文摘
手术(BCS)是治疗早期乳腺癌的首选。手术的适当利润率(SM)是一个至关重要的问题调整切除的体积和避免局部复发,虽然一个适当的利润率宽度的精确定义仍然是有争议的。此外,其他因素,如肿瘤的生物学行为和随后的适当的系统性疗法可能会影响当地的复发率(远程雷达)。然而,一个成功的BCS需要术前定位技术或利润率评估技术。碳标记,有线制导,活检片段,目前,超声引导下,冰冻切片分析,印记细胞学、和腔刮胡子利润率是常用的,但从文献综述,没有单一的技术被证明是更好的在不同的。因此,一个关联的两个或两个以上的方法可能导致利率下降的利润率。每个学院都应该采用最适宜的技术,基于senologic运动队及其装备的经验,技能和技术。
1。介绍
手术(BCS)是治疗早期乳腺癌的首选1,2]。各种随机试验报道这种方法是安全有效的,因此决定采用减少乳房切除术的治疗选择早期浸润性乳腺癌(3,4]。BCS几乎可以被认为是早期浸润性乳腺癌治疗的黄金标准,允许达到足够的外科利润率(SM)与一个可以接受整容的结果。一些研究定义了SM的充分性与局部区域复发率的相关性(远程雷达)5- - - - - -14),但一个适当的利润率宽度的精确定义仍存在争议(15- - - - - -17]。然而,毫无疑问,获得负利润率减少局部复发的风险(1]。一些临床试验表明,系统性疗法也可以改善局部控制乳腺癌[18,19]。因此,似乎有指出最近的趋势复议边距宽度的重要性在局部复发的发生率,有利于其他预后因素,如肿瘤的生物学行为(15- - - - - -19]。
成功的BCS是一个仔细的术前计划要求通过适当的本地化的病变,特别是nonpalpable乳房病变(1]。为了获得足够的表皮,利润率也可以评估技术。有线制导定位、目前神秘病变定位(卷),碳标记,术中超声引导下定位、腔刮利润率,和活组织检查标记是常用的,远程雷达方面的不同的结果。本文的目的是研究如何利用这一技术可以帮助外科医生来获得足够的切除术。
2。一个适当的外科手术施行的范围是什么?
- SM被定义为没有墨水在任何恶性肿瘤细胞在组织学上,最近的恶性肿瘤细胞之间的距离和签署手术标本的表面微观边距宽度(表定义了1)[1]。计等人,1996年Schnitt等人所描述的四种类型的利润状况:-如果> 1毫米肿瘤细胞和签署了表面之间;关闭如果≤1毫米;积极如果存在癌签订保证金;和局部积极如果存在癌3或更少的低功耗领域的边缘。局部复发的五年期利率是3%,2%,28%,和9%,分别为(5,6]。
公园等人分析了2000年的八年结果的一系列533 I期或II期乳腺癌治疗BCS,其中490可以分类的四个边缘状态类型:患者负利润率或关闭,远程雷达是7%。患者广泛积极的利润有27%的远程雷达,而肿物患者积极利润率14%的远程雷达(7]。彼得森显示远程雷达的1999年的8%,10%和17%,分别为负的,信用证欺诈正,局部关闭(≤2毫米)利润率从1021年一系列连续的阶段I或II乳房恶性肿瘤(8]。很强的相关性之间的局部复发率和边缘地位已经证明在许多其他研究基于当地的术后随访手术+放射治疗(9- - - - - -14),但微观边缘宽度的充足率仍存在争议。Horiguchi报告了7 217年一系列的局部复发乳腺癌(3.2%)治疗BCS 50 Gy放射治疗后,虽然Karasawa报道348病人的回顾性分析BCS 1.7%的远程雷达。这些研究都认为- SM 5毫米的宽度,和Horiguchi确定了微观SM作为一个独立的局部复发的预测因素在守恒的乳房9,10]。
