文摘
如今在许多妇女宫颈癌诊断仍然想有孩子。这导致了需要提供fertility-sparing治疗。的主要目标是维护生殖能力没有降低整体和recurrence-free生存。在本文中,我们审查的数据程序要求保存生育能力,即阴道和腹部子宫颈切除术,微创手术和新辅助化疗。对于每一个,肿瘤和产科的结果进行了分析。比较传统提供了激进的子宫切除,整个肿瘤安全是好的,有前途的产科结局。
1。选手
宫颈癌是第二个最常见的癌症妇女在发展中国家和发达国家的第七1]。它会影响所有年龄段的女性,包括黄金生育年龄。
超过500.000新侵入性宫颈癌估计全球每年诊断。因为宫颈癌筛查的有效和广泛使用,许多妇女将在相对年轻的年龄和早期诊断(2]。推迟生育伴随着许多女性的相对年轻的时候被诊断为宫颈癌的管理提出了新的挑战这种疾病有强劲需求fertility-sparing手术。
传统上推荐的治疗早期宫颈癌是一个激进的子宫切除术(RH)双边盆腔淋巴切除术:切除子宫,宫颈,彻底切除子宫旁组织的组织和上阴道,和完整的盆腔淋巴结切除术(3]。
宫颈癌parametria横向传播,劣等的阴道和很少优的子宫(4- - - - - -6]。这就是为什么可以保持底部和附件在大多数小肿瘤局限于子宫颈,从而维持未来生育的可能性。
子宫旁组织的切除在早期宫颈癌仍重要的排除子宫旁组织的传播,这将是一个迹象进一步治疗,以防止局部复发;和获得一个清晰的边缘颈初选。
fertility-saving过程有几种类型,不同的手术方法和paracervical切除的程度。最被广泛接受的是激进的阴道子宫颈切除术(RVT),但在过去的几年有增加腹部的报道方法进行根治性子宫颈切除术。也有一些微创程序进行调查,如大锥形切除术和简单的子宫颈切除术。正在研究新辅助化疗作为前台的可能性较大的肿瘤和允许这些fertility-sparing过程。
2。选择标准
生育能力保留手术的管理必须包括病人和完整的信息的一个很好的选择。他们需要了解术前检查,后期并发症,尤其是相关的肿瘤和产科结果手术以及替代方法(3]。根治性子宫颈切除术后没有生育能力的保证和标准治疗早期宫颈癌仍然是激进的子宫切除术。因此,详细的知情同意是至关重要的(7- - - - - -11]。
据估计,即使仔细fertility-sparing手术的病人选择,12 - 17%的病人会中止程序由于淋巴结的转移或积极的子宫利润(12]。
主要的选择标准是保留生育能力的强烈愿望。保护子宫在没有计划怀孕的女性是有争议的12,13)在先前的女性生育能力受损。辅助生殖技术被广泛使用,许多女性甚至没有试图怀孕前的诊断宫颈癌。因此,它是不可能准确地估计手术前生殖潜能。
最中心还不指定了较高的年龄限制为了减少fertility-sparing手术。关于不孕仅根据年龄的固有风险,一些中心患者排除在40或45年(2,14- - - - - -16]。
复发的肿瘤大小是最重要的危险因素。它已被证明在许多研究肿瘤大于2厘米有复发的风险显著增加13,17]。
适当的候选人fertility-sparing手术患者肿瘤菲戈阶段IA1 lymphovascular空间参与,IA2 IB1。大多数中心包括阶段IB1肿瘤小于2厘米。
肿瘤大小可能不完全排除手术候选人。例如,外生型的肿瘤患者有超过2厘米,但却缺乏基质入侵可能仍然是一个合理的候选根治性子宫颈切除术(44]。
专家fertility-sparing手术前阴道镜是标准的检查和评估是很重要的exocervical直径和扩散到阴道9,15,45]。
第二个组织病理学检查是重要的类型、等级、肿瘤维度,深度入侵,lymphovascular空间参与。有争议是否腺癌或adenosquamous组织学与复发的风险更高,而鳞状细胞癌。最大的系列出版,这与不同的组织学亚型early-cervical癌症相比,发现腺癌和鳞状细胞癌有类似结果fertility-sparing手术(46,47]。小细胞神经内分泌癌不适合fertility-sparing手术以来这个侵略性肿瘤的预后比其他类型(13,48,49]。对于这种肿瘤,通常的治疗包括激进的子宫切除术和化疗。这是未知的根治性子宫颈切除术其次是化疗是否会有相同的结果(44]。
