胃切除术和D2胃癌淋巴切除术:一个荟萃分析比较传统技术的谐波手术刀

文摘

超声波谐波手术刀解剖的临床和手术好处和凝固。评估其使用在胃切除术,我们进行了一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析谐波对传统技术为胃癌患者胃切除术。国际数据库是没有语言限制搜索比较在开放或腹腔镜胃切除术和淋巴切除术。所有结果的荟萃分析使用一个随机模型;分析了连续变量均值差异和二分变量进行了分析风险比率。敏感性分析进行研究质量、类型的常规技术,和归责的研究结果。十个研究()符合入选标准。与传统的止血技术相比,谐波手术刀演示操作时间显著减少(−27.5分钟;)、术中失血(−93.2毫升;)和排水体积(−138.8毫升;)。结果数值更高的常规技术医院住院时间、并发症风险,输血,但没有达到统计学意义。结果仍然健壮的敏感性分析。这个荟萃分析演示了使用谐波手术刀的明显的优势与传统的技术相比,跨几个结果证明改进措施对病人接受胃切除术和淋巴切除术。

1。介绍

胃癌(GC)是世界上第四个最频繁发生的癌症,989600新病例(占全国总人口8%)和738000例死亡(总额的10%)估计2008年全世界1,2]。GC有重大的全球负担,发病率特别高在东欧,南美,和亚洲东部2,3]。有几个因素与GC的风险增加有关,最常见的包括幽门螺杆菌感染和吸烟4,5]。直到最近,最常见的形式的GC眼底和远端胃癌症;然而,最近已经转向更大的腺癌患病率(3]。目前治疗指南建议使用的胃切除手术可切除的GC的管理;然而,有差异执行国家关于淋巴切除术的程度,与胃切除术(1,3,6,7]。

传统上,止血在胃切除术取得使用各种技术,包括缝合结扎和单极电外科学。然而,这些传统技术的使用已经与几个挑战。例如,缝合结扎不仅是一个费时的过程,但也与结下滑的风险(8]。进一步,在单极电外科学,高温(150°C - 400°C)使用电能腐蚀而导致的组织可以传播到邻近的结构,增加受伤的风险周围组织(8,9]。

超声波设备开发解决与传统止血技术相关的挑战。通过其设计、谐波手术刀同时削减和凝固组织。该装置将电能转换成机械能,使叶片振动频率为55.5千赫(9]。同时切割和凝固组织是通过叶片的高频振动,产生组织应力和摩擦的分子。反过来,这扰乱了氢键和产生热量,导致组织变性,蛋白质分子彼此坚持,从而形成一个止血密封。重要的是,没有电流通过病人,减少燃烧和伤害的风险。此外,与单极电外科学,谐波手术刀在较低温度下运行,从而更少的能量分散到周围组织,减少热损伤的风险(9,10]。

几项研究已经证明了临床和手术利用谐波手术刀在传统的技术在不同的外科领域,包括甲状腺切除术(10- - - - - -13),胆囊切除术(14,15),结肠切除术(16- - - - - -19]。此外,该设备已广泛应用于腹腔镜和开放手术(10]。最近,大量的随机对照试验(相关的)调查的使用这个设备比传统技术在胃切除术(20.,21]。在这个过程中,谐波装置通常用于组织解剖和密封的小至中等大小的血液和淋巴管,虽然hemoclips或手术主要用于血管的关系,如胃、胃网膜的血管。从这些研究结果表明,谐波手术刀可以显著提高胃切除术过程中的操作时间等结果。此外,比较超声设备的常规方法相关的荟萃分析和观察性研究由陈和他的同事们(22)相关有益的结果与超声手术刀打开胃切除术过程。

目前,没有荟萃分析研究的独家影响谐波手术刀在胃切除术。因此,该系统回顾和荟萃分析论文进行评估谐波手术刀的性能与传统的技术开放和腹腔镜胃手术的胃癌患者。

2。方法

21数据库进行一次系统的搜索,包括通过PubMed MEDLINE,科克伦中央登记的对照试验(中央)、EMBASE,和另外18名国家数据库(表1)。此外,进行了全面的搜索使用谷歌学者和专家联系。参考文章hand-searched检索的列表。没有语言的限制。

