目前治疗乳房成形术的做法:在英格兰Oncoplastic乳腺外科医生的调查

文摘

介绍。治疗乳房成形术(TM)是一种有用的技术在oncoplastic乳腺外科医生的医疗设备(观察)。指导病人选择有限,技术,编码,和管理涉及的利润。奥林匹克广播服务公司在英国的做法仍然未知。方法。问卷被送到所有的观察者参与培训接口组。我们评估了TM病例数执行每一个外科医生,病人的标准选择、椎弓根偏好,侧symmetrisation,使用常规术前MRI,涉及利润管理,临床编码。结果。我们有一个总体响应率为43%。最常见的皮肤切除技术利用是明智的模式垂直瘢痕紧随其后。Superior-medial椎弓根被大多数的首选外科医生(62%),其次是劣质椎弓根(34%)。百分之二十的外科医生总是进行乳房切除术后涉及保证金,而绝大多数将提供reexcision基于几个参数。主要的绝对禁忌症TM是肿瘤的乳房比> 50%。五分之一的医生不会在吸烟者和执行TM多病灶的患者的疾病。讨论。有很大的变化的实践TM在奥林匹克广播服务公司。进一步的研究和指导将是有用的标准化实践,特别是管理涉及的利润和编码最佳补偿。

1。介绍

治疗乳房成形术(TM)是一种行之有效的oncoplastic过程(1,2]。它提供了保护乳房,特别是大的肿瘤,通过减少乳房成形术的原则和乳房固定术重塑乳房。此外,它可能会积极影响生活质量与乳房保护(3]。在改善系统性治疗的时代,尤其是使用新辅助治疗肿瘤缩小,TM精心挑选的患者是一个理想的选择。

随着oncoplastic乳房手术,外科医生的实践上有有限的数据在整个英国。尽管有一些机构报告,不存在国家数据库实践或准则(4- - - - - -6]。选择标准,手术技术,涉及到利润管理,训练的外科医生执行这个过程是未知的可能的不同单位之间的实践。

英国培训接口组(TIG)开创了第一个结构化的培训计划在2002年oncoplastic乳房手术。这些奖学金各认可oncoplastic中心乳腺癌和整形外科提供认可的培训学员提供先进oncoplastic程序感兴趣。一个外科医生参与数据库TIG已经维持了十多年。

有几个关键步骤在规划一个TM。升值的肿瘤生物学关注肿瘤大小乳房比需要考虑当评估适用性。患者并发症可能不会选择这个过程对辅助治疗术后并发症可能影响(5]。手术时,应仔细考虑dermoglandular椎弓根的类型(一级或二级)用来填补任何缺陷,以确保适当的重建乳房。手术医疗经济学和物流也许决定同时symmetrisation过程。这可能会增加手术时间或涉及第二个程序。目前,有限的指导还款或治疗乳房成形术的临床编码,因为它本质上是一个混合的肿瘤切除及整形手术减少乳房成形术/乳房固定术。

术前本地化和术中肿瘤成像的关键步骤完整切除的可能性最大化利润。冰冻切片在英国不是标准的做法。没有共识或任何可用的数据管理涉及的患者切除治疗乳房成形术后的利润。尽管最近的一项荟萃分析评估最优利润在乳房保留手术(7]。

我们报告的首次全国性调查的结果oncoplastic乳腺外科医生参与TM的戏弄和评估他们的实践。特别是,我们确定选择标准的外科医生在考虑使用TM,描述的各种技术被使用或优先考虑,以及参与手术的利润是如何管理的。

2。方法

TIG数据库访问获得的所有oncoplastic学员和教练隶属于TIG国家oncoplastic奖学金。问题的格式包括开放和封闭式语句,李克特量表,是的/不响应。内部验证是包含在设计调查问卷收集的数据从其他两个乳房单位。调查问卷是第一个驾驶在当地医生为了便于响应,有效性和相关性。通过问卷调查获得的信息包括原始外科专业(乳腺癌或整形手术)的受访者;情况下,他们每年执行的数量;术前选择标准;手术禁忌症;dermoglandular椎弓根使用;和皮肤切除技术。 Data about whether surgeons offered an immediate symmetrisation procedure and what operating code was used (OPCS code: Office of Population Consensus and Surveys) was also obtained [8]。提醒问卷被送到nonrespondents后3周。调查猴子^©用于数据收集和确切概率法进行检查使用SPSS统计意义^©统计22软件包。

3所示。结果

TIG数据库是由75年以前的TIG同伴或教练。总反应率为43% ()。其中,91%是乳腺外科医生和9%是整形外科医生。一半的外科医生表现超过10半不到10经颅磁刺激在此前的12个月。大多数的外科医生(60%)6 20 TMs之间的表现。表现不超过6 15%和24% 20多经颅磁刺激。

