个别医生体积对肿瘤的影响结直肠癌手术的结果

文摘

背景。手术由一个高容量的外科医生提高短期结果。然而,没有多少人知道这些长期影响。所以我们当前的研究来评估执行大容量结直肠外科医生对生存的影响。方法。我们进行了一项回顾性分析前瞻性收集的结肠直肠癌数据库在2004年和2011年之间。患者分为两组:由高容量的外科医生手术(> 25例/年)或少量的外科医生(< 25例/年)。围手术期的数据收集以及后续,复发率和生存数据。结果。774名患者接受了结直肠恶性肿瘤切除。十三容量外科医生手术453例和4大容量外科医生手术321例。术前组显示相同的分布特征,除了ASA-classification更高容量组。高容量的外科医生证明是无病生存的独立预后因子多变量分析。尽管总体存活率并表现出显著差异的单变量分析它没有达到统计学意义在多变量分析。结论。在我们的研究中,一个更高的直肠癌病例数执行每个外科医生与延长无病生存有关。实现大容量改善长期结果后结直肠癌手术结果。

1。介绍

结直肠癌的发病率最高的恶性肿瘤(1]。仅在荷兰,在每年12000例结直肠癌诊断是第二个最常见的死亡原因是由于恶性肿瘤(2]。

为了改善这些病人的护理标准,介绍了新技术多年来,手术如腹腔镜和时间(3,4]。最近,都花费了大量的精力病人的医院和个人的外科医生(5]。出版物显示,一个大容量的外科医生的操作在一个大医院会导致一种改进的短期结果,如较低的不良事件的数量,缩短住院时间,降低术后死亡率,降低成本(6]。此外,许多研究报告增加了长期生存患者治疗时大容量中心(7]。然而,手术的外科医生之间的关系和长期结果仍不明朗。因此,我们目前的研究进行评估后存活率的结直肠癌患者过程由大容量外科医生相比,容量的外科医生。

2。材料和方法

Leiderdorp Rijnland医院是一个教学医院的荷兰,大约有200000人。当前研究进行回顾性分析从我们前瞻性地收集数据库包括所有大肠癌患者2004年和2011年之间在我们医院接受手术。从所有患者知情同意了。

共有八百二十四例病人接受了2004年和2011年之间的结直肠手术。在我们的学习中,我们使用相同的入选标准作为国家注册网站,荷兰结直肠癌的外科治疗:荷兰外科结直肠审计(DSCA) [8]。患者被排除在外,以防转移性疾病的手术治疗前手术后(),如果不能切除原发肿瘤(),或者当病理报告显示不同类型的肿瘤比腺癌()。在应用这些排除标准我们的研究774例由同质群体的人口。

为了有资格作为一个大容量的外科医生每年25结直肠切除术的分界点,平均在研究期间,选择基于最近的研究(6,9- - - - - -13]。考虑到这一标准为我们分析,13容量外科医生手术453例和四大容量外科医生手术321例。所有17个外科医生高级参加我们医院的外科医生。围手术期,所有患者接受平等的保健使用结直肠手术后强化开采(时代)协议(14,15]。

收集到的数据在我们的数据库是病人的特点,包括美国麻醉学——(ASA)分类16];术中数据(大容量的外科医生和少量的外科医生);和术后数据,包括TNM-stage [17),切除利润率,住院时间的长度,和不良事件。以防不良事件的类型(手术或非手术)和严重性记录手术根据荷兰的社会标准(18,19]。

后续发生在我们医院手术根据荷兰的社会协议(20.]。该协议规定,病人在医院看到由一个主治医师随访每4个月为第一个2年,每6个月后的几年里,用最少的5年随访。在当前的研究随访至少3年。在每个访问,超声波和CEA水平进行。

生存数据则来自于我们的住院病人的记录。也IKNL(积分荷兰癌症中心)咨询,以防病人死去,这为我们提供了日期和死因。对一些病人后续不发生在我们医院,主要是由于病人的搬迁。在这种情况下我们咨询了全科医生和医院生存数据的后续发生的地方。可以评估5年无病生存期(DFS)的761名患者(13例失访:8容量和5大容量)和总生存期(OS) 772例(3少量患者失访)。

