,“Nurse-based管理对妊娠期糖尿病患者,”糖尿病护理,26卷,不。4、998 - 1001年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. “ATTD 2010年鉴:先进技术和治疗糖尿病,”国际临床实践杂志》上补充s170卷。65年,则高达55 -,2011页。视图:谷歌学术搜索

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