Lymphovascular空间参与仍然是最常见的危险因素进行讨论。尽管这是一个消极和淋巴结的转移复发的预后因素,它的存在本身并不排除fertility-sparing手术的可能性。有文献报道的患者接受了根治性子宫颈切除术即使知道lymphovascular空间参与,显示,只有5%的人有积极的淋巴结标本检查(50]。患者应该被告知复发的风险如果lymphovascular空间参与是广泛的51]。
磁共振成像(MRI)容量分析是另一个术前诊断方法,及其信息可以进一步放大了endovaginal接收线圈的使用(52)或通过创建一个人工盐阴道积水(53]。为准确测定肿瘤大小是很重要的,健康的宫颈间质浸润,和数量基质(anterioposterior测定肿瘤增长、身高和横向方向)。
病灶大小的估计更为复杂当病人经历了锥形切除术前表示明确的治疗(54]。
已经表明,核磁共振有100%的积极和消极的预测价值在评估哪些病人适合激进阴道子宫颈切除术(55]。
许多临床医生建议的渗透不到一半的宫颈基质的限制是一个安全的子宫颈切除术,因为需要有一个自由边缘1厘米(15,56,57]。一些医生认为利润率仅5 - 8毫米足以但这仍然是有争议的20.]。
所有形式的子宫颈切除术应保存好健康的基质的比例,因为成功怀孕的几率较高。保护宫颈基质可以降低宫颈癌的风险无能、上行感染,胎膜早破和早产(20.]。
MRI也可以评估肿瘤paracervical组织的参与。在文献[5,58),子宫旁组织的参与IB1肿瘤范围从6到13%。因素可能与子宫旁的肿瘤扩散的激进的子宫切除术包括淋巴结状态、肿瘤的大小、深度基质入侵阶段,淋巴血管空间入侵,年级,组织学,存在残余肿瘤的手术标本(58,59]。
宫颈癌患者,已蔓延至parametria需要辅助放化疗,因此失去的利益“fertility-sparing”方面的手术12,54,60]。在这些患者中,可能有并发症的风险增加。不幸的是,大部分的特征,增加传播的风险(深入侵基质和血管侵犯)可能不可靠地确定术前(54]。
核磁共振成像和计算机断层扫描(CT)扫描评估不足的微观盆腔淋巴结浸润[61年,62年]。pet - ct机的新一代核磁共振成像,利用超微铁粒子,似乎可行的术前评估淋巴结(63年,64年]。阴道或直肠超声也用在一些中心,具有良好的结果(65年]。
3所示。术中评估
在手术过程中,子宫外扩散到淋巴结应该评估和健康基质保证足够的保证金。围手术期病理检查应该执行。当子宫外扩散或渗透的颅标本被发现的一部分,有必要进行更激进手术或开始化疗(20.]。
围手术期的评估区域淋巴结包括删除节点从外部、内部髂和闭孔区域。他们可以被反复冰冻切片检查,但最近这一评估被检测前哨淋巴结在许多中心(13,15,17,66年]。前哨淋巴结映射的技术可以帮助定位异常淋巴结的转移扩散已经错过了与常规组织病理学和识别结果处理(50]。存在微转移(< 2毫米)或孤立的肿瘤细胞,直到最终的组织病理学诊断,辅助化疗或放疗应遵循手术,但没有随机研究关于治疗的理想形态20.]。
4所示。根治性子宫颈切除术
根治性子宫颈切除术,切除子宫宫颈和邻近组织,最初是在1987年引入博士丹尼尔Dargent。他进行了腹腔镜盆腔淋巴切除术和VRT。在很短的时间内,中心提出了几项研究关于稍微修改VRT [45,56,67年,68年)以及腹部的方法(54,69年]。
腹部或阴道路线的选择以及剖腹手术或腹腔镜方法主要取决于外科医生的偏好和专业知识水平3]。这些技术细节的表现很好(其它地方描述的那样3,19,27- - - - - -30.,32,34,60,66年,68年]。机器人协助腹腔镜也迅速增加的可能性fertility-sparing手术对早期宫颈癌(70年- - - - - -73年]。
