文摘
尽管最佳治疗(完成cytoreduction和辅助化疗),5年存活率为高级卵巢癌大约是30%,大多数病人屈服于他们的疾病。Cytoreductive手术被接受作为主要治疗的原发性卵巢癌复发的疾病但其作用是有争议的,仍然是一个领域的讨论主要是由于缺少前瞻性随机试验的数据。文学评论的证据在复发性卵巢癌二次手术将被描述。
1。介绍
尽管最佳治疗(完成cytoreduction和辅助platinum-paclitaxel化疗),5年存活率为高级卵巢癌大约是30%1和大多数病人死于疾病。总体而言,85%的卵巢癌患者将经历复发性疾病,几乎没有复发后长期生存。Cytoreductive手术被接受作为主要治疗的原发性卵巢癌复发的疾病但其作用是有争议的,仍然是一个领域的讨论主要是由于缺少前瞻性随机试验的数据和各种各样的手术的定义。此外,不同的研究包括不同组的病人从年底的持久的疾病患者一线治疗患者(其中可能包括持久化和/或进展疾病在完成carboplatin-paclitaxel化疗后复发性疾病患者无病周期变量从几个星期到几年(2,3]。
此外,除了一个系列为回顾性研究,显然患有选择性偏差。一般,不提供二次手术的患者复发不同在不同试验从7到64%,但不幸的是信息的选择标准和结果nonsurgery选定的人口缺乏。
此外,鉴于大多数研究的时间跨度长(> 5 - 10年),前置和术后化疗患者之间差异很大因此增加了困难,数据的解释。
没有复发是如何检测的研究细节,跟踪的类型采用一级处理后,和选择标准用于二级cytoreduction广泛研究之间的差异。
尽管最近出版的MRC OVO5 / EORTC 55955试验(4)得出结论,早期干预对复发性卵巢癌化疗只发现血清CA 125的基础上上升不会改变总体存活率对等待的出现有症状的疾病,坦纳et al。5]发现卵巢癌复发后生存是无症状的患者比那些症状(45和29.4个月,),这是由于成功的次要cytoreductive手术率较高的无症状组(分别为90%和57%,)。即使回顾在自然界中,这项研究似乎表明,在无症状的复发性卵巢癌患者早期手术能因此下属持续的临床和放射学的机会跟踪的第一线治疗。
不幸的是,唯一的前瞻性随机试验解决二次手术复发性卵巢癌的作用,LOROCSON试验,由欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC),由于低招聘过早夭折。
Berek等人于1983年出版以来,首次引入了术语“二级cytoreduction”的临床场景和适应症反复复发性卵巢癌肿瘤cytoreductive操作更精确定义(21]。根据大多数临床医生、二级cytoreductive手术治疗复发性卵巢癌被定义为一个手术过程在一些时间远程执行(通常无病的间隔超过6个月)完成的主要治疗肿瘤的目的。虽然通常不治疗,这种手术旨在延长生存通过降低肿瘤负荷,改善生活质量和癌症相关的症状。
唯一2研究二级cytoreduction主要治疗患者的不良反应显示手术的边际效益高发病率的成本(24%)和有限的长远利益与一个9个月的中位生存6,22]因此,目前没有证据表明二次手术是重要的在该人群中获益。
2。手术的理由
手术切除或复发性肿瘤的理由是支持高和戈尔迪的数学模型和Coldman预测癌症的耐药性23),这表明化疗被治愈的可能性与肿瘤细胞的数量(105 与化疗肿瘤细胞可能是可以治愈的,但是1厘米的肿瘤结节包含106-10年7细胞)。其他理论效益差血管浸润肿瘤的切除可能代表药物耐药性的避难所;更高的增长分数更好的灌注小残余肿瘤群众支持细胞毒性治疗的作用;可能更少数量的化疗周期所需的小肿块限制诱导耐药性的可能性;最后生成的宿主免疫活性的增强大肿瘤体积。
3所示。残留病的定义
