文摘
这项回顾性研究的目的是确定转移的速度在中央颈部舱和检查发病率和治疗分化型甲状腺癌患者的复发颈部解剖有或没有一个中央。二百一十五名患者接受全甲状腺切除术与分化型甲状腺癌的术前诊断,没有可疑节点,被分为两组:那些只进行了甲状腺切除术(a组;)和那些也收到了中央颈部解剖(B组;)。观察5例(2.32%)的节点递归:3 2 A组和b组肿瘤组织学与复发的风险:许特耳氏cell-variant高大cell-variant癌复发风险高。Multifocality extrathyroidal入侵也提出了更高的风险,而较小的肿瘤风险较低。这项研究的结果表明,预防颈部解剖中央应该只用于高危患者。更广泛的使用采用免疫和遗传标记来提高术前诊断和术中识别方法的发展转移性淋巴结将来是有用的为中心提高选择的患者颈部解剖。
1。介绍
分化型甲状腺癌(尤其是乳头状)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,占大约90%的新病例iodine-sufficient地区甲状腺癌的世界(1- - - - - -3]。治疗分化型甲状腺癌的预后一般优秀,与10年总体生存率超过90% (1,2,4]。全甲状腺切除术是公认的程序选择为所有乳头状甲状腺癌超过10毫米直径(1,2]。
在乳头状甲状腺癌淋巴结转移是常见,发生在20 - 50%的患者,确定使用标准病理技术(1,2,5- - - - - -10]。微转移是更常见的,可能会发现在90%的病人5- - - - - -7,10]。中央室的脖子,也称为VI级,是最经常参与1,2,5,8,11- - - - - -13]。
区域淋巴结的参与与增加肿瘤复发有关(2,5,7,14),复发率较高节点积极病人45岁以上的年5]。
成像和淋巴结的触诊时引起转移性疾病的怀疑,预防性颈部解剖中心的价值成为一个有争议的问题(2,15]。人们历来认为区域在乳头状甲状腺癌淋巴结转移可能会增加区域复发率,但不影响最终存活率(7,9,10,14),但最近的一些研究也指出可能从乳头状甲状腺癌淋巴结转移的作用在减少病人的生存(15,16]。
一些作者推荐常规中央颈部解剖,以防止未来的复发,援引的高风险阳性淋巴结,更好的结果,和较低的发病率与初始操作有关,而另一些认为,这个过程会增加受伤的风险甲状旁腺和喉返神经,没有任何可论证的好处而言,长期生存(2,6,13,15]。中央颈部解剖允许精确的病理分期,淋巴结的微转移和治疗可能是负责疾病的复发或持久性(15]。另外,复发在这个舱很难治疗手术,可能会变得复杂11,17),而中央淋巴结解剖在最初的甲状腺手术可以不执行扩展伤口(17]。
颈部超声(美国)的准确性,增加了使用细针穿刺细胞学(FNAC)和FNAC甲状腺球蛋白(Tg)测量,可靠地评估侧舱颈部甲状腺手术前的15,18]。这个过程可以检测nonpalpable淋巴结转移,从而帮助计划治疗侧解剖结合全甲状腺切除术(15,18]。相比之下,没有完全可靠的工具目前存在淋巴结转移的术前检测中央室的脖子15]。颈部超声的准确性受限于paratracheal淋巴结是分钟,坐落在甲状腺。扰动的充气气管提供了一个额外的元素15]。
这项回顾性研究的目的是确定转移的速度在中央的脖子和检查发病率和分化型甲状腺癌患者的复发,治疗颈部解剖有或没有一个中央。
2。材料和方法