特定的入选标准是根据海岸边(即定义。,population, intervention, comparator, outcomes, and study design). Studies were considered eligible for inclusion if they were RCTs comparing the use of Harmonic surgical devices to conventional methods, such as monopolar electrosurgery and suture, clips, or knot-tying (Table2),以人体为所有类型的手术。全文的研究被排除首先如果他们不关注开放或腹腔镜胃癌胃切除术,其次如果他们使用先进能源设备谐波以外的设备,第三如果他们用谐波设备以外的迹象。包括谐波研究的部分的方法来识别,谐波装置主要设备使用的程序。记录评估资格的两个独立的评论家。评论者之间的分歧关于研究包含通过共识或协商解决了第三个审稿人。

(即包括研究细节。,baseline characteristics and outcomes) were extracted using a comprehensive data extraction form. Data extraction was conducted by two independent reviewers with discrepancies resolved by consensus or a third party. The data from non-English articles were translated, extracted, and included in the form. One reviewer conducted the data extraction, which was cross-checked by a second reviewer.

临床结果措施包括以下几点:操作时间,术中失血,排水体积,住院的长度,输血风险,并发症率。必要时,研究的作者联系了额外的方法论的细节关于是否打开或执行腹腔镜手术;然而,研究的作者并没有对缺失的数据联系。丢失的方差数据计算从其他效应估计和分散措施可行的和适当的。(即方差措施。,标准偏差)没有在一项研究中报道23操作时间或在另一项研究[]24]因为排水体积。因此,失踪的方差措施估算根据Cochrane(列出的标准方法25]。另一项研究报告所有连续的结果与中位数95%可信区间(CI) (26];因此,假设一个正态分布,由Cochrane(列出的数据估算使用方法25)和Hozo et al。27]。

包括研究评估使用的质量偏差的风险由Cochrane算法概述指南(25]。研究得分低,不清楚,或高度风险的偏见七域(序列生成、分配隐藏、致盲的参与者和人员,炫目的结果评估,不完整的数据结果,选择的结果报告,和其他问题)的评估工具。最终决定取决于这些因素的组合,每个研究的个人特征。研究质量评估两个独立作者,有分歧通过协商或协商解决与第三作者。

荟萃分析是使用审查执行经理(5.3版本,北欧Cochrane中心,Cochrane协作,哥本哈根,丹麦,2014)。连续变量(操作时间、术中失血、排水体积和长度住院)分析了均值差异(MD)使用反变量方法。二分变量(输血风险和并发症率)分析了风险比率(RR)使用Mantel-Haenszel方法。随机模型用于分析和森林土地所有内部审查的结果生成的经理。包括研究评估使用的异质性测试和衡量。

主要分析比较了谐波手术刀传统技术。完成对研究质量敏感度分析,研究不清楚或高风险的偏见在几个措施被排除在外(20.,26,28),和传统技术的类型,研究只使用单极电外科学(即。(不包括缝合结扎)包括(24,29日- - - - - -31日]。此外,敏感性分析是由不含任何研究结果,估算数据是必需的。

3所示。结果

共有4541条记录被发现从数据库搜索,其中4153被排斥在标题和摘要回顾(图1)。388全文检索的审查,378年进一步排除如果non-RCTs研究,有一个未定义的制造商,并没有使用谐波在清除指示装置,出版不可用,非人类的主题,或外科手术并不是胃切除术。组成的十个研究中,共有935名患者报告使用谐波的设备在胃切除术,包括荟萃分析(20.,21,23,24,26,28- - - - - -32]。

研究特征展示在表2。包括研究的样本大小范围从40到253名患者和学习长度范围从11到48个月。在所有的研究中,谐波(即手术设备。,谐波手术刀,Harmonic Wave, and Harmonic Focus) were compared to conventional techniques in gastrectomy. In five studies, the conventional method used was monopolar electrosurgery alone [24,28- - - - - -31日];四个研究报告使用单极电外科学结合缝合结扎或剪辑21,23,26,32];没有一项研究报告所使用的特定的传统方法(20.]。所有研究执行淋巴切除术与胃切除术。的十个包括研究,五是中国人;然而,病人差不多所有纳入研究的特征。操作时间报告在9个研究[20.,21,23,26,28- - - - - -32和八项研究报告术中失血20.,21,26,28- - - - - -32]。一项研究[24]报道操作时间仅供淋巴切除术患者,因此被排除在这一结果。九个研究[20.,21,24,26,28- - - - - -32]报道了排水体积和三个研究报道术后住院时间(26,28,31日]。包括五个研究描述的并发症率治疗组(21,24,26,28,31日)和输血的速度在两个研究报告(26,28]。的10包括研究、九报道开放胃切除术和腹腔镜胃切除术。

