胰十二指肠后评价的新修改Pancreaticogastrostomy:吻合胰管的胃粘膜的内陷胰腺残端进入胃后壁为癌症患者的胰腺和摘要术后胰瘘的形成

文摘

背景/目标。术后胰瘘(POPF)胰十二指肠后仍是主要问题,在很大程度上决定了最终的结果。我们描述一个新的修改pancreaticogastrostomy相结合管粘膜吻合术与胰腺囊缝合后胃壁,然后入鞘的胰腺残胃后壁。本研究旨在评估pancreaticogastrostomy的新修改的结果。方法。新修改pancreaticogastrostomy应用连续37患者胰十二指肠后摘要癌症(64.86%)或胰腺(35.14%)。18例(48.65%)有一个柔软的胰腺残,13个病人(35.14%)有公司胰腺残6例(16.22%)和中间胰腺残的纹理。的死亡率,早期术后并发症,住院也有相关报道。结果。手术死亡率为零和发病率为29.73%。只有三个(8.11%)患者出现胰腺泄密;他们是保守治疗。8例患者(16.1%)有胃排空延迟,一个病人(2.70%)有轻微出血,一个病人(2.70%)有胆漏,4名患者(10.81%)表面的伤口感染。结论。新修改pancreatogastrostomy似乎POPF率较低的安全可靠。然而,进一步的前瞻性对照试验来支持这些结果至关重要。

1。介绍

胰十二指肠(PD)是一种恶性和良性疾病的一般程序执行的胰头1]。在过去,胰十二指肠后死亡率很高。如今,成像研究的进步,手术技术,和围手术期管理、胰十二指肠的死亡率已经下降到0 - 9%。然而,在最近的系列发病率仍然很高(30 - 50%),即使在高容量中心(2,3]。

术后胰瘘胰十二指肠(POPF)是最常见的并发症。它是一个重要的触发腹腔脓肿等威胁生命的并发症,出血4]。它会导致住院时间延长,严重的发病率,甚至手术死亡率。POPF报道的发生率为0 - 17%基于各种各样的定义(5,6]。

在文献中,没有共识的优越性要么pancreaticojejunostomy (PJ)或pancreaticogastrostomy (PG)胰十二指肠后重建的最佳方法。大部分的回顾性研究表明PG / PJ的优势7,8]。另一方面,最近的荟萃分析的相关显示PJ之间没有差异和PG技术对于术后并发症率,再次手术,和死亡率9]。缺乏统一的定义,术后并发症和不同修改的胰腺重建被认为是荟萃分析的局限性。

是影响最终结果的最重要的因素之一,当前的焦点在胰脏切除手术是为了尝试降低胰瘘的发生率通过构造一个安全的胰腺吻合。的几种方法吻合胰腺胃已经使用,包括使用一些床垫PG缝合线(10PG)和所谓的绑定使用两个钱包字符串缝合线在胃后壁11]。

在这里,我们报告的结果PG的新技术,结合之间的吻合胰管和胃粘膜缝合胰胶囊后的胰腺残seromuscular层胃壁和凹入的自由端胰残余进入胃后壁缝合使用钱包字符串。

2。患者和方法

计算最小样本容量()本研究24例基于Dahiru et al。12),考虑为POPF报告发病率最高(0.17),值= 1.96 ()和最大可接受的误差为0.15(功率= 85%),因此,计算最小样本量,在那里是价值选择的信心水平;人群中发病率估计= 17%,即0.17;是,0.83;和最大可接受的误差=。研究包括了所有的病人(37例)被选择性的胰十二指肠与pancreaticogastrostomy亚历山大主要大学医院,亚历山大,埃及,2009年2月至2013年6月。可操作的摘要和癌症患者的胰腺被纳入研究。不实用的情况下诊断术前或术是否提供姑息支架或者搭桥手术和排除在研究。

术前检查。所有患者接受彻底的历史,临床检查和实验室调查包括肿瘤标记CA 19.9和CEA。电脑断层扫描是对所有的病人。内镜逆行胰胆管造影是选定的疑似病例摘要时建立诊断。所有患者签署知情同意关于他们对程序的理解和其潜在的并发症以及他们参与研究的批准。