明智的模式是首选的皮肤切除技术和78%的医生报告说,他们经常使用它垂直瘢痕(30%)紧随其后。Periareolar技术使用一般较少,很少L /逗号形(图1)。

62%的受访者称,他们最常使用superomedial椎弓根和34%使用劣质椎弓根(图2)。仅有20%的受访者总是提供侧symmetrising过程主要手术的时候,而13%的人说他们永远不会提供这个过程同时进行。大多数外科医生(57%)报告说,他们将提供这个过程有时,例如,如果有一个大乳房大小的区别。

大多数受访者表示,他们执行MRI有时取决于特定的迹象。提到的常见的适应症是小叶癌,差异在成像大小,密集的乳房,和新辅助化疗。15%的受访者表示,他们从来没有使用核磁共振和3%会经常使用它之前,每一个过程。术中影像的使用中没有评估调查。

只接受了手术治疗,乳腺外科医生根据97%的受访者,而3%的执行是乳腺癌和塑料之间的联合手术。

在编码方面,45%的受访者编码过程WLE和减少乳房成形术,减少乳房成形术只有31%,5%,宽仅局部切除。

20%的受访者会提供乳房总是提供reexcision涉及利润和3%。亚组分析显示,每年执行的乳房成形术数字并不影响涉及利润决定乳房切除术()。大多数外科医生会考虑方法取决于病人,疾病的病理,联合化疗的讨论。

病人是否适合TM是经常讨论的oncoplastic联合化疗33%的受访者,而其他人讨论这个在乳房全体联合化疗(76%)。

大多数外科医生(70%)会考虑肿瘤的乳房比> 50%的绝对禁忌症执行程序。吸烟被22%的受访者认为是绝对的禁忌和多中心肿瘤18%(图3)。中提到的其它禁忌症评论之前的放疗,局部晚期乳腺癌,糖尿病和动脉粥样硬化疾病。

4所示。讨论

在我们的学习小组中,oncoplastic乳腺外科医生通常执行TM只有少数单位执行联合程序。在目前的调查,有太少的整形外科医生的反应来衡量国家实践,可能反映了oncoplastic奖学金历史上被整形外科医生可能门可罗雀。

一半的受访者表现超过10半每年不到10程序。只有6(9%的受访者)执行每年30多经颅磁刺激。这个调查显示在外科医生和广泛实践的变化可能反映了越来越多的证据表明这个过程。明智的模式皮肤切除被大多数外科医生的首选技术。这可能反映了外科医生熟悉这种皮肤切除技术,这个过程是优先提供给女性胸部过大需要皮肤切除(9]。它还允许一个很好的访问的乳房肿瘤切除和重建。30%的受访者报告经常使用垂直瘢痕和periareolar技术,这表明他们在小胸部的女性的角色可能会扩大。存在一定程度的上睑下垂是一个重要的因素在决定病人是否适合TM在小胸部的女人6]。椎弓根在TM的选择很大程度上取决于肿瘤的位置,但也可能取决于外科医生的偏好或熟悉特定技术。

不断寻找在外科医生调查在英国和美国,70%的外科医生使用下椎弓根作为他们的首选技术在减少乳房成形术(癌)9,10]。相比之下,最常见的椎弓根用于我们的队列是superomedial其次是劣质椎弓根由其他研究报告支持相同的偏好(11]。这一发现强调了重要的差异在规划TM相比减少乳房成形术(癌)。

乳腺癌是最常见的网站上外象限,在这种情况下可以使用椎弓根。superomedial椎弓根多才多艺,可以用于肿瘤切除的位置。肿瘤位于极低的乳腺癌,肿瘤切除可以被纳入部门的乳腺组织切除的乳房成形术。外部区域肿瘤、椎弓根可以旋转和缺陷满一段椎弓根或继发性椎弓根6]。可以使用多个场景椎弓根也许可以解释观察到的偏好在oncoplastic乳腺外科医生。

提供的潜在好处同时减少侧/乳房固定术TM的时候避免进一步的手术和实现对称。这是特别重要的在胸部过大的女性经历大行本来是明显不对称。双边手术是资源密集型要求更长的运行时间或额外的外科医生和几个受访者表明资金侧手术并不总是可用的。一个重要的考虑是放疗的有害影响的形状/大小的指数在未来(乳腺癌导致不可预测的不对称12]。这可能占13%的受访者不会提供symmetrisation当时最初的手术。