2003年佩雷斯BCS研究结果在1037年308 T1和T2乳腺癌患者患者,5.8%(78/1345)的累积远程雷达基于阈值距离负面/关闭利润率等于3毫米,虽然利润状况不存在侧乳腺癌复发的预测指标。更高的远程雷达,而指出在患者年龄小于40年广泛导管内组件(共同)11]。圣地亚哥等人在937年显示I期或II期乳腺癌的妇女12.2%的远程雷达(78/639,排除298名患者的最终地位的利润率是未知的),考虑关闭SM≤2毫米(12]。Karasawa等人进行的另一个研究日本2005年的多中心调查显示3.4%的原油远程雷达患者等于或小于2毫米的利润率和6.3%的远程雷达与2.1 - 5毫米的利润(13]。其他作者,除了计和公园,报道远程雷达在阈值距离接近利润率≤1毫米,比如Kreike等人描述在一系列的1024名患者(741与已知的SM宽度)11.5%的远程雷达(14]。
Houssami等人报道21回顾性研究的荟萃分析中存在的积极的或关闭SM增加局部复发的几率相对于负利润率(或2.02,),但这些可能性并不与边缘宽度有关。因此,没有一个统计上的显著差异之间的远程雷达的边缘距离5毫米和1毫米。但是一个明显的局部复发的可能性之间的联系和阈值距离的减少负利润率观察,证实了SM的影响状态远程雷达(15]。
3所示。影响利润率的地位呢?
术前预测SM的地位最近获得了一个关键的角色在规划BCS,和一些预测因素的积极利润率(表均有描述2)。根据挞et al .,细针吸活组织的术前诊断,肿瘤大小,和DCIS的缺失或缺乏一个广泛的导管内癌都是涉及的风险降低利润率手术标本(20.]。在研究基于1648位病人收集的数据通过一个乳腺癌筛查程序在墨尔本,Kurniawan已经确定乳腺微钙化物质(),DCIS的存在(),等级高的肿瘤,多病灶的疾病,小叶组织学()因素与积极的利润(21]。Reedijk等人305年的前瞻性研究nonpalpable乳房病变患者报道,立体定向和超声定位(),DCIS,多病灶的疾病,和更大的肿瘤大小(>与< 1厘米,2厘米)积极利润率在BCS的独立预测指标22]。心等人开发出了一种计算图表预测积极利润率基于1034位病人收集的数据,确定微钙化物质在乳房x光检查,乳腺密度、等级> 0.5厘米MRI和美国之间的差异肿瘤大小,DCIS和小叶的组件在术前活检的独立预测因素涉及利润(23]。
4所示。DCIS呢?
导管原位癌占25 - 30%的乳房恶性肿瘤,诊断和治疗BCS增加了在过去的几十年中(24]。由于DCIS是经常与困难多病灶的疾病外科评估其局限性,SM的充足率DCIS获得了一个至关重要的重要性和它的定义仍然是有争议的。西尔弗斯坦等人推荐469年的回顾性研究标本的DCIS的边距宽度最小10毫米如果不进行放射治疗,但放疗边缘宽度小于1毫米的可以被认为是强制性的(25]。Rudloff等人报道DCIS的回顾性研究291名妇女接受了BCS 10年期精算远程雷达的28%,21%,19%,SM < 1毫米,1 - 9毫米,≥10毫米,分别没有放射治疗;这些远程雷达是降低放射治疗(26]。
维克尼等人研究了146年一系列的DCIS BCS患者10年精算复发的速度等于12.4%,识别边缘切除> 5毫米或负面(> 2毫米)reexcision降低局部复发的危险因素,而切除< 60厘米的总量3或肿瘤大小≥0.7厘米是与更高的远程雷达。这些数据表明,充足的DCIS删除应该基于利润状态一起切除和肿瘤大小的体积27]。21在最近的荟萃分析研究中,共有7564名患者受到DCIS,王等人已经证明降低侧局部复发的风险如果肿瘤切除至少10毫米的负利润,而利润2毫米的28]。因此,似乎有指出总协定DCIS的需要相对较大的利润,尤其是如果不执行辅助放疗。
5。Oncoplastic手术
Oncoplastic手术是指一组手术技术,结合原发肿瘤切除和整形手术技术,它允许达到良好的化妆品也如果执行广泛的切除29日]。乳腺癌切除后修正的缺陷可能是必要的,与当地的基本技术卷替换,可能需要更复杂的重建技术和正确的较大缺陷(29日]。共同oncoplastic技术,适合肿瘤相邻但不附加到乳头小区的复杂,是蝙蝠翼战斗机乳房固定术乳房切除术,其中两个半圆切口用角度的翅膀每一边的乳晕,随后切除的病变,推进优质乳房组织关闭缺陷(30.]。
