文摘
导管原位癌(DCIS)的乳房是一个异构与侵入性肿瘤的潜力。风险因素包括年龄、家族史、激素替代疗法,基因突变,病人的生活方式。DCIS的发病率增加了由于更广泛使用的筛查和诊断乳房x光检查;几乎80%的病例被诊断为成像与最后诊断建立了活组织检查和组织学检查。有各种各样的分类系统用于DCIS,最近基于存在的上皮内瘤的导管上皮(DIN)。大量的分子分析现在可以识别高危患者以及帮助建立诊断DCIS患者的预后。目前外科治疗选择包括全乳切除,简单的乳房肿瘤切除术在非常低风险患者,乳房肿瘤切除术与辐射。辅助治疗的基于分子的肿瘤和包括芳香化酶抑制剂、抗雌激素,anti-progesterone(或抗雌激素和antiprogesterone)的组合,和HER2 neu抑制治疗。DCIS的Chemopreventive疗法正在接受调查,因为各种各样的分子靶向药物。预计新生物制剂,当结合激素制剂SERMs和芳香化酶抑制剂等,总有一天会防止各种形式的乳腺癌。
1。介绍
乳房导管原位癌(DCIS)是一种非侵入性癌广泛的疾病,从低档到高档恶性肿瘤侵袭性恶性肿瘤的焦点。组织学检查DCIS的特点是恶性肿瘤细胞的增殖导管上皮,局限于基底膜,不侵入正常乳腺实质。
2。流行病学
之前出现乳房x光检查,诊断DCIS成立后切除组织的明显的肿块和组织学检查。伊根等。1],放射科医生MD安德森癌症中心的休斯顿,德克萨斯州,被誉为乳房x光检查的发明者在1960年代末。到1975年,这不仅成像技术的广泛使用导致病变的早期发现乳腺癌,也导致发病率和死亡率减少60 - 70%乳腺癌的恶性疾病2]。采用筛查和诊断乳房x光检查导致增加DCIS的发病率在世界范围内,80%的DCIS诊断乳房x光检查。目前,DCIS占20 - 25%的乳腺癌[新诊断病例3)和17 - 34%的乳腺检测乳腺肿瘤(4,5]。大约每1300人中筛查诊断DCIS的乳房x光片的结果,在2009年62000例新病例被诊断出DCIS的(6]。
从1983年到2000年,在美国,有500%的女性提高DCIS≥50岁,尽管发病率下降了20057,8]。女性< 50岁,DCIS发病率从1983年到2003年增加了290%,紧随其后的是一个持续的下降很可能由于减少使用激素替代疗法(9]。Virnig et al。10]表明DCIS的发病率明显增加从5.8每100000名女性在1970年代在2004年每100000名女性32.5,然后趋于稳定。DCIS是不常见的年轻女性(30岁以下)。DCIS的风险每100000名女性49-60 0.6岁,并增加到1.4每100000名70 - 84岁的女性。
DCIS的死亡风险非常低;确诊的妇女在1984年到1989年之间,10年期风险1.9%基于国家癌症研究所(NCI)的数据监测、流行病学、最终结果(SEER)数据库(11]。估计DCIS的发病率为32.5每100000名妇女在2004年,基于NCI SEER来自1975 - 2004年的数据。这是大大高于1975年报告(100000年5.8%),但与瑞典县试验的结果是一致的(12]。同样的趋势在许多研究指出[13,14]。总之,全面提高DCIS的发病率在女性50岁之后的世界各地。增加可能是由于更大的女性意识对乳腺恶性肿瘤、增加筛查或诊断乳房x光检查,选择性地使用核磁共振成像(MRI)在高危患者,或遗传标记来识别高危患者的使用,这将在下面详细讨论。
3所示。导管原位癌的危险因素
有多个风险因素DCIS的发展,包括人口、生殖、生理和行为危险因素。很明显,DCIS的发生率,如浸润性癌,是与年龄有关。50岁后发病率增加;多项研究表明,女性的发病率是2.5每100000人30 - 40岁,稳步增加的峰值96.7每100000名65 - 69岁的女性。DCIS的发病率是最高的白人女性和非洲裔美国人、亚洲人和太平洋岛民相比,发病率最低的西班牙裔(15]。1973年之前,没有数据DCIS的发病率在城市和农村人口;然而,一项研究显示,尽管DCIS的发病率正在增加在这两个种群,发病率高与农村相比,城市女性女性(16]。另一项研究表明,在女性DCIS也更普遍受教育程度较低,特别是那些没有高中学历(17]。澳大利亚的一项研究表明,DCIS的发病率是7.3%在那些拥有相对较高的收入相比,那些收入较低的4.5%。
