甲状腺切除术作为分化甲状腺癌选择的选择

摘要

背景. 尽管有大量的数据，分化型甲状腺癌的最佳手术治疗仍然存在争议。如果原发性甲状腺癌>4，现行指南建议全甲状腺切除术 cm，而对于介于1和4之间的肿瘤 手术治疗可采用双侧或单侧甲状腺切除术。总的来说，甲状腺全切除似乎更可取，因为次全切除可能与局部复发和颈部淋巴结转移的高风险相关；另一方面，甲状腺全切除术有更多的并发症。方法。这是对359例分化的甲状腺癌患者进行的回顾性研究，经过全甲状腺切除术。我们的目的是将患者（性别和年龄）和肿瘤（大小和组织型）特征相关的临床和病理特征（含脱脂瘤肿瘤生长，双侧，节点和远离转移）。此外，我们记录了术后并发症，包括甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。结果。在我们的研究中，我们发现了表明癌症侵袭性（双侧，节点转移和脱酸盐侵袭）的高病理特征。另一方面，总甲状腺切除术与相对低的后尿剂并发症率有关。结论。我们的数据支持该视图，甲状腺切除术仍然是常规治疗分化甲状腺癌的首选。

1.介绍

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤[1]，并且它是从两个不同的上皮细胞类型所产生的一种异质性疾病。最甲状腺癌从滤泡细胞，包括乳头状甲状腺癌（PTC），滤泡性甲状腺癌（FTC），嗜酸细胞癌和甲状腺未分化癌（ATC）的。甲状腺髓样癌（MTC）从滤泡旁降钙素产生细胞衍生的。PTC和FTC被分化型甲状腺癌（DTC）的面额下合并在一起。DTC占所有恶性肿瘤的甲状腺[中高达90％1那2］.

在大多数国家的过去几十年中，甲状腺癌的发病率在越来越多的几十年中，但在不同的幅度下[3.那4.］.根据美国癌症协会的数据，2016年美国约有6.43万例新确诊病例[3.]. 关于全球甲状腺癌发病率增加的解释存在争议。一些专家认为，人数的增加可能是由于环境和生活方式的改变[5.那6.］.然而，上升的趋势明显与新的和复杂的诊断技术(超声检查、计算机断层扫描和磁共振成像)的引入相吻合，加上医疗监督的增加和医疗保健服务的获取，这可能导致小乳头状病变的检出率大幅增加，这些病变是由已知存在于甲状腺中的大量无症状、非致命疾病引起的[2那7.那8.］.尽管这种肿瘤的发病率很高，但DTC的总死亡率仍然很低，约为每10万人0.5例[2]，但局部复发的风险很大。

DTC的初始手术治疗仍存在争议。虽然有关于高风险患者的初始总甲状腺切除术的一般性共识，但低风险患者存在冲突的数据。它是否应仅使用总甲状腺切除术或肺切除术治疗低风险患者是否应涉及。

1996年，美国甲状腺协会(ATA)发表了DTC患者的治疗指南[9.]，建议仅对甲状腺癌大小小于1的低风险患者行肺叶切除术 厘米其他报告提出，甲状腺内pT1T2癌的肺叶切除术在生存率和复发率方面与甲状腺全切除术相当[10那11］.在过去的15-20年里，DTC的诊断和治疗取得了许多进展，但临床仍存在争议。根据上次ATA指引[12]如果有脱甲状腺侵袭，或者如果临床存在，则建议在初级甲状腺癌时，当初级甲状腺侵入时，或者临床上临床转移，建议总甲状腺切除术。对于尺寸为1至4厘米的肿瘤，双侧或单侧甲状腺切除术可以适合作为治疗计划。年龄（> 45岁），对侧甲状腺结节，对头部和颈部的辐射治疗的个人历史，以及家族性DTC可能是推荐双边程序的标准。

