文摘
最初的PSA > 20 ng / mL通常被认为是一个不良预后特征在前列腺癌(PCa)。我们的目标是估计的影响根治性前列腺切除术(RP)生化复发——(BCR)自由和癌症特异性生存(CSS)患者的PCa PSA > 20 ng / mL,和识别良好的肿瘤患者的结果。使用20 ng / mL作为切割点价值,205年PCa病人,接受RP,分层分为两组。多变量分析是用来确定重要的结果预测患者PSA > 20 ng / mL。男人在这组显著降低10年BCR-free和CSS利率比PSA≤20 ng / mL患者(20.7%比79.6% (),分别为65.0%和87.9% (),职责)。病理阶段和淋巴结状态被发现的唯一的独立的预后因子的PSA失败。这些变量的患者有利的组合(pT2 N0)大大延长10年BCR-free和CSS率(分别为44.3%和0% (),分别为100.0%和33.6% (),职责)。高PSA值不一致表明手术后预后不良。从RP患者中,谁最可能受益,就是那些器官在PCa和消极的淋巴结。
1。介绍
前列腺癌(PCa)的迁移阶段,由于其基于前列腺特异性抗原(PSA)的早期检测,极大地改变了演讲的模式在许多患者潜在的致命疾病。如今,越来越多的患者最初局限在前列腺癌诊断出患有癌症。然而,大约三分之一的这些人最终发现积极的病理特征的组织学报告:extraprostatic扩展(EPE)、精囊入侵(SVI),和/或淋巴结(LNI) [1,2]。这些数字可能会更高,如果一个更积极的治疗政策执行根治性前列腺切除术(RP)实现3,4]。
PSA是最建立肿瘤标志物之一,广泛用于筛查、诊断、分期和监视的前列腺癌患者5,6]。PSA的影响建立预后和是三个基本参数(连同活检格里森评分和临床阶段),包括在所有术前预测工具(5,7- - - - - -9]。
血清PSA高于20 ng / mL通常被认为是作为PCa不良预后特征,与更高的局部晚期疾病患病率和/或远处转移(10,11)和更高的概率发展当地激进治疗后复发性疾病(7,9,12]。因此,许多泌尿科医生不愿执行RP患者PSA值> 20毫微克/毫升(13- - - - - -15]。
一些当代研究病人的诊断建议早些时候,然而,风险可能没有那么可怕14,16- - - - - -21),一些病人,接受RP,显示良好的结果尽管高PSA值(13,18- - - - - -23]。
此外,辅助治疗被用于此类患者相互矛盾的结果,一些研究表明,没有受益于辅助治疗,但仍有许多人声称相反的(24- - - - - -28]。
因此,两个问题需要澄清:什么是确切的损害有初始PSA值高于20 ng / mL,以及辅助治疗的患者可能受益这一特定子集。
本研究的主要目标是:(1)估计根治性前列腺切除术对生化复发的影响——(BCR)自由和癌症特异性生存(CSS)患者PCa和PSA > 20 ng / mL,(2)识别患者可能有一个良好的肿瘤的一个子集的结果。
2。材料和方法
1996年4月以来,共有205名男性患者,46至79岁(平均年龄年),接受延长盆腔淋巴结解剖(ePLND),其次是RP局部或局部晚期PCa(表1)。直肠指诊(DRE)和transrectal超声波(TRUS)前列腺被用作强制初始分段程序。他们补充了腹部和骨盆计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)和骨显像在明显的笨重的前列腺肿瘤的情况下,初始PSA > 20 ng / mL,或活检格里森评分≥8。患者术前证明转移性疾病被认为是没有资格获得根治手术。
七十一名患者,包括在目前的研究中,已经收到了某种形式的新辅助内分泌治疗(表2)。12这些双边睾丸切除术患者手术前进行。决定开始了这种疗法的主要泌尿机构,疾病被发现的地方。有趣的是,这71位病人中,只有33例(46.5%)患者初始PSA > 20 ng / mL,而38例(53.5%)患者初始PSA低于这个至关重要的切割点值。