老年更年期有关DCIS的发生率更高(19]。一项研究显示,邻近和绝经后妇女DCIS更高的发病率与绝经前女性(20.]。康涅狄格州肿瘤的研究中,基于注册表,显示有显著的风险增加之间的关系发展DCIS和老年更年期;女性进入更年期后,50岁患DCIS的风险更高比起那些到达绝经期前45岁(20.]。这些研究结果是一致的,激素状态所充当的角色可能在决定DCIS的风险。大型前瞻性研究来自英国增加了56%的风险发展中DCIS服用激素替代疗法(HRT)的女性,与风险增加激素替代治疗的持续时间(21]。相比那些从不接受荷尔蒙替代疗法,妇女服用荷尔蒙替代疗法不到五年的DCIS的风险大大降低。在爱荷华州妇女健康研究发现,风险没有增加DCIS的妇女接受荷尔蒙替代疗法,相比之下,那些没有(22),随后metaanalysis发现女性曾采取激素替代治疗患DCIS的风险更高(22]。然而,女性使用口服避孕药(OCs)或当前用户有相同的DCIS的风险是那些从未使用口服(23]。未产妇或女性怀孕晚期(30岁)也有较高发病率DCIS [24]。类似的研究结果报道在丹麦队列研究(25]。最近,澳大利亚国家研究委员会发表的摘要证据荷尔蒙替代疗法和乳腺癌的风险26]。只有雌性激素,雌孕相结合,结合estrogen-testosterone, Tibolone用于激素替代治疗。在50 - 79岁的女性,乳腺癌的绝对风险是每100000年38服用雌激素和黄体酮的结合(平均5年以上)相比,每100000人30对那些从未使用荷尔蒙替代疗法相结合。不可能准确地确定荷尔蒙替代疗法的时间之后,乳腺癌风险增加;然而,3年以上荷尔蒙替代疗法似乎增加风险(27]。妇女健康倡议试验还表明,存在显著的女性患乳腺癌的风险之前接触结合激素替代治疗6年多来,虽然没有整体增加乳腺癌的发病率在从未接触过的女性荷尔蒙替代疗法(28]。只有不一致报告关于乳腺癌的风险和雌激素荷尔蒙替代疗法的使用。在一项研究中,短期使用雌激素荷尔蒙替代疗法不会增加患乳腺癌的风险(29日]。在护士健康研究中,患乳腺癌的风险显著增加在女性子宫后20年或更多的荷尔蒙替代疗法,和相对风险较高的雌激素受体(ER) + /孕激素受体(PR) +癌症(30.]。一个前瞻性研究报道,联合使用雌激素和睾丸激素荷尔蒙替代疗法在绝经后妇女患乳腺癌的风险增加17%(每年31日]。在电梯的研究老年绝经后女性骨密度较低,患乳腺癌的风险是减少接收Tibolone与安慰剂比较;然而,这项研究是提前终止由于中风的发生率增加32]。似乎并未有显著差异的风险乳腺癌基于荷尔蒙替代疗法政府的路线(如皮肤、口腔、植入物(33])。
良性乳腺疾病做了活检的历史与患乳腺癌的风险更高(34]。此外,这项研究表明,高摄入的维生素A和酒精会增加乳腺癌的风险。肥胖和体重指数的增加25%也是乳腺癌的危险因素。研究在加拿大阿尔伯塔省,佛里奇和他的同事们,增加体力活动减少的血清性激素(35之前,久坐不动的绝经后妇女谁坚持到强的运动项目显示,血清雌激素水平下降,孕激素,睾丸激素,性激素结合球蛋白和绝经后乳腺癌的风险较低。此外,运动导致体重下降也导致了乳腺癌的风险。
增加的乳腺x线照片检测乳腺组织密度也是乳腺癌的一个风险因素。由博伊德和他的同事在最近的一项研究中,女性有75%或更高密度在乳房x光片中有增加患乳腺癌的风险相比,女性乳房x线照片密度小于10% (36]。广泛的女性乳腺密度之间发现高危筛查也发展DCIS,和相当数量的DCIS病例与这个单一危险因素有关。因此,高危患者致密的乳房组织检测到乳房x光检查应该有一个乳房,这样后续MRI病灶没有错过。
观察性研究表明,β-胡萝卜素,蔬菜,水果,和抗氧化剂可能对乳腺癌有保护作用。然而,最近的一项随机对照试验发现没有这样的保护作用的饮食补充β-胡萝卜素,维生素C和E,水果,和其他抗氧化剂37]。这个试验跟踪调查了624名妇女的9.4年,发现与安慰剂组相比,患乳腺癌的相对风险是1.11%维生素C组,0.79%维生素E组中,1%的β-胡萝卜素组。爱荷华州的研究表明,阿司匹林和非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)对乳腺癌有保护作用[38]。动物和体外研究还显示,阿司匹林不仅预防乳腺癌,但也防止转移乳腺癌(39]。这是一个前瞻性观察性研究中,4164名女性患者阶段我II或III乳腺癌随访26年39]。相对转移的风险调整为1天服用阿司匹林,2至5天,每周6到7天比那些没有服用阿司匹林是1.07 (95% CI, 0.70 - 1.63), 0.29(95%可信区间,0.16 - 0.52),和0.36(95%可信区间,0.24至0.54),分别。最近的研究中,基于一个系统的比较观察性研究的证据,表明每日摄入阿司匹林不仅能预防结肠直肠癌,但也防止乳腺癌、食道癌、胆汁、胃癌(40]。这项研究还显示,阿司匹林可以防止和延迟转移乳腺癌、食管、胃、肝胆的癌症。