接受全甲状腺切除术的临床记录患者有或没有预防淋巴切除术,在2002年至2008年之间,呈现分化型甲状腺癌的术前细胞学证据但没有淋巴结肿大的迹象在术前超声和术中检查和触诊进行了分析。unicenter回顾性研究,215年连续分化型甲状腺癌患者被电脑搜索。这些患者经历了全甲状腺切除术治疗意图在我们大学外科学系卡利亚里。患者分为两组:那些收到了甲状腺切除术没有中央颈部解剖(a组;)和那些receveid甲状腺切除术与中央颈部解剖(B组;)。这些患者被认为是中央颈部解剖的基础上宏观的肿瘤,肿瘤大小,涉嫌囊外的入侵。在所有情况下,手术是由三个有经验的内分泌外科医生。为每一个病人,分化型甲状腺癌的术前诊断已经获得FNAC超声(美国)引导。术前检查是免费的甲状腺激素(发生、FT4)、促甲状腺素(TSH), Tg和anti-Tg抗体(TgAb)测量和高分辨率的脖子由技术熟练的超声波检验师。前和术后fibrolaryngoscopy总是在所有病人中执行。术后淋巴结复发的诊断是由流体冲刷和Tg测定FNAC US-guided FNAC (FNAC-Tg)淋巴结肿大≥1厘米的情况下,如前所述[19]。病人的人口统计和记录术后并发症,包括颈部血肿需要再次手术,短暂或永久hypoparathyroidism,短暂或永久声带麻痹,遥远和局部区域复发术后监测探测到。Hypoparathyroidism(定义为甲状旁腺素水平< 10 pg / mL;正常范围值10至65 pg / mL)被认为是永久持续了超过6个月。定性数据被表示为百分数,而定量数据被表示为均值±标准差。
2.1。生化检测
发生、FT4、TSH测定自动超灵敏的化学发光检测(Ortho-Clinical诊断SpA,意大利米兰)。Tg和TgAb被化学发光检测化验(Immulite 2000、诊断产品公司、洛杉矶、钙、美国;经销商:医疗系统公司、热那亚、意大利)。
2.2。手术
所有操作都是由相同的三个外科医生;因此,总甲状腺切除术和淋巴结解剖技术使用在病人是一致的。喉返神经经常发现和暴露直到他们插入喉,和甲状旁腺腺被确认和保护。在疑似devascularized或偶然的情况下移除甲状旁腺腺体,肌肉autoimplantation紧随其后。血清钙和完整的甲状旁腺激素水平化验在术后第一天,随后临床评估的基础上。
2.3。放射碘消融
手术后,197名患者(91.62%)接受辅助放射碘消融(1850 - 3700年兆贝可-131年我)。除了淋巴结术后的迹象131年我治疗肿瘤> 1厘米,囊外的甲状腺入侵或局部区域扩展,不利的组织学亚型(卵泡、弥漫性硬化性或高cell-variant乳头状癌),多病灶的疾病,或BRAF阳性肿瘤标本。18例(8.37%)肿瘤< 1厘米和没有风险因素(淋巴结囊外的入侵,不宜组织学亚型,多病灶的疾病,或BRAF积极)没有提交辅助放射碘消融。获得充足的内生TSH水平(> 30亩/毫升)与放射碘吸收增加有关,患者停止L-T4替代放射碘治疗前3 - 4周;当L-T4撤军并不表示,TSH刺激是通过使用重组人促甲状腺素(rhTSH Thyrogen),根据标准协议。Posttherapy全身扫描进行放射碘治疗后4 - 7天。
2.4。跟踪
病人随访检查由颈部超声波监测血清Tg和TgAb水平每6个月期间抑制甲状腺素治疗。血清Tg水平≤0.2 ng / mL被察觉。监测可能复发的病人认为无病是通过Tg检测,或者在那些TgAb阳性,全身131年我扫描后rhTSH刺激和颈部超声检查。颈部淋巴结复发的诊断是基于US-guided FNC, Tg清洗FNC吸入物、和血清Tg水平监测。后续的平均长度为93个月(范围55 - 130个月)。
2.5。统计分析
数据使用描述性统计分析:分类变量,皮尔逊卡方的(具体)测试使用;对于定量的变量,独立的学生测试。数据被报道的平均值±标准平均误差(SEM)。所有计算都使用软件包GraphPad棱镜,执行5.0版本Windows (GraphPad软件、圣地亚哥、钙、美国)。被认为是比较显著的。
3所示。结果
