腹腔镜与开放成套Mesocolic切除结肠癌

文摘

背景和目标。完成mesocolic切除(CME)技术的使用似乎越来越受欢迎在结肠癌的管理。我们旨在比较腹腔镜方法CME与开放的态度对结肠癌治疗的可行性、安全性和围手术期和肿瘤的结果。患者和方法。前瞻性研究包括所有病人接受激进部分结肠切除术,病理证实阶段II或III期肿瘤与芝加哥商品交易所在埃及南部癌症研究所,Assiut大学,从2012年1月至2019年12月。根据手术患者分组方法到腹腔镜结肠切除术(LCME)组(n= 48)或开放结肠切除术(OCME)组(n= 48)。结果。平均手术时间明显延长LCME组比OCME组少意味着术中失血。转换需要LCME组4例(8.3%)。腹腔镜的使用增加收获淋巴结的数量相比,开放的方法(分别为39.81±16.74和32.65±12.28,, )。腹腔镜的方法与第一个屁,以及更短的时间间隔短时间间隔手术后液体和正常饮食。术后住院时间显著短LCME组。LCME的并发症率略低(14.7%)比OCME组(27.2%)( )。LCME组中的三年操作系统类似于OCME(分别为78.2%和63.2%,值= 0.423)。三DFS腹腔镜组(74.5%)高于开放组(60.0%),但未达到统计学意义(值= 0.266)。结论。总之,腹腔镜芝加哥商品交易所对部分结肠切除术是一个技术上可行和安全过程如果外科医生专业知识。LCME已经长期肿瘤结果(复发和生存)与开放手术管理二期或三期结肠癌患者。

1。介绍

霍恩博士在2009年首次提出的概念完整mesocolic结肠癌手术的切除(CME) (1)根据的概念,人们已注意到全肠系膜切除直肠癌(时差)。CME的技术依赖于三个关键组件:(I)胚胎发育过程中大幅解剖平面壁筋膜和内脏(肠系膜)之间的筋膜一起删除肠系膜淋巴引流的作为一个完整的信封(2];这种技术背后的原则是避免任何疏忽的表皮脱落的肿瘤细胞从肠系膜进入腹膜腔;(2)近端结扎的喂养血管起源去除顶端淋巴结;和(3)切除足够长度的肠淋巴结清除可能涉及在纵向方向3]。

芝加哥商品交易所技术要求后,芝加哥商品交易所与中央血管结扎(CVL)已经被许多欧洲中心应用结肠癌(2]。同时,在日本,韩国,和许多其他亚洲国家,D3淋巴切除术技术,接近CME的概念,已经越来越受欢迎(4,5]。芝加哥商品交易所和D3淋巴切除术与报道的存活率高于传统结肠切除手术(3]。这些结果让许多外科医生认为芝加哥商品交易所和D3淋巴切除术技术标准的照顾II和III期结肠癌临床手术。

介绍后腹腔镜结直肠手术的方法的使用,一些随机试验(6- - - - - -8和系统评价9,10]表明,腹腔镜结肠癌手术方法与更快的恢复和减少发病率比标准的开放的态度,而不影响肿瘤的结果(11- - - - - -13]。最近,几项研究已经讨论了腹腔镜CME的可行性,主要对结肠癌的有前景的结果(9,14- - - - - -17]。

本研究的目的是比较腹腔镜方法CME与开放的态度对结肠癌治疗的可行性、安全性和围手术期和肿瘤的结果。

1.1。患者和方法

这个前瞻性研究包括所有患者接受激进部分结肠切除术,病理证实阶段II或III期肿瘤与芝加哥商品交易所在埃及南部癌症研究所,Assiut大学,从2012年1月至2019年12月。排除标准包括结肠癌和四期疾病、同步或先前的恶性肿瘤,具有光学入侵(T4b)。此外,良性病例和紧急例肠梗阻或肠穿孔被排除在研究之外。该研究机构审查委员会批准(IRB)。所有登记患者被分为腹腔镜结肠切除术(LCME)组(n= 48)或开放结肠切除术(OCME)组(n= 48)根据手术方法。操作方式的选择在很大程度上取决于肿瘤的特点和外科医生的偏好。在早期的情况下,学习曲线有点慢使腹腔镜病例数少,少局限于技术要求苛刻的情况下。

