互联网对心血管疾病管理的支持

文摘

与心血管疾病(CVD)的大幅度减少死亡率,注意力已经转移到病人管理。项目设计管理心血管疾病需要卫生专业人员的参与共同经营和病人的自我管理。然而,这些程序通常局限于大型城市中心,导致有限的访问为农村患者。使用远程医疗可能克服地理限制,可以改善照顾病人。目前的研究探讨了一个基于互联网平台如何促进卫生保健提供者之间的协作comanaging病人和增强患者的行为变化。48参与者采访包括:(一)患者(),(b)医生(),(c)护士()和(d)联合卫生专业人员()。结果组织和分析了三个核心主题:(1)技术对心血管疾病管理的作用,(2)挑战技术的采用,和(3)对技术采用的激励。卫生保健提供者和病人支持未来网络技术支持心血管疾病管理的实现。

1。介绍

近几十年来,心血管疾病(CVD)的死亡率在发达国家已大幅下降。这是一个改进预防和急性护理的结果。由于这些发展和人口老龄化,心血管疾病的幸存者”的数量(那些生活在CVD)增加了。许多这样的病人的疾病在本质上是动脉粥样硬化的二级预防或心脏康复程序表示。有效的心血管疾病二级预防的目标是改善病人的生活质量,减少下游的发病率。项目设计管理这个复杂的慢性疾病需要参与和协作的医生,护士,盟军的健康专家,共同经营和多个健康服务,同时也要求知识吸收患者的自我管理(1]。这些项目已经证明有效的减少过早死亡率的25%的心血管疾病患者在5年内(2,3]。然而,他们通常局限于大型城市中心,导致有限的访问病人在小城市,郊区和农村社区。事实上,患者常常引用缺乏地理访问主要原因不参加这些项目(4]。

远程医疗的使用,定义为利用先进的通信技术和医疗健康信息交换服务,有可能解决这些地理不公平照顾病人本来无法接受由于地理限制。不同形式的信息通信技术存在的使用远程医疗,包括电话、互联网,telehome监控。使用电话和telehome监测的研究强调了ICT用于慢性疾病的潜在好处。例如,拨研究报告因心力衰竭住院的病人减少29%之后一年电话干预旨在支持病人自我管理和监控病人的症状(5]。Telehome监测研究在各种慢性疾病,如心脏衰竭、呼吸系统疾病、精神疾病,糖尿病也报道了有前景的结果(6- - - - - -9]。此外,患者满意度报告更少的旅行,改善保健、更大的获得专业护理,和有效的交互的远程医疗系统(10- - - - - -13]。

使用互联网的益处远不清楚。虽然互联网的好处可容易地访问,需要资源有限,能够促进数据和沟通交流,并可扩展到更大的患者团体telehome监控设备相比,相对较少的研究已经研究了这个模式。的一些研究,主要集中在病人接受和可行性,和有针对性的疾病以外的心血管疾病(14- - - - - -17)一些试点研究调查临床结果(18,19]。尽管积极的结果,最终用户采用远程医疗的实现仍是一个潜在的障碍(20.]。此外,目前尚不清楚如何研究这些其它慢性病可以转化为心血管疾病的治疗和管理病人是不同的。

我们小组进行了一系列的远程医疗计划专注于使用一个基于互联网的慢性疾病管理平台提供patient-focused心血管疾病二级预防项目(21,22]。我们这样一个平台定义为一个交互式网络工具,使病人监控他们的症状和相关生理指标,支持保健提供者裁缝患者信息,教育,和反馈,通过卫生专业人员和包含同行支持特性。我们也看到这个平台促进共同经营的病人,这发生在专家、家庭医生、护士、营养师、运动专家,和/或心理健康专业人员形成一个跨学科的团队提供卫生服务管理病人的疾病或残疾。题为“共享”或“合作医疗”,共同经营整个卫生continuum-primary保健,二级护理,或在社区和变化的复杂性23]。了解用户,包括患者和提供者,以及为什么他们想要它可以引导成功实施远程医疗8,13]。我们进行了这次调查更好地了解一个网络平台可以有效地使用的上下文中提供的公共医疗系统提供心血管疾病二级预防项目。这项研究被引导到一个问题:患者和提供者如何描述一个基于互联网平台的潜在作用支持管理患者的心血管疾病?我们特别感兴趣的是扩展定义上面提供一个基于互联网平台的心血管疾病管理探索如何帮助这样一个平台在促进卫生保健提供者之间的协作comanaging病人分离的地理距离和纪律和提高患者行为改变。

