在晚期胃癌治疗腹膜癌扩散:艺术的状态

文摘

胃癌(GC)是第四最常见癌症和癌症死亡的第二大原因;53 - 60%的患者显示疾病进展和死于腹膜癌扩散(PC)。电脑起源于胃已经极其不祥的预后生存中值估计在1 - 3个月。不同的研究给出了对比数据存活率;然而,所有同意完成cytoreduction改善生存的必要性。超热状况腹腔内化疗(HIPEC)佐剂的作用防止腹膜复发。多学科的方法应该授权:新辅助腹腔内的协会和全身化疗(少量),cytoreductive手术(CRS) HIPEC,和术后早期腹腔内化疗(EPIC)可能会增加的速度的完整性cytoreduction (CC)和因此存活率,尤其是腹膜癌患者指数(PCI)≤6。新辅助化疗可以改善生存也从GC在PC和辅助化疗可以防止复发。在过去的十年中一个有趣的新药物,称为Catumaxomab,在德国了。两项研究显示,这种药物似乎改善GC患者的无进展生存; however, final results for both studies have still to be published.

1。介绍

胃癌(GC)是第四个最常见的癌症,在世界癌症死亡的第二大原因(1,2]。发展的主要风险因素的GC幽门螺杆菌感染,萎缩性胃炎,肠上皮化生,发育不良,男性性别、吸烟、部分胃切除术,Menetrier的疾病,遗传因素(3]。

全球发病率的主要肿瘤位置和组织学类型是不断变化的:在美国和西欧的发病率esophagogastric结(巴雷特的类型)和胃贲门腺癌是增加4]虽然有减少的发生率远GC自1970年代以来,特别是在西方国家(5]。

尽管GC死亡率有所下降,但它仍然是一个疾病预后差和高死亡率仅次于肺癌肿瘤。GC的预后取决于阶段和位置:近端胃肿瘤(即。,cardia tumor) have poorer prognosis compared to those in the pyloric antrum and when the disease is confined to the stomach mucosa, 5-year survival is near to 95%, while the reported 5-year survival rate for advanced GC varies from 10 to 20% [5]。

转移性传播在GC可能出现腹腔血洪流或传播;最后一个条件称为腹膜癌扩散(PC) (6),它被认为是四期的GC。最近的研究表明,腹膜传播比血性的转移更加频繁。只有40%的GC死亡肝转移,而在53 - 60%通过PC(疾病的发展3]。

2。流行病学的腹膜癌扩散

电脑被认为是最后阶段的原发性腹膜恶性疾病(如腹膜间皮瘤)和消化道的常见表现形式和妇科先进的癌症(如小附属物肿瘤、卵巢癌、结肠癌、胃癌)。它通常与不良预后相关;PC患者的胃的起源有一个非常糟糕的预后生存中值估计在1 - 3个月(3,14]。

文献的数据表明,15%的患者出现电脑从头开始和35%的患者死于腹腔复发PC在专门为腹膜(15]。全身化疗改善生存中值转移性胃癌7 - 10个月(16),但患者的个人电脑从GC相同的改进并没有报道17]。

目前,在术中腹部检查,发现腹膜播种在10 - 20%的病人安排在40%的潜在治疗切除和阶段ii iii (15,18,19];20 - 50%的患者根治手术将开发postoperatory腹膜复发(20.],腹腔内扩散的肿瘤细胞中观察到54%的患者死于手术后复发先进GC [21]。

在过去30年多模式治疗方法在PC改善,导致修改手术的作用:不是一个简单的减积操作了,但一个完整的肿瘤cytoreduction没有宏观残余疾病。

Sugarbaker调查的合作高热和腹腔内抗癌化疗对肿瘤细胞的影响;他发现电脑原始低级的存在恶性肿瘤无入侵能力(如pseudomyxoma peritonei)可以接受cytoreductive手术(CRS)和超热状况腹腔内化疗(HIPEC)。

1995年Sugarbaker明确编纂,原理和手术技术,peritonectomy的过程22]。这些创新的研究后,越来越多的作者一直在调查这个过程(19]。此外,同一作者开始测试这些技术更多的恶性肿瘤。