术前评估的历史,体检,基本的实验室研究包括血清CEA、术前全结肠镜检查,腹部超声、CT腹部和骨盆,胸部x光片/ CT胸部,和选择性的PET / CT。

手术结果参数包括切口长度、手术时间、血液流失,转化率,术后疼痛评分、术后首次通过肠胃胀气、住院时间、术后发病率和死亡率手术后30天内。

肿瘤结果参数,包括肿瘤大小、远、近端,和环形切除利润率,淋巴结检索,和TNM分类收集。

随访数据,包括使用化疗、局部复发率,远处转移率,和短期生存数据(包括总体生存和recurrence-free存活率),收集。

1.2。手术技术

1.2.1。开放的态度

Lateral-to-medial方法,通过切口Toldt线开始,用于完成动员结肠。脏层和壁饰带的由锋利的解剖,以确保一个完整结肠系膜。喂养动脉切断接近肠系膜上动脉的起源SMV的左边(中央血管领带)。升结肠,盲肠的挠曲和肝肿瘤,对部分结肠切除术与执行部门的结肠mid-transverse和分裂的回肠末端回肠10厘米。应用“迴-结肠”的,对绞痛(如果存在),中间绞痛的和右分支血管分化。肿瘤远端肝曲,延长执行正确的部分结肠切除术与近端切除2/3横结肠和分裂的中间绞痛血管起源(图1(一))。肝肿瘤的挠曲和近端横结肠癌、大网膜的一部分被全体标本。执行端到端应用“迴-结肠”或end-to-side吻合使用上手与3 - 0 Vicryl缝合技术。

1.2.2。腹腔镜的方法

Medial-to-lateral方法是在所有情况下使用。首先,肠系膜末端回肠和盲肠交界处是右下腹抓起,把应用“迴-结肠”确定椎弓根。尾上的腹膜方面是切割应用“迴-结肠”并行的弧船只和解剖收益进入腹膜后飞机。然后,锋利的解剖收益从内侧到外侧和caudal-cephalic方向分离的后层结肠系膜壁筋膜,暴露和保护对性腺的船只,输尿管,十二指肠和胰腺。这是紧随其后的是胃结肠韧带的解剖,右边的大网膜,横向结肠腹膜。船类似讨论分工在开放的方式来自于肠系膜上血管(中央血管系)(图1 (b))。椎弓根血管的结扎和hemoclips划分使用双极vessel-sealing设备。肠切除术与开放的态度。

标本提取从一个小中线切口(约5厘米)近端脐。伤口保护器的使用提取建议减少伤口溢出污染和肿瘤的风险。体外端到端或执行应用“迴-结肠”end-to-side吻合(图使用上手或装订技术1 (c))。

1.3。病理检查

总检查CME-colectomy标本做首先检查切除(图的质量1 (d))。一般来说,6项评估:(1)形态学评估飞机的解剖,(2)结肠切除的长度,(3)长度的高领带血管结扎肠系膜动脉的冒号,和(4)mesocolic区域,(5)最短的距离从肿瘤和肠血管结扎点高,和(6)淋巴结收获的数量。美国临床肿瘤学会(ASCO)建议> 12淋巴结需要准确的分期。后来,标本是formalin-fixed石蜡包埋(FFPE),形成组织块。切成5块μ米厚,安装在玻璃幻灯片。幻灯片是沾苏木精和伊红染色,光学显微镜评估。

如果有困难在确定肿瘤深度T4病变,我们执行双重染色使用维多利亚蓝和hematoxylin-eosin识别结肠浆膜。

1.3.1。跟踪和监视

体检是每3个月的头两年,每6个月每年头两年,然后第二年。胸部x光片和abdominopelvic计算机断层扫描(CT)扫描和血清癌胚抗原(CEA)测定执行每6个月之后第一个2年,每年。结肠镜检查是执行一周年之后3年。

1.3.2。统计方法

SPSS 23.0版是用于数据管理。平均值和标准偏差描述定性数据的定量数据和计算百分比。定量数据比较使用t以及使用卡方/ Fisher精确测试和定性数据。总体存活率计算日期的病理诊断确认死亡的日期或最后的随访,和无病生存从治疗手术的日期计算的第一个证据局部复发或远处转移或两者兼而有之。用来估计kaplan - meier方法生存和生存率较对比曲线总是在0.05水平2-tailed和重要价值。

2。结果

这项研究包括96例(54岁男性和42名女性),分为腹腔镜结肠切除术(LCME)组(n= 48)或开放结肠切除术(OCME)组(n= 48)根据手术方法。

2.1。病人的人口统计特征

两组之间没有统计学意义差异至于年龄,性别或并发症。在OCME平均年龄为61.56±13.52,59.53±10.92 LCME ( )。

2.2。病理参数

至于肿瘤位置的不同,肿瘤分化,两组之间的TNM舞台上无足轻重。最常见的肿瘤位置在两组升结肠(67名患者)。在两组中度分化肿瘤更普遍。第三阶段是最后的病理阶段患者和41例55年阶段II(表1)。