这些程序的肿瘤安全性early-invasive宫颈癌的治疗是建立在许多回顾性研究和与一个可接受的活产率(3,9,74年]。
没有随机对照试验比较fertility-sparing根治性子宫颈切除术激进的子宫切除术治疗早期宫颈癌。这种试验是不可行的,因为审判生育力提供年轻女性的欲望,他们会随机分配到一个激进的子宫可能是非常困难和不可接受的病人。此外,需要一个强大的样本大小来做一些有意义的统计分析。
相反,有些病例对照研究(2,22,75年)和五个荟萃分析以往的研究最近发表,比较303病人VRT经历了RH的只有892人。VRT之间没有显著差异被发现和5年生存率RH, 5年无进展生存率,术中并发症和术后并发症。有较少的输血,失血,在患者接受VRT更短的住院时间。
4.1。手术并发症
几项研究比较了手术发病率的VRT RH (47,50,76年]。整体VRT发病率等于或小于RH失血、手术持续时间、镇痛需求,和住院75年,76年]。根治性子宫颈切除术的主要缺点是手术时间与程序有关,这在一定程度上引起的再学习曲线。
结合数据显示术中并发症率平均为4%,术后并发症率为12% (50]。
膀胱损伤占超过一半的并发症;通常情况下,很容易识别和修复,没有长期的后遗症。血管损伤是第二个最常见的并发症,主要发生在淋巴切除术或由于trocart插入腹腔镜手术期间(50]。也有报告病例的肠切开术,阴道穹窿裂伤,输尿管损伤(27]。淋巴水肿和淋巴囊肿形成的应用都是口头较多、笔头RH (76年]。然而,有两个已知情况下的pelvic-obturator空间淋巴囊肿被B群链球菌感染与VRT [18]。
典型的根治性子宫颈切除术后并发症报道包括痛经(24%)、发育异常的巴氏涂片(24%)、metrorragia(17%)、环扎术缝合的问题(14%)、阴道分泌物过多(14%)、峡狭窄(10%)、闭经(7%),和偶尔的报道深度性交困难(76年]。
4.2。根治性子宫颈切除术后跟踪
没有普遍的指导方针为根治性子宫颈切除术后最优跟踪。
大多数作者建议访问每3 - 6个月的头两年,每6个月三年了。通常情况下,超过四分之三的复发后第一个2 - 3年内将发生的初始治疗,但有报道称复发甚至RVT后7年。因此,后续可能会扩大到每年第一个5年后(56,75年,77年]。
病人应该意识到复发的症状,如腹部或骨盆疼痛,水肿,腿部疼痛,阴道出血或放电,尿症状,咳嗽,和减肥。他们出现在46 - 95%的患者复发(78年,79年]。
体检是被广泛接受的用于监测和占最高检出率与细胞学的评价和成像模式相比80年,81年]。它应该包括一个完整的评估区域容易感染人乳头状瘤病毒,彻底窥器,用双手的,直肠阴道的考试。随着症状,体格检查会发现大多数情况下复发性宫颈癌(77年]。
尽管没有足够的证据,细胞学的评价性能在回顾性研究显示低检测率复发,所以它可能不是强制性的。然而,大多数监测项目包括宫颈细胞学、colposcopic考试,最终子宫curettings。后续细胞学posttrachelectomy可以有正常的结果解释为非典型所以有经验的cytopathologist应该参与结果的解释。它还可以检测其他重要的低生殖道恶性肿瘤(77年,82年]。
一些临床医生执行常规MRI在6、12、18个月,而其他人这么做只有临床显示(56,75年]。MRI应由放射科医生熟悉阅读过程由于解剖变化可以被误解为复发(83年]。不管怎样,仍然有足够的数据来支持其在无症状的患者常规使用。
PET扫描有很高的敏感性(86%)和特异性(87%)检测疾病复发。它的使用作为一种监控工具也被研究了有前景的结果(84年,85年]。
5。更激进的过程
大约有65%的病人没有任何残留的癌症诊断后的子宫颈切除术标本锥(7,9]。此外,子宫旁组织的参与患者肿瘤大小≤2厘米,负盆腔节点,和深度的入侵≤10毫米只有0 6%,所以它可能是安全不切除子宫旁组织的组织在这些病人58,86年- - - - - -88年]。这就提出了一个问题是否不那么激进手术为RVT提供类似的效果。
