基线生活质量因素预测大肠癌择期切除术后的长期生存

摘要

背景．研究表明，在晚期癌症患者中，基线生活质量(Qol)与生存之间存在相关性。本研究的目的是探讨它们对择期结直肠癌切除术后长期生存率的预测价值。方法．在2003/04年连续招募了一系列因非转移性疾病接受择期结直肠癌手术的患者。患者在术前和术后6周完成标准化生活质量问卷(HADS、FACTC、MRS和PANAS)。采用单变量(log-rank检验)和多变量分析(Cox比例风险)预测长期生存。结果.97名患者符合纳入标准。65名（67%）男性，年龄中位数为70岁。46名（47.5%）患者死亡，平均生存期为1741天（中位数2159，范围9-2923天）术前情绪评定量表和癌症治疗功能评估结直肠癌FACT C情绪健康和术后FACT C额外关注是长期生存的独立预测因素。结论．在癌症患者的术前评估中纳入社会心理措施可以帮助确定哪些患者需要评估，以便实施社会心理干预。这些积极的干预措施，以最大限度地提高情绪和健康，应该成为这些患者多学科治疗的一个组成部分。

1.介绍

生活质量(Qol)是癌症患者生活的一个关键方面，越来越多的人认识到生活质量的有利和不利变化对患者和照顾者非常重要[1.]。生活质量测量已经成为癌症试验不可分割的一部分，由此获得的生活质量数据显示，在癌症人群中，生活质量和生存率之间存在着很强的相关性[2.,3.]。多年来，生活质量数据的质量也有了显著提高，允许进行更有意义的分析。Efficace等人发现数据质量和完整性有显著改善，并描述超过60%的研究足够稳健，可以指导临床决策[2.,4.]。

最早的一项研究显示了生活质量和生存率之间的关系，发表于1987年，并报告了接受晚期乳腺癌治疗的女性患者健康评分的变化和生存率之间的重要关系[5.]。类似的结果在1991年发表于转移性肺癌患者[6.]。从那时起，许多研究报告了生活质量和各种癌症存活率之间的联系。出版物主要包括肺癌和乳腺癌[6.–9]，也包括头颈部恶性肿瘤[10]及肾细胞癌[11]。

大多数已发表的研究表明生活质量和生存率之间存在显著的相关性，这些研究都是在乳腺癌或肺癌患者中进行的。然而，Maisey等人汇集了他们机构进行的四项随机试验的数据，显示基线生活质量是晚期结直肠癌患者生存的一个强有力的独立预测因素[12]。另一项研究表明，社交功能是转移性结直肠癌生存率的独立预测因素[13]。

最近的两项系统评价也发现，生活质量因素可以预测癌症患者的生存率[2.,3.]。Gotay等人对39项研究()在36项研究中发现患者报告的结果是生存率的重要预测因子。昆顿等人对30项试验中的10108名患者进行了检查，其中包括1141名结直肠癌患者。该队列的总生存期为18个月。年龄、性别、远处转移、身体功能、疼痛和食欲减退是生存率的独立预测因素。

然而，这些研究大多是在患有晚期或转移性癌症、生存时间较短的患者中进行的。这引发了两个问题。第一，生活质量差可能是由于疾病的先进性和患者意识到预后差。第二，尚不清楚这些发现是否可以推广到早期疾病、生存时间较长的患者。事实上，这三项没有显示生活质量与生存期之间存在关联的研究都是在非转移性乳腺癌患者中进行的(Gotay et al.)。目前还没有研究探讨生活质量与非转移性结直肠癌长期生存率之间的关系。

因此，本研究的目的是评估基线生活质量评分对接受选择性根治性切除术的非转移性结直肠癌患者长期生存的影响。

2.方法

2.1.病人招募

这是一项前瞻性研究，研究对象是在英国一家医院接受选择性开放切除术的新诊断的非转移性结直肠癌患者。排除标准为:Karnofsky表现状态低于80%、不愿或无法给予知情同意、或无法完成研究问卷。

进行这项研究的许可已获得本地研究伦理委员会(LREC/08/03/168, 11/09/2003)。所有患者均完成知情同意。2003年10月开始招募患者。

2．2.时间点

2.2.1。基线

患者在手术前5-12天被招募到预评估诊所。患者给出书面的知情同意，然后完成各种问卷调查(见第一部分)2．3）.