2.3。根据外科手术数据和技术方面的方法

开放组织标本的平均长度是27.3±3.2厘米,显著长于腹腔镜组(20.1±1.97厘米; )。意思是肿瘤大小为5.6±0.9在LCME OCME vs 4.5±0.7 。同样,在OCME肠系膜的面积是高于LCME(15.36平方毫米;分别与14.22平方毫米) 。足够的近端和远端切除两组也获得了利润。患者腹腔镜组的切口,缩短了平均长度6.10 vs 18.79厘米。平均手术时间明显延长LCME组比OCME组少意味着术中失血。肿瘤之间有一个更大的距离和高领带LCME组更大的距离最近的肠道壁和高领带。腹腔镜的使用增加收获淋巴结的数量相比,开放的态度(39.81±16.74 vs。分别为32.65±12.28, )。没有差别的成就完整mesocolic飞机在腹腔镜组与开放组(77.1% %和83.3% )(表2)。

2.4。根据手术方法术后数据

术后,患者在LCME组疼痛评分较低比OCME集团(3.25±0.76和5.31±0.88, )。腹腔镜的方法与一个较短的时间间隔有关,第一个屁(56.77 hs和100.48商品, )。LCME病人短时间间隔液体饮食以及手术后较短的时间间隔正常饮食。术后住院时间显著短LCME组(9.13 d)比OCME组(13.04 d), (表3)。

2.5。术后发病率

LCME的并发症率低(14.7%)比OCME组(27.2%)( )。还有两组之间没有显著差异在伤口感染发生率,淋巴漏,脓疡、肺部感染、肠梗阻、深静脉血栓形成,30天死亡率。转化率需要4例(8.3%),LCME组(表4)。转换的原因是技术难度在两个病人解剖,严重粘连在一个病人,一个病人和无法控制的出血。OCME组的一个病人死于肺栓塞而LCME组的一个病人死于脓毒症后脓疡。OCME组中的两个病人患脓疡有由腹膜灌洗和应用“迴-结肠”形象化的吻合。

2.6。复发率

局部复发发生在每组中两个病人。远处转移发生在7例,两组之间没有显著差异(表5)。4例肝脏转移,2例肺,一个病人腹膜癌扩散。

2.7。生存数据

三年总生存期(OS)在整个组74.0%±5.3。LCME组中的三年操作系统类似于OCME(分别为78.2%和63.2%,值= 0.423)。无病生存期(DFS) 3年在所有情况下5.5±70.5%。三DFS腹腔镜组(74.5%)高于开放组(60.0%),但未达到统计学意义(值= 0.266)(图2)。

3所示。讨论

在假定的CME霍恩et al。1),这种技术已经广泛的实践在许多大容量结直肠癌手术的中心。大多数结直肠外科医生认为,CME结肠切除术比“传统”的局部复发和癌症相关的生存。最后几年的兴趣集中在减少围手术期的发病率通过使用针对患者结肠癌手术的微创方法。执行CME通过腹腔镜技术旨在达到最大肿瘤癌症手术质量与围手术期的发病率。尽管腹腔镜对部分结肠切除术广泛表现在全球范围内,腹腔镜手术的可行性和安全性CME最近才被证实在几个中心(14,15,18]。

一些经典的手术腹腔镜CME与开放手术相比的优点包括失血和输血(更少7,8,19,20.]。同样,在我们的工作,虽然平均手术时间明显延长LCME组比OCME集团有更少的意思是术中失血。

在这项研究中,在腹腔镜手术后胃肠功能恢复的方法和更短的时间间隔超过OCME第一个屁,液体饮食,正常的饮食,减少肠梗阻的发生率。这是符合固体的概念对腹腔镜手术方面的突出优势更好的GIT复苏(已报告在许多大型随机试验成本,经典的颜色,和ALCCaS试验)(8,11,19,20.]。此外,许多作者将LCME与OCME报告了类似的结果(14,17]。在大荟萃分析调查的结果LCME在11个研究中,他们得出结论,在4研究短时间间隔与腹腔镜的方法,第一个屁是报道的平均差0.9天。同时,液体的时候饮食(由5个研究报告)是LCME短的病人,平均差为1.84天(16]。

总体并发症率略低LCME组(14.7%)比OCME组(27.2%)在我们的工作( )。这是接近的回顾性研究报告中的数据王et al .,表明短期并发症率为16.3%(30天内21]。黄等人指出,回顾性分析102例患者,并发症LCME率(4%)和OCME(12%)与(22]。脓疡、肺部感染、深静脉血栓形成是开放组高于腹腔镜组,尽管没有达到统计学意义。两组之间没有显著差异的伤口感染发生率和淋巴漏。这些数据是由许多作者的报告显示类似的并发症发生率之间的开放和腹腔镜方法在芝加哥商品交易所技术(14,17]。幸运的是,重大手术并发症,如十二指肠损伤,肠系膜血管损伤,或输尿管的伤害,没有发生在我们的研究中。我们得出结论:腹腔镜的方法,如果不减少发病率,就没有进一步危害病人。