病人被告知详细的研究目标和研究协议和所有潜在的副作用和并发症,可能与之相关。所有患者手术前把他们的书面同意。
2.1。根治性前列腺切除术
所有手术都是由一个专家医生(AIH),根据最近描述手术技术(29日]。RP是通过相同的耻骨弓上的方法执行,完成后ePLND。只要技术上可行,肿瘤合理,对神经束的单边或双边保护(NVBs)实现的。在临床上organ-confined PCa,保存力量操作前,所有的努力都做备用双边NVBs,以及膀胱颈部。这是很少可能的临床局部晚期PCa,广泛切除的NVBs前列腺的一侧或两侧是故意表现。在任何情况下,切除扩展到直肠前壁,包括标本Denonvilliers”的两层筋膜。膀胱颈部是故意牺牲了,和一个“网球拍”类型的膀胱颈部标本的切除后重建完成。
所有手术标本在中立的福尔马林固定,然后分别处理常规组织学haematoxylin-eosin())和免疫组织化学的前列腺特异性抗原(PSA)和细胞角蛋白(CK)考试。冰冻切片分析完成的舞蹈场面只有很少的可疑淋巴结(LNs)发现在手术,有或没有的帮助下γ探测器和放射性计数器4]。积极组织冰冻切片分析的结果并不影响最初决定清除前列腺和精囊。
2.2。辅助治疗
手术的辅助手段,辅助激素治疗和/或放射治疗是根据当前的指导方针和管理机构的决定多学科肿瘤委员会(表2)。
pT3-T4疾病,或积极的外科利润率,患者接受辅助放疗(ART)在第一次手术后3个月。体外放射治疗是意识到在两个交易日,所谓箱技术:(1)大量辐射,应用于前列腺床和区域盆腔LNs (1.8 - 2 Gy每日剂量,46-50 Gy总剂量);(2)体积小照射,另外床只有应用于前列腺,从而达到60 - 64 Gy的总剂量。
持久或上升PSA手术后,或在淋巴结转移(LNM)形态学家发现,患者接受永久辅助激素治疗(luteinising激素释放激素类似物和抗雄激素的组合,实现一个完整的雄激素堵塞),选择切换到间歇雄激素剥夺疗法(ADT)第一个无病年后永久无法觉察的PSA值。
2.3。组分层
患者分为两组,根据最初的PSA值之前总机:A组,包括131名男性与初始PSA≤20 ng / mLB组,包括74名男性与初始PSA > 20 ng / mL。两组比较功能和肿瘤手术后的结果。
2.4。统计分析
临床病理的变量和结果数据比较整个组织使用卡方和log-rank测试。单变量分析、基于kaplan meier方法和多变量分析,基于Cox比例风险的回归模型,进行确定的重要预测因子与PSA结果男性> 20 ng / mL。商用统计软件包(SPSS为Windows, v 16.0, GraphPad棱镜,v . 5.04)是用于目的。研究的端点:BCR-free生存,总生存期(OS)和癌症特异性生存(CSS)。BCR-free病人生存的比例被定义为PCa总机:后没有残留或复发性疾病患者血清PSA小于0.2 ng / mL,没有临床证据的局部复发或远处转移。操作系统被定义为PCa的百分比后患者活在一个特定的持续时间。CSS定义为PCa的比例患者不是死于主成分分析在一个特定的时间点。
3所示。结果
所有病例随访直到2011年7月1日。整个系列的平均跟踪(±46.5 SD)是50.9个月。
患者在B组最初的PSA > 20 ng / mL和活检格里森评分明显高于临床阶段,和更有可能伴随的EPE, LNI,和积极的外科利润率(psm)最后的病理,与A组相比(表1)。新辅助激素治疗和辅助治疗方法(ADT和艺术)更常用于B组,A组(相比值< 0.05)(表2)。
kaplan meier生存曲线分布之间的PSA≤20 ng / mL患者和患者PSA > 20 ng / mL呈现在图1。有显著统计学差异曲线关于BCR-free生存(图1(一))((图)和CSS利率1 (c))()。虽然低于A组,操作系统速度的病人在B组没有显著改变(图1 (b))()。
(一)
(b)
(c)