2。方法

研究了IRB哥伦比亚大学和卫生当局的批准。

2.1。上下文

本研究在不列颠哥伦比亚发生在三个领域,包括:温哥华,最大的城市人口(> 200万);从主要城市地区区域以北775公里(83225人口);农村和偏远地区(7个社区范围的大小从1000人到15281年)。这些地理区域是有针对性的,因为他们代表了典型的临床推荐路线对于心血管疾病患者。

2.2。方法论的方法

我们使用定性的方法,采用建构主义方法(24]。我们用创新扩散理论作为理论透镜和当前远程医疗文献用于敏化概念。远程医疗研究小组包括研究员(s . Jarvis-Selinger) kinesiologist处理心血管疾病患者(s . a .李尔王),一个家庭医生远程医疗经验的研究员(j·贝茨)和卫生服务和政策(y .荒木)。

2.3。抽样

立意样本来自初级和二级保健提供者在以下三个设置反映典型的农村患者转诊路径在不列颠哥伦比亚省北部:(1)三级保健医院在温哥华市区;(2)两个区域/边远医院(a)从温哥华市区,地理上孤立的(b)没有住院康复/心力衰竭的管理程序,和(c)经常引用上面的三级保健医院病人;(3)农村社区服务领域内的两个地区医院。病人参与者来自心血管疾病患者已经在这个转诊网络访问。潜在参与者识别病人的案例文件两个地区医院三级保健医院心血管疾病诊断和管理和检查,以确保一年多的经验与心血管疾病为所有参与者和至少两个不同的卫生专业人员的参与与每个病人在不同的地理环境。经验与心血管疾病发生了很大变化,城市转诊心脏病学家有最高音量的心血管疾病患者。地区和农村从业人员从必要性有更多样的病例组合和较低的心血管疾病患者的整体体积。然而,在农村或区域情况下,病人的体积比是重要的信号来自社区医疗保健,这是通常的照顾病人。所有患者来自农村或区域设置没有心脏康复程序在地理上接近家里搬到了整个转诊网络为了获得专业护理和服务。

潜在参与者要么是发送电子邮件的信描述研究和请求他们的参与或接近的人。自愿的个人经历了最初的短筛选面试来决定是否合适他们参与这项研究。选择标准有限参与病人英语在19岁的时候,和没有任何心理障碍。我们做了一个特别的努力招募女性患者,但现实的比例在我们的研究中,男性对女性的比例在三级转诊病人获得医疗中心。共有48个参与者采访从四个不同的组:(A)患者(),(b)医生(),(c)护士()和(d)联合卫生专业人员()的6个月(2007年9月到2008年2月)。医生组包括六个全科医生/家庭医生,三个心脏病专家,两个内科医生。心内科医师只来自城市环境中,没有出现在不列颠哥伦比亚省的偏远地区,而从区域设置普通内科专家招募。护理组包括五名注册护士,六个临床护理专家,一个社区卫生护士,一个护士。盟军的健康专家小组包括五名营养师,两个物理治疗师,两个心理学家,和一个社会工作者。(见表1崩溃的人口和地理描述性数据)。病人参与者代表各种各样的教育背景(见表2)。

2.4。定性访谈设计

研究人员开发了采访协商框架与关键卫生当局决策者以及心脏病学家和内科医生心血管疾病患者的共同经营的经验。面试的目的是引起实际经验和意见CVD共同经营,病人自我管理,和一个基于互联网平台的潜在作用。具体地说,我们的兴趣在于如何将互联网用于支持病人之间的交流,医生,和盟军的医疗保健专业人员提高心血管疾病患者的护理。我们设想开发这些项目提供心脏康复,支持心脏衰竭管理、并允许病人分享他们的进步,迹象和症状,护士案例管理器负责他们的日常护理。医生也有能力与他们的病人和查看进度,和护士与医生沟通。主题和想法出现在采访中,他们通过探索性的问题在后续采访进行了探讨。采访是一种和非正式的,允许研究者进一步征求信息发现的新领域的参与者。两个研究助理经历了一天的培训标准化面试问题和调查和数据收集期间定期会面,讨论新兴发现和构建新的问题和调查。所有的采访都面对面或通过电话进行的,audio-recorded和转录。