4所示。诊断
DCIS的诊断主要基于成像结果在世界发达国家,而发展中国家和或欠发达国家继续依赖切除和组织活检组织学分析。这种差异是由于缺乏筛查设施和成像设备,缺乏资金,和文化障碍在某些发展中国家和欠发达国家(41]。在这些国家,只有20%的导管癌诊断临床检查,80%的患者存在明显的肿块的临床医生,在乳房乳头溢液,或皮肤改变(42]。最近,美国癌症预防工作组关于过度使用了一个警示言辞成像研究(即。乳房x光检查)评估乳房疾病(43];然而,即使这样的告诫,乳房x光检查乳腺疾病仍然是诊断的金标准。临床医师继续倡导每年筛查性乳房x光检查后在低风险或没有病人50岁和40岁前高危患者。然而,有担心辐射暴露在筛查性乳房x光检查。数字乳房x光检查的进步导致辐射与电影相比减少22%乳房x光检查(44]。虽然胶片乳房x光检查更昂贵比数码,有人声称,数字乳房x光检查能够发现更多的病变。在一项研究[45),每个形态的检出率是一样的,但胶片与数码的敏感性和特异性随年龄、肿瘤的特点,乳腺密度和绝经情况。检测胶片与数字乳房x光检查率高于女性年龄在60和69年(89.5% vs。83%;),在那些ER +癌症。临床医生和放射科医生必须决定哪些成像研究适合个别病人。
病变的MRI检测后经常使用数字或筛查性乳房x光检查,主要是因为MRI可以帮助指导外科决策中可能options-breast保护手术,乳房切除术,或双边乳房切除术。手术决策是基于multicentricity的疾病,肿瘤大小,对侧乳房的地位,和家庭的历史。MRI在乳房x光检查的准确性评估前3个因素定义其临床价值。此外,MRI诊断准确性更高DCIS与电影或数字乳房x光检查。Riedl和他的同事们(46)研究了672成像轮在高危人群,发现DCIS的检出率乳房x光检查,超声(美国)和MRI是50%,42.9%,和85.7%,分别。这个检出率是同样高侵袭性癌症和蔓延前的癌症(DCIS)。根据他们的研究结果,作者建议应该包括在核磁共振成像的高危患者。库尔和他的同事们(47)进行了回顾性研究,发现MRI DCIS的检出率是92%,56%通过乳房x光检查,和48%的高档DCIS错过乳房x光检查,但检测到核磁共振。
总的来说,文献报道,MRI能够检测多中心病灶,估计肿瘤的大小,并预测侵袭性的病变。黄和他的同事们(48]发现MRI检测灵敏度94%多中心病灶与乳房x光检查相比,38%的敏感性。在类似的研究中,梅奈尔和他的同事们(49]发现MRI和乳房x光检查的敏感性检测多中心病灶DCIS的94%和38%,分别。然而,在另一项研究对86名女性,Santamaria和他的同事们(50)没有发现任何差异之间的敏感性检测DCIS的多中心病灶的MRI和乳房x光检查,但比乳房x光检查报告更高的MRI表现。•霍林斯沃思和·斯陶51)报道,在DCIS神秘男性疾病的发病率是6.3%,可以检测到核磁共振。Multicentricity被定义为一个5.0厘米从索引中病灶或不连续的增长到另一个象限的乳房52]。评估DCIS的增长模式在肿瘤组织处理和组织学为基础的测量是困难的,因为疾病的三维(3 d)程度必须使用二维重建病理学幻灯片。出于这个原因,核磁共振测量肿瘤大小可能比病理更准确的测量。Uematsu和他的同事们(53]发现,核磁共振测量的DCIS比乳房摄影测量更准确程度的疾病,和雷曼兄弟和他的同事们(54)报道,敏感的核磁共振检测侧DCIS是77%。有趣的是,核磁共振的结果导致对侧乳房活检在18例,其中只有28%是正面的。
超声(美国)在诊断DCIS也起着重要作用。Gwak et al。55)进行了一项回顾性研究的检测DCIS,发现我们比乳房x光检查更准确。在月球的类似的研究等。56DCIS,被我们推测利润率,hypoechogenicity,回波的边缘厚,后声阴影是入侵的暗示。