总的来说,在研究偏见的风险不同。偏见的风险评估的总体结果呈现在图2和个人研究的结果质量评估表进行了总结3。随机化方法4个研究报道:两项研究使用一个随机排列块设计(21,23),一个报道使用随机数字表(31日),和一个描述使用彩票系统[29日]。只有一个研究[23描述了随机序列的隐藏。一项研究[23]报道致盲的患者手术技术。九个研究没有报告致盲,6的性能偏差被认为是低风险的研究(20.,21,24,29日,30.,32),nonblinding被认为没有对评估结果的影响。九项研究报告所有预定的研究结果;然而,选择性报道仍不清楚在一项研究[20.]。磨损或除外条款是在两个研究报告21,23),但被认为没有临床影响观察效果。在三个研究中,报告的磨损或除外条款是不够的24,29日,30.]。没有病人取款在五个研究[20.,26,28,31日,32]。额外的偏见还不清楚在一项研究中,有一个报道外科医生之间的地位差异治疗组(谐波组:40%的居民和传统组:56.7%的居民)(26]。研究一般出版物报道积极的结果可能造成的选择性偏差;然而,漏斗图不显示任何明确遗漏的负面研究。

3.1。操作时间

平均运行时间统计上显著降低了27.50分钟(95%置信区间CI: 42.20−−12.81;;9的研究;%)的谐波手术刀打开胃切除术(图对比传统方法3)。所有结果报告打开胃切除术。

3.2。术中失血

结果表明,谐波手术刀,术中失血是统计学上显著减少93.15毫升(95%置信区间CI: 125.29−−61.00;;8研究;在打开胃切除术(图%)4)。所有结果报告打开胃切除术。

3.3。排水体积

与传统的技术相比,指的是排水体积有统计学显著降低(MD =−138.83毫升;95%置信区间:177.57−−100.10;;9的研究;%)谐波手术刀(图5)。研究还显示显著减少排水设备体积在开放手术(MD =−134.36毫升;95%置信区间:172.86−−95.87;;8研究;%)。虽然研究的亚组分析使用腹腔镜手术并不是由于有限的数据,执行的结果主要分析和开放手术亚组分析符合那些从单一研究胃切除术进行腹腔镜(24]。

3.4。住院时间

这三个研究的基础上,比较传统技术的谐波手术刀打开胃切除术,术后住院时间中没有明显的统计学差异观察(MD =−0.63天;95%置信区间:2.48−1.23;;3研究;%)(图6)。所有结果报告打开胃切除术。

3.5。输血

结果表明降低输血的风险与谐波手术刀与传统方法相比,虽然不是统计学意义(RR, 0.68;95%置信区间:0.38 - 1.19;;2研究;%)(图7)。所有结果报告打开胃切除术。

3.6。术后并发症

两个学习小组的主要报道的并发症包括术后出血、乳糜性泄漏,胃肠道麻痹和伤口感染。谐波手术刀减少术后并发症的风险与传统的技术相比,虽然不显著(RR = 0.58;95%置信区间:0.33 - 1.02;;5研究;%)(图8)。类似的结果观察之间的开放手术小组和单一研究报道腹腔镜胃切除。

敏感性分析。敏感性分析的结果对研究质量的主要分析和相对强劲的变量测试有一些例外。操作时间、术中失血和排水体积,结果仍然统计学上显著降低谐波的手术刀在敏感性分析(表4)。另外,当研究偏见被删除的风险更高,有趣的是要注意,谐波手术刀显著降低术后并发症的风险比传统技术()。在医院停留时间和输血的风险,有一些研究不足进行全面分析对一些敏感变量。此外,主要分析的结果对传统方法只关注是否单极电外科学或者当估算结果由威廉et al。23陆,et al。24井上,et al。26操作时间)被排除在外,排水体积,或所有的连续变量,分别。

4所示。讨论

给出相关的挑战与常规止血技术在胃手术,先进的设备,可以克服这些缺点,提高手术的结果可能是首选。这一荟萃分析评估谐波手术刀的性能相比,电外科学或缝合结扎胃切除术。系统搜索的广度非常广泛,大量的国际,国家和区域搜索数据库。

