术中边缘探针辅助使用与标准护理对切除组织体积的影响分析

摘要

保乳手术已被公认为早期乳腺癌女性的最佳局部治疗，强调了平衡肿瘤目标与患者满意度和美容结果的必要性。为了提高外科医生在初始手术中实现组织学清晰边缘的能力，MarginProbe (Dune Medical Devices, Caesarea, Israel)已经成为完成这一任务的有效工具。基于之前使用该设备的成功报道，我们在一项随机对照试验中评估了受试者的美容和组织切除量，比较了使用和不使用边际探针的乳房肿瘤切除术的护理标准。与对照组相比，使用MarginProbe设备导致再次切除率降低了57%，在原发性肿瘤切除术中切除的组织体积略有增加。当分析移除的总组织体积时，在将胸罩罩杯大小归一化后，设备和对照组仍然非常相似。我们的结论是，边缘探针是一种有效的设备，可以帮助外科医生在术中确定边缘状态，同时允许更好的患者美容效果，因为切除的组织体积更小，并且由于边缘阳性而转诊的患者数量减少。

1.介绍

自从接受保乳手术及放射治疗作为早期乳腺癌的护理标准以来[1，国家综合癌症网络乳腺癌治疗指南建议评估手术边缘，以辅助疾病的局部控制。根据这些指南，任何被认为是阳性的边缘都应该考虑进行额外的手术，因为明确的外科边缘已经被证明可以将局部复发的风险降到最低[2］．

确定阳性边缘的最佳时间是在初次手术时，因为它提供了切除阳性或可疑边缘的机会，而无需进行第二次手术。外科医生的判断、标本触诊、大体切片、影像学帮助我们在术中获得清晰的手术边缘[3.]、线定位、冻结切片、预接触分析[4，以及其他技术。尽管有这些努力，高达40%的美国妇女由于最初未能获得明确的利润而继续接受多次手术。

为了进一步减少再次切除的需要，研究人员开发了边缘探针(Dune Medical Devices, Caesarea, Israel)，以提供实时的术中手术边缘疾病存在的评估。边缘探针是一种手持式设备，利用射频光谱学检测边缘表面1毫米范围内的恶性组织的电磁变化。我们进行了一项21中心的随机对照试验(Pivotal trial)，以确定边际探针的辅助使用是否会提高外科医生的护理实践标准，以减少再次切除手术的需要。而完成本研究的结果还在等待出版、使用MarginProbe一直在验证其他研究作为一个有效的方法来评估利润处理由于其灵敏度高和高特异性识别恶性组织区分正常和恶性组织(5，6］．

Pivotal试验的一个核心问题是，使用MarginProbe设备是否会导致切除过宽的边缘，从而对美容产生不利影响。在此，我们分析了使用边缘探针术中评估边缘对中枢试验参与者的美容影响。

2.材料和方法

664(664)名患有不可触及的浸润性癌症和/或DCIS的女性接受了21家机构的关键试验。按照“护理标准(SOC)”乳房肿瘤切除术，596名女性在术中随机(1:1)选择使用边缘探针设备或对照组(即仅使用SOC而不使用设备)。不同机构对SOC的定义不同，但通常涉及导线定位、标本触诊、标本x线摄影和可疑边缘的再切除。冰冻切片、预切面分析和大体切片不允许，以避免与后续的边际分析混淆。在随机分配到器械臂的女性中，边缘探针被用来评估切除的手术标本的每个边缘。在每个边缘表面，根据每个边缘表面的面积，探针尖端的7毫米传感器踏板应用于至少5个位点和最多8个位点。真空机构确保7mm传感器与边缘表面完全接触(图1)．当边缘探针检测到边缘表面1毫米范围内存在或不存在恶性组织时，产生听觉和视觉二元信号(阳性/阴性)(图5-8)2)．根据协议要求，任何产生正读数的边缘都需要重新切除整个受影响的边缘。每个边缘的厚度由外科医生决定。皮肤边缘和肌肉边缘不需要再次切除。随机分配到SOC组的妇女在随机分组后不进行额外的边缘切除术。不鼓励外科医生采取额外的剃须边缘，以防止随机化到SOC组。在SOC部门随机化后切除剃须边距被认为是违反协议的行为，并导致数据遭到谴责。