文献表明,每个成像技术可用于检测DCIS有缺陷和局限性,但每个技术还补充了另一个。临床医生和放射科医生必须决定哪些成像技术是适合他们特定的病人,考虑到她的年龄,家族史和其他风险因素。然而,必须指出,MRI是非常昂贵;在美国,乳房核磁共振的平均成本是5000.00美元57]。出于这个原因,术前MRI诊断乳腺疾病的迹象明确表示在文学和指导方针,并确保只有选定的病人接受乳房核磁共振成像(58]。
完成体检后强制发现的一个可能的损伤或病变成像研究;然而,最终的诊断病变仍然依赖于组织学活检标本。目前,最受欢迎的3方法活检穿刺活检,芯针吸活组织检查(CNB),和真空辅助活检。细针穿刺活检(FNA)并不足以建立一个诊断DCIS的59]。随着成像技术的进步,CNB现在可以执行由放射科医师US-guided或立体定向手术。CNB是最好的方法,建立DCIS的组织学诊断。真空辅助活检具有很高的特异性和敏感性,但可能仍然想念诊断DCIS病例的17% (60]。
图像引导活检之前,针定位切除治疗DCIS是很常见的做法。这种技术已经完成治疗的优势,提供了一个负利润,因此高成本效益(61年]。然而,这种方法治疗DCIS今天很少使用。
术前诊断DCIS的CNB变量与under-staging显著相关的疾病,包括操作员的经验,活组织检查设备,指导方法,肿瘤的大小、乳腺功能,和明白[62年]。基于这些变量,25%的DCIS有浸润性癌和治疗计划可能会改变。最好的方法是带多个样品在CNB为了建立一个适当的组织学诊断。CNB标本必须有足够的组织病理学家可以确定的预后因素,基于核分级程度的侵入,坏死的存在与否,有丝分裂的人物,病变的激素状态,分子标记的存在。
5。病理分类
DCIS不是一个单一的实体,而是一系列的疾病;从本质上说,它指的是导管上皮的恶性变化。因为heterogenicity DCIS的病变,没有一个令人满意的病理分类系统被采用。传统的分类系统是基于形态、建筑、和核分级的病变63年),以及坏死的存在与否。西尔弗斯坦et al。64年DCIS)提出了分为3组:高质量,与comedonecrosis non-high年级,没有comedonecrosis non-high等级。一项研究[65年)报道,23日病理学家是完全同意使用5种不同的分类系统,包括西尔弗斯坦提出的。国际共识会议未能支持任何分类,但建议核分级、病理报告必须包括信息坏死,极化,架构模式(66年]。奥尔雷德(67年)提出以下澄清。(一)面疱group-large细胞:更激进的形式也称为粉刺性癌。(B)Noncomedo group-small单元:不那么咄咄逼人,进一步划分为:(一)筛状,(b)micropapillary,(c)固体。DCIS也可以分类根据中央坏死的存在(68年]:(1)DCIS没有中央坏死(noncomedo组)。(2)低品位没有中央坏死:(一)低品位DCIS,(b)中间级DCIS:分化良好,筛状,micropapillary、固体和小细胞类型。(2)DCIS中央坏死:(一)低分化,(b)粉刺类型,(c)大细胞类型。
这样的分类可能是临床上有意义的描述肿瘤的侵袭性潜力和通知治疗计划,避免过度治疗。在过去,核分级使用显微镜无法预测哪些DCIS会发展为浸润性癌。查普曼和他的同事们(69年)发现,核分级图像分析确实有预后价值,定量核图像特征能够预测哪些DCIS将转变成侵袭性癌症。而传统的分类可能会改变根据管道或上皮增生,因为一个元素主体性的微观解释这些增生性病变持续下去,很可能这个问题将很快得到解决。一个新的分类系统提出了基于存在乳腺上皮内瘤(MIN)的上皮在管道或小叶,紧随其后的是分级按照趋势在很多其他网站(70年]。最近,Tavassoli [18)提出了一种全新的分类系统和提出的一些修改Rosai [70年]。这些分类系统是基于导管上皮内瘤(喧嚣;表1)。
这些新分类有一定的优势和明显的优点,它是可能的修改版本的喧嚣分类最终将被采纳,虽然不是在不久的将来。最近,科斯塔和Zanini [71年)质疑喧嚣是恶性病变。Guerrieri-Gonzaga和他的同事们(72年)治疗1267例喧嚣和发表了他们的经验表明,这是一个潜在的恶性病变,应通过BCS或chemopreventive疗法。这些作者接受了新的病理分类。