2.1。统计分析

援助的统计分析,统计部门在我们医院和莱顿大学医学中心咨询。大容量和容量组之间的比较是对所有变量:围手术期特征,无病生存和总生存期。所有统计分析使用SPSS版本20。的以及和独立样本t以及被用来确定围手术期之间的关系特点和卷(大容量和容量)。一个≤0.05被认为是具有统计学意义的价值。5年DFS和5年OS使用kaplan meier方法估计(21]。DFS被定义为时间的手术,直到疾病复发。操作系统被定义为手术的时间,直到死亡。多元泊松回归生存模型被用来确定成交量DFS和操作系统的影响。变量的单变量分析表明一个重要协会被引入Cox回归多元模型。

3所示。结果

3.1。研究人群

术前临床病理的特点,453年容量和321大容量患者如表所示1。组可比除了少量的事实,更多的患者有较高ASA-classification ()和腹腔镜手术是更频繁地执行大容量组容量组相比,78% ()和59% (),分别为()。切除还显示不同的类型(),主要由更多的abdominoperineal切除术(APR)大容量。病人化疗的显著更多新辅助疗法在这个群体可以解释为更高的直肠癌病例数()。

术中数据表中列出2。大容量组显著减少失血观察到少量组相比,分别为308毫升和547毫升()。腹腔镜手术的转化率,以防大容量组显著降低(分别为18%和27%,)。有两组之间没有显著差异在手术时间。

术后特征表中列出3。更先进的肿瘤(T)阶段()和转移性(M)阶段()的容量。更大的平均数量的收获大容量组淋巴结,15.3和13.5 ()。大容量组平均术后住院时间较低相比成交量较低组:分别为10和13天()。节点之间无差异(N)阶段或切除利润率和的数量和严重程度也没有手术和非手术治疗的不良事件都显示两组的差异。

3.2。无病生存

随访中位数为4年。大容量的5年DFS组66%容量的48%组(,图1)。

我们进行了单变量分析来估计DFS所有变量的影响。大容量组显示显著增加DFS(风险比(人力资源)0566;95%可信区间0.44 - -0.74;)。另前,内部,术后变量显示统计学意义DFS的单变量分析的左半部分表中列出4。然后我们把单变量分析的显著变量到考克斯多元回归模型来确定哪些变量仍作为DFS的预后因素。外科医生的体积显示是一个独立的预后因子DFS支持大容量的外科医生(HR 0.739;95%可信区间0.56 - -0.99;)。其他独立预后因素较长的DFS降低病人的年龄(),降低ASA-classification ()和T(较低)、N ()和()阶段。我们也分析了如果时期(2004 - 2007和2008 - 2011年)对DFS的影响;然而,无论是在单变量或多变量分析了这个节目的意义。

3.3。总生存期

病人在大容量组显示5年操作系统容量的75%与54%组(,图2)。

类似于上面所述,我们对操作系统进行了单变量分析。大容量的外科医生明显增加操作系统(HR 0.495;95%可信区间0.35 - -0.69;)。其他前置、内部和术后变量显示统计学意义系统的单变量分析的左半部分表中列出5。

后将单变量分析的统计学意义的变量纳入一个考克斯多元回归模型来确定哪些变量仍作为操作系统的预后因素,高容量的外科医生仍不显著(HR 0.731;95%可信区间0.71 - -1.68;)。我们也分析了如果时期(2004 - 2007和2008 - 2011年)对系统的影响;然而,无论是在单变量或多变量分析了这个节目的意义。的因素已被证明是一个独立的预后因子是高龄()、高ASA-classification (),高N ()和()阶段显示有一个独立的操作系统带来了消极的影响。腹腔镜手术似乎是一个积极的独立预后因子操作系统()。

4所示。讨论

在目前的分析我们发现,一个大容量的外科医生是一个独立的预后因素增加了大肠癌手术相比,DFS少量外科医生。然而,大容量手术没有保持操作系统作为一个独立的预后因素的多变量分析。虽然增加了DFS在研究中是一个重要的结果,最终较长的操作系统医学是最可取的,什么是重要的病人。可能在一个更大的患者群将来我们可能显示增加操作系统因为操作系统确实显示显著增加大容量手术病人的单变量分析。