2.5。数据分析

定性访谈了447页的数据。迭代方法的数据分析,采用一个常数比较方法来探索主观经验(24]。这种分析方法是有用的为探索人们的观点和发展更好的理解他们的经验(25,26]。这种方法特别重视语言和意义,承认意义是由上下文(27]。

访谈记录分析了三个阶段的主要作者(s . Jarvis-Selinger)和一个研究助理。在第一阶段,所有的记录都反复阅读和开放标签编码进行识别和重要概念建立在相关研究的数据。开放编码完成后,我们重新审视成绩单和继续编码基于我们的面试问题的关键。这确保我们的过程是开放的新的想法和概念,也依赖于工作构建与关键利益相关者的面试问题。在第二阶段,评论有关这些概念被安排在一个Microsoft Excel表为了比较异同和组相似的概念一起建立的类别和子类别。我们特别感兴趣的相似和不同,不同的参与者团体和实践背景。一旦完成了表,确定类别被联系在一起总结为一组共同的主题的信息。

3所示。结果

基于指导研究问题,结果是组织和分析了三个核心主题:(1)的角色CVD技术提供者和患者管理技术采用(2)挑战,(3)技术采用的主持人和激励。表3概述了所有主题领域的结果,每个依次讨论了。

3.1。化学汽相淀积技术管理的作用

卫生保健提供者和病人谈到现有的心血管疾病管理活动,相关的挑战,和技术可以发挥的作用,强调共同经营和自我管理活动以及通信过程。虽然没什么差别,在发现沿着地理线,卫生专业人员的描述包括在共同经营团队根据他们是否位于不同农村或城市中心。

3.1.1。共同经营和技术的作用

共同经营最常引用的挑战,总的来说,识别所有卫生保健提供者组织,有效的沟通和协调冲突的意见(见表3)。例如,医生最常讨论使用出院小结与团队沟通,其次是通过电话沟通。所有医生都表示他们没有共享电子病人记录。护士和盟军的健康专业人士普遍引用依赖书面文件,收到邮寄或传真,紧随其后的是面对面的交流。面对面的交流是最常讨论的护士和盟军的健康专家在较大的临床设置(例如,区域和城市中心)。互联网沟通共同经营仅限于使用电子邮件的三个护士和三个联合卫生专业人员与医生交流。

从讨论这些挑战,超过一半的所有卫生专业团体觉得技术最重要的应用程序共享病人健康记录,促进及时、准确的获取信息。医生进一步描述电子的能力访问患者和提供者数据及时改善共同经营通信过程的一个重要手段。作为一个医生指出关于供应商数据,“如果我们能电子参考每个人的一切,如果有一个专门的…网站,列出哪些服务是可用的和医生可以去一个网站,找出谁是用于服务和他们的邮寄地址,电子邮件地址或传真号码是什么。“关于病人数据,另一个医生观察到,“最后,把所有这些东西(血压、胆固醇)以某种方式易接近的容易访问和解释肯定会受益的患者,方便管理。”

3.1.2。自我管理和技术的作用

医生的建议改善心血管疾病自我管理包括两个病人——和provider-focused策略(见表3)。Patient-focused策略涉及到在线聊天组支持病人的活动。Provider-focused策略包括,例如,提高资源来促进与病人讨论设定目标和确保一个可用的门诊资源接近病人的家推荐的供应商卸货的时候。大多数健康专家认为,为患者提供准确的教育资源将是最好的自我管理技术的使用。正如一位护士说,“我认为人们可以给定一个网站登录,或者它可能只是简单的信息,在那里他们(患者)接受强化的印刷材料…所以,可能会有一个审核的材料,更多的图形,所以你不需要依靠素养,但也可以是交互式的web应用程序。”

建立这样一个网络程序,上面描述的使用被认为是所有涉及到的。例如,21日卫生专业人员,包括护士和盟军卫生专业人员和5个6个全科医生,表示他们会使用这样的一个系统。三个五个专家表示,他们会使用这样的一个系统,而剩下的两个说也许。此外,三分之二的患者表示他们会愿意使用或使用方面非常感兴趣的一个基于互联网的自我管理系统。然而,也有一些担忧,实施前需要解决的一个基于互联网的项目。并不是所有的这些问题都直接关系到技术本身,而是包括担心程序支持病人共同经营可能潜在的导致冲突的建议传递给病人造成混乱。,医疗服务提供者和病人都局限在自己的想法可能包含一个有用的平台,什么理由他们缺乏经验和互联网作为医疗保健的形态作为限制条款。