最近,相当大的努力已经在评估潜在的DCIS分子标记。然而,大多数研究表明,候选分子标记DCIS的预后价值都很低(73年,74年]。大约有70%的DCIS表达ER (75年),通常表达的细胞腔的上皮细胞。几乎50%的DCIS表达HER2 / neu [76年]。肿瘤抑制基因p53突变()表示,大约25%的DCIS [77年]。DCIS的固体,持平或micropapillary类型存在于基底乳腺癌表型和演示了immunophenotype一样浸润性乳腺癌(78年]。雄激素受体(AR)已经被发现在女性乳腺癌和经常与顶浆分泌分化有关。继承了AR CAG长度的差异可能会影响从乳腺浸润性癌,也许调制函数的基于“增大化现实”技术在乳腺组织(79年]。DCIS表达钙粘蛋白,但小叶癌显示焦点粘附或完全缺乏膜染色。有时很难区分组织学之间的小叶癌、导管癌和钙粘蛋白免疫组织化学研究可用于区分两组原位癌(80年]。在未来,分子标记可以帮助预测哪些组DCIS将成为浸润性癌。
新技术,如基于数组的CGH, RNA表达分析,已被证明是很有价值的区分低分化和分化良好型的DCIS通过检测定量基因表达的差异。蛋白质组学分析还可以预测哪些DCIS将成为浸润性癌和将帮助通知适当的治疗81年]。Kerlikowske和他的同事们(82年)进行标准化病理检查及免疫组织化学染色,公关,Ki67(肿瘤增殖指数)抗原,p16、p53,表皮生长因子受体2 (HER2 neu ERBB2,肿瘤蛋白),和cyclooxygenase-2 DCIS (cox - 2)在石蜡包埋组织。他们发现DCIS病变p16阳性,cox - 2,和Ki67,或者那些被触诊更有可能发展为侵袭性癌症。Radisky和他的同事们(83年)检查的意义p16 INK4a表达式在妇女与非典型增生和发现表达式不是患乳腺癌的风险。最近,阿德勒和他的同事们的研究(84年)发现血管模式不是一个预测DCIS的攻击行为,这表明DCIS生物学独立于血管生成。我们还不知道这是否也意味着血管内皮生长因子(VEGF)不控制DCIS的侵略本性。
6。治疗计划
原位乳腺管癌治疗的目标是完整切除肿瘤,如果可能的话,和预防复发。DCIS的局部治疗是简单的乳房,乳房肿瘤切除术(尽管通常没有肿块诊断DCIS时成像),乳房肿瘤切除术和乳房肿瘤切除术后辐射,quadrantectomy没有或postquadrantectomy辅助治疗,其次是chemopreventive疗法。传统上,简单的乳房切除术是治疗治疗DCIS病例的98%,和当地的复发率很低(85年]。然而,即使是简单的乳房切除术后可能会有局部复发。这样的局部复发的原因要么是在原手术错过了浸润性癌的诊断或不完整切除乳腺组织,特别是从保留乳头的皮瓣乳房切除术。这种复发发生只在1%到2%的情况下(86年]。
这种传统治疗DCIS受到了费舍尔和他的同事们(87年)进行了一项随机试验表明,乳房切除术和乳房保守手术DCIS与等效的结果。不过,有一些迹象显示完整的乳房切除术DCIS,超出病人的偏好和/或医生。全乳切除的适应症取决于外科医生的美国大学的联合委员会,美国放射学院和美国大学的病理学家是女性2在同一乳房病变;在乳房出现弥漫性恶性病变;乳房肿瘤切除术后持续积极的保证金和空腔与多个尝试剃须;无法给辐射之前由于辐射或存在系统性红斑狼疮;放射治疗是不可用的,尤其是不发达国家;广泛的DCIS肿瘤移除一个很小的负利润;肿瘤大小和乳房的大小会产生贫困的美容效果;怀孕。
目前,乳房肿瘤切除术与低风险病人没有辐射或辐射手术后护理的标准在美国和其他发达国家88年]。然而,这个标准是不可能在不发达国家检测DCIS由病人或医生是明显的肿块,出院乳头,或皮肤起涟漪,而不是通过筛查或诊断成像研究由于缺乏资源41]。此外,也有有限的功能可切除的肿瘤放疗后局部切除的发展中国家和不发达国家。因此,在这些领域,标准的护理是单纯乳房切除术DCIS的所有阶段。