先前的研究已经进行调查可能的短期和长期的结果变量后结直肠恶性肿瘤的切除。这些结果取决于众多患者、外科医生、以及与医院相关的变量(5,9,22- - - - - -27]。虽然危险变量是困难的,如果不是不可能调整,努力旨在提高围手术期护理已被证明对术后结果产生积极的影响。这些努力包括术前抗生素管理,维持正常体温在手术期间,和实现一个时代协议(15,16,28- - - - - -30.]。另一种方法,已被证明是有效实现大容量的结直肠手术过程(13]。最近的研究表明一种改进的短期结果,当一个大容量的外科医生执行过程(9,23,24,31日]。研究报告大容量结直肠手术的长期效果,然而,显示不一致的结果(12,26,27,32,33]。

虽然大容量手术显示显著关系向操作系统增加单变量分析,它没有保持操作系统作为一个独立的预后因素的多变量分析。在查看操作系统之间的差异大容量组和容量(图组2单变量分析),看起来,与一个更大的患者人群或增加平均随访时间,这种观察到的差异也可能成为多变量分析具有统计学意义。这当然是一个重要的结果为我们的患者,提高操作系统甚至比增加DFS更相关。

我们的发现与研究的结果在协议容量外科手术,如食道癌和胰腺癌手术,它已经表明,外科医生的案件是一个重要的预测结果(34,35]。还支持我们的假设的一个操作系统可以在文章中找到增加了小罗杰斯等人,他们表明,在26644年的一组患者中位随访6年,那些操作,一个大容量的外科医生操作系统后增加结直肠癌(13]。也是在Cochrane改善生存的分析报告为大容量的外科医生和大容量医院(6]。然而,并不是所有的研究报告都生存在大容量为结直肠癌手术协议。帕里等人,麦卡德尔et al .,例如,报告在操作系统没有区别。(27,32,33,36,37),这表明需要更多的研究在这个领域之前明确的语句可以在卷一个外科医生应该执行。

腹腔镜手术并成为操作系统的一个独立的预后因素。最近发表的文献越来越多地发表类似的观察显示一种改进操作系统打开结直肠手术相比,腹腔镜结直肠手术后(38- - - - - -41]。有人建议,这种改进操作系统观察近年来主要是由于增加的经验技术和程序一起进步的过程。

大容量增加DFS进行手术。虽然这不能归咎于的实现大容量的外科医生,事实上,DFS仍然作为一个独立的预后因素多变量分析表明,高容量的手术是改善生存。在以前的报告,Renzulli DFS等人观察到类似的增加大容量手术(36]。

病人需要紧急手术有明显恶化DFS的单变量分析。然而,在多变量分析这并没有保持显著表明DFS两组之间的差异不能被解释为手术的时机,随叫随到的外科医生。

除了增加DFS多元和增加操作系统在单变量分析中,许多围手术期变量还显示统计学意义的高容量的外科医生。高容量的外科医生进行了腹腔镜手术,大大降低数量的转换被观察到。此外,术中失血是大容量大大减少组和更多的淋巴结是收获导致更精确的分期。先前的研究已经发表了类似的观察(11,42,43]。减少术后不良事件报道的操作是由一个高容量的外科医生(9,11]。然而,类似于Yasunaga等人我们没有观察到这样一个减少(4]。可能未报告不良事件可能发生在我们的研究中:一个病人的天数由大容量手术后住院外科医生是显著降低,表明快速和简单的复苏。因此,在我们医院,大容量手术不仅提高DFS甚至操作系统也提高短期结果。

我们的报告要解决的一些局限性。更多患者的容量组由ASA-classification更高和更高TNM-stage [16,17]。DFS的早期下降的少量患者中显示kaplan meier曲线是最有可能由于更先进的疾病在这组(图1)。由于这个原因进行多变量分析来对这些患者人群的差异。即使这个校正DFS的大容量手术仍然是作为一个独立因素。直肠癌切除术更频繁地进行大容量的外科医生,这可能造成术后并发症更少由于增加经验。另一方面,人们可以预期更多并发症这组新辅助放疗和化疗后,但这并非如此的统计分析。

总之,目前的研究表明,在我们医院大容量增加DFS的手术是一个独立的预后因素对结直肠癌手术后。虽然高容量的手术也大大改善了操作系统的单变量分析,它没有保持显著的多变量分析。可能,更多的病人包括或更长的随访时间,这种观察到的差异也将成为操作系统的统计学意义。我们认为,引入大量的外科医生会为患者提供更好的围手术期护理患有结肠直肠癌导致两个改进的短期和长期的结果。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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