kaplan meier估计BCR-free生存,操作系统,和CSS十年手术后分别为79.6%,71.7%和87.9%的患者组和20.7%,55.7%和65.0%的病人在B组,分别为(表3)。
使用多变量分析,病理T台()和淋巴结状态()被发现男性PSA失败的独立预测因子与PSA > 20 ng / mL(表4)。
患者预后的良好组合变量(pT2 N0)大大延长BCR-free ()(图2(一个)和CSS ()率(图2 (c)),类似于最初的男性PSA≤20 ng / mL。操作系统率没有显著改变(图2 (b))。
(一)
(b)
(c)
kaplan meier估计BCR-free生存,操作系统,和CSS在患者手术后第十年初始PSA > 20 ng / mL是显示在表中5。
没有统计上的显著差异之间的病人接受了某种形式的激素操纵手术之前,相比那些没有,关于BCR-free生存(),CSS ()、操作系统()率。
单变量分析,基于kaplan meier方法,显示出显著统计学差异四个治疗组(由RP患者只与RP +艺术与RP + ADT与RP +艺术+ ADT)关于BCR-free存活率(,生存率较)(图3)。的83.6%,kaplan - meier估计10年期BCR-free生存的62.5%,26.8%和38.1%的病人,治疗由RP, RP +艺术,通过RP + ADT,和所有的组合治疗方法(RP、艺术和ADT),分别。
kaplan meier生存分析的结果在不同治疗组显示在表中6。在所有组的患者之间没有统计上的显著差异的男性最初PSA≤20 ng / mL和那些PSA > 20 ng / mL(所有关于OS和CSS利率生存率较值> 0.05)。
4所示。讨论
虽然PSA是一个建立预后变量,其高值在某种程度上限制其预测精度。这些高水平通常是由于前列腺重量大,或大量的肿瘤,前列腺内否则本地化。因此一些作者认为,高PSA值是一个适当的治疗不足的指标(16,22]。
不管怎样,PCa初始患者血清PSA值高于20 ng / mL通常被认为是“高危人群”,表明肿瘤疗效不佳(7,9,21]。因此,他们经常拒绝潜在候选人明确当地治疗。
然而,有些情况下,积极应对激进手术。阮et al。30.)最近报道,超过50%的患者PCa初始PSA值高于20 ng / mL仍无法觉察的PSA值在第一次RP后5年。这个结果是在协议与其他病人系列,其中5年生化recurrence-free (BCR-free)范围内的生存在48%和65%之间(5,12,14,18]。在大多数情况下有利的结果已经通过RP,作为单一疗法,没有辅助治疗策略的应用(14,18,30.]。
这些结果支持这一事实RP可能被视为一个可行的治疗方案选择高危患者(12,16,20.,21,31日]。
然而,在许多情况下,局部晚期疾病或复发RP被发现后,需要二线治疗(ADT和/或艺术)。因此,所有患者PSA值高于20 ng / mL最初应该警告说,手术可能不足以控制PCa和辅助治疗方法可能使用在稍后的时间32]。
在缺乏大规模、多中心、随机前瞻性试验,比较早期和延迟辅助治疗,很难决定什么时候开始在这个特殊的辅助治疗病人的子集。在我们的研究中应用ADT的39.2%;艺术在36.5%,结合辅助治疗(ADT加上艺术)——23.0%的病例。我们目前的治疗策略是使用这两个方法只有在清楚的情况下,不同的适应症:局部晚期疾病(EPE、SVI PSM,和/或LNI),或生化复发后RP(提高PSA上面的切割点值0.2 ng / mL)。
显然需要有更好的识别子群的初始患者血清PSA > 20 ng / mL,谁更有可能受益于RP。
Briganti et al。20.)报道,约40%的高危患者PCa specimen-confined疾病最终pathology-namely pT2-pT3a、节点- PCa与-外科利润率。这些患者表现出优秀的长期结果,因此代表了RP作为主要治疗的理想候选人。作者提出了一个根据可用常规的临床参数列线图(年龄和PSA水平在手术,格里森评分在活组织检查,和临床阶段)更好地识别高危患者PCa的子集手术治疗时可能有利的病理结果。
