侧降低乳房切除术:审查风险因素和降低风险的策略

文摘

侧率降低乳房切除术在过去的十年里大幅上涨。外科肿瘤学家经常在前线,处理请求这个过程。综述目前关于对侧乳腺癌的证据基础,评估各种风险降低策略,评估的成本效益降低风险对侧乳房切除的手术。

1。介绍

乳腺癌是女性最常见的癌症,在世界范围内,与2012年170万例新病例诊断(1,2]。它在女性占所有癌症的25%,在英国;据估计,在8 - 10 1女性患乳腺癌[3在他们的一生中。

乳腺癌生存改善了由于早期检测和先进的治疗方法3]。因此,管理这群女性需要熟悉卫生保健专业人士可能发生额外的风险因素,以便及时建议监测或risk-reducting策略。

一旦被诊断出患有乳腺癌,这些女性会开发一个侧的风险增加,metachronous乳腺癌[4]。这种风险是多因子的水平,依赖于肿瘤生物学、辅助治疗和oncogenetics。

有正在进行的对侧乳腺癌(CBC)的兴趣。监测、流行病学、最终结果程序(SEER)数据来自美国(5)已确认的侧率增加150%降低乳房切除术(CRRM)在过去的十年里,尽管这可能不是在欧洲6]。这一上升有些出人意料,因为利率的CBC减少(由于内分泌治疗尤其是芳香化酶抑制剂)和可能的反映在这个弱势群体的女性感知风险加剧。临床医生在前线很多复杂的决策,需要以证据为基础的建议。

我们检查多个风险因素已知CBC发展作出贡献。生存数据分析和讨论了以下风险因素的贡献:基因突变和家庭历史,组织学,ER状态和HER2状态。我们评估不同的降低风险的策略(手术和化学预防)和他们的有效性和成本,最后考虑病人的角度。我们使用antiendocrine治疗包括化学预防ER地位的部分,因为这是与本节有关。

本文旨在作为备忘录对临床医师在CBC参考咨询女人。

2。CBC的发生率

高危患者包括乳腺癌患者与已知基因突变(BRCA1/2, TP53)和一个明显的家族史。BRCA1/2突变携带者的风险CBC每年2 - 3% (8]。这可能是更高的TP53患者,虽然有有限的数据在这组患者(9]。这加剧了风险,尤其是妇女被诊断为癌症之前的40年里,他们的主要持续至少20年。降低风险的双边输卵管卵巢切除术(RRBSO)和绝经期在40岁之前(8,10,11保护性因素。

其余的病人没有已知基因突变或明显的家族史代表大多数的乳腺癌患者。SEER历史数据(1973 - 1996)引用精算CBC在这群妇女的发病率在5、10、15和20年是3%,6.1%,9.1%,和12%,每年分别达0.6% (4]。这种级别的风险可能是过时的几项研究支持全球CBC下降,减少约30%,在欧洲的部分地区在过去10年期间(4]。这一趋势很可能反映了成功的辅助治疗,特别是antiendocrine治疗。

2.1。风险因素

2.1.1。基因突变

两个最常见乳腺癌易感基因的研究乳腺癌易感基因1和BRCA2。这些肿瘤抑制基因的突变赋予一个高达80 - 90%的一生中患乳腺癌的风险(12- - - - - -14]。

这些妇女有显著CBC风险一旦被诊断出患有乳腺癌。

的风险,70岁,CBC的乳腺癌易感基因1突变携带者被估计为60%以上(15),在BRCA2突变携带者在50%左右(略低12]。然而,最近的一项前瞻性研究16)已经表明,这些风险可能更高为83%和63%,分别代表更高的风险在现代尤其对于乳腺癌易感基因1在大多数肿瘤不会接受内分泌治疗。

几项研究已经评估进一步CBC风险因素BRCA1/2突变携带者(8,10,11]。早期乳腺癌的诊断(< 50年)与越来越多的一级亲属患乳腺癌在年轻的时候加剧了这一风险。保护性因素,减少CBC风险包括使用它莫西芬(HR 0.59;(95% CI 0.31 - -1.01)8,17)和卵巢切除术(HR 0.44;95%可信区间0.21 - -0.91),额外的好处的卵巢切除术前49岁(HR 0.24;95%可信区间0.07 - -0.77)。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤包庇TP53李法美尼症候群的突变。这些突变携带者一生将有近100%罹患癌症的风险与绝大多数患乳腺癌的46岁(18]。