荟萃分析的结果支持在手术中使用超声刀的好处,与显著减少操作时间,排水体积,术中失血,相比传统的方法。尽管组之间没有显著差异观察其他措施,结果结果数值青睐谐波手术刀减少住院时间、输血,术后并发症。两个学习小组的主要报道的并发症包括术后出血、乳糜性泄漏,胃肠道麻痹和伤口感染。结果所有结果措施保持相对一致的子群和敏感性分析进行时,限制包括研究传统类型的设备,类型的手术,和数据的结果归责,强调结果的鲁棒性。然而,敏感性分析排除低质量研究产生显著减少并发症的风险与谐波手术刀。由科克伦(方法概述25)被用来评估纳入研究的质量和潜在的偏见。结果表明,包括研究的质量是可以接受的总体而言,风险相当低的偏见。

更一般的荟萃分析,陈等人。22)相比,超声手术刀的使用传统的技术在胃切除术,提供证据表明这些设备可以减少手术时间和术中失血,在不影响病人安全。陈等人。22使用随机和观察性研究)进行了分析。荟萃分析结果证实这项发现发表的研究中,添加更多的近期的数据,只包括相关的,专门评估谐波手术刀在胃切除术中使用。我们的研究结果也与数个荟萃分析,评价超声设备的有效性和安全性进行甲状腺手术患者(10,12]。在最近的分析甲状腺切除术的Contin et al。12),谐波手术刀大大减少操作时间,失血,及术后引流与其他止血技术相比,显示出明显的好处在外科领域(10]。此外,证据表明,有利的结果与谐波有关手术刀可以转化为成本节约医院机构(33,34]。

尽管所有的研究包括在执行这个分析胃切除术+ D2淋巴结切除术,重要的是要注意,淋巴切除术的程度与胃切除不同国家之间和执行机构(7]。虽然有些建议更广泛的D1淋巴切除术是胃癌的最低标准,这不是低发病率普遍推行的国家(如美国)。相反,在亚洲东部,将近一半的胃癌病例发生,D2淋巴结切除术通常执行的标准程序。在东部和西部都有前瞻性研究表明,减少广泛淋巴切除术可能导致病人understaging和增加局部区域复发;但对整体存活率的影响更具有挑战性的决定。需要进一步的随机研究在西方患者为了使结论关于D2淋巴结切除术的生存利益。

本研究也有局限性。首先,并不是所有的数据都可以通知方差分析的输入。为了克服这个问题,归责方法和假设了科克伦是利用25]。敏感性分析排除结果估算数据显示,结果仍类似于主要分析。第二,因为研究之间的异质性是重要的对于大多数荟萃分析,随机模型被用来池所有结果数据。第三,数据没有提供包含的所有研究的结果被统计在这个荟萃分析相结合,和四个研究小于50的科目。因此,一些结果的结果可能不如严格由于小样本大小。此外,并不是所有的研究报告总术后并发症率;因此总利率荟萃分析中代表一个添加个人并发症的研究报道。最后,因为作者没有访问包括出版物的研究协议,可能有一些变异研究的质量。排除低质量研究敏感性分析产生显著减少术后并发症的风险;然而,这排除所有其他的结果没有影响。 Furthermore, this study should be viewed as representative of outcomes for open gastrectomy, since only one of the ten studies was performed laparoscopically. The single laparoscopic study did not evaluate operative time, blood loss, hospital stay, or patient transfusion risk. Exclusion of the laparoscopic study did not have a substantial impact on the parameters that were measured therein, namely, drainage volume and total complication rate.

总之,本研究的发现实际的重要性。减少失血可能转化为较低的临床病人负担。医生和相关经济利益相关者,减少资源使用有潜在成本对医院的影响。例如,减少术中失血可以减少失血管理资源的必要性,如昂贵的血液制品,和止血剂。此外,一些研究显示与操作相关的高成本(35- - - - - -37];因此,手术中使用省时的设备会导致巨额储蓄。从本质上讲,产品需要较少的人力和步骤的时间成本效率。这些节省操作时间和其他资源(例如,减少住院)可以帮助抵消产品采购成本。然而,仍有需要进一步的成本核算研究充分说明这种影响资源规避潜在的成本节约。

5。结论

超声刀是一种有效的手术方法与传统方法相比在胃切除术和淋巴切除术。它提供了几个临床优势,包括减少操作时间和失血,可以最终受益的外科医生,病人和医院,没有安全隐患。

利益冲突

挂Cheng Chia-Wen萧,Michael l . Schwiers杰弗里·w·克莱默和爱德华Chekan Ethicon员工,公司,制造商的谐波手术刀。布莱恩n . Tibensky Leena帕特尔和妮可•c . Ferko是基础研究集团的员工,谁被Ethicon执行赞助这项研究。

承认

Inc .,这工作是由Ethicon谐波手术刀的制造商,提供资金进行的分析和准备。

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