我们的结果证实了这些发现。肿瘤病理阶段和LN状态被发现是唯一的独立的预后变量来预测BCR-free男性病人生存与PSA > 20 ng / mL RP的时候。患者预后的良好组合变量,也就是说,specimen-confined疾病患者(pT2 N0),大大延长了BCR-free ()和CSS (),类似于最初的男性PSA≤20 ng / mL。
最近,它已被证明,多参数核磁共振可以检测前列腺癌的初始EPE,甚至区分良性肿瘤组织与一个有前途的特异性(33,34]。当前改进的核磁共振和其他成像技术用于诊断和分期将导致一个更准确的定义肿瘤的阶段,这是特别重要的患者的PSA值高于20 ng / mL。
然而,我们的研究也有一些局限性,必须考虑。
首先,病人的总数,包括这项研究很低()。患者数量更低在每个子群分析。出于这个原因,公里曲线和其他成果进行解释时应特别谨慎。
其次,很多患者(约三分之一的整个系列)有某种激素操纵手术前(新辅助激素治疗和/或双边睾丸切除术)。所采取的决定,泌尿科医师的主要机构,但是可能是因为不良的病人和他们的肿瘤的临床和病理特征。其中多数病例属于我们早期系列,当新辅助内分泌治疗是一种常见的做法。这一战略将继续被使用,即使是现在,在一些欧洲中心(19]。不过,当以后重新在我们的机构中,哪些功能的三级转诊中心国家的东北部,所有这些71名患者被发现合格的外科治疗和接受根治性前列腺切除术。
有人可能会认为这个操作会对患者产生影响的结果。在深刻的回顾和荟萃分析,雪莱et al。35]研究新辅助内分泌治疗和RP的角色。作者报道,这种类型的治疗并大幅提高本地病态的变量,如organ-confined率、病理争取降期可射频消融,PSM, LNI率,但不提供重要BCR-free、CSS和操作系统优势RP孤单。因此,新辅助内分泌治疗不再是向病人推荐将受到彻底的手术治疗。我们的研究也证实了这种类型的治疗没有对患者生存的影响。
我们研究的另一个限制是,我们大部分的病人接受了某种形式的辅助治疗(ART和/或ADT)激进手术后。累积证据的文献表明,病人的结果在很大程度上改变了使用辅助治疗的选择。为了评估这一问题我们将病人分成四组对治疗应用的模式:RP, RP +艺术,RP + ADT,从艺术和ADT RP +组合。我们发现有统计上的显著差异()公里BCR-free病人生存时曲线作为研究终点。有趣的是,最高的BCR-free患者的生存被发现没有任何手术后的辅助治疗。这种表面上的悖论可以解释为这个病人组通常由患者有利的病理特征不需要辅助治疗方法的应用,像艺术和/或ADT。它也是有趣的,没有统计上显著的差异时,A组和B组CSS终端和操作系统被用作研究。尽管病人数字在前面提到的四个治疗组较低,因此不能导致明确的结论,这一结果意味着RP,单独或作为一个多模式治疗的一部分,是一种可行的治疗选择患者即使在PSA值高于20 ng / mL的根治手术。
尽管这些限制,我们的研究提供了一些证据表明PSA值高于20 ng / mL患者不应统一视为高危人群。其中,有许多有利的病理特点,患者也可能受益于激进的外科治疗,应用单独或作为一个多通道治疗方法的一部分。
由于缺乏在当前文学关于这个特定的问题(13,14,18),其他的研究迫切需要确认我们的结果。
5。结论
高初始PSA值不一致表明根治性前列腺切除术后预后不良。这个操作仍然可以被视为一个可行的治疗选择,即使在PCa初始患者血清PSA值高于20 ng / mL。病人,谁可能会受益于完整的手术切除,是那些器官局限在前列腺癌和消极的淋巴结。
承认
本文发表的财政支持项目没有。bg051po001 - 3.3 - 05/0001,根据“Science-Business”手术项目计划,由“人力资源开发”。