最近,一些作者提出更激进的过程为“低风险”患者(肿瘤大小< 2厘米,低风险的组织学,缺乏淋巴血管空间入侵)(42]。
通常协议执行盆腔淋巴切除术,如果没有积极的节点(或者如果前哨淋巴结是负的),一个大锥形切除术或简单的子宫颈切除术后执行。简单的子宫颈切除术由截肢的子宫颈约7 - 10毫米以上病变,然后切除子宫通道使用的线圈电切除。这种技术使狭窄的风险降到最低(89年]。
6。新辅助化疗和生育能力保留手术
女性受到较大的宫颈病变(肿瘤大小> 2厘米),有复发的风险更高(90年]。有些作者建议使用新辅助化疗在这些患者手术前42),提供一个更保守的子宫组织切除,减少中央复发的风险,并可能改善产科的结果。
关于化疗对卵巢功能的有害影响,应提供这种治疗女性通常有很好的卵巢储备,由于异环磷酰胺、顺铂等烷基化剂可以损害卵泡。
不同的化疗协议包括(1)顺铂75毫克/米2+异环磷酰胺2 g / m2每10天。(2)顺铂75毫克/米2+ doxorubucin 35毫克/米2每10天;(3)提示:paclitacel 175毫克/米2+顺铂75毫克/米2+异环磷酰胺5 g / m2;(4)TEP: paclitacel 175毫克/米2+顺铂75毫克/米2+表阿霉素80 g / m2每21天;TEP通常用于腺癌。在未来,少gonadotoxic方案应该评估(21]。
然而,争取降期可射频肿瘤大于2厘米的新辅助化疗仍然是一个实验的程序,将需要验证其肿瘤安全性的多中心合作。
7所示。肿瘤和妊娠结局
关键问题在早期宫颈癌患者保守手术是否有效的标准激进的子宫切除术。
在某些情况下,患者将推荐接受额外的治疗由于阳性淋巴结的存在,关闭或积极的上边缘切除子宫颈,或不寻常的组织学亚型神经内分泌癌。疗法可以由激进的子宫切除术或辐射,有或没有化疗;这取决于中心协议和diagnosis-intraoperative的时机与术后(50]。即使在一个适当的病人选择,据估计,大约10%的病人需要这些额外的治疗,从而将失去fertility-sparing过程的特征。
有一些报道显示时拒绝辅助治疗的患者。三个女人与节点微小转移拒绝辅助治疗和复发。四个女人用积极节点最终病理拒绝化疗放疗,也只有和没有复发。两个患者利润率低于5毫米上颈管对最终病理也拒绝辅助治疗和没有复发17,90年]。
然而,在其他系列中,有报道称,一个病人有着密切的利润率和复发的子宫底后侵入性癌症患者3个月后,另一个10个月(17]。
到目前为止,已经有许多报道肿瘤RVT的结果,表中描述2。
共有849名妇女中,只有83(9 8%)为谁VRT是计划不可能保存生育能力,这主要是因为积极的节点。
复发率3 9%。不包括一篇文章没有指定肿瘤大小、肿瘤复发的比较2个元素小于2厘米,6%,随着大tumors-23复发,9%,表明VRT可能是一个高风险的过程肿瘤大于2厘米。
在女性接受VRT,死亡率是3,1%。
已经有436怀孕后fertility-sparing VRT,导致279年deliveries-see表3。排除怀孕,交货率为67 2%。前三个月流产22岁,4%,类似于一般人群。怀孕中期流产率10 3%的两倍高于一般人群,主要是因为上行感染和胎膜早破。早产也有更高的利率和279 deliveries-26发生在74年,6%。各种在14 - 16周之间,作者建议常规使用抗生素产前管理预防性抗生素,双月刊筛查感染、卧床休息、类固醇治疗,甚至连续测量宫颈长度(91年,92年]。看来,这些方法都有时,都需要进一步的调查,尽管这是一个共识,这些怀孕应遵循为高危妊娠(75年]。
也有肿瘤的艺术成果,但数据报告不extensive-see表4。报道的251例病例中,fertility-sparing手术是不可能12%的女性由于淋巴结受累。
肿瘤的艺术成果好,类似于VRT只有7复发报告(3 4%)。
比较复发的肿瘤大小是1小于2厘米,大tumors-12与复发2%,5%表明艺术,VRT、也是一个高风险的过程对于肿瘤大于2厘米。