两组的所有原发性和再切除的标本都提交给对研究组盲视的病理学家进行标准的组织病理学检查。比较每个标本的设备读数，以对最初切除的肿瘤切除术标本进行组织学评估。当组织学检测到浸润性乳腺癌或DCIS距离原始标本边缘小于1mm时，器械读数为真阳性。当原始标本的组织病理学显示在相应边缘表面1mm内没有恶性细胞时，器械读数为真正的阴性。

正确和术中识别的能力所有对主要标本的受累边缘进行切除，并将其定义为正确的完全外科切除(CSR)。CSR的正确性是基于永久性的组织学数据来定义的。只有当CSR被定义为正确时所有术中切除组织学阳性的主要标本边缘。

3.结果

移除的组织体积细分见表1．在分析边际探针对再切除率的影响时，与对照组相比，使用该设备的再切除率降低了57%(设备:42/298(14.1%)，对照组:98/298(29.9%)，降低了57%，)．由于器械读数的真阳性和假阳性，原发性肿瘤切除术切除的组织体积略有增加(15.6 cc，每位患者少于2个切片)。在需要再次手术切除阳性切缘的患者中，器械臂最终切除的组织更少(器械:28.4 cc，对照组:49.5 cc，减少了43.4%)。当分析移除的总组织体积(所有手术合并)时，设备臂切除的组织体积仅略大(8.5 cc)(与罩杯尺寸标准化后增加2.6%)。

4.讨论

众所周知，保乳术后的美容受到多种因素的影响。其中最重要的是再次切除的需要和手术一样主要和次要手术切除的组织的数量[7- - - - - -9］．术中对手术边缘的准确评估可以使肿瘤在一次手术中被切除，从而减轻患者第二次乳房手术的负担。然而，术中边缘评估的标准护理方法(如触诊、标本的大体切片、标本成像、钢丝定位、冰冻切片或触摸准备分析)通常与边缘再切除率为20-40%相关。再次切除与术后感染风险、辅助治疗延迟、患者满意度降低、美容可接受率降低、医疗费用增加以及患者有时不必要选择乳房切除术而不愿冒另一个阳性边缘风险的压力有关[7- - - - - -11］．根据Pivotal试验的结果，使用MarginProbe设备可以显著减少乳房再切除，从而显著提高保乳手术的安全性和可行性。

尽管边际探针在减少乳房切除方面有好处，但也有人担心，由于过度切除乳房组织，尤其是当出现假阳性读数时，边际探针的辅助使用可能会损害乳房美容。然而，枢纽试验中对该设备和对照手臂的比较表明，通过分析切除的乳房组织的体积，该设备对乳房美容的影响很小。事实上，当器械臂与乳房尺寸正常时，只多切除了2.6%的体积。这相当于每个病人多切除2个边缘切屑，这比一些常规切除边缘切屑的外科医生可能不加区别地再次切除的4-6个边缘切屑要少。此外，在最终需要第二次手术再次切除的患者中，两组研究对象切除的乳腺组织的总体积基本没有差异(- 1.6%的差异，标准化)。总的来说，这些发现解决了边际探针的使用可能会对化妆品产生不利影响的担忧。

5.结论

保乳手术的主要目的是切除边缘清晰的乳腺恶性肿瘤，并进行可接受的美容。虽然这一目标并不总是能在初次手术时实现，但应尽一切努力避免多次手术、不良的美容结果、增加的治疗负担，以及与这些因素相关的医疗费用的增加。边缘探针代表了外科标本边缘评估领域的实际进展。当与标准的护理技术相结合时，边际探针可能会显著降低乳腺癌患者的再次切除率，在第一次手术时实现相当的组织体积切除，并减少需要第二次手术的患者的组织移除量。最终结果是对保守治疗的乳腺癌患者管理质量的显著提高。

利益冲突

Drs。dr . R. Holmes和L. Tafra是受资助的研究人员，作为枢纽试验(Pivotal Trial)的一部分，该多中心随机对照试验评估了MarginProbe设备。他们都对边际调查设备没有任何持续的经济利益。