鉴于这种情况的稀有,CBC的数据非常有限的风险。埃文斯et al。9]研究了30岁以下的年乳腺癌的妇女,发现利率CBC的所有突变携带者(每年约2 - 3%TP53和BRCA1/2),虽然只有11TP53突变携带者包含在他们的扩展分析。辅助内分泌和anti-HER2治疗可能会影响CBC的风险TP53突变携带者的多数患者ER和HER2阳性(19]。工作正在进行中,以进一步评估这个风险。

2.1.2。家族病史

积极增加乳腺癌家族史的CBC尽管这种风险的风险模式是复杂的。Vichapat et al。7)研究了8478名患有乳腺癌的妇女在31年的时间里(1975 - 2006),发现有一个相对风险增加2.8倍阳性乳腺癌的家族史。亚组分析显示,最高的风险是那些一线和二级相对(RR 2.33)其次是独自一级(RR 1.38)和二度或三度(RR 1.13)。无数的一级亲属将带来更高的风险。

我们关心的研究(妇女癌症和辐射环境流行病学研究)进行以人群为基础的病例对照研究比较异步双边乳腺癌患者(case)对单侧乳腺癌患者(控制)(20.]。他们证实,CBC的非携带者的风险BRCA1/2突变与家族病史是最高的女性诊断乳腺癌在早期年龄与指数(< 45年),那些年轻的直系亲属,特别是双边疾病。10年期累积CBC风险分层年龄是6.7%(50年),9.0%(40-44年),14.7%(34岁)。

梅奥诊所的研究(21]随访745患有乳腺癌的妇女和积极的家庭历史经历了CRRM在1960和1993之间。他们预计106年cbc(没有CRRM)在绝经前组和50 cbc绝经后组。CRRM已经导致了一个近似相对风险降低95%,实际只有6和2 cbc发生在预处理和绝经后妇女,分别。

2.1.3。乳腺癌组织学的索引

Vichapat等人的研究(7)评估组织学类型和发现没有显著增加CBC那些小叶乳腺癌。这是一个有趣的发现,因为小叶乳腺癌之前已被证明是一个独立的预测增加CRRM率(22)和可能来自先前的研究已经表明一个小叶癌症协会和加拿大广播公司(23]。

优质原发性肿瘤癌症(RR 1.3年级3比1级),增加大小(< 2厘米RR 1.0, 2 - 5厘米RR 1.51,和> 5厘米RR 1.89),和阳性淋巴结数目(non-RR 1.0, 4 - 9日RR 1.12, > 10 RR 1.62)都是重要的风险因素(7]。表1总结了已知表时发展中对侧乳腺癌的危险因素2显示了CBC的风险减少策略。

2.1.4。HER2状态和Anti-HER2治疗

多达30%的乳腺癌[24]表达HER2受体酪氨酸受体激酶。使用单克隆抗体曲妥珠单抗(赫赛汀)已经被证明可以提高无病生存期(25]。赫拉的研究(赫赛汀辅助试验)最近报道的结果4年随访后(26]。观察组中有19/320(1.1%)相比,cbc 14/251(0.8%),曲妥珠单抗组。尽管这是一个小减少CBC曲妥珠单抗治疗的妇女,其临床应用的风险减少CBC仍然是有争议的。

萨尔兹曼et al。27)进行了病例对照研究的29126名妇女使用癌症监测系统(CSS)注册表。他们能够表明女性HER2过度(ER - / HER2阳性)和那些有三重阴性癌症(ER阴性,公关-和HER2阴性)的风险增加2.0倍和1.4倍发展CBC,分别。因此,除了有复发性疾病和死亡的风险更高,这群病人会有风险的CBC和监视策略需要考虑在监测这群。

2.1.5节讨论。ER状态和化学预防

几项研究(ATAC宜必思我,宜必思二世和明星)已经证实antihormonal代理(SERM和芳香化酶抑制剂)给高危女性长达10年可以减少CBC和原发性乳腺癌的发病率28]。女性激素敏感指数乳腺癌通常提供antihormonal代理作为辅助治疗的一部分,可以减少高达50%的风险与最近的研究显示有利于发展CBC芳香化酶抑制剂在它莫西芬(ATAC)绝经后设置(29日]。女人考虑antihormonal代理需要评价的重大不利影响包括血栓栓塞现象,骨质疏松症,子宫癌。

最近,Gronwald et al。17)能够确认先前的研究显示在CBC风险减少约50%BRCA1/2突变携带者指数后服用他莫西芬及乳腺癌。感兴趣的是短时间内的类似风险降低它莫西芬(< 1年)相比,再使用(> 4年)。这影响女性担心长期使用它莫西芬的副作用,可能解释的短期使用这种药物。

