180例腹膜癌的细胞减量手术及围术期腹腔化疗经验分析

摘要

背景．在腹膜癌(PC)中，细胞还原手术(SRC)后进行高热腹腔内化疗(HIPEC)和术后早期腹腔内化疗(EPIC)患者的寿命和无病生存时间增加。在本研究中，我们的主要目的是根据文献介绍我们对PC患者实施SRC和围手术期腹腔化疗(HIPEC和EPIC)的经验。方法.180名接受SRC治疗的患者的人口统计学数据、随访结果、腹膜癌病指数（PCI）、细胞减少完整性（CCR）评分以及发病率和死亡率 + HIPEC + 回顾性分析了2008年1月至2020年7月期间Sivas Cumhuriyet大学外科肿瘤系PC的EPIC。后果．180例PC病例按原发器官分布:卵巢53例，结直肠39例，胃33例，原发腹膜25例，子宫10例，输卵管10例，软组织5例，阑尾5例。术前的检测的情况下，平均PCI为21（5-30）。得到CCR-0 102例，CCR-1 67例，CCR-2 8例，和CCR-3三种情况的细胞减少分数的完备性。平均手术时间为300（200-540）分钟。围手术期的患病率为47.0％，和围手术期死亡率为13.5％。结论．腹膜切除术是一种困难的、持久的、麻烦的干预，但它是最重要的治疗选择，发病率和死亡率可接受的患者选择在经验丰富的中心治疗PC。

1.背景

腹膜癌(PC)可以表现为腹膜的原发肿瘤或妇科和胃肠道肿瘤转移到腹膜。PC患者的预期寿命较短(平均3-6个月);然而，根据Sugarbaker [1那2]．尽管手术的发病率和死亡率仍然很高，但由于外科医生经验的增加和技术的发展，它在许多中心已经成为可行的[3.]．我们本研究的目的是根据文献讨论和分享我们在腹膜切除术应用于PC治疗时所获得的数据。

2.方法

在2008年1月至2020年7月期间，回顾性记录和分析了Sivas Cumhuriyet大学肿瘤外科180例因PC而接受腹膜切除术的患者的资料。对所有患者进行了常规血液检查和肿瘤标记物研究。胸腹电脑断层扫描、腹腔镜检查和2012年3月后采用正电子发射断层扫描（PET-CT）进行分期。根据年龄、性别、原发肿瘤来源、手术时间、PCI、CCR评分、切除类型、围手术期并发症（Clavien-Dindo分类）对病例进行评估有腹部外转移、腹部放疗史、大量小肠和肠系膜受累、大量胃肝韧带受累和表现不佳的患者被排除在研究之外。

２.１.手术技术

该行动是从剑突至耻骨做中线切口进行。进行腹水或胶状流体减压。的PCI，如由Sugarbaker所描述的，计算并记录（图1） ［4.]．除腹膜切除术外，所有肿瘤组织和器官均被切除以完全减少细胞(图)2)．在妇科肿瘤，主动脉旁和盆腔淋巴结清扫。手术结束时，计算并记录CCR评分。根据这个分类系统,CCR-0意味着宏观肿瘤完全切除,CCR-1意味着剩余tumoral病灶小于2.5毫米,CCR-2意味着剩余tumoral病变在2.5毫米至2.5厘米,而CCR-3意味着残余肿瘤大于2.5厘米,表明tumoral病变的存在。CCR-0和CCR-1被认为是完全的细胞减少。

２.２.HIPEC和EPIC程序

在腹部放置两条流入和两条流出管线以及热探头后，关闭腹部。HIPEC采用闭合法进行。在一个3000小时的实验中，腹腔内注射化疗药物60分钟 在41℃条件下，将0.9%的盐溶液加入cc中^°C-43^°C. EPIC在术后第1天至第5天进行腹腔内常温注射。从流入管输送的化疗药物在腹部保存23小时。23小时结束时，打开流出管，取出灌注液。史诗的给药在5天内完成，采用相同的程序连续4天(见表)1)．