3.2。挑战技术采用

卫生服务提供者和病人讨论挑战技术采用相关(见表3)。在这些讨论中,维护数字信息的隐私和保密的主要关心的是医生,护士,和盟军卫生专业人员对技术集成到心血管疾病管理。正如一位医生说,“确保病人的信息是安全的,确保如果别人看着它不能识别病人,有一些数字识别病人的方法”。

例如,病人识别缺乏兴趣使用电脑技术采用的主要障碍。例如对病人说,“我退休了,我给所有我想要的计算机化,这是我甚至不看看它,甚至我不会打开它。“关于隐私问题和焦虑由于过剩的跟踪也铰接。以及患者感到满意当前的连接方法与医生和偏爱面对面的接触。

3.3。主持人和激励技术采用

卫生专业人员和患者讨论地址标识的挑战和刺激措施支持使用CVD技术管理(见表3)。医生发现的可用性和使用决策支持等其他网络系统模型开发和觉得阶梯式方法,系统实现需要反馈应征求来自卫生专业人员在实施周期,医生应该包括在决策过程中。例如,医生说有高质量的病人和卫生专业人员资源的可用性,以及支持易于访问。作为一个医生谈到易于访问评论道,“我认为得到一个EMR,无线网络,这样我就可以带电脑进办公室,给病人我们看了对我来说更容易、更好的和病人”。供应商没有讨论病人参与这个过程。与更多process-focused讨论从医生、护士和盟军的健康专家明确具体的时间储蓄是最常见的动机,除了节约成本,提供培训,积极耐心的观察变化,改善沟通,和易用性。

一半的12例评论可能支持病人技术使用的激励措施。其中,五觉得一个重要激励是对病人提供有用的资源,包括病人教育和易于使用的软件,可以帮助支持跟踪/监控饮食,锻炼,和生命体征。例如,当谈到可能的技术使用,一个病人谈跟踪能力:“我想建立一个饮食计划也许,或建立一个锻炼计划,你必须列举出一些日常说,我这么做了,你知道,看到你需要做第二天…建立常规。“第六个病人谈到技术支持和培训,以激励:“我想也许只是一个简短的课程如何更好的使用计算机,所有的东西。整洁的如果我能每周几晚上去学习如何使用它”。

4所示。讨论

我们的研究探讨卫生专业人员和患者的认知一个基于互联网平台的潜在作用在心血管疾病的管理。我们发现许多意见使用一个基于互联网平台的支持治疗心血管疾病患者取决于应聘者的角色(即。,医生,护士,盟军的健康,或病人)。这些观点并不一定相互矛盾,但在某些情况下是免费的。例如,护士觉得医生没有提交时间参与传统共同经营的机会,而医生以及盟军的健康专家认为节省了时间将是最有效的激励使用技术支持共同经营。然而,它是指出,卫生专业人员之间的紧张关系的愿望提供专家意见和病人的愿望来管理自己的健康可能会剥夺一个集团或其他的心血管疾病管理项目设计。这将表明,考虑到每个人的需求和观点参与病人管理是至关重要的发展“项目”,可以满足所有的需求。这种反馈反映了英属哥伦比亚卫生部推广使用修改后的长期护理服务模式改编自描述的慢性疾病管理模式瓦格纳et al。28,29日]。

两个问题通常表示患者自我报告数据的准确性和安全性。这些反应在其他研究的结果是一致的30.,31日]。医疗然而,这些都不是新问题,但它可能会发现技术可能在某种程度上加剧的问题。大部分病人护理依赖病人报告他们的症状和体征保健提供者,在医生做出诊断。同样,许多健康提供者之间的沟通取决于使用传真机一另一个方法,也有关于安全和隐私的担忧。这两个问题已经解决在文献和实际程序实现(32- - - - - -34]。因此,它是重要的对于那些开发和实现基于互联网的项目产生的信心在那些使用它。

地理距离创建健康提供者之间有效沟通的障碍管理相同的病人。还有待观察一个基于互联网的项目是否能解决这些障碍,使团队运转。如果这样一个平台所使用的提供者和病人在农村和城市环境中,网络中创建的定制管理系统很重要,以确保该项目是直观的从业者无论地理环境和团队成员的角色在不同的设置。