2.1.6。化疗

细胞毒性化疗剂推荐作为辅助或新辅助治疗的原发性乳腺癌已经被证明可以减少CBC的风险。早期乳腺癌实验集团(EBCTG)显示在CBC的发病率降低边际15年随访期间(30.),这是更明确的50岁以下的女性的年。

我们关心组进行了病例对照研究(31日),发现化疗使用35 - 40%减少的风险CBC在55岁以下的女性,这种保护作用持续了10年。此外,那些成为诊断绝经后1年内最大的风险减少。

PARP抑制剂及其影响和负面的三倍BRCA1/2突变相关的乳腺癌是感兴趣的主题(32]。最初的报道从概念验证试验33)已经证实其安全性和有效性,第三阶段研究延长后续可能确定这些靶向治疗模式影响对侧乳腺癌的风险。

2.2。降低风险的对侧乳房切除的手术

2.2.1。生存

安吉丽娜·朱莉宣布她的后两国削减风险的乳房切除术(BRRM)引起了公众对降低风险的手术(34,35]。几项研究已经证实一种生存利益在高危患者(BRCA1/2和跳频)发生BRRM CRRM [36- - - - - -39]。我们自己的经验(39105名女性相比)BRCA1/2突变携带者与单侧乳腺癌与突变携带者不接受CRRM。整个10年存活率是89% non-CRRM CRRM组与71%组(),它是独立于RRBSO。这与范Sprundel et al。40RRBSO)发现,调整后,没有总体存活率从CRRM中获益。梅特卡夫et al。38遵循了类似的群390年BRCA1/2突变携带者,发现在那些经历了20年的存活率CRRM (CI 83 - 93%),而88%到65% (CI 59 - 73%)不接受CRRM。

非的生存受益BRCA突变的患者尚不明朗。49岁以下的年轻女性(41,42)与ER−ve疾病可能改进针对疾病的生存,这被认为是由于基线CBC的风险更高。一个明确的生存利益在其余的病人似乎不大可能37]。Portschy et al。43生存]利用马尔可夫模型比较结果在非CRRM和non-CRRM之间BRCA病人。他们估计不到1%绝对20年的生存受益CRRM在所有年龄组中,ER状态和肿瘤分期组。

2.2.2。乳房重建

多项研究表明,获得即时乳房再造CRRM(积极影响决定44,45]。最近,阿什法克et al。45)确定102674名患者(2004 - 2008)的诊断DCIS(15%)或浸润性乳腺癌(85%)从SEER注册表数据。那些接受乳房切除术3倍请求CRRM如果提供立即重建。总体而言,16%的患者接受了CRRM很大一部分进行重建(46%,)。类似比例的患者接受了植入重建啊(36%)和组织重建(37%)。有一种趋势越来越多的重建在这个时期,白人女性,年龄在45岁以下的诊断淋巴结阴性的小叶癌或DCIS,更有可能选择重建。

重建后的妇女接受CRRM 1.5倍更有可能有一个主要的并发症需要住院治疗或再次手术46]相对于单边乳房切除术。有限的数据可用比较CRRM和重建和单边乳房切除和重建。克罗斯比et al。47)评估497名患者接受CRRM重建和得出结论,至少三分之一的病人经历一个并发症可能没有了如果他们只有乳房切除术并发症和重建他们的指数。

2.2.3。前哨淋巴结活检(SLNB)

SLNB时降低风险的手术仍然是有争议的。最近的一项荟萃分析的1251名患者(48]显示,1.7% ()的女性经历RRM怀有神秘乳房切除标本中侵入性癌症。21例患者,SLN只有4/21的患者的积极和消极的余数(17/21)。这是在晚期癌症的女性高侧乳房。总体而言,2.8% ()的女性受益SLNB包括19例积极SLNB结果要求完成腋窝手术和17个妇女侵入性疾病乳房切除标本,但负面SLNB从而避免进一步腋窝手术。这是抵消对5%的淋巴水肿率与SLNB [49]。Kuwajerwala et al。50]回顾性评估170名患者接受CRRM,发现21.8%的人有一个SLNB的外科医生的自由裁量权,没有积极的SLNB。

2.2.4。成本

卫生保健经济学有助于决策过程。成本效益与预期寿命增长是建立在两国女性RRM窝藏的设置BRCA1/2突变(51,52]。很少有研究关注的设置CRRM [53- - - - - -55]。德斯穆克et al。54]分析了匹配组(CRRM和non-CRRM)和显示CRRM显著增加短期医疗花费了7749美元。此外,女性重建,尤其是延迟类型有显著较高的成本以及HER2阳性的人疾病和接受放射治疗。