2．3.统计分析

从原始数据获得的数据被记录在IBM SPSS统计22（IBM SPSS，土耳其）程序，并且该数据在平均模式的分布，中值和百分位计算并记录在表，它们在描绘切片结果部分。卡普兰 - 迈耶曲线和对数秩检验用于生存分析。

结果

患者平均年龄62(±14.7)岁;其中女性119例(66.1%)，男性61例(33.8%)。180例PC病例按原发器官分布:卵巢53例，结直肠39例，胃33例，原发腹膜25例，子宫10例，输卵管10例，软组织5例，阑尾5例。术前检出病例平均PCI为21 (5.-30.)．CCR评分:CCR-0 102例，CCR-1 67例，CCR-2 8例，CCR-3 3例。中位手术时间为300(200-540)分钟2)．器官和组织的切除见表3.．共对90例患者进行156例胃肠道和结肠吻合。暂时性造口62例，永久性造口10例。所有患者均采用HIPEC;140例患者应用EPIC。术中红细胞悬液和新鲜冰冻血浆平均输注量分别为2.0(1-6)和1.5(1-3)个单位。平均住院时间为12天(8-38天)，重症监护室平均住院时间为3天(1-18天)。围手术期发病率为80例(47.0%)。手术部位感染23例，麻痹性肠梗阻13例，胃弛缓14例，吻合口漏17例，肺栓塞8例，腹腔脓肿5例，胸腔积液18例。患者出现血液毒性(18例)、肾毒性(15例)、腹腔积液(6例)、淋巴渗漏(7例)、胆汁渗漏(4例)和内脏/穿刺(8例)(见表)4.)．早期死亡23例(13.5%)。在这23名患者中，6人死于心脏衰竭，4人死于肺衰竭，3人死于肾功能衰竭，6人死于吻合口瘘，4人死于败血症。13例患者发生腹腔内复发，其中5例源自卵巢，4例源自腹膜，4例源自结肠直肠;在6例患者中，复发发生在流动部位。所有19例患者均行继发性细胞减少术。2例卵巢癌患者和2例大肠癌患者术后12个月出现肝转移;随后对这些患者进行了转移瘤切除术。所有143例患者均接受辅助化疗，无围手术期死亡。56例继续随访治疗，其中本例随访时间最长，为84个月。 Our five-year survival data (Kaplan–Meier survival analysis) is given in Figure3.．在时序检验，估计总生存率被发现是48.8（95％CI，46.72-50.98）个月。

4.讨论

The peritonectomy procedure is complex, involving intraperitoneal chemotherapy (HIPEC + EPIC) together with SRC in PC treatment. SRC is a troublesome procedure for a long-term surgeon, especially in low-performance patients who have undergone multiple abdominal surgeries and received chemotherapy before surgery [5.]SRC的主要目标是提供完全的细胞减少（CCR-0/1）。为此，腹膜切除术可能需要额外的多脏器切除术[6.]．原发性腹膜肿瘤应全面行腹膜切除术。提示，在原发性腹膜肿瘤外，PC患者切除肿瘤包盖腹膜就足够了[2那7那8.]．在我们的研究中，25例原发性腹膜患者均行全腹膜切除术。在腹膜以外的PC患者，根据腹膜的患病率进行腹膜切除术。

治疗恶性腹膜间皮瘤（MPM）最重要的治疗选择是SRC + HIPEC + 叙事诗在25例原发性腹膜肿瘤患者中，20例为MPM。这些病例的数量之多可以解释为我们的中心在地理上接近美国S.其中，接触石棉是世界上最常见的MPM病因[5.]．

最常受PC影响的组织之一是大网膜。我们诊所的方法是进行全网膜切除术，不管有多少网膜被保留。网膜切除术是通过沿胃网膜血管入口至胃的整个大曲率连接和切割胃来完成的。在我们的研究中，胃排空延迟的原因可能是胃大曲率的骨架化[3.]．