希克斯等人研究了MRI在术前计划接受治疗的患者乳房成形术(13]。三分之一的妇女在研究中(5/15)接受术前MRI被提到一个额外的恶性增强。这四个病人的管理(4/5)改变考虑这些先前未被发现的病变。这个信息是专门用作TM手术计划的一部分,将额外的体积切除,使乳房重塑。尽管大小之间无统计学差异在MRI和大小在乳房x光检查和最后的组织学大小,有一个更大的相关性大小对MRI和最终组织学的大小。他们得出的结论是,MRI应考虑在选定的病人。我们的调查支持这个建议,80%的受访者将使用MRI选择性,被小叶癌常见的适应症,差异在成像大小,密集的乳房,和新辅助化疗。感兴趣的,最近的一项荟萃分析发现,使用的术前MRI分期乳腺癌没有与任何改善局部和远处复发(14]。

我们的研究表明一个宽的变化由外科医生这个过程是如何编码的。准确的编码和包容合并症和并发症的可能影响还款过程,尽管评估这是超出了本研究的范围。我们自己的未发表的研究表明不同的医疗资源组(HRG)代码由程序员分配导致高达30%的报销差异相似匹配的患者。目前还没有专门为TM HRG代码并最终还款依赖于程序员的理解一个复杂的混合肿瘤和塑料的过程,这是接受解释。建议新的信息公开化4.8目前正在考虑,人们正在采取措施包括TM。

TM的潜在优势之一是允许广泛切除的利润率,从而实现更低的利率的利润率。最近发现的积极保证金范围从0到36%的机构报告0%保证金率进行术中冰冻切片分析(15]。没有普遍的共识是涉及利润reexcision从11到率75%,完成乳房切除术8 - 100%的利率。

仅有20%的受访者从我们调查总是为涉及利润提供乳房切除术。Reexcision可以挑战由于腺重排在乳房成形术和应该只被认为是经过仔细讨论联合化疗中如果操作外科医生有信心取向的肿瘤床和肿瘤组织学是有利的。此外,原操作外科医生应该承担这个过程迅速reexcision确保准确。我们没有评估常规腔刮胡子的时候进行操作,是否有任何影响的利润。

Oncoplastic乳房保护带来了新的挑战乳腺癌放疗的交付。固有的实质重排的大部分技术可能导致肿瘤床是位于一些皮肤切口和搬迁距离原始肿瘤的象限。在我们的实践中,积极的识别肿瘤床实现使用金属夹放置在胸壁上而不是乳腺实质。这样可以确保准确规划放疗即使发生了广泛的腺体动员。

Schaverien等人已经讨论了提高放疗oncoplastic保乳手术的使用在系统回顾16]。肿瘤床的使用提高放疗仅在11个研究报道了24,在其中2仅用于治疗不完整的利润率。标记的肿瘤床上被报道在8的研究中,所有使用的金属夹,只有一项研究报告明确肿瘤腔的墙壁被剪。他们得出的结论是,需要更好的提高放射治疗的细节在将来的研究中报道oncoplastic BCS实现更精确的放射治疗计划。Oncoplastic mdm在整合多学科工作一个重要的角色,允许透明的决策程序和标准化的护理(17]。他们可以是一个有用的平台,讨论病人是否适合TM和/或规划技术与整形外科和放射学的同事。然而,单位可能发现很难建立一个额外的MDM因经济和时间压力。这也许可以解释低数量的受访者讨论病人oncoplastic MDM。

肿瘤的乳房比是一个重要的因素在决定病人是否适合TM。二级oncoplastic过程对乳房保护程序建议切除量的20 - 50% (18]。然而,有趣的是,30%的受访者没有考虑肿瘤的乳房比大于50%的绝对禁忌症。TM扩展BCS的迹象非常大的和多焦点的肿瘤。尽管最近的出版物确认这项技术获得明确的安全手术利润,长期大肿瘤安全性和数据多病灶的肿瘤是有限的(19]。患者99年的TM,有显著的相关性不完整切除率与肿瘤大小和multifocality [20.]。

吸烟的负面影响在接受乳房缩小术的患者伤口愈合是有据可查的21]。乳腺癌患者需要TM是允许不同的子集和延迟手术戒烟可能是不现实的。大多数外科医生在这个调查将采用选择性方法吸烟,只有20%的人认为这是一个绝对的禁忌手术。TM是在吸烟者,一个选择可能是避免过分薄皮瓣和计划更为保守的皮肤切除术,从而减少伤口张力。

5。结论

有很大的变化的实践TM在奥林匹克广播服务公司。进一步的研究和指导将是有用的标准化实践,特别是管理涉及的利润和编码最佳补偿。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

引用

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