我们也震惊的程度医疗专业人员和患者心血管疾病管理系统可视化一个基于互联网平台的当前操作的娱乐。放电总结迟到的邮件、权重和运动追踪的纸和笔,和电话之间的讨论可以促进家庭医生和专家技术。然而,很少有视力保健通过技术的潜力转化为例,距离监测病人住在家里;集团支持病人孤立在农村;24/7联系病人,使他们专注于他们的健康超过15分钟年度与健康专家互动。我们的参与者认为他们缺乏经验与一个基于互联网的平台限制他们的理解和想法:这是一个重大障碍真正有用的发展和创新的平台。互联网的潜在转换过程,跟踪讨论,或提供异步群体会话在很大程度上被忽略支持当前操作系统的娱乐。订婚的用户之间的张力的设计平台和潜在的局限性这订婚脱离我们的发现。基于设计的研究方法的考虑这样的平台可能减轻这种紧张关系的发展(35]。引人注目的是,疾病的管理在很大程度上取决于生活方式改变的患者,从患者或有很少的讨论提供一个网络管理系统如何支持行为的改变。

可能限制我们的研究是选择偏见在我们的参与者,在我们只可能招募参与者的兴趣在网络平台;然而,我们认为这不是我们的结果证实的。此外,一些参与者也可能有经验有限与因特网或其他ICT能够考虑可能的用途。这是一个很大的限制,我们的病人参与者,但不可避免的老年患者,和更广泛的社区病人的现实表示。我们的研究发生在一个省,可能限制其推广到其他设置。然而,我们的研究的强项是抽样策略,既品尝不同的卫生保健提供者以及沿线通常转诊病人从农村地区转诊中心城市和高等护理中心,将所有潜在用户的一个网络平台。而每个参与者组内样本并不大,定性研究旨在探索问题,揭示假说进行进一步的测试。多个研究小组的观点导致了丰富的讨论和解释结果。

医疗一直从事技术,将业务流程转换慢著称的,但健康的互联网是增长最快的行业36,37]。由于我们的专注于心血管疾病,我们与老年患者群体交互来说,电脑是“新”——年轻一代成长起来的网络把他们的兴趣和期望的互联网健康,我们将看到新的思考互联网医疗保健。与此同时,开发人员必须超越提供者和病人的期望发展有意义的慢性疾病患者的护理管理系统。

我们的研究结果表明,卫生保健提供者和病人支持基于互联网技术的使用对心血管疾病管理的支持,与病人的最大利益共享数据和支持病人自我管理和共同经营提供保证数据的安全和隐私。这些发现符合大多数文献报道使用互联网技术对心血管疾病和其他慢性疾病护理(38- - - - - -41]。这些研究都集中在病人数据的传输和跟踪和报告一般患者和提供者的满意度。目前还不清楚的安全级别的不同程序有许多文章不进入细节如何解决安全和隐私问题。然而,这可能是一个监督和不应被视为作者的部分未能解决这个问题。也符合我们的研究结果是,许多这些项目设计复制现有的临床和护理职责,尽管距离。又不清楚他们在很多研究中系统的设计,但我们的研究结果表明,这些系统的设计将受益于理解医护人员和患者的不同的观点。支持变更管理需要考虑利益相关者如何看待技术改进当前系统还移动这些观点可以通过技术发展的新方向。支持实现这样的系统需要受到一个清晰的了解传统的问题(例如,相互矛盾的建议,数据的准确性和安全性)将减轻这样的一个系统。

虽然这项研究是在加拿大进行的公共卫生保健体系的背景下,我们相信我们的结果的价值和其他卫生保健系统内很容易翻译。总的来说,技术支持心血管疾病管理就有可能创造出积极的改变对病人的健康,不管他们的地理位置。

确认

作者要感谢卫生专业人员和患者参与这项研究的直率和坦诚的贡献。他们也感谢莎拉·多布森女士帮助他们编辑。斯科特认为辉瑞/李尔心脏和中风基金会主席在圣保罗医院预防研究,加拿大健康研究所新调查员。美国Jarvis-Selinger拥有迈克尔史密斯医疗研究基金会学者奖。温哥华BC医疗服务基础下地基为这项研究提供了资助。

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