在PC患者中，脾脏可能因包膜受累或实质受累而受到影响。在这种情况下，应将脾切除术添加到SRC中。已知脾脏对免疫系统的积极影响；因此，如果可能，应首选部分脾切除术[9.那10]．脾切除术41例，完全切除36例，部分切除5例。

在我们的6例病例中，出现了腹腔内无菌液体收集，这些收集物通过经皮导管排出。这些病例的细胞学和微生物学评估报告为阴性。这可以解释为，术后早期腹腔内粘连导致的腹腔内液体在开发过程中，未充分排水[3.那5.]．

结肠是在PC患者受影响的器官之一。结肠切除术是必需执行SRC当由于两个大规模网膜病和结肠壁的参与。在我们的系列中，57例患者进行结直肠切除术。此尝试是按照全直肠系膜切除（TME）和完整mesocolic切除（CME），独立于原发肿瘤部位的原理制成。这些中，39人原发性结直肠肿瘤，和28人肿瘤非结。在我们的系列，在通过的PC患者16病理组织学检查结肠的淋巴结进行检测，除在主要结肠肿瘤。在这种状况下，并没有相关的信息已经在文献中被发现;因此，虽然由于PC执行结肠切除术，我们建议按照TME和CME原则进行的，无论原发肿瘤的来源结肠切除术，。

肝转移时是否应该进行细胞减少仍是一个有争议的问题[11-14]．如果我们诊所的应用小于四个肝转移,限制在一个叶,不到2厘米,R0切除可以通过外科手术(metastasectomy、侧和射频消融术(RF)应用程序),和cytoreductive手术并不被视为禁忌。在我们的临床中，22例患者在第一次SRC时发现了肝转移，随后对这22例患者进行了SRC(转移切除术8例，节段切除术4例，射频消融10例)。肝转移性肿瘤推荐切除，尤其是卵巢肿瘤复发的SRCs [13]．4例患者在继发性SRC期间因SRC后发生转移而接受转移切除术。我们的两例患者在接受转移瘤切除术后，出现腹腔内脓肿，并进行了经皮引流。脓肿的形成可能与手术中使用的射频技术和相关的小胆道泄漏有关[15]．

全腹子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术(TAH + BSO) SRC是PC手术的一种。在我们的研究中，68例患者进行了TAH + BSO。78例原发性妇科肿瘤。在78例患者中，45例在SRC之前进行了手术治疗，其次是PC患者。在33例患者中，PC与原发肿瘤同时发生。23例患者因卵巢、输卵管或子宫不同肿瘤转移而行TAH + BSO手术。特别是计划生育的育龄患者，应在手术前告知这一点。

HIPEC在手术中应用有许多优点。其中包括高热的细胞毒性效应,促进化学治疗剂进入肿瘤细胞的肿瘤细胞通过增加渗透性,系统性全身化疗的副作用小于,和高剂量化疗剂可以管理到腹腔内腔(8.那16]HIPEC有两种应用方式：开放式或封闭式。我们的诊所采用封闭式技术。封闭式技术的优点之一是手术室工作人员对化疗药物的接触较少，外科医生无需在手术室，增加的腹内压增加减少化疗药物对组织的渗透，减少腹腔热损失[8.那16]．6例患者在血流部位出现复发;这种情况可能是由于在关闭HIPEC期间，流动部位与化学灌注液接触不足;这是封闭HIPEC的一个缺点。

围手术期腹腔内化疗(HIPEC±EPIC)是腹膜切除术的一部分。然而，HIPEC和EPIC协议在文献中尚未完全标准化;不同的应用程序在不同的中心执行[7那16-21].在我们的临床中，在SRC之后，HIPEC和EPIC同时应用。在我们的研究中，HIPEC应用于所有180名患者。然而，EPIC只能应用于140名患者；它不能应用于24名患者，16名患者不能完成第五天的治疗。其原因是术后一般状态无差异以及血液学和肾脏毒性的发展。发展中的血液学毒性（中性粒细胞减少、血小板减少）可归因于手术因素和HIPEC和EPIC的全身细胞毒性吸收。尽管有许多因素是罪魁祸首，但骨髓抑制是最重要的[22那23]．