有效的检查。同一组所有患者手术的外科医生。

手术技术。胰腺分裂技术的外科医生之间有很大的差别,没有证据表明识别单个方法优越。在我们的研究所,胰腺分裂软或纤维的技术是使用蓝色盒切割机订书机钉技术。主要线长是55毫米,主食的行数是4,开放主要高度是3.85毫米,和关闭主要高度是1.5毫米。切除标本的冰冻切片病理检查是经常做的,以确保自由的边缘。很少情况下需要进一步止血作为线性铣刀的使用非常有效地控制出血胰腺边缘。胰腺遗迹是动员2到3厘米从脾静脉和周围组织。后删除的一个或两个主食钉胰管的边缘和识别,10或12 Fr。聚乙烯导管传递到主胰管,以确保它的开放。导管从胰腺切1厘米边缘。然后刺5毫米全厚度的横向切口是在胃后壁与胰管(图1)。一个钱包字符串缝合(图2)是由胃后壁在开幕式后使用2 - 0聚丙烯缝线胃壁,钱包缝之间的距离和胰管之间的距离的1.5倍和胰腺的上边缘。钱包字符串缝合了宽松。接下来,吻合胰管和胃粘膜之间使用四4 - 0聚丙烯缝线在四个季度。保持导管胰管的边缘通过后进入胃胃管粘膜吻合术期间开放是至关重要的促进可视化的导管,防止阻塞导管缝合。将其保存在手术结束时,自发地下降,后来通过自然。四3 - 0 polyglactin缝合线获得胰腺囊之间的距订书机约2厘米线,大约1厘米深的胰腺组织和相应的区域seromuscular层胃后壁。这些缝合线分布式彼此相等的距离。在软的情况下胰腺,胰腺缝合线被胰腺实质的更深一点。护理拍摄后缝合之前必须完成并保持宽松之间的吻合胰管和胃粘膜的字段将被这个缝合吻合术和将采取非常困难和危险。然后,胃后壁缠绕在胰腺遗迹,而钱包字符串是胰腺的收紧,以确保内陷遗迹(图3)。轻轻地执行这种操作,以确保紧密包装后胰腺周围胃壁遗迹没有任何紧张之间的吻合胰管和胃粘膜。修改技术的步骤如图4。此外,建立消化道连续性是通过end-to-side hepaticojejunostomy和侧向钉胃空肠吻合术。所有患者有两个关闭吸下水道放置在操作的时候,在靠近胰腺吻合,另在骨盆。

手术时间和术中并发症,如果有的话,被报道。胰腺质地柔软,是否中间,或公司也报道。

术后检查。所有患者承认ICU过夜的操作。患者接受Octreotide (100µ8 g / h),直到术后第五天。质子泵抑制剂奥美拉唑被40毫克的剂量/ 12 h为7天。鼻胃管替代了,直到术后第五天保护pancreaticogastrostomy。体积和淀粉酶活性的液体从下水道收集记录在术后几天1和5。封闭的吸下水道被移除在术后第五天,当排液淀粉酶水平不超过三次高于血清淀粉酶。在病例术后胰瘘(POPF)发生,直到缓解下水道被留在原地。POPF是根据IGSPF标准分类13到没有临床的瘘管型的影响,B型瘘管需要维护的下水道超过3周,和C瘘管型需要临床干预措施,如经皮引流或再次手术。POPF,排出液体的数量和质量测量和记录日常和引流液淀粉酶水平测试在外科医生的要求。

住院、早期术后并发症、术后介入愿望,在术后再次手术,医院死亡率报告。

单变量分析是为了确定是否有一个特定的预测影响POPF的发生。

2.1。结果

主要目标是确定的入射速度POPF pancreaticogastrostomy新修改后相比,文献中提到的。POPF被诊断为5日术后一天排出液体的淀粉酶比血清淀粉酶高出三倍。

二次端点包括的死亡率,早期术后并发症(胃排空迟缓,出血、胆漏和伤口感染),和住院。

2.2。统计分析

数据的统计分析是通过使用excel数据和SPSS (SPSS, Inc .,芝加哥、IL 17)版本。数据的描述的形式做的意思SD为定量数据和定性数据的频率和比例。卡方检验是申请定性数据和风险评估的优势比。价值被认为是统计学意义如果≤0.05置信区间为95%。

这个试验是注册ACTRN12614000481673。

3所示。结果

连续研究包括共有37个病人与PG PD。有29人(78.38%)和8(21.62%),女性的平均年龄(范围42 - 71年)。BMI的病人公斤/米²(范围15.64 - -30.91公斤/米²)。所有患者接受标准PD紧随其后的是修改后的PG如上所述。24例(64.86%)患有摘要癌症,而13(35.14%)患有癌症患者的胰腺。13例(35.14%)有公司胰腺组织,18例(48.65%)有柔软的胰腺组织,6例(16.22%)和中间胰腺组织的结构。平均手术时间分钟(范围182 - 303分钟)。没有遇到研究术中并发症。

住院的平均时间天(范围8-22天)。关于术后并发症,没有手术或术后死亡。并发症发生在11例(29.73%)。胃排空延迟(定义为对无限制的口服饮食术后第10天)后发生8例(21.62%)。胰漏发生在3例(8.11%)。两人术中软胰腺和有一个中间胰腺残的纹理。两人视为类型泄漏和其他B型根据IGSPF标准(13]。一个病人(2.70%)有小胆漏,穿过伤口没有腹内的集合。这是保守治疗4天后,停止了自发(胆瘘被定义为持久性的胆道引流超过5天)。一个病人(2.70%)有盆腔出血。出血停止后控制肝素与其他保守措施。4名患者(10.81%)表面的伤口感染。他们是保守治疗伤口护理和抗生素。