2002年9月至2008年12月,215年分化型甲状腺癌患者中,173名妇女和42人(F / M比率= 4.97/1),平均年龄的年(18 - 81),提交给总甲状腺切除术。A组包括169例患者,135名女性和34岁男性(F / M比率= 3.97/1)的平均年龄年(18 - 81),提交给总甲状腺切除术没有淋巴切除术。B组由46名患者中,38岁女性和8个男性(F / M比率= 4.75/1)的平均年龄(20 - 77),提交给总甲状腺切除术预防中央颈部淋巴切除术(见表1)。观察颈部血肿,需要外科reexploration, 2例(0.93%):一个在A组(0.59%)和一个在B组(2.17%)()。瞬态或明确的观察hypoparathyroidism 33(19.52%)和8例(4.73%),分别在A组;虽然15(32.60%),5例(10.86%)诊断在B组,分别为(和0.23)。临时观察喉返神经麻痹2例组的2例(1.18%)和B组(4.34%)()。没有永久的或双边喉返麻痹病例观察(见表2)。
3.1。病理数据
肿瘤大小是15.33毫米(15.1毫米在A组和B组的16.17毫米)。microcarcinoma(< 1厘米)48例(22.32%)病人被诊断为:41 A组(24.26%)和7 B组(15.21%)。histotype是典型的乳头状的135名患者(62.79%,102年A组和B组33),卵泡变体在52 (42 24.65%,A组和B组11),滤泡在18 (8.37%,16 2 A组和B组),许特耳氏细胞变异5(2.32%,在A组),和高细胞变种4(1.86%,在A组)。62名患者(28.83%)有多病灶的肿瘤:44(26.03%)和18组B组(39.13%)。52例(24.18%)有一个局部区域渗透(T3): 32 a组(18.93%)和20 B组(43.47%)(见表1)。
两组势均力敌的性别、组织学类型、肿瘤大小、multifocality, microcarcinomas发病率,而平均年龄在A组略高,局部区域渗透是最代表在B组B组,转移被发现在12个病人(26.08%)和淋巴结微转移2例(4.34%)。淋巴结切除的平均数是7.6。患者的转移,转移性淋巴结的平均数是2.9。
3.2。递归式
没有病人在后续发达遥远的复发。总甲状腺切除术和放射碘消融后,同侧的节点(iii iv)观察复发5例(2.32%):3组2(1.77%)和B组(4.34%)()。没有观察到中心(VI)节点递归。复发患者的人口统计学特征如下:1男性女性(47岁)和4(平均年龄57.5岁;34 - 69)范围。干预和淋巴结复发之间的平均运行时间是12个月组7.5个月(范围6 - 18)和B组(6 - 9)。一个病人classic-variant 1 follicular-variant, 1许特耳氏cell-variant, tall-cell变异乳头状癌2例。特别是最后一个变种与复发密切相关(;表3)。局部区域渗透和肿瘤大小也关联到复发的风险(和0.046,分别表3)。在所有情况下,横向和中央淋巴结解剖了,紧随其后的是放射碘消融的另一个会话。删除节点的平均数量是4;转移性淋巴结的平均数是2.25。没有再次手术后并发症的观察。
4所示。讨论
亚临床疾病节点发现组织病理学在分化型甲状腺癌患者的多数;然而,这种形式的管理和对预后的影响淋巴结转移是不清楚的6]。最常涉及到中央节点在甲状腺癌淋巴结。节点参与分化型甲状腺癌已被证明在许多回顾性研究与局部区域复发的风险增加有关但不是总生存期(2,6,15,20.,21]。其他报告显示,节点解剖在分化型甲状腺癌可以有利地减少局部区域复发和提高生存2,6,15,21]。
支持预防中央节点解剖的观点如下:大量的淋巴结转移;超声的诊断准确性不足和术中探索在分化型甲状腺癌患者的1/3;和失败的131年我消融在大约30%的情况下,特别是当肿大淋巴结存在(大于1厘米6,22]。
转移水平VI节点在乳头状甲状腺癌是常见的,在宏观上积极总节疾病在10 - 30%的患者存在6];虽然临床nonpalpable疾病的发病率在40 - 70%的患者报告(6,14]。此外,研究表明,70%到90%的乳头状甲状腺癌患者目前没有淋巴结转移的证据,而在邻近的淋巴结阳性结果(6,9,14,17]。沈(13]报道淋巴结复发率的10 - 15%的患者没有接受常规淋巴结解剖(6]。
