现在,之后从未:多中心随机对照试验是手术后必要的非典型乳腺乳腺筛查的核心活检结果设置?

文摘

乳腺癌乳腺筛查导致癌变前的检测和蔓延前的病变越来越频繁。然而,目前的流行病学证据表明,乳腺癌筛查减少特定死亡率,但不是乳腺癌患者的总死亡率。缺乏证据是否积极消灭DCIS(乳腺癌)的蔓延前的形式通过手术和放疗的生存利益,作为长期乳腺癌患者特定的死亡率在一群DCIS已经在个位数百分比范围内。此外,目前不清楚是否积极手术根除的非典型乳腺病变的诊断DCIS是病人的任何好处。这里我们提出一个模型的随机对照试验来产生高水平的证据,解决这个难题。

1。介绍和背景

乳腺乳腺癌筛查备受关注,因为没有公司在女性证据表明,减少死亡率。同时,有越来越多的证据表明,它由于假阳性结果导致过度治疗1,2]。假阳性患者包括那些积极的乳房x光检查,接受乳房核心活检和被发现没有癌症病理。同时3 - 5%的乳腺癌核心活检在乳房x光片设置仍不确定和执行由病理学家标记为“非典型”乳房病变(3]。这些结果导致诊断手术切除乳房组织的位置领域的针丝关心的乳房。这些过程是复杂的,昂贵的,入侵,总是引起压力和焦虑的病人。这些程序的效率是衡量新癌症检测和估计2 - 15%的病人接受这种手术。这些癌症,85 - 90%蔓延前的导管原位癌,与优秀的结果。其余5 - 10%的病例是真正的浸润性癌,其中超过80%有良好的预后特征(3 - 5年死亡率的风险5%)(4]。因此,即使是最保守的估计显示显著的过度诊断和治疗这种方法的结果(1,2]。随机对照试验从来没有提出探索的等价的保守管理典型乳腺病变。是时候探索保守观察管理典型蔓延前的乳房病变类似于临床前列腺癌,已经适应医疗社区(5]。这篇短文的目的是提出一个总体设计非审判。

2。研究问题,PICO(参与者,干预、比较和结果)

是警惕的保守管理相当于外科管理典型乳腺病变乳腺筛查的设置?

2.1。参与者

2.1.1。入选标准,患者

入选标准如下:(我)女性在英国,美国,和加拿大,年龄在50 - 70(常规乳腺筛查年龄),(2)任何种族,(3)乳房x光检查乳腺筛查参与者积极的结果,也就是说,nonpalpable异常或不确定的钙化筛查性乳房x光检查,需要活检,(iv)病理切片结果表明下列至少一个(没有浸润性癌):非典型腺管增生,非典型小叶增生,扁平上皮异型性,与异型性乳腺乳头状瘤,乳腺纤维腺瘤与异型性、低品位的导管原位癌,和他们的同义词,花生米(概述6),(v)没有之前的诊断乳腺癌(ipsi——或侧),(vi)没有乳腺癌的家族史。

2.1.2。入选标准、临床中心

参与的程序应该执行中心与多学科专业乳房单位乳腺癌临床管理团队到位(包括放射学、病理和手术),遵循最佳实践指导方针和参与适当的质量保证计划(6- - - - - -8]。

2.1.3。排除标准,患者

排除标准如下:(我)临床诊断或自我诊断的乳腺肿瘤,(2)任何质量诊断筛查性乳房x光检查,(3)任何类型的核心活检诊断浸润性癌或优质导管原位癌,或者封装乳头状癌的诊断,(iv)乳腺癌家族史的患者或遗传条件与患乳腺癌的风险更高,(v)以前患者诊断和治疗乳腺癌,(vi)与其他恶性肿瘤患者,除了无创性皮肤癌症,(七)不适合手术的病人。

2.1.4。排除标准、临床中心

临床中心没有乳房组织单位和多学科的乳房服务到位或偶尔做乳房手术被排除在外。

2.2。干预

这个试验设计背后的主要思想是保守评估管理典型乳腺病变检测到核心活检年度乳腺随访。因此,保守的管理构成“干预”在这个审判。这个不应该与标准治疗(即混淆。,surgical management), which is used for comparison.