研究表明,有低复发率的DCIS切除相比切除和辐射,特别是在低风险病人(89年,90年]。出于这个原因,值得进一步探索仅保留乳房手术的可能性,特别是在低风险的患者。三个随机试验结果相比,仅切除和切除,放疗(91年- - - - - -93年]。这些试验表明,添加放射治疗显著降低复发的风险40%同侧乳房。多个观察性研究,虽然不如NSABP-17试验强大,还显示低利率DCIS的局部复发或浸润性癌症妇女乳房保留手术之后,辐射,尽管并不是所有的报道统计上显著差异(94年- - - - - -96年]。来自瑞典的观察性研究显示并没有与乳房保留手术的死亡率与辐射相比,仅保留乳房手术(97年];这些结果呼应了在另一个研究98年]。虽然这些结果来自观察性研究,总的来说,没有证据表明保守手术+放疗比乳房保留手术或多或少有效。缺乏微分效应可以看到所有最重要的预后因素,包括年级、肿瘤大小,利润,和comedonecrosis。
它认为是一个涉及保证金是复发的预后最重要的因素之一,但它仍不同意的安全保证金应该什么乳房肿瘤切除术(99年]。在他们的评论,Revesz和汗不提供任何特定的安全保证金;相反,他们状态,直到更好的数据是可用的,理想的利润将取决于个人因素,包括年龄、组织学和病人的偏好。很可能一个安全保证金是“墨不应该接触的边缘切除质量,应该至少2毫米的手术,“如上所述鲁杰罗等人在[42]。不同幅度的文学,从1毫米到3毫米(42]。布莱尔et al。One hundred.)报道,在美国,只有48%的外科医生执行腔和床上剃须,很少进行冰冻切片分析或印记细胞学、和57%从未reexcise积极利润率。文献表明,仍有争议,所有的病人是否应该接受乳房肿瘤切除术后辐射。Jiveliouk和他的同事们(101年)最近报道他们的经历与纯DCIS使用乳房肿瘤切除术的治疗和术后体外放射在以色列的人口;在8年随访期间,整体生存,无病生存,风平浪静存活率是100%,100%,和87%,分别。这是一个独特的结果,可能是由于早期开始治疗或DCIS的生物行为在以色列妇女女性不同于其他西方国家。卡亚尼和Bhurgri102年DCIS)还回顾了他们的经验和38岁的女人在卡拉奇,巴基斯坦;他们发现,如果未经治疗,只有40%的病例是咄咄逼人,60%是很懒惰的。DCIS的生物行为很可能是不同的在巴基斯坦女人,这样他们不开发更激进的DCIS类型。东部合作肿瘤学集团最近回顾他们的经验与当地原位癌的切除无辐射(103年]。低或中等风险,患者肿瘤测量2.5厘米或更小或高档或DCIS 1厘米或更小的微观3毫米或更广泛的利润率,都有资格进行研究。在6.2年的跟踪,5年的癌症复发和相关低或intermediaterisk患者发病率是6.1%,和15.3%的高档DCIS组。本研究证明,所有患者乳房肿瘤切除术后DCIS不需要辐射。最近,类似的研究已经由鲁杰罗et al。42)161年患者随访5年;组的复发率为6.2%的病人只有quadrantectomy没有放射治疗。根据这些作者,局部复发的危险因素年龄< 45年,积极保证金< 2毫米,三级肿瘤。基于他们的研究结果,作者建议辅助放疗患者这些局部复发的危险因素。
综上所述,目前的趋势是,只有高危病人应该接受肿瘤切除后辅助放疗。通常,50 Gy的体外放射管理25分数。也越来越感兴趣的气球近距离放射疗法治疗乳腺肿瘤切除后,这将允许加速乳腺癌放射治疗。文学包含了令人满意的结果的报告与气球短程疗法DCIS的无病生存期和宇宙104年,105年]。然而,最近的一份报告对DCIS的长期近距离放射疗法治疗的结果是圣安东尼奥乳腺癌研讨会(2011年),由美国癌症研究协会出版106年]。在这项研究中,史密斯等人在MD安德森癌症中心回顾了130535年的医疗记录病人近距离放射疗法对DCIS然后随访了5年。令人惊讶的是,50%的病人最终接受了完整的乳房,由于近距离放射疗法的并发症或复发的肿瘤。多个研究表明核磁共振检测多个焦点在10% - -30%的患者原位乳腺管癌,这乳房x光检查和我们可以检测这些稳心病变(107年]。当这些病人接受气球近距离放射疗法,治疗不足;这或许可以解释为什么有如此高的DCIS短距离放射治疗后的复发率。因此适当的患者进行MRI评价近距离放射疗法之前,如果存在多个焦点,那么要么这些病人应该接受乳房切除术或乳房全辐射。
关于DCIS的微小转移的治疗存在争议。微小转移应与腋窝的解剖,化疗或放疗(108年]。DCIS是乳腺癌和卵巢癌综合征(的一部分109年),BRCA1和BRCA2突变速率在DCIS的浸润性癌是一样。这些发现表明,患者个人和家庭的历史乳腺癌或卵巢癌应遵循密切按照协议对乳腺癌的风险。