本回顾性研究的目的是汇报我们的患者的DTC将经历甲状腺全切除术的经验。我们回顾临床和病理特征的359例患者，包括甲状腺外肿瘤生长，双侧对称，和节点和远处转移，在建立另外的肿瘤病灶的频率在相反的叶和评估与患者（性别，年龄）和肿瘤任何现有关联（大小和组织型）的特点。此外，我们记录了术后并发症，包括甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。

2.患者和方法

回顾了1986年至2012年间由两个拥有类似外科技能的医疗团队实施的359例恶性疾病甲状腺全切除术患者的记录。手术治疗包括甲状腺全切除加气管前和气管旁淋巴结清扫。对128例（34%）术前已知淋巴结转移的患者进行了单侧或双侧淋巴结清扫。

334例患者在细针穿刺活检(FNAB)诊断为恶性肿瘤的基础上进行了甲状腺全切除术作为初始治疗(原发性甲状腺全切除术)。在其余25例患者中，FNAB提示为恶性肿瘤，但术中组织学不能确定诊断，首先行肺叶切除和峡部切除，在组织学明确诊断后切除对侧肺叶(完成甲状腺全切除术)。

患者根据原发性肿瘤大小分层：<1cm或> 1厘米，年龄：<45岁或> 45岁，性别：男性或女性，组型：PTC或FTC，以及双侧。

术后并发症包括甲状旁腺功能减退和喉神经损伤。

测量所有患者的血清蛋白、总钙和电离钙水平，以评估是否存在暂时性或永久性甲状旁腺功能低下;需要补钙3个月以上的患者为永久性甲状旁腺功能减退。

术后3个月内应用术后喉镜检查评估喉返神经功能。

2.1。统计分析

为了评估特定功能的发生差异，由Pearson构建和评估应急表χ²作为独立性的测试。根据肿瘤大小对患者进行分层(≤1. 厘米和>1 cm），诊断时的年龄(≤45 45岁及以上 测量年龄、性别和组织类型（PTC或FTC），以及甲状腺外肿瘤生长、淋巴结转移、远处转移和双侧的发生率。

结果

3.1。临床和组织病理学特征与患者和肿瘤特征

表中报告了临床和病理特征，包括脱甲状腺肿瘤生长，双侧，节点和远处转移，患者（性别和年龄）和肿瘤（大小和组织型）特征1。

359名患者中有64名男性(48%)，295名女性(82%);其中45岁以上176例(49.02%)。在肿瘤特征方面，最大肿瘤小于1cm者154例(42%)，PTC组织型306例(85.24%)，滤泡组织型53例(14.76%)1)．

在初次诊断时，359例患者中有103例(28.7%)显示甲状腺外肿瘤生长。23.7%(85 / 359)的患者存在双侧分化型甲状腺癌。128例(35.7%)有淋巴结转移，26例(7.2%)有远处转移1)．

3.2. 临床和组织病理学特征与患者和肿瘤特征之间的关系

为了评估临床和病理特征之间的潜在关联（脱果肿瘤生长，双侧，节点和远离转移），表明癌症侵袭性和患者（性别和年龄）和肿瘤（大小和组织型）特征，已经评估了使用PEARSON的独立性表格的应急表χ²试验报告如表所示1详见附表2。

特别地，与FTC组织型相比，肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤生长更频繁> 1.5cm（34.1％vs2.4％）和PTC患者（29.7％vs22.6％）;但是，这些差异都没有统计学意义（ 那表1和2)．

双侧分化的甲状腺癌的发生在所有患者的23.7％（表2)．具体地，在154（27.9％）中的43个（27.9％）微癌（<1cm）和42中的205（20.5％）癌中的42个癌症呈对对侧癌。在这两个群体中，双侧的频率相似且令人惊讶的高，但在肿瘤的两侧和大小的发生之间没有显着关联（ ）被找到。同样是为年龄（ ）和性别（ ）（表1和2)．