致谢

边际调查研究小组在编写论文时的合作和协助得到了肯定。调查人员和IRBs的姓名如下。Tanir Allweis，以色列Hadassah医疗组织(研究机构:Hadassah Ein-Kerem医院Hadasit医疗研究服务和发展有限公司);Moshe Carmon, Shaare Zedek医疗中心，以色列;Tami Karni, Assaf Harofeh医疗中心，以色列;Alison estrook, Milton和Carroll Petrie Division, IRB Beth Israel Medical Center, USA(研究机构:St. Luke 's Roosevelt Hospital Center);Freya Schnabel, IRB，美国纽约大学医学院(研究机构:纽约大学医学院);Rache M. Simmons, IRB Weill Cornell Medical College, USA(研究机构:康奈尔大学代表其Joan & Sanford I. Weill医学院);哥伦比亚大学医学中心(CU IRB)，美国(研究机构:纽约长老会医院);Mark Gittelman, Western IRB，美国(研究机构:Westfield Hospital); Neil B. Friedman, Mercy Medical Center IRB, USA; Kristen Fernandez, MedStar Research Institute, Georgetown University Oncology IRB, USA (research institution: MedStar Research Institute); Shawna C. Willey, MedStar Research Institute, Georgetown University Oncology IRB, USA (research institution: Georgetown University); Lorraine Tafra, Anne Arundel Health System Research Institute, USA (research institution: Anne Arundel Health System); Karen Lane, UC Irvine IRB Office of Research Administration, USA; Jay Harness, St. Joseph Hospital IRB, USA (research institution: St. Joseph Hospital of Orange); Alice Police, Western IRB, USA (research institution: Newport Beach Surgery Center); Dennis Holmes, University of South California Health Science Campus IRB, USA (research institution: Health Research Association); Susan Boolbol, Milton and Carroll Petrie Division, IRB Beth Israel Medical Center, USA (research institution: Beth Israel Medical Center); Scott Karlan, Cedars Sinai IRB, Office of Research Compliance and Quality Improvement, USA; Stephani Akbari, Schulman Association IRB, USA (research institution: Virginia Hospital Center); Thomas Frazier, Main Line Hospitals IRB, USA; Lisa Guerra, Western IRB, USA.

参考文献

1. U. Veronesi, N. Cascinelli, L. Mariani et al，“一项比较早期乳腺癌保留乳房手术与根治性乳房切除术的随机研究的20年随访，”新英格兰医学杂志，第347卷，第2期。16，页1227-1232,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. 《NCCN乳腺癌临床实践指南》2012年，http://www.nccn.org．视图:谷歌学者
3. A. Chagpar, T. Yen, A. Sahin等，“术中边缘评估降低导管原位癌经保乳手术治疗的再切除率，”美国外科杂志第186期4，页371-377,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. T. P. Olson, J. Harter, A. Muñoz, D. M. Mahvi，和T. M. Breslin，“在保留乳房手术中，术中边缘评估的冷冻切片分析导致再次切除和局部复发率低，”外科肿瘤学年鉴第14卷第2期10, pp. 2953-2960, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. T. Karni, I. Pappo, J. Sandbank等，“乳房保留手术中实时术中边缘评估设备”，美国外科杂志第194卷。4，页467-473,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. I. Pappo, R. Spector, a . Schindel等，“肿瘤切除术标本中新型实时边缘评估设备的诊断性能”，外科研究杂志号，第160卷。2，页277-281,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. R. A. Cochrane, P. Valasiadou, A. R. M. Wilson, S. K. Al-Ghazal和R. D. Macmillan，“乳房保留手术后的美容和满意度与切除的乳房体积百分比相关，”英国外科杂志，第90卷，第5期。12, pp. 1505-1509, 2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. 陈少伟，张淑英，林世辉，“肿瘤保乳手术中乳房体积切除的美容效果及百分比”，世界外科杂志第34卷第3期7, pp. 1447-1452, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. J. A. Dewar, S. Benhamou, E. Benhamou等人，“小乳腺癌腋窝肿瘤切除和放射治疗后的美容结果，”放射治疗和肿瘤，第12卷，第2期4，页273 - 280,1988。视图:谷歌学者
10. M. Morrow，“乳房保留疗法的边际:我们是否忽视了全局?”《癌症治疗专家评论》，第8卷，第2期8, pp. 1193-1196, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. A. Munshi, S. Kakkar, R. Bhutani, R. Jalali, A. Budrukkar, and K. A. Dinshaw，“影响乳房保存美容效果的因素”，临床肿瘤学第21卷第2期4，第285-293页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者

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