基因检测的值2 BRCA1和BRCA突变是能够减少患乳腺癌的妇女,妇女死于疾病。BRCA1和BRCA2基因突变患者预防乳腺癌的有几个选择。这些选项包括预防性乳房切除术,预防与SERM双边卵巢切除术和化学预防,第三代芳香化酶抑制剂或雷洛昔芬。统计分析表明,全乳切除减少患乳腺癌的风险增加89%110年]。虽然预防性乳房切除提供了最好的保护发展中乳腺癌BRCA1和BRCA突变携带者,加拿大的一项研究表明,大多数的女性BRCA1/2突变是不愿意接受这样一个激进的外科手术111年]。
NSABP-24试验评估的价值它莫西芬诊断DCIS和发现治疗后的复发率降低侧乳腺导管原位癌或浸润性癌。它莫西芬的影响ER +原位乳腺管癌患者来说非常重要,而影响减少复发DCIS的同侧乳房没有显著的ER−DCIS [112年]。同样的试验也发现它莫西芬治疗是降低50%的侧乳腺导管原位癌或浸润性癌,但没有对全因死亡率的影响。联合治疗(乳房肿瘤切除术、辐射和三苯氧胺)与乳房肿瘤切除术和他莫昔芬相比减少了总体癌症率29%113年]。这项研究还显示,三苯氧胺是有效的病人没有comedonecrosis或较小的肿瘤。它莫西芬的副作用包括潮热、液体潴留,阴道分泌物,骨质疏松症,血栓栓塞疾病、子宫内膜癌。Cuzick及其同事的一项研究[114年)报道,与他莫昔芬乳腺癌的风险减少持续至少10年,但大多数副作用不继续5年后。不过,沃伦和同事的一项观察性研究[115年DCIS)发现,女性接受他莫昔芬有相同的局部复发风险原位乳腺管癌或浸润性癌症的妇女没有收到它莫西芬。
除了它莫西芬,等SERMs雷洛昔芬和lasofoxifene也作为化学预防剂。星试验,试验,试验研究了核心雷洛昔芬的作用预防乳腺癌和显示阳性结果116年]。然而,最近的一项研究由梵尔和他的同事(117年)报道,尽管雷洛昔芬降低浸润性乳腺癌的风险,不与减少DCIS的发病率有关。
目前,第三代芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、曲唑和依西美坦)也作为化学预防剂与更高的特异性和更少的副作用118年]。然而,所有这些chemopreventive药物没有影响ER-tumors预防乳腺癌,这仍然是一个具有挑战性的领域。可能的药物预防ER-neoplasms包括cyclooxygenase-2抑制剂、他汀类药物,维生素D的类似物。但这些药物已经测试人类在一个随机对照试验,这是必要的证明这些药物的疗效预防乳腺癌。有一个实验室的研究进展,评价抑制p38激酶作为ER-breast chemopreventive测量肿瘤(119年]。p38激酶引起细胞增殖,大多数er阴性乳腺癌肿瘤过多表达p38激酶。这个初步的研究将提供新方法的基础ER-breast肿瘤的治疗或预防。
Rexinoid LG100268 [120年)在动物模型已被证明是一个有效的预防chemopreventive代理蔓延前的肿瘤的乳房用最小的毒性121年]。人类未来需要试验来评估的临床翻译chemopreventive代理。PPAR -α和PPAR -γ分别配体诱导凋亡和抗增殖反应,在人类乳腺癌细胞,激活与特定的基因表达的变化(122年]。因此,PPAR-selective类维生素a可能也是潜在chemopreventive代理。
问题的前哨淋巴结(SLN)活检在DCS已被各种调查人员进行了广泛的研究。恩和他的同事们(123年]发现积极的SLN的发病率1.25%和6.8%在DCIS和导管内癌(IDC),分别。内部et al。124年)研究了854例DCIS积极SLN的发生率。他们发现积极的SLN的发病率为4%,或12例。其中12例7微转移与肿瘤大小< 2毫米和5与肿瘤大小macrometastases > 2毫米。另外四例孤立的肿瘤细胞(ITC)。Julian和他的同事们(125年回顾了813例DCIS的记录。这些病人的主持下,研究了NSABP b - 17和b - 24“的项目。7例发达的NSABP b -调查人员发现,同侧的节点递归(INR)和整体每1000 (INR比率为0.83。NSABP b - 24“,但是总体上每1000 (INR比率为0.36。得出的结论是,印度卢比可以被认为是一个替代腋介入诊断DCIS的时候。这些发现表明,积极的SLN DCIS的速度是如此之低,一般没有表明执行DCIS SLN活检的病人。然而,如果在任何时候病人经历了完整的乳房切除,病人还必须有一个SLN活检。其他相关的迹象SLN活检与comedonecrosis围神经的入侵和优质。