相反，肿瘤组织学类型显著影响几乎所有的临床和组织病理学终点考虑，特别是双侧对称和两个淋巴结和远处转移（表1和2)．

特别是，306例PTC患者中有80例出现对侧肿瘤，而FTC患者的双侧肿瘤发生率明显较低，53例中有5例(PTC 26.1% vs FTC 9.4% 5， ;表格2)．同样，35.7%的病例存在淋巴结转移，特别是306例PTC患者中有119例(38.9%)淋巴结转移，而53例FTC患者中有9例(17%)淋巴结转移( ;表格2). 相反，与PTC患者（5.6%，17/306）相比，FTC患者（17/53）的远处转移发生率显著较高( ;表格2)．

淋巴结转移的存在与患者年龄之间也存在显著相关性。事实上，47.5%（87/183）的年轻患者（<45 年）与23.3%（41/176）的老年患者（45岁以上）相比出现淋巴结转移 年）( ;表格2)．

3.3。后勤并发症

在这项回顾性研究中，也记录了术后并发症的发生率。

特别是，在334例（3.3%）行原发性甲状腺全切除术的患者中，有11例（3.3%）出现永久性甲状旁腺功能低下，25例（8%）行完全性甲状腺全切除术的患者中，有2例（8%）出现永久性甲状旁腺功能低下（表1）3.)．除钙补充剂外，这13名患者中只需要3名患者。只有14例359（3.9％）患者显示出瞬态的嗜催碱功能，暂时用钙和维生素D治疗（最多六个月）。

在3名患者中，在术前喉镜检查中确定了由于肿瘤引起的一种声带的麻痹，并持续在手术后;在这些患者中，喉神经损伤不被视为后期并发症。此外，1名患者需要临时气管造口术，因为两个声带的短暂麻痹。在这种情况下，由于肿瘤的延伸，已经进行了区域淋巴结和局部肌肉的总甲状腺切除术加解剖。在初级总甲状腺切除术后和1例患者完成后，在3名患者中观察到永久性复发性喉神经麻痹在完成甲状腺切除术后（患者的1.1％;表格3.)．然而，只有4名患者在初级总甲状腺切除术后呈现短暂的喉神经损伤（1.1％;表3.)．

4。讨论

对于分化型甲状腺癌初次手术时的手术范围，存在相当大的争议。由于缺乏随机的、前瞻性的数据来指导选择最佳的手术方式，情况变得更加复杂。

手术并发症、喉神经损伤、甲状旁腺功能减退是原发肿瘤大小≤1cm的DTC患者选择肺叶切除术的主要原因[13那14]. 然而，在经验丰富的甲状腺外科医生手中，甲状腺全切除术的并发症发生率低至2%，而喉返神经麻痹的发生率在因对侧叶复发而再次手术的病例中增加[15-17］.

更完整切除的临床相关的高危患者和晚期疾病的存在是公认的。然而，术后治疗和多个方面跟进被更广泛的甲状腺切除便利，即使是在低风险的患者。完整的甲状腺切除允许残留微观疾病和随后使用的甲状腺球蛋白如复发监测肿瘤标志物的消融使用放射性碘的。尽管如此，一些研究表明，从更广泛的甲状腺切除术在低危患者无生存益处[18那19］.Noguchi等分析了867例甲状腺乳头状微癌(PTMC)患者，认为无需全甲状腺切除术[20.］.然而，一些PTMC可能具有侵略性行为，可引起局部区域复发和宫颈淋巴结转移[21那22］.其他研究表明，单侧肺叶切除术与较高的死亡率无关，但与双侧手术患者相比，单侧肺叶切除术与局部复发或淋巴结转移的风险显著升高相关[23]支持双侧叶片切除可能代表低风险PTC患者的初始初始手术方法的观点。

此外，速率对侧乳头状甲状腺癌中完成甲状腺或甲状腺全标本发现报告给范围从13至56％。在最近的研究中，Pitt等。[24]据报道，对侧PTC病灶的发生率与原发肿瘤的大小无关，原发肿瘤同侧叶的多灶性疾病是对侧肿瘤的危险因素。