另一个常见的技巧是乳房肿瘤切除术与减少乳房成形术,对于胸部肿瘤在大型和内窥镜尤其有用。值得注意的是,这种技术需要仔细的术前定位损伤,准确评估的程度(31日]。
Oncoplastic手术与双连接与利润率的问题:事实上,它允许获得切除与更广泛的利润率,但另一方面,往往很难准确地确定reexcision网站如果遇到积极的边缘组织病理学检查,由于乳房组织正确的体积缺陷的处理。在这些情况下,乳房切除术通常需要完成(29日]。下来等人最近报道,有趣的是,在研究比较病人BCS患者单独与BCS oncoplastic手术,更广泛的利润率(6.1毫米和14.3毫米),更大的标本量(112.3厘米3与484.5厘米3),随后reexcision率低(28.9%比5.4%)对于oncoplastic方法,在不增加并发症发生率(32]。
还Losken等人最近强调了肿瘤oncoplastic手术的优势,出版的荟萃分析比较3165例BCS oncoplastic手术和治疗5495例患者治疗BCS孤单。报道积极的利润率率显著降低oncoplastic组(12%和21%),但应该注意的是,的速度完成乳房更常见oncoplastic手术(33]。
6。术前定位技术
6.1。碳标记
碳标记技术是基于注入无菌木炭粉用生理盐水稀释的网站nonpalpable乳房病变术前超声后或立体定向本地化。创建一个木炭小道从损伤到表层的乳房,留下一个纹身在皮肤上。随后的手术切除的肿瘤是由碳的存在悬浮,与病变(删除34]。因为木炭粉的稳定性,推迟手术后定位过程是可能的;相反,亚甲蓝快速分散的组织。碳标记的一个潜在的缺点是妨碍针尖端由于木炭降水粒子(35];此外,异物巨细胞反应模仿恶性肿瘤已报告与碳标记(真空辅助乳腺活检后36]。罗斯等人报道之间的比较研究碳标记和有线制导切除密切或涉及的利润率率为18.9%(27/143)与前技术(37]。
6.2。有线制导技术
有线制导定位由定位针或软线或与nonpalpable乳房乳腺病变,超声或CT引导。乳腺的方法是基于测量的损伤和乳头之间的距离(或其他参考点)上执行的两个预测乳房x光检查。这样一个近似的估计的损伤定位是由放射科医师对病人,谁是仰卧位或坐着,和线放置前后的或平行于胸壁。随后的乳房x线照片然后获得为了更准确地定位线,和一个验证性乳房x光检查终于获得(38]。超声的方法是执行与患者仰卧位,借助5 mHz或更高的传感器,和钢丝定位下直接可视化(38,39]。CT方法需要一个初步的定位线的皮肤为了有参考测量病灶定位片,然后介绍和线。各种类型的电线已经开发出来,如标准针,脊椎穿刺针或curved-end可伸缩的线(38]。虽然有线制导技术是一个相对简单的和具有成本效益的方法nonpalpable乳房病变定位,已报告有一些缺点,首先线移动的可能性,这可能影响到一个精确的术中发现的病变40]。应该还记得,这种技术需要一个良好的合规从病人,保持线的位置早在手术之前。清楚获得的利润与有线制导切除据报道[70.8 - -87.4%37,41- - - - - -43]。
6.3。夹标记在立体定向或超声真空辅助乳腺活检
定位活检剪辑是必要的,当一个神秘的乳腺病变检测到乳房x光检查(即。,microcalcifications), by ultrasound, or by MRI is completely removed within a breast biopsy procedure. After a vacuum-assisted breast biopsy conducted under stereotactic or sonographic guidance, a clip marker may be placed through the biopsy probe into the biopsy cavity