不同的治疗方案应该DCIS与患者讨论。患者应该被告知详细DCIS的生物学行为,有特殊疾病的自然史,结果各种类型的治疗,治疗后的复发率,结果抢救治疗复发的事件,各种治疗方法的风险和益处,和无病生存率和总体生存率的各种治疗方法。病人和家庭成员应积极参与治疗决策。卡茨和他的同事们(126年,127年)进行以人群为基础的队列研究的659名妇女从底特律和洛杉矶地区在2002年被诊断出患有DCIS检查病人在治疗决策的作用以及如何输入影响病人的治疗。在这项研究中,更多的病人参与决策过程导致了更多的乳房切除。此外,Katz研究显示,只有13.1%的女性没有受到他们的医生担心复发和接受乳房切除术相比,48.5%的人被极大地影响了复发的可能性。这一发现表明,知识渊博的外科医生的参与治疗的讨论可以是一个非常强大的工具在指导一个特定的病人的治疗。外科医生必须考虑所有的风险因素DCIS的明确的治疗治疗后复发,必须与肿瘤学家选择辅助治疗,如果需要,chemopreventive治疗。
7所示。结论
DCIS异构肿瘤的生物学行为仍不完全理解。流行病学研究表明,随着各种成像技术,DCIS的发病率增加,在过去的十年已经到了一个平台。大约有80%的DCIS病例诊断的成像研究在发展中国家,在发展中国家或欠发达国家,而大多数情况下存在明显的肿块、乳头溢液、comedonecrosis。每个成像模式有其优点和局限性,但他们可以互补达到DCIS的准确诊断。建立明确的组织学诊断nonpalpable DCIS的针或US-guided CNB或立体定向活检或真空辅助活检。目前,CNB是最好的技术来获得一个精确的组织学诊断。各种治疗方法是可用的。治疗的黄金标准DCIS的发达国家广泛的局部切除肿瘤与负利润率体外放射紧随其后。这种治疗方法可能不是在不发达国家,其中全乳切除是治疗的选择。手术和放疗仅优于手术复发,但没有好处的总体生存这两种方法。 Long-term survival is possible, even in underdeveloped countries without treatment. Additional research is needed to determine the role of balloon brachytherapy as an adjuvant treatment. Tamoxifen is a beneficial adjuvant therapy. Further research to understand the biological nature DCIS will resolve some of the remaining controversy about the best treatment for DCIS. Various preventive measures are available to protect against the development or progression of DCIS, including surgical and nonsurgical interventions. Investigations are ongoing regarding molecularly targeted drug development for prevention and treatment of DCIS.
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者感谢Roksana Badruddoja博士和Farzana Badruddoja,硕士的准备,因为他们的建议。他还要感谢朗达布朗,硕士,for typing the paper and correcting typographical errors and Dr. Stacey C. Tobin, Ph.D., for final editing of the paper.