古等人[25]发现16％患有132名临床上单侧PTMC患者的患者患有神经对侧癌，并得出结论，单侧叶片中的主要癌的多致胶质，对侧叶片中的结节的存在术前评价可以有助于预测癌症存在的存在乳头状癌。pasieka等。[26]报道原发性切除叶多灶性疾病与对侧肿瘤的高发生率相关。Pacini等[27研究了182例接受甲状腺完全切除术的PTC患者，发现44%的患者组织学上有一个或多个PTC病灶。此外，他们证明频繁的双侧PTC与低或高危肿瘤的预后类别无关。因此，他们建议所有术前诊断为PTC的患者行甲状腺全切除术，最初接受有限手术的患者行甲状腺全切除术[27］.

在我们的系列中，双侧肿瘤的总体发病率为23.7％。有趣的是，在微癌患者中，与PTC> 1cm（20.5％）的那些相比，双侧的发生较高（27.9％），虽然这种差异在统计学上没有统计学意义，但它显示出明确的趋势。通过比较乳头状和卵泡组织型（26.1％vs.9.4％，发现了双侧的唯一统计学意义 )．实际上，在PTC中，经常发生的甲状腺中的两个或更多个单独的焦点，并且多致致对对侧肿瘤的高速率[26那28］.

甲状腺外肿瘤生长的发病率也是在我们的病人（28.7％）相当高，与所有的临床和病理特征（性别，年龄，大小和诊断）无统计学显著的相关性。

3例患者中有1例（35.7%）出现淋巴结转移。尤其是PTC组的发生率明显高于FTC组（38.90%比17.00%； ），而且，在年轻患者中(<45岁的47.5% vs >45岁的23.3%; )．

相反，符合以前的研究[29]，远处转移在FTC患者中比PTC患者更常见（FTC 17%对PTC 5.6%； )．

Lobectomy似乎优选全甲状腺切除术的主要原因是总甲状腺切除术与术后并发症更常见，包括患嗜患者症状和喉神经损伤。尽管如此，这些并发症对专家手具有低发病率[30.］.事实上，据报道，永久性低丙基甲状腺功能亢进率为0至5.3％[31那32］.Jeannon描述了术后喉神经麻痹发生率为9.8%，由于神经功能恢复，所有患者随访期间喉神经麻痹发生率下降至2.3% [33］.

我们目前的研究证实，这两个后期并发症的速率低。在我们的359份甲状腺切除术中由两种不同的医疗团队管理的359系列，在主要甲状腺切除术后3.3％的患者中观察到永久性低丙酮毒性，并且在患者完成甲状腺切除术的8％患者中，而13（3.9％）患者显示出瞬态嗜催物肝功能亢进。值得注意的是，患者主要发生过胆怯的患者，患者受到肿瘤或接受仲甲状腺切除术的患者的广泛脱滴虫组织。在总甲状腺切除术后，在359名患者中的4名中观察到永久性喉部喉神经麻痹。

5.结论

总之，根据我们的经验，考虑到肿瘤侵袭性(双侧、淋巴结转移和甲状腺外浸润)的高发生率，而另一方面，术后并发症的发生率相对较低，我们认为甲状腺全切除联合局部淋巴结清扫仍是分化型甲状腺癌常规治疗的首选方法。事实上，尽管一些分化癌局限于一个甲状腺叶，并且生长缓慢，但大多数是多灶性或转移性的，通过甲状腺全切除术可以更好地治愈。此外，术前对“低风险”癌的鉴别是不准确的，因为重要的因素只有在手术后，特别是在全甲状腺消融后才能得到，因此不能用于计划甲状腺切除术的延长。

此外，在经过扩展甲状腺切除术的患者中，几乎所有研究都记录了复发率的减少，最后，患者的心理负担和癌症复发后的高医疗成本也必须考虑。

数据可用性

用于支持本研究结果的回顾性数据可以在适用于地中海肿瘤学审查委员会的申请时释放，他可以在IRB主席联系：ioM@grupposamed.com.。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

致谢

作者感谢所有参与研究的患者。

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