3所示。病理生理学的腹膜癌扩散

腹膜传播自由通过表皮脱落癌细胞发生和导致绒毛膜的直接入侵。手术操作或创伤可以促进机制(19]。肿瘤细胞也可以扩散通过“气孔”:大孔沟通出现在腹膜表面,腹腔和淋巴管之间(15]。细胞分布到腹膜腔也受制于物理因素:肿瘤原发部位,重力的影响,是否存在液体(腹水、粘液等),和内在生物侵犯23- - - - - -25]。一些研究表明,肿瘤有不同的能力给腹膜转移,没有远处转移。

4所示。诊断腹膜癌扩散

术前诊断电脑,有用的成像技术是超声(美国),电脑断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI),和18 f-fluorodeoxyglucose正电子发射Tomography-CT pet - CT机(FDG) [15),但所有这些成像技术诊断电脑的主要限制,因为腹膜的成交量较低密度结节。CT和MRI是重要的主要在评估不可切除的疾病和癌症分期(26,27]。磁共振似乎是一个很好的选择,但价格昂贵,而且有缺陷的损伤小于5毫米直径(14]。关于电脑的GC,杨et al。28pet - CT机)报告的准确性为87%,敏感性和特异性为72.7%和93.6%,分别比CT敏感性,而对于pet - CT机主要GC和淋巴结转移的准确性为54%。CT是不准确的(8 - 17%的敏感性)尤其是恶性肉芽不到5毫米直径和小肠有节。

由于低精度成像,目前使用的主要诊断方法评价腹膜表面诊断性腹腔镜检查或剖腹手术和腹膜细胞学检查显示更准确诊断电脑(14]。诊断性腹腔镜检查,有或没有洗腹膜恶性肿瘤细胞,只有3 B的建议;它是用来排除在肿瘤转移性疾病,被认为是潜在可切除的(3]。标准化技术使得肿瘤的风险最小化污染的套管针插入网站;这种方法,与剖腹手术相比,也无相关风险诊断剖腹手术的并发症15之前和之后),并允许分期CRS + HIPEC和随访期间。此外,探索腹腔镜可以为了评价新辅助化疗的疗效[3]。

的三个主要不同的评分系统腹腔癌症传播,直到今天已经公布如下。(我)日本GC[规则14,29日)是一个分类分为五类,只考虑癌植入物的存在和/或腹膜恶性肿瘤细胞的洗手液,不考虑恶性结节的大小。(2)吉莉分期系统电脑(14,19),也称里昂分数,是基于恶性肉芽的大小和分布(局部或扩散)。它表明,完整的使用(R0-R1)或不完整(R2) cytoreduction,为了评估整个手术间隙的癌症,是成功的。很难确认R0切除患者的癌症。R0和R1可以组合在一起,这两组的结果非常相似。这系统还显示是一个重要的预后指标,作为患者的中位生存期I或II明显高于那些阶段III或IV和CRS和HIPEC候选人。然而,这个系统并不标明的潜在resectability PC (5]。(3)Jacquet和Sugarbaker腹膜癌指数(PCI) (30.)是基于定量腹膜结核的分布和大小。腹部腔分为13个地区和病变的大小是在每个区域。经过细致的术中检查、疾病的严重程度可以总结为一个数值评分(0到39)。PCI有预后价值,允许完成cytoreduction的概率的估计;这是唯一的方法详细地显示结节定位。

cytoreduction的完整性(CCR)可以评估使用Sugarbaker和里昂的分数总和,表明CCR之间的直接关系,预后和生存。

5。基本原理和技术Cytoreduction HIPEC

药代动力学和腹膜通透性研究证明更高的腹腔内化疗药物的浓度与腹腔内接种比系统性管理(23,24]。腹膜等离子屏障保持一个积极的梯度腹膜的化疗,提高当地的药物,减少系统性毒性的影响(3]。此外,当与高热化疗治疗,局部区域影响显著扩展,增加渗透到3 - 6毫米到恶性结节和增加抗有丝分裂的影响。数项研究证实,高热(42-43°C)增强antitumoral药物的影响,特别是铂,丝裂霉素C、阿霉素、顺铂、紫杉醇、伊立替康(19),还增加了肿瘤细胞的chemosensibility。然而,腹部的温度不应超过43°C的温度,为了避免肠穿孔的风险(12]。