to permit an effective and accurate preoperative or intraoperative localization, or to facilitate a follow-up of the lesion, especially after a neoadjuvant chemotherapy which could lead to a nearly complete tumor regression, with no longer clear visibility on imaging [44]。第一种活检片段介绍是不透射线的金属钛或不锈钢的标志,为立体定向开发的程序(45]。金属标记嵌入bioresorbable材料(胶原插入牛的起源、聚乳酸、聚乙醇酸)后出现在市场;虽然金属钛的核心保证长期的可见性和防辐射,包装后的胶原蛋白辅助止血塞活检过程,降低了剪切位移的风险在活检腔扩张,并允许一个容易识别的夹在6 - 8周(超声波直到其重吸收46,47]。可以使用这两种类型的剪辑术前乳腺x光摄影检查或超声检查肿瘤的定位,定位线或标记的可能性对皮肤损伤的预测。术中定位没有线也是可能的,要么与冠脉造影手术标本为了评估剪辑的存在或其直接可见超声波在切除(44- - - - - -47]。清晰的用这种方法获得的利润在90 - 92%的病例报告(48,49]。
6.4。目前神秘病变定位(卷)
Luini等人在1998年描述辊技术,包括术前注射胶体粒子的人血清白蛋白与放射性锝标记()进入肿瘤超声或乳房摄影指导。显像扫描获得的乳房然后检查正确的示踪剂的接种比较其病变的位置和本地化乳房x光片。在手术期间,肿瘤可以通过γ探测器探测到,直接使用的外科医生来验证的充分性切除(50]。此外,另一个放射性示踪剂可以注射肿瘤附近排水的前哨淋巴结,可以轻易的识别出的伽玛探头然后活检在原发肿瘤的切除。这种技术被命名为“前哨淋巴结和神秘的损伤定位”(SNOLL),它需要两个闪烁扫描法扫描(51]。这个过程的一个潜在的并发症是广泛传播的同位素意外管内的注入,这可能会导致识别失败的病变;因此,这种方法必须由一个有经验的乳腺外科医生(52]。卷将其成本的另一个担忧:Medina-Franco等人报道总成本为209美元(美元)每个过程和132美元(美元)发射的切除(53]。负利润报告辊范围从93.5%到75在一些研究[41- - - - - -43,51]。
7所示。利润率评估技术
7.1。超声引导下切除
许多乳腺病变超声(美国)清晰可见,因此一个高频的术中超声定位(7.5兆赫)调查可能与随后立即执行定位线,注入染料,标志着皮肤,或直接校准切除。因此,这个过程可以避免术前定位的需要。超声波扫描的手术标本也可以评估病变的存在和SM的充分性54,55]。然而,我们必须记住,导管原位癌很少对我们有一个明确的可见性(56),因为它代表了越来越多的乳房恶性肿瘤,一些方法改善其能见度超声波已经开发出来。获得从病人的hematoma-directed US-guided技术由2 - 5毫升的血凝块,然后这个血通过针附近病变或注入活检腔如果之前执行。这iatrogenically引起血肿是可见的在手术[7.5 mHz的探针57,58]。另一个技术用于提高我们的可见性是钛嵌入式与胶原蛋白的定位夹后乳房活检。Krekel等人在研究显示201乌干达nonpalpable浸润性乳腺癌,负利润US-guided乳房肿瘤切除术获得89 - 96.2%的情况下(42,59]。
最近的一项多中心随机试验命名化妆品乳房肿瘤切除治疗后的结果(钴)调查US-guided切除乳房明显病变如何切除的质量,影响与负利润率和小卷切除的报道在97%的病人60]。随后这些患者可以避免reexcision,或者提高放射治疗,减少心理压力,更好的手术美容。这个更好的结果的理由是超声允许直接可视化位置和利润率的肿瘤,而术前影像与乳腺x光摄影检查或磁共振成像获得的病人在不同的立场相比,在手术室60]。