决定PC患者生存率的主要因素是原发肿瘤组织病理学、PCI和CCR评分。在我们的研究中，平均PCI为21，与文献相比，这是一个相对较高的比率。这种情况可以解释为我们的病人给我们的诊所迟到了。细胞还原手术的主要目的是提供完全的细胞还原。为了达到完全的细胞减少，CCR应该为0或1。为了达到这一目的，除了腹膜切除术外，可能还需要进行多脏器切除术。多脏器切除自然与手术时间延长、失血过多、死亡率和发病率增加相关[24]．

虽然我们的PCI率很高，但我们的细胞完全减少率也很高。我们成功的原因可以解释为我们极高的细胞减少率。极端细胞减少的概念是指切除5个或5个以上的主要器官(小肠、结肠、直肠、脾脏、胰腺、胆囊、胃和全厚膈肌)，或3个或3个以上的肠吻合[25]我们的死亡率是13.5%。在我们的系列研究中，死亡率的部分升高可归因于大量的极端切除。

在进行了细胞减少手术和腹腔内化疗后，根据不同来源，主要发病率在20.8%到53.3%之间[26-28]该严重发病率在我们的研究中为29.4%，与其他研究相似。在我们的研究中，总发病率计算为47.0%。我们较高的发病率可部分归因于高PCI和我们努力提供完全的细胞减少。159名患者完成了细胞完全减少。然而，在21例患者中未能实现完全的细胞减少。其原因是7名患者术前PCI高于预期，8名患者术中低血压，4名患者大量胃肝韧带受累，2名患者大量小肠系膜受累。

在细胞还原手术后观察到的最常见的并发症是腹腔内脓肿、肠皮肤瘘、长期肠梗阻、肺炎和血液学问题[29那30.]我们研究中最常见的并发症是浅表手术部位感染和麻痹性肠梗阻。在我们的研究中，胃肠吻合口漏和胃肠瘘的发生率低于文献报道，这可以解释为我们的高保护性造口开放率[3.]．

骨肉瘤后的粘连是另一个问题。这可能是由于广泛的剥离(以前在SRC期间进行)和腹腔内化疗[31]．建议在选定病例中进行二次细胞减少[32];但在继发性骨肉瘤患者中应考虑到这种情况，应进行细致的手术，防止腹腔内器官和血管损伤。

在我们的系列，附录的所有原产肿瘤是腹膜假性黏液瘤（PMP）。Cytoreductive surgery + HIPEC + EPIC was applied to all of them. All of the patients are still being followed up without recurrence at 65, 76, 78, 80, and 82 months, respectively. Cytoreductive surgery + EPIC + HIPEC was applied to five of our patients with soft tissue tumors. All of these patients are still being followed up without recurrence at 56, 68, 74, 76, and 82 months, respectively. Our five-year survival rates are 12%, 46%, 48%, and 62% for stomach, colon, peritoneum, and ovarian tumors, respectively.

5.结论

腹膜切除术程序可以安全地在选定的患者和中心经验丰富的PC治疗。为了获得良好的生存率，提供完全的细胞减少应该是主要目标，即使是在高PCI患者。

数据可用性

患者数据基于我院保存的医疗记录。如果编辑要求，只有在卫生部许可的情况下，才能共享表中指定数据的更详细信息。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

研究构思和设计由Karadayi、Bostanci和Karabacak完成。数据采集由Bostanci和Mollaoglu完成。数据分析和解释由Karadayi、Bostanci和Karabacak完成。手稿由Karadayi和Karabacak起草。关键修订由Karadayi和Karabacak完成。所有作者评审员阅读并批准了手稿的最终版本。

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