根据surgical-oncologic原则,non-metastatic GC的治疗包括切除全胃切除术和D1或D2淋巴结切除术(3]。不同试验提出了多个化疗协议使用药物Epirubicine、顺铂、5 -氟尿嘧啶(ECF),或表阿霉素、顺铂和Capecitabina连成一片,不需要中央静脉接入设备(3]。

s - 1,一种新药最近推出了在日本,加上Cisplatinum,紫杉醇、多西他赛或伊立替康已成为标准治疗PC GC [14]。

6。Cytoreductive手术和HIPEC晚期胃癌

正确的辐射、临床和细胞学stadiation是必不可少的要求在GC HIPEC后预后要好。有必要区分电脑在早期或先进的GC和电脑已经运行GC的复发。事实上,前者更容易成功和一个完整的cytoreduction (CCR-0 R0),而在后者,以前的外科治疗和粘附的发展减少了实现一个完整的cytoreduction可能性。

常见的禁忌症HIPEC年龄> 70岁,重要的并发症,临床与全身化疗加重,营养不良,额外的腹部转移、肝转移时不可切除的,和大规模批量疾病或腹膜后淋巴结参与。其他一些小的排除标准是身体质量指数(BMI) > 40岁的历史盆腔照射,癌症在CT或临床显著延长,超过4手术,闭塞,没有删除标记与新辅助化疗19]。

不同的研究给出了对比数据存活率;然而,他们都同意一个完整的(表的必要性1和2)cytoreduction改善生存。HIPEC佐剂作用防止腹膜复发(19]。吉尔等人表明患者CC (cytoreduction完整性)得分为0或1总体中位数生存是15个月10](CC 2分)患者和7.9个月,整体死亡率为4.8%。

米村等。8)在139年的一个随机对照试验T2-4 GC患者随机分为3组(HIPEC和手术、腹腔内性常温化疗+手术和手术本身)显示,在第一组的生存率明显高于(61%比43%和42%的其他两组),特别是积极浆膜浸润和淋巴结转移患者。类似的研究结果发表藤本et al。21阶段ii iii GC患者,由金和英国宇航系统公司(7)的患者受到阶段III和IV GC HIPEC + CRS独自与手术治疗。

金姆和英国宇航系统公司(7]分析了103例GC iii iv阶段:51独自接受手术切除,52 + HIPEC收到手术。Mitomycin-C在44°C用于HIPEC组腹腔内化疗。103名患者的5年总体生存率是29.97%。高但不显著HIPEC + CRS组对照组(32.7%比27.1%)。区别,只考虑65 III期患者的存活率GC,是统计上显著的对照组(58.6%比44.4%)。

在回顾法国多中心研究开展1989年2月到2007年8月,Glehen et al。10)评估159例cytoreductive手术和围手术期腹腔内化疗(HIPEC和史诗或两者)和显示1 -,3 -,和5年生存率为43%,18%,和13%,分别增加61%,30%,和23%,分别在患者完全cytoreduction。由于多变量分析,作者报道的完整性cytoreduction作为主要的独立的预后因子。为了正确执行cytoreduction,分期系统应该由PCI证实评估。研究显示,如果cytoreductive手术不允许足够的争取降期可射频,尤其是HIPEC存活率是穷人(平均6 - 8个月)的生存。