7.2。冷冻部分和细胞学印记
冰冻切片分析是进行冷冻切片手术标本和随后的固定和染色是为了有一个临时的利润的评估;大约需要30分钟。尽管这种技术被广泛应用外科医生为了避免推迟reexcision的需要,一些缺陷报告,如工件的发生由于冻融的脂肪组织标本(61年]。不同的利润率评估术中方法是印细胞学(“触摸预科”),由6面临的紧迫的每个标本6日不同的幻灯片,任何恶性肿瘤细胞在一个涉及保证金的细胞学理论上存在各自的幻灯片,因为肿瘤细胞粘附在玻璃的趋势相比,脂肪细胞(61年,62年]。混乱在细胞学标本的解释可能存在不规则的表面或非典型细胞的存在,尽管一些免疫荧光染色(即。anti-MUC-1或anti-E-cadherin抗体)可能援助的病理学家识别癌细胞在幻灯片63年]。与冰冻切片分析和印记细胞学、足够的SM达到89 - 91%的情况下(61年]。
7.3。腔刮胡子的利润率
切除腔刮利润率由切除的乳腺组织6利润率(前、后、优越,低劣,内侧,外侧)主要的切除标本后,在相同的过程。这种方法允许精确评估相关保证金以校准的切除肿瘤。Kobbermann等人用这项技术已经证明如果经常执行91.3%的负面或近缘。有趣的是,患者要求reexcision肿瘤,发现无显著差异的手术定位技术(64年]。博尔格等人最近报道与腔刮利润率reexcision率为25%,相比之下,如果没有34%利润率进行评估。因此,腔刮利润率显著减少的可能性有残留病()。值得注意的是,关闭利润率(< 2毫米)与残留病的存在()[65年]。Marudanayagam等人显示负利润率94.4%的394名患者接受了切除加腔刮利润,相比87.5%的392只乳房肿瘤切除术的患者66年]。尽管这种技术成本效益和显著减少的速度正利润,它可能会延长营业时间,但它不是与一个更糟的是美容的结果由于大最后一卷切除术(67年]。
8。讨论
SM的充足率BCS仍然是一个关键的争议,从10毫米为DCIS为浸润性癌(1 - 5毫米15,25- - - - - -28]。的后代等人在一篇发表于2002年,目前还不清楚有多少SM宽度影响远程雷达,尽管它涉及利润是不可接受的,因为肿瘤细胞的存在直接切割边缘的标本可能不是克服仅仅通过辅助治疗(1]。然后,实现局部复发率明显利润率的重要性一直在讨论与其他临床因素与预后相关,如肿瘤的生物学行为(即。ER + / ER−或HER2) (18,19,68年]。的NSABP B-14试验已经证明了一种改进的局部控制在淋巴结阴性,ER阳性乳腺癌患者接受他莫昔芬,10年4.3%至14.7%的远程雷达如果它莫西芬不是管理(18]。的NSABP B-13试验表明减少远程雷达在淋巴结阴性患者从13.4%到2.6%,ER阴性乳腺癌如果化疗管理(19]。因此,似乎有指出最近的趋势复议手术的作用在恶性肿瘤的局部控制,与边缘宽度较小的兴趣(16,17]。这个更加平衡的实现系统性治疗和手术治疗策略也扩大为积极的前哨淋巴结,和一些作者提出不执行后腋窝的解剖检测前哨淋巴结微转移的(69年,70年]。
2012年,明天等人宣称边缘宽度没有影响远程雷达,因为系统性疗法减少远处转移和局部复发的风险,认为远程雷达可以更多的与肿瘤的生物学特性有关。然而,它也强调,手术切除的充足率取决于临床判断,以便更广泛的切除可以推荐,例如,在一个年轻的女人,一个广泛的DCIS [16]。值得注意的是,Jatoi回应,尽管系统性疗法可以改善控制局部复发的早期,晚期复发之间更频繁的BCS患者比那些接受乳房切除术(71年,72年]。最后,虽然没有统计学意义的优势2毫米和5毫米的边缘浸润性乳腺癌(15),原位癌的边缘宽度的角色,代表25 - 30%的诊断乳腺恶性肿瘤,甚至仍然不太清楚(28]。在13圣加伦国际乳腺癌会议上2013年,这是说系统性治疗和优秀的放射治疗技术可以使边缘宽度不那么重要,但是最好的建议仍然是一个个案判断根据临床和肿瘤的生物学特性73年]。此外,最近的位置声明美国乳腺外科医生协会对乳腺癌肿瘤切除利润率表明reexcision的墨水在个案决定积极的利润但是如果关闭(< 1毫米)或局部积极的保证金,评估适当的辅助放疗和全身疗法(74年]。