产科的结果报告与艺术表5——与VRT不到,由于更少的经历这个过程,也因为一些临床医生的建议等概念(前2年32]。
在所有221名妇女经历了艺术,只有35岁妇女怀孕了,这是一个引人注目的低妊娠率比发现VRT [8,20.]。怀孕的速度损失(23日3%)在VRT相似,和早产略大(44岁的4%)。
人们普遍认为,怀孕率和阴道之间的差异腹根治性子宫颈切除术是由于这样的事实,在RVT从主子宫动脉血液供应不受影响,而子宫动脉通常在它的起源以及在艺术(93年]。
一些事实报道,然而在其他的研究反驳这个理论:健康怀孕术语已经开发出即使子宫灌注是只依靠卵巢血管(94年),还有一个艺术表现在病人怀孕15周,尽管需要完全横断左子宫脉管系统,怀孕达到没有任何异常的证据,包括胎儿生长受限(95年]。所以,与长期跟踪需要获得进一步的数据决定是否保留子宫动脉是改善妊娠结局的重要因素73年]。
初步研究结果等微创手术大锥形切除术或简单的子宫颈切除术后盆腔淋巴切除术(或前哨淋巴结识别)相媲美的腹部或阴道激进trachelectomies-see表6。负面的淋巴结和肿瘤患者小于2厘米,结果是光明和类似VRT和艺术的结果(20.]。需要前瞻性多中心研究来证实他们的肿瘤安全性。
46接受手术,只有一个复发报告;在这种情况下辅助化疗进行治疗,并没有证据表明疾病直到现在(5年以后)15,89年]。
一半的女性怀孕后手术,有报道30怀孕,和19 deliveries-see表7。这些研究,虽然规模小,表明侵害过程有良好的结果和有潜力的表现甚至比根治性子宫颈切除术在选定的病人。
新辅助化疗后肿瘤和妊娠结局和fertility-sparing手术series-Tables报道极少8和9。
在共41 fertility-spared女性,只有注册3复发,其中一个发生在卵巢和病人死后不久。所有手术复发的病人发生执行不彻底的根治性子宫颈切除术(比40]。
有23个怀孕18的41岁女性接受新辅助化疗在手术台上9。有一个对于妊娠前三个月的损失,五个早产分娩和15足月婴儿。
分析妊娠结局为所有不同的方式显示,艺术表现比其他人少,激进的过程明显更好的结果,因为它将(20.]。
的程度子宫颈,re-anastomosis的技术,和neocervix的形成比会影响将来的生育能力因素,因为宫颈长度的缩短,减少宫颈粘液,残留宫颈狭窄。所有技术试图挽救尽可能多的子宫颈,造成至少1厘米的宫颈基质。大约有15%的患者出现宫颈狭窄后RVT [96年];大多数是无症状,但也有一些开发月经失调或子宫积血,需要扩张宫颈口的决心。影响生育能力的另一个重要因素是风险较高的腹部手术粘连、亚临床子宫输卵管炎和破坏和管神经支配盆腔淋巴结切除术后,和子宫旁组织的切除50,75年]。
据估计,不育率25 - 30%[子宫颈切除术后75年]。
子宫颈切除术后患者怀孕困难,完全应该做不孕不育检查,患者可能需要辅助生殖技术和其他情况。在75%的情况下,似乎是宫颈因素不孕的原因(75年]。
没有共识后怀孕的时机rt,有人建议随访6个月至1年时间内怀孕之前(9,44),但其他人不建立任何时期(56]。
8。结论
早期宫颈癌的管理在年轻女性的欲望将来生育妇科肿瘤学家仍然是一个挑战。
肿瘤大小,存在积极的节点,lymphovascular空间参与,深度基质入侵,不宜组织学复发的最重要危险因素,术前应仔细评估。
如今,激进的阴道子宫颈切除术是一种行之有效的安全过程早期宫颈癌有大量经验。具有良好的肿瘤发病率和死亡率较低的和产科的结果,尤其是在肿瘤小于2厘米大小。
经验与腹部打开或腹腔镜的方法是增加,和现在可以选择患者不那么激进fertility-sparing大锥活检或简单的子宫颈切除术等程序。新辅助化疗前fertility-sparing手术是一种创新的方法,可以延长许多年轻女性保守治疗的可能性受到更大的宫颈病变。
从这些技术目前正在研究新的数据,而在未来更多的选择将被安全地用于早期宫颈癌等的使用机器人手术在大型机构,这将导致接受手术更安全,更好,更快,成本更低。