据报道高分辨率颈我们最敏感的方法,区分转移性和分化型甲状腺癌患者的良性淋巴结和检测局部区域转移小2 - 3毫米尺寸。因此,在相当一部分患者小宏观转移,术前我们可以用来检测转移性淋巴结可能错过了仅靠触诊。不幸的是,尽管我们有很高的敏感性和特异性检测侧淋巴结转移,它不能用于准确地检测颈部淋巴结转移在中央室(4,19,23]。一些研究表明,超声的敏感性和计算机断层扫描是不够准确的分期中央淋巴结,范围在50 - 70%之间(2]。此外,术前超声发现有很高的特异性和阳性预测值,但低敏感性和阴性预测值(只有61%)检测的颈部淋巴结转移在中央室(22,24]。
中央节点解剖患者增加的数量无法觉察的Tg水平(6]。例如,一项研究发现,患者的数量基础血清Tg含量< 0.2 ng / mL在左旋甲状腺素抑制疗法明显高于那些经历了预防性颈部解剖中心(2]。事实上,除了中央淋巴结解剖总甲状腺切除术的反复报道降低血清Tg水平和增加察觉Tg的利率(1,10,11]。
另一个论点支持预防中央颈部解剖相关的低利率与再次手术相关的发病率比(6,25]。事实上,再手术中央淋巴结解剖有潜力成为更具挑战性,把喉返神经和甲状旁腺腺(风险增加12,24由于疤痕组织的增加。事实上,疤痕、水肿和脆弱的组织一起扭曲地标的再手术手术危险(26),和再手术手术也被关联到一个术后血肿的风险更高(27]。
预防性颈部中央淋巴切除术允许更好的举办中央室淋巴结,但进一步的好处仍有待证明(6]。作者报告增加30% T1分化型甲状腺癌患者的数量(术前视为N0),为谁131年我消融后表示常规中央和侧节解剖演示意想不到的淋巴结转移。肿瘤患者的合理方法,< 1厘米,正面的淋巴结是放射碘消融的迹象6]。淋巴切除术似乎在分期中发挥作用,因此可能表示当放射性治疗通常不会进行管理。当放射碘治疗为宜,常规治疗淋巴结解剖不修改协议,因此,不显示6]。最近的研究表明,大约有三分之一的患者预防性颈部解剖中央可能抢了(2,25],因此放射碘治疗明显更频繁地使用这些患者(2]。因此,患者接受中央颈部解剖也有更高的机会接受治疗亚临床micrometastatic疾病(2]。事实上,预防颈部解剖中央,结果发现增加使用的放射性131年我,最终在更有利的结果2]。
许多内分泌外科医生怀疑常规淋巴节解剖对病人提供任何实际的好处,认为与高发病率相关的过程,尤其是损伤甲状旁腺(最常下腺体)[6,12,15),由于利率的瞬态hypoparathyroidism 14 - 60%, 3 - 11%的永久hypoparathyroidism,瞬态声带麻痹的3 - 7%,和永久性喉返神经损伤的0 - 4%11,14,28- - - - - -30.]。全甲状腺切除术与低发病率有关,和由于放射碘治疗和TSH抑制治疗,局部区域淋巴结复发的发生率很低。需要再次手术在中央室是不常见的,但人们普遍认为手术颈隔间与更大的风险相关联的hypoparathyroidism和复发性神经麻痹1,31日,32]。然而,金姆et al。33)新喉返神经麻痹的发生率0%和0.4%的发病率的永久hypoparathyroidism在一系列的20个病人再次手术复发或持续的中央淋巴结解剖甲状腺癌,其他作者(已确认的数据1]。再次手术(淋巴结解剖)通常不与高发病率相关,特别是在单边解剖的情况下,尽管hypoparathyroidism和喉返神经损伤曾被观察到在14%和9%的病人,分别为(6]。
率较低(2.32%)的淋巴结复发后总甲状腺切除术中观察到目前的研究符合其他报道的数据(6]。我们没有观察到任何手术后并发症,可能因为少数的病人需要第二次手术治疗。
这里的并发症发生率观察以下预防性颈部解剖中心(B组),在我们的经验中,高;事实上,并发症的发生率大约是两倍相比只接受甲状腺切除术(A组),即使两组之间的差异没有达到统计学意义,可能因为数量有限的情况下。特别是,临时hypoparathyroidism高达32.6%和19.52%的速度()。