2.3。比较

目前标准治疗:针丝放射检查异常区域的局部手术切除乳房,核心活检诊断后的异型性。

2.4。结果

主要的结果。主要结果是死亡率(整体和乳腺癌特定)。

二次结果。二次结果的生活质量分数;后续乳房切除术率;每QALY成本等经济措施(9];率和时间在干预组手术全部切除。

3所示。试验设计

设计类型。设计两臂的类型,非随机对照试验。

分配隐藏。招聘人员将屏蔽从分配的患者进入研究武器。

随机化。它是一个中央网络基础与分层随机化时代。

基础垫层。挑战与此相关的试验如下:患者致盲是不可能的,作为掩蔽的手术过程是有问题的。只留下手术疤痕不组织切除似乎要找人和毁容乳房等敏感部位。由于nonpalpable乳腺病变的性质,它们需要针丝放置到乳房手术前指导手术切除。因此,患者致盲是根本不可能的。外科医生致盲也是不可能的显而易见的原因。放射科医生会失明。

3.1。样本大小

输入假设。10年两组乳腺癌特定死亡率可以估计至少2%(至少类似于乳房的DCIS)。

如果真的没有区别的标准和实验管理,然后1680名患者需要80%确信一个双边90%置信区间的限制将排除标准和实验组的差异超过2%。在线样本大小计算器等效试验使用二进制结果措施(http://www.sealedenvelope.com/power/binary-equivalence/)。

3.2。可行性

根据NHS乳腺癌筛查数据(4]170万妇女接受乳房x光检查直到2010年在英格兰。其中,估计7 - 8%有积极的乳房x光检查,要求核心活检女性(119.000 - -136.000)。其中,估计3 - 5%(3570 - 6800女性)有合格的非典型病变后核心活检病理。假设50%的女性不会同意这项研究和选择手术切除,不会满足合格标准和额外的10%,目标研究人口可能会在1 - 3年内招募到一个多中心试验。

3.3。后续

应该有至少10年的随访以达到结论,这可能出现问题。临时分析可以执行在5年随访的纪念日,审判监督委员会批准。

4所示。审判管理

多中心试验组织的重大挑战,需要全面的规划和充足的资金。规划委员会应该建立与所有参与中心的代表。可行性应该全面考虑后决定所有的潜在风险和收益。协调中心应该指定,负责随机化方案交付,审判管理,数据收集中心,和数据分析。整个试验的组织结构应该建立,责任和权力明确宣布的所有领域。指导和监督委员会组织需要在这样的环境和质量的标准定义(10,11]。

5。监测过程和其他特定的挑战

患者在干预和比较怀里之后在同一乳腺间隔(每年一次)。

如果患者在干预的手臂被临床诊断为积极的乳房x光检查或自我检查在随访期间,针钢丝定位手术活检或乳房肿瘤切除术,对照组使用类似的方法。如果诊断侵袭性癌症或DCIS建立这样的手术切除后,妇女应当接受治疗根据当前的标准实践,与对照组相似。

放射科医生和病理学家是很重要的,读之前的受试者的随访调查,仍然蒙蔽乳房x光检查和最初的核心活检结果为整个试验的时期。

6。分析

数据分析应由一个意图治疗方法。

主要的结果。主要成果是乳腺癌特定的(表1)和总体死亡率(为简便起见没有显示,由于类似的方法)。2×2表必须构造并填充;95%置信区间计算如前所述[12,13]。此外,kaplan meier分析生存率较可以执行,如果事件率将允许统计上有效的比较。

二次结果。的生活质量得分:通用36-item短形式的生活质量仪器可以使用(援引器皿,而19929])。干预和对照组之间的差异分数来衡量t以及(如果正常的假设将满足)。意义将会宣布。

此外,乳房切除术率差异的干预和比较组将被测量(表2)。

7所示。报告

完成后,试验结果应发表在一个开源的医疗场所。

8。结论

如果这个试验完成后,将提供高水平的证据的理由保守(警惕)管理或手术治疗患者的非典型乳腺病变。

信息披露

这项工作完成的硕士学位培训循证医疗(EBHC)计划,牛津大学,英国,在随机对照试验模块(博士课程主任d·奥特曼)。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者非常感谢前学院硕士学位EBHC程序在牛津,Drs。Mallett阿曼达节,苏珊,沙龙Mickan优秀教学通过EBCH培训和监督。

引用

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2. p c Gøtzsche和m·尼尔森”筛查乳腺癌乳房x光检查。”Cochrane系统评价的数据库,没有。4,CD001877页,2006年。视图:谷歌学术搜索
3. n . a . Makretsov b·a·卡特和m·m·海耶斯“乳房x光检查筛查和不确定的核心活检诊断,”matuitas,卷73,不。3、177 - 179年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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