2.２.２.手术后

患者在术后6至10周(出院后6周)前往术后门诊，并完成相同的问卷调查。

2.2.3。临床跟踪

根据临床方案，对患者进行随访，第一年每3个月一次，第二年每6个月一次，每年至少随访5年。数据在结直肠癌数据库中进行前瞻性记录。这项研究的最后一次随访是在2011年10月，通过对每位患者的电子记录进行搜索，包括对死亡登记处的完整搜索，以确定总体生存期。记录生存状态，计算从手术到死亡的适当天数。

2．3.心理测量

(1)直肠癌治疗功能评估问卷(FACT-C)用于评估生活质量的各个方面。该问卷分别对身体健康(FACTC PW)、社会和家庭健康(FACTC SW)、情绪健康(FACTC EW)、功能健康(FACTC FW)和与结直肠癌相关的生活质量(附加关注)(FACTC AC)进行打分。有效性和可靠性已被报道[14]。

(2)医院焦虑与抑郁量表(HADS)是一种14题的自我报告量表，最初是为了筛查在医疗门诊部设置的具有临床显著性的焦虑和抑郁[15]。HADS广泛应用于癌症研究，其有效性和可靠性已在癌症患者中得到报道[16]。

(3)积极和消极情感计划(PANAS)由Watson等人开发[17]作为衡量消极情感(NA)和积极情感(PA)的一个简单指标。一些研究已经证实了PANAS的有效性和可靠性，并显示了它与其他措施的关系[18]。

(4)情绪评定量表(MRS)是一种简单、可接受、可靠和有效的情绪测量方法[19]。它由6个视觉模拟刻度(150毫米)与口头定义的锚点。MRS已被证明与情绪状态轮廓(POMS)的相应维度有很好的相关性，而且它对各种干预措施的效果也很敏感[20.]。

２.４.统计分析

所有的生活质量分数被作为分类变量进行中位数分割。年龄分为65岁及65岁以上和65岁以下。采用Kaplan-Meier法进行单因素分析，估计生存曲线。Cox比例风险回归模型用于多变量生存分析。所有变量都带有然后将单变量分析中<0.1的值同时输入Cox比例风险模型。终点为总生存率，从手术日期到死亡的天数。使用社会科学统计软件包（IBM SPSS统计软件，版本20（2011 SPSS，Inc.））分析数据。

3.结果

117例择期结直肠切除术患者参与;103人同意参与本研究。5例患者在术后第二次评估前死亡。最终随访时，51例患者(52.5%)存活，最终随访时平均生存期为1741天(中位数为2159天，范围9-2923天)。

65例患者为男性，中位年龄为70岁。中位数生活质量评分列于表中1.．各问卷的回复率各不相同，见表1..数据可用于85至97名患者。

在单因素分析中，TNM分期是长期生存的重要预测因素(见表)2.）.性别和年龄并不是具有统计学意义的预测因素。

PANAS正面情绪()、情绪评定量表()，事实c)，以及事实C FW ()在单因素分析中预测长期生存率。以TNM分期为协变量进行多因素分析，术前情绪评分量表总分和FACT C情绪幸福感独立预测长期生存。更好的情绪预示着更好的生存，而降低的情绪幸福感预示着更差的生存3.和4.）.