中央颈部解剖单边和双边的问题仍然是另一个领域的争议(2]。身体的同侧的中央肿瘤测量颈部解剖可能就足够了1厘米或更少(2),因此避免了并发症的风险由两国中央颈部解剖(6,15]。然而,两国的中央执行颈部解剖在所有在场的46例研究中,针对跳过和侧的风险转移(34]。
事实上,最近美国甲状腺协会的指导方针,以及进行了一项荟萃分析Chisholm et al。5),同时考虑所有的利弊,推荐常规中央淋巴结解剖分化甲状腺癌,特别是高危患者(6,15]。
然而,预防颈部解剖中心不建议少量甲状腺外科医生;事实上,神经损伤和低钙血症的风险似乎明显更大容量中心(2]。
因此,目前的迹象进行预防性颈部解剖中心仍然是一个有争议的问题。我们低复发率(2.32%)结合不可忽视的并发症发生率(特别是瞬态和最终hypoparathyroidism, 32.60%和10.86%,分别地。)让我们维持,预防中央淋巴结解剖不应在常规的基础上开展治疗分化型甲状腺癌患者。相反,它可能是更有用的开发标准的识别高危患者来说,中央颈部解剖可以受益。复发的发生率取决于许多因素,如肿瘤大小、患者年龄、性别(男性更倾向于复发),和囊外的扩散2,5,15]。在我们的研究中,肿瘤组织学与复发的风险密切相关:许特耳氏cell-variant(20%),特别是高cell-variant(50%)癌复发风险高()。Multifocality (6.45%,)和extrathyroidal入侵(7.69%,)也提出了更高的复发的风险,与其他文献的报道2,5,15]。我们没有发现与年龄或性别的差异,而较小的肿瘤复发的风险较低,在协议与其他文献的报道2,5,15]。此外,22.32%的病人提出microcarcinomas(肿瘤≤1厘米直径)复发的风险,较低的利率,与文献[在协议35]。
问题是如何定义高危病人的评估标准,考虑到只能评估术前肿瘤的大小,类型和组织学特征(即。、局部区域渗透和multifocality)手术后通常只可以确定。我们相信一个预防性的中央颈部解剖不应该经常推荐给小肿瘤(≤1厘米),而更大的可能是明智的肿瘤(> 2厘米),特别是如果细胞学涉嫌出现高危亚型或如果有术中囊外的扩散的迹象。更广泛的使用采用免疫和遗传标记在更好的定义高危人群可能是有用的。例如,患者RET / PTC致癌基因表达有更高的淋巴结转移率(36),这可以成为一个有用的因素要考虑。术中识别技术的发展转移性淋巴结还可以帮助外科医生在这个艰难的选择。
5。结论
预防性中央淋巴结解剖的角色分化型甲状腺癌的管理是有争议的。没有确凿的证据表明预防性颈部解剖中央有一个有利于复发和死亡率的影响。2.32%的复发率在本研究发现证实淋巴结复发的罕见,让许多怀疑关于预防性颈部解剖中央的有效性。
预防中央颈部解剖与发病率增加相关,即使由有经验的外科医生;特别是,它是伴随着更高的瞬态并发症,大多hypoparathyroidism,永久性并发症的发生率很低,没有明显不同于总甲状腺切除术。我们的研究证实了增加并发症率中央颈部解剖也表现时,虽然没有达到统计学意义的数据,很可能由于小样本大小。
总而言之,我们相信,预防颈部解剖中央应该留给高危患者。不幸的是,没有任何临床或病理因素与任何确定性的存在能够预测淋巴结转移。然而,在我们的经验中,肿瘤大小与复发的风险增加相关,是一些组织学类型(许特耳氏细胞,特别是高细胞变异),multifocality,局部区域的渗透。
更广泛的使用采用免疫和遗传标记可能是有用的在提高术前诊断,和方法的发展援助的术中识别转移性淋巴结肯定会有用的在不久的将来提高选择的病人预防性颈部解剖中央。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。作者没有直接金融与商业身份的关系在他们的论文中提到可能导致利益冲突的任何作者。