尽管两三个POPF患者是男性,有柔软的胰腺,男性和软POPF胰腺质地没有统计上显著的风险因素单变量分析。另一方面,POPF患者再住院(表很大1)。

4所示。讨论

灾后重建pancreatoduodenectomy近年来已经成为一个争议的问题(14]。还是两个常见的可用选项是PJ, PG。PG,于1946年首次报道沃和Clagett [15),被许多人首选外科医生在许多理论因素给PG PJ相比的优势。靠近后胃壁的胰腺残吻合容易,用更少的张力。胃减压的胃也有助于减少张力吻合。此外,良好的血液供应的胃与小肠导致更好的愈合。此外,与PG,胰腺外分泌分泌物进入胃的酸性环境,在低pH值和缺乏肠激酶激活。这种缺乏酶的激活可能有助于防止吻合的自体溶解。PG的数量减少了留存空肠吻合在一个循环之间的很长一段空肠的肢体和避免创建胰腺和胆道吻合,胆道和胰腺分泌物可以收集并造成越来越大的压力,可能导致紧张胰腺和胆道吻合(16,17]。在我们学院,PG pancreatoduodenectomy后用于重建的过程。许多作者支持这种做法。杨et al。9]显示瘘率较低(2.3%)后PG(20.4%)相比PJ组。PJ集团也relaparotomy率为52.9%。没有一个患者后胰瘘PG所需relaparotomy因为保守措施成功地控制了瘘。胰瘘发生在宝洁的死亡率相关。Schlitt et al。18),在一个大型系列的患者,报告泄漏率的2.8% PG和12.6% PJ之后。与泄漏相关的死亡率是1.6% PG和5.2% PJ之后。Pancreaticojejunostomy泄漏也与高发病率的胆汁泄漏hepaticojejunal吻合,花了很长时间关闭。另一方面,杨et al。19]在前瞻性随机试验中没有发现差异PG和PJ的并发症发生率包括胰漏。然而,这是一个单中心经验。我们相信,进一步设计良好的多中心研究与标准化的定义需要澄清这个问题。

pancreatoduodenectomy POPF是最麻烦的并发症,以及各种特性,可能会影响最终结果的胰腺吻合已经批判性研究[19]。一些术前和术中预测危险因素以及技术因素的决心是最重要的影响因素POPF的发病率。术前预测因素,如老年(> 70)和男性显示重大风险增加的发病率POPF在一些研究[20.,21]。Matsusue et al。21)发现术前高胆红素水平与发病率和死亡率的增加有关。胰腺质地被发现是一个非常重要的术中预测危险因素。软胰腺和脆性患者胰腺组织和高POPF协会在许多研究[22,23]。软胰腺通常是与摘要胰脏癌症而不是癌症的。在这项研究中,无论是年龄还是高胆红素水平POPF发病率的统计关系。另一方面,男性性和柔软的胰腺中两三个病人患有POPF在这项研究中。然而,这并没有统计学意义。这可能是由于小数量的患者POPF在我们的研究中。

pancreaticoenteric吻合技术受到了关键的研究以减少POPF发病率。各种技术修改pancreaticogastric吻合管粘膜吻合术和扣篮等技术开发(10,24]。然而,目前还没有明确证据吻合的或反对任何类型(25]。Ohigashi et al。10)公布新的修改技术描述的理论优势绑定和只是修改。Bartsch et al。24]报道PG的另一种新技术,它结合了一个字符串绑定钱包和两个只是床垫缝合线胰树桩和胃后壁之间。朱et al。26)描述pancreaticogastrostomy修改两难连续卷边缝合后胃壁。在这项研究中,我们报告一个新的修改pancreaticogastric吻合。我们结合管粘膜吻合术与缝合胰胶囊后胃壁,然后入鞘的胰腺残进入胃后壁使用单一的钱包字符串绑定缝合。许多研究[16]显示粘膜管吻合术具有显著的低利率相比POPF内陷PJ的技术。我们认为,这也可能是有效的在PG。此外,我们赞同朱镕基et al。26]只是缝线通过软胰腺可能携带撕裂和损伤胰腺组织的风险。在软胰腺,管粘膜吻合术是安全。一些意见有怀疑的可能性在软胰腺管粘膜吻合术除了困难交织的小管直径(16]。然而,我们可以插管胰管狭窄使用聚乙烯导管在所有软胰腺患者(48.64%的患者纳入研究),一旦管子被执行时,执行的吻合是没有技术问题。缝合线胰胶囊和胃后壁之间以温和的方式封闭空间和防止未来的集合,可以增加压力吻合。内陷的胰腺残胃后壁有防止压力吻合的理论优势和协助关闭空间之间的胰腺残和胃壁。它还可以防止血肿集合,可能导致出血的边缘胰腺遗迹。

总之,新修改pancreaticogastrostomy结合管粘膜吻合术与胰腺囊缝合后胃壁,然后入鞘的胰腺残到使用一个钱包字符串绑定后胃壁缝合POPF展示出了有前景的结果。它是安全可靠的。然而,与更大的体积进一步前瞻性对照试验来支持这些结果至关重要。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者要感谢奥萨马a . Mostafa博士,助理教授贝尼省Suef医学院,艾哈迈德Aboelyazid博士,公共卫生和社区医学讲师,医学院,收住曼苏拉大学,科的真诚帮助。

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