术后HADS焦虑()，HADS抑郁症()消极影响()，事实真相C FW()，以及事实C AC()在单因素分析中均为具有统计学意义的长期生存预测因子。然而，当TNM分期作为协变量时，FACT C是唯一独立预测长期生存的术后生活质量评分5.和6.):更多的担忧预示着更差的生存。在多变量分析中，TNM仍然是一个独立的生存预测因子。

4.讨论

本研究首次表明基线生活质量测量(MRS, FACT C EW和AC)独立预测非转移性结直肠癌患者的长期生存。这些生活质量变量是重要的单变量长期生存预测指标，在包括TNM分期在内的多变量模型中仍具有重要意义。据我们所知，这还没有被报道过。

患者自我报告的社会功能已被证明是转移性结直肠癌的一个独立预后因素。Efficace等人表明，在EORTC量表上，社会功能每降低10个点，早期死亡的风险就会增加6%[21]。Maisey等人也表明，总体生活质量评分是一个独立的生存预测因子()。他们建议在临床试验中进行常规测量，以分层队列和辅助试验比较[12]。

本文报道的这项研究是第一次将非转移性结直肠癌患者纳入队列。也许最重要的是，该研究对患者的随访时间明显长于其他研究。排除IV期疾病，随访中位生存期超过5年。关键的发现是，即使在TNM分期作为协变量后，生活质量因素仍是这组非转移性结直肠癌患者生存的重要预测因子。

在对30项研究的回顾中，Quinten等人强调了生活质量评估依从性差的问题，并指出未完成问卷的患者的生存可能较差。在本研究中，获得了高应答率——基线应答率约为90%，术后问卷应答率超过80%。高反应率最有可能是由于术前和术后评估是由研究小组的成员在专门的诊所进行的。患者在术后12个月接受了随访问卷，有效率显著降低(35%)。因此，本研究未使用这些数据。

在多个研究中，生活质量各方面与生存率之间的关系显然是一致的，但原因尚不清楚。生活质量问卷可能比传统的测量方法更准确或更早地测量疾病的严重程度。尽管在对colorec患者的研究中，没有直接证据证实这一点tal癌伴肝转移时，与转移的数量或体积相比，生活质量是更准确的生存预测指标[22]也有人认为，较高的生活质量可能与积极的行为有关，如坚持治疗或健康的生活方式，从而提高生存率[23,24]。

也有一些证据表明生活质量可能影响肿瘤的行为以改变生存率。这可能是由于肿瘤的精神神经免疫(PNI)效应[20.];例如，各种癌症已被证明会导致促炎细胞因子水平的增加:事实上，乳腺癌患者中与癌症相关的疲劳可能是由于这些细胞因子的增加[25]。促炎细胞因子也被证明能独立预测晚期癌症患者的身体、认知和情绪功能[26]。生活质量因子在我们之前的工作中被证明可以预测癌症患者更高的细胞因子水平[27]然而，需要进一步的研究来阐明这些可能性。

生活质量和生存之间的关系的证据是有说服力的，这项研究进一步证明了生活质量测量的重要性。生活质量测量提供了其他传统测量方法之外的预后信息，生活质量的变化可能是疾病进展的早期标志。这些因素也可能有助于改善临床试验的分层，并可根据生活质量的测量结果进行比较。生活质量水平可能影响生存的暗示也意味着生活质量的改善可能提高癌症患者的生存。然而，支持这一假设的直接证据是有限的和不一致的[28–30.]这应该是未来研究的一个领域。

5.限制

本研究的主要局限性是招募的患者数量相对较少。因此，使用的是生活质量评分的中位数分割，而不是描述的标准化界限。我们使用了一些生活质量变量，存在共线性的风险。然而，使用多因素分析来抵消这种影响，并发现一些生活质量因素是显著的独立因素。尽管有这些局限性，该研究为将生活质量测量工具纳入癌症患者的临床管理以及介入研究提供了进一步的理由。

6.结论

较差的情绪健康和更多的额外担忧独立地预测较差的长期生存率，而较好的情绪预测非转移性结直肠癌较长的生存率。将这些生活质量指标纳入癌症患者的术前和术后评估，可以确定哪些患者需要进一步评估，以便实施社会心理和/或精神药理学干预以减轻痛苦。这些积极的干预措施，最大限度地提高情绪/健康，应该成为这些患者多学科治疗的一个组成部分。此外，干预对这些抑郁患者生存的可能影响应该在更大的队列中进行研究。

作者的贡献

所有的作者都对研究的概念和设计以及论文的关键修订和起草做出了贡献，而Abhiram Sharma负责数据的获取，Abhiram Sharma和Leslie G. Walker对数据进行了分析和解释。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

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