术后住院时间在我们的研究中明显短LCME组(9.13 d)比OCME组(13.04 d), 。这可以解释为早期GIT复苏。结肠和直肠的短期结果的分析腹腔镜切除术透露更短的住院时间(5 - 10 d和6尺11寸, )对腹腔镜手术的成本、经典的颜色我和ALCCaS试验(8,11,19,20.]。黄等人表明,住院时间显著短LCME组相比OCME组(11±4 d和14±6 d)。

肠系膜的面积比LCME OCME高(15.36毫米²与14.22毫米²分别) 。荟萃分析的相关研究中,Negoi等人报道的表面切除结肠系膜LCME组更大(MD = 11.75厘米², )(16]。

我们的数据显示更大的肿瘤之间的距离和高领带LCME组相比OCME(140.42±16.78和124.44±18.61, )以及更大的距离最近的肠道壁和高领带(110.71±12.36和79.96±8.84 )。另一方面,Gouvas和他的同事发现,远端提升肝曲,近端横病人动手术的开放的态度大大延长距离显示肿瘤的高领带(开放和腹腔镜8.72厘米,11.67厘米 )和肠道壁高领带(开放和腹腔镜6.5厘米,9.11厘米 )。然而,所有其他群体(盲肠、升结肠近端和左结肠)显示相当距离的高领带肿瘤和高领带之间最近的肠道壁腹腔镜和开放组(15]。

在我们的工作中,我们注意到,使用腹腔镜淋巴结数量的增加收获相比,开放的态度(分别为39.81±16.74和32.65±12.28,, )。这是许多作者在分歧表明,收获淋巴结的数量在两组之间比较(14,17]。此外,在一个大荟萃分析,其中包括11个研究,10个报告的检索淋巴结数量1376个LCME病人和1271个OCME病人。他们没有发现显著的意思是区别LCME和OCME (MD = -1.06, 95% CI: -3.65至1.53, )。这些发现即使亚组分析根据适用包括病人的数量少(或每组超过100名患者)和研究的地理位置(欧洲和亚洲)[16]。

在这项研究中,需要转换LCME组4例(8.3%)。我们把这个接受度高的转化率在随机对照试验比较腹腔镜和开放结肠切除术范围从11%到25%,腹腔镜结肠切除术的转换的主要原因为癌症是当地肿瘤恶化7,8,23]。

局部复发发生在两个病人在每组远处转移发生在七个病人,两组之间没有显著差异。港网站转移并没有出现在我们的工作。唱等人表现出类似的数据率可比整体的复发组间(LCME 12.9%比OCME 20.0%, )(14]。

Qin-Song等人表明,两组患者类似的局部复发率(LCME 1.3%比OCME 1.4%) (17]。第五大荟萃分析,研究解决当地的复发率在1233名患者没有统计上显著的差异LCME和OCME(或= 0.67,95%置信区间CI: 0.38 - 1.17, )。另一方面,遥远的复发率由四个研究解决,两组之间没有显著差异(或= 0.98,95%置信区间CI: 0.61 - 1.58, )(16]。

我们发现,在这项研究中,比较三年操作系统和DFS在两组中。3年OS率为78.2%±6.1腹腔镜组中,63.2%±11.0在开放手术相比,值= 0.423。3 DFS腹腔镜组中为74.5%±6.4和在开放手术为60.0±10.6,值= 0.266。Negoi et al。荟萃分析,三年操作系统由四个研究报告,其中包括1010名患者。腹腔镜方法与统计学意义更好三年操作系统,OR为2.02(95%置信区间CI: 1.31 - 3.12, )(16]。在Qin-Song等的研究中,在随访期间(平均20.1±4.6个月),腹腔镜和开放组相似的局部复发率(1.3%比1.4%),远处转移率(1.3%比1.4%),和短期存活率(79.5%比77.8%)。这些数据是接近我们的研究结果17]。唱等人报道的58个月平均随访期间LCME OCME组的组和61个月。5年的OS率LCME和OCME组分别为90.3%和77.8 ( ),分别,而5年DFS率分别为83.3%和71.8 ( ),分别为(14]。

4所示。结论

总之,腹腔镜芝加哥商品交易所对部分结肠切除术是一个技术上可行和安全过程如果外科医生专业知识。尽管操作时间越长,LCME具有更好的短期临床结果(少手术失血量、术后疼痛、术后胃肠道功能恢复快,住院时间短,淋巴结和更高的收益率)。此外,LCME长期肿瘤结果(复发和生存)与开放手术管理二期或三期结肠癌患者。

数据可用性

数据集用于支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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