相比之下,罗伯茨et al。55]发现CRRM是具有成本效益的预防女性CBC的50岁以下的年。从他们的决策树模型,他们得出的结论是,68000年50岁以下的女性会在2010年被诊断出患有早期乳腺癌。如果所有女性经历了CRRM,节约1900万美元已经避免3900侧乳腺癌发展未来10年。CRRM组0.2质量调整生命年(QUALYs)小于non-CRRM可能占了并发症的重建。他们强调了一个潜在的更大的好处CRRM ER−ve疾病与ER + ve疾病相比,因为后者将获得辅助内分泌治疗,可以减少CBC。

Zendejas et al。53女性]利用马尔可夫模型来比较成本效益进行CRRM相比常规监测(包括每年一次的乳房x光检查)。他们发现CRRM 70岁前是划算的,特别是在那些BRCA-positive。

目前在英国,没有资金CRRM限制在国家卫生服务。乳腺癌患者可以选择推迟和立即执行的同时治疗乳房切除术)没有金融审查提供的支持相关的临床医生。

2.2.5。病人的角度

CRRM的主要驱动力之一是患者的担心和焦虑发展另一个乳腺癌,不得不接受进一步治疗包括化疗。这通常是最困难的组件来评估,其背后的心理学是多因素疾病。我们最近的一项研究报告说,68.9%的患者接受CRRM没有遗传或家庭风险因素CBC (56),这是担心复发的主要驱动力。病人高估自己对侧乳腺癌的风险(57),这样做可以复合他们的焦虑。

最近的一项研究[58)评估角度选择CRRM从60个病人。在几乎所有情况下,请求CRRM指使病人和每个病人明确希望CRRM。患者应对风险以一种“全或无”的方式,绝大多数没有客观量化这种风险。那些做量化的风险评估手术的风险在他们的决定几乎没有作用。作者得出的结论是,“病人的主观感觉脆弱不堪重负的升值的风险,所以,无论CBC的风险水平,他们发现这种风险难以忍受,只觉得CRRM可以减少它。"这表明,速率限制因素将立即重建的可用性,如果这不是成为可能对患者作为他们的主要手术治疗CRRM率可能会更低。

3所示。讨论

CRRM率增加了在美国,这一趋势在未来其他国家可能效仿。这种情况令人担忧,因为实际发病率CBC的减少由于成功的辅助治疗。

CBC风险评估是多因素疾病,可以在多学科环境评估。最重要的危险因素是基因突变状态和明显的家族史,这会导致至少四倍增加CBC的风险。病人窝藏BRCA1/2突变有近似2 - 3%的年发病率CBC发展。与家族史nonmutation运营商,年轻的时候起初诊断和一级相对特别强烈的危险因素。

肿瘤生物学是很重要的。ER的地位尤为重要,因为大约70%的乳腺癌是激素敏感。减少风险与他莫昔芬antiendocrine治疗大约50%和70%与芳香化酶抑制剂。正如预测的那样,ER阴性乳腺癌的女性CBC的风险增加。细胞毒性药物的使用和有针对性的治疗方法(例如,赫赛汀)略微降低了CBC,年轻女性最大的利益有化疗。

CRRM提供最大的风险减少CBC,多达95%的女性家族史。生存利益赋予这些高风险患者BRCA1/2突变。没有non-high-risk组的生存受益。

获得即时乳房再造积极影响一个女人的决定选择CRRM,与大量经历手术的并发症。神秘疾病CRRM标本发生在不到2%的女性没有明确的证据支持前哨淋巴结活检。

生存利益和成本效益的风险最高的CBC(基因突变携带者),这些患者可能从CRRM中获益。

CBC的评估风险是多方面的,可能是在多学科环境评估。阿灵顿等。22]显示,外科医生和病人特点确定CRRM,包括独立的年轻患者年龄等因素(< 40年),大型肿瘤大小(> 5厘米),小叶组织学,阳性家族史,男性疾病,和女性外科医生。此外,病人的焦虑发展另一个乳腺癌,经过后续的治疗是一个真正的实体,尽管难以量化。

所有临床医生治疗乳腺癌患者应该熟悉CBC风险和有机会讨论各种选项包括CRRM、化学预防和常规监测。多学科团队的指导女性基于客观评估遗传家族史,肿瘤生物学、和心理支持。

很明显,女性寻求CRRM分为不同的风险类(59)和临床医生面临着不同的挑战在管理这些不同的团体。本文集中在不同的风险因素和降低风险的策略,为临床医生提供一个全面的概述当前的文学。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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