三个最近的荟萃分析(11- - - - - -13相关的,评估患者GC(有或没有电脑),展示了HIPEC提供的生存受益。已经2007年,燕et al。11)进行了13 1648名患者的研究,证明了积极作用在总体生存率方面,当添加HIPEC或HIPEC史诗手术。这些研究还表明这些程序可以辅助治疗的补充。的功效性常温腹腔内化疗(NIIC)是边际。金隅et al。12]分析了15个相关和证明HIPEC NIIC应该建议患者在治疗GC,显著提高总体生存率。HIPEC结果更好,但NIIC仍具有统计学意义(8]。本荟萃分析表明,添加术后腹腔内化疗(PIC) HIPEC没有额外的影响总体生存率,但提高了成本和毒性。这项研究还显示,腹腔内化疗(IPC)对预防淋巴转移没有影响,但肝转移的速度可能会减少73%。作者证明了IPC不会增加围手术期死亡率和术后吻合口漏、肠梗阻、肠穿孔率,但它会增加骨髓抑郁的风险,腹腔脓肿,发烧。同样的结果也证实了太阳et al。13]。

在过去的十年中一个有趣的新药物,称为Catumaxomab了在德国31日]。Catumaxomab是rat-mouse混合单克隆抗体,用于恶性腹水患者在II期和III期随机试验。两项研究[32,33]证明这种药物似乎提高患者的无进展生存GC(中位数71比44天;),它似乎改善胃肠道的生存EpCAM +肿瘤(EpCAM: antiepithelial细胞粘附分子)在腹腔内使用。然而,最终结果尚未发表的研究。

CRS HIPEC与重要的发病率和死亡率有关,高容量的中心,并报告率包括0.9 - -5.8%和12 - 52%之间,分别为(34]。主要CRS和HIPEC腹腔脓肿术后并发症后,胃和小肠穿孔,术后肠梗阻,脓疡,术后出血,瘘,败血症,呼吸窘迫,血液毒性,和尿干扰6,19]。在同一组患者,死亡的主要原因包括脓疡、脓毒症,术后出血,肠瘘和弥散性血管内凝血(DIC) [35]。

GC的攻击性疾病预后的主要原因是不利的。最近,米村等。9,14)提出了一种多通道战略伙伴新辅助腹腔内和系统性化疗(少量),CRS + HIPEC和史诗。该方法的基本原理是减少肿瘤负担手术前捏,双向化疗攻击电脑两边腹膜(从subperitoneal腹膜腔和血管),连同CRS HIPEC,为了减少宏观和微观的个人电脑。然后史诗的目的是根除残余腹腔内粘连的发展前癌细胞。

少量的技术特点是第一阶段的患者接受60毫克/米²口服1 - 21天,紧随其后的是一个星期的休息。港口系统之前放置到腹腔局部麻醉下,小费的道格拉斯袋。1日、8日和15日术后几天,30毫克/ m²泰索帝和30毫克/米²Cisplatinum的500毫升生理盐水注入到腹膜腔。作者推荐两个周期的治疗达到负细胞学的地位。冻伤后并发症已报告在4 79例(1年级4的骨髓毒性,3与肾脏功能障碍)。在3例,门静脉周的空间,周围的感染,导致港口出发,据报道。这项研究显示了一个洗细胞学negativization在41岁的79名患者(63%)4]。

还Glehen et al。10),在一项回顾性多中心研究中,建议常规使用新辅助化疗改善手术结果和排除病人不应对HIPEC治疗治疗形式。

7所示。结论

上述过程应该只执行经验丰富中心由于特殊的外科专业技能达到高水平的完成cytoreduction [14,19]。

病人选择是非常重要的,应该由一个多学科组专家(麻醉师,外科医生、临床医生和肿瘤学家)为了达到更好的效果,降低高成本与这些程序和相关并发症。

一个跨学科的方法应进一步开发:少量的协会,CRS, HIPEC,和史诗可能增加的速度CC-0程序因此存活率,特别是对PCI≤6 (5,11,21,32]。新辅助化疗,经常推荐管理GC没有电脑,可以改善生存也从GC(在个人电脑10,34- - - - - -37GC()和辅助化疗可以防止复发10]。最后,分子和血清肿瘤标记物的研究可能提供有价值的预后信息和将允许一个更好的选择的后续治疗组合(14,38]。

利益冲突

所有作者声明没有利益冲突。

承认

感谢将雷蒙娜最近校对。

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