然而,由于实现负利润率(独立于定义足够的利润率宽度)仍然是一个关键的乳腺癌手术,病灶的精确定位是特别重要的,特别是对于nonpalpable乳房病变或oncoplastic方法(表3)。当然,应该强调,获得负利润率不仅取决于定位法或利润率评估技术,但同样在病变的程度,在外科手术,病理标本的处理。
一个简单的和具有成本效益的方法是碳标记:柔丝等人报道的比较研究涉及关闭或利润率率为18.9%(27/143)和2(0.9%)错过了病变碳标记,而积极的利润率在29.2%(21/72)和3(1%)错过了与有线制导定位病变。这些差异已经增高无统计学意义,但碳标记结果更便宜比有线制导技术(37]。发射的定位是一个广泛使用的和相对简单的技术,但是一些并发症可能遇到,如线移动,血管迷走神经性发作,或气胸,它需要一个良好的合规的病人必须保持位置线手术之前。此外清楚获得的利润与有线制导切除报告70.8 - -87.4%,较低的比例与其他方法相比,这些报道像辊或超声引导在许多系统评价(37,41- - - - - -43,53]。
负利润报告辊范围从93.5%到75在一些研究[41- - - - - -43,51),但核医学部门是必需的。轧辊的另一个担忧是放射性示踪剂的分散的可能性导致识别失败的病变,因此需要一个有经验的外科医生(52]。夹放置在真空辅助乳腺活检似乎是有效的,特别是在术中超声指导下执行本地化:Nurko等人报道清楚的利润率在90%(37/41)的病例(48]。我们可见剪辑标记可能定位后乳房活检在超声或立体定向的指导下进行,用积极利润率在8%的情况下遇到[49]。夹标记是他们的一个缺点,在可能的移动,但是目标病变之间的平均距离和剪辑被发现在71.3%的病例(< 10毫米44),平均1.1毫米的距离如果活检对我们已经完成(75年]。Krekel等人在一项研究显示201乌干达nonpalpable浸润性乳腺癌负利润率在96.2%的援助US-guided乳房肿瘤切除术(42),而Rahusen报道清楚SM在89%的情况下用同样的方法(59]。
Esbona等人已经证明了,在系统回顾印记术中细胞学(IC)的有效性和冰冻切片分析(FSA)和永久性的组织病理学(PH),一个reexcision率为35%,11%和10%的PH值,分别IC和FSA,。汇集感性结果为FSA IC为72%和83%,汇集特异性的IC和FSA的97%和95%。术中评估许可立即修正适当的切除但伸长的手术时间等于13-27分钟(61年]。
9。结论
采用治疗的有效性治疗早期浸润性乳腺癌恶性肿瘤。当然利润率的充分性是一个至关重要的问题调整音量的切除,避免不必要的切除乳房健康的实质,和一个好的化妆品的结果。因此手术准确性,结合改进的系统性治疗和更好的辐射技术,避免reexcisions通常不容忍的病人。从文献综述,没有单一的技术被证明是更好的在各种各样的描述实现足够的SM,因为他们都有一些优点和缺点,尽管许多评论所述有线制导切除可能有效的方法获得明确的利润越少。根据我们的意见,每个外科医生应该采用最适宜的定位或利润率评估技术,基于senologic运动队及其装备的经验和可用的技能和技术。此外,关联的两个或两个以上的方法可能导致利率下降的利润率。当然利润状态和恶性肿瘤的生物学行为导致局部复发率,和未来的研究需要确定这两个因素的相关性。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突,财务信息披露,和/或确认。