几乎所有的系列报道之间的关系生存和手术结果在单变量分析和完成减积是一个生存的最靠谱的多变量分析(表1)。目前被认为是“最优cytoreduction”是什么?最优残留病的定义广泛变化研究;而一些作者认为,最优cytoreduction只能被描述为“没有明显疾病”的操作,其他人使用小于0.5厘米(10,13),少于1厘米(16,17,19,20.),不到1.5厘米(21截止[],或小于2厘米6- - - - - -9,12,14]。所有的研究报告上级优化cytoreducted患者的总生存期,无论差异的“最优cytoreduction”是如何定义的。研究分层子群与“没有明显疾病”持续展示优越的结果在这组6,7,10- - - - - -13,15,17,20.)对所有其他残留病截止组。
大型多中心前瞻性试验桌面我(描述性评价术前选择标准的可操作性)(24]显然已经证明,只有完成减积预后的影响,“所谓的“最优减积与残差1厘米在手术治疗复发性卵巢癌中扮演任何角色。桌面我试验确定残留病手术后生存作为最强的独立预后因子结合没有腹水和铂类reinduction化疗。
大多数研究文档大约有50%的病人被cytoreducted没有残留病,但完全减积率从9%变化到85%13,16可能被这些选择标准的患者中差异表达的差异,定义最优cytoreduction,外科医生的手术技术和侵略性。
4所示。如何确定病人最有可能受益?
桌面我试验(24)确定一个独立预测分数完全切除(前分数)全面良好的性能状态(东部合作肿瘤组0),在主要手术完整切除(或者,国际妇产科联合会阶段I / II),和腹水的缺失。如果所有的3个因素是当今(积极前得分),在79%的病人完整切除是可行的。随后的国际多中心试验桌面II前瞻性验证这一点(25]:129患者积极前分数报二次手术卵巢癌复发为确认完整切除率76%。
几项研究已经出版解决辐射的作用评价预测成功的二次手术,但是所有的系列都是回顾性评估,没有前瞻性验证(26]。腹腔镜评估成功的手术由一位意大利出版集团与百分比的完整切除术与获得前分数但价格更高的并发症和可行性的过程27]。
没有发表的系列报道年龄的预测resectability但大多数排除从二次手术患者年龄超过70岁。
癌症相关的症状,肿瘤负担,那些将要动手术血清CA 125值,本地化的疾病,和免费治疗间隔(TFI)易变地报道肿瘤resectability的预测因素单变量和多变量分析。
5。为生存预后因素
完成减积是最强的生存预测的多元分析研究(表执行2)。所有其他因素分析提供了相互矛盾的结果。免费治疗间隔二次手术前没有任何明显的影响在单变量分析结果大约一半的系列出版,即使在多变量分析报告没有保留独立的预后意义。值得注意的是,一个非常贫穷的比例加入病人提出TFI不到6个月(0 - 13.5%)表明数据寻址一个可能的TFI对生存的影响主要是在不同时期超出6个月有效。
没有腹水和铂的重新引入辅助治疗手术后通常与长期生存。相反,不利的结果被报道为接受术前化疗的病人可能的出现和选择化疗抗疫源地。术前肿瘤负荷的影响仍存在争议:一个探索性的分析桌面1试验表明腹膜癌扩散是一个重大的负面预测完全切除,但如果完全切除仍有可能在生存相比,完全没有区别debulked病人没有腹膜癌扩散(28]。
6。与化疗
以铂为基础的组合表现为最合适的和积极治疗复发性platinum-sensitive (platinum-free间隔> 6个月)卵巢癌患者。组合与紫杉烷(29日),吉西他滨(30.),和聚乙二醇脂质体阿霉素(31日]报道中生存的和31.5个月的29日,18日各自上级武器通常比报告的中位总存活数多数贫穷的试验优化debulked复发性卵巢癌患者(32]。此外,分析二次手术治疗复发性卵巢癌的角色在40 2019名患者的研究报道,每增加10%最佳cytoreducted病人转化为总生存期(三个月增加33]。
我的et al。18]报告病人的回顾性研究成功的次要cytoreductive手术患者有改善生存化疗作为独家治疗在复发。不幸的是,在缺乏前瞻性随机试验,这样的结论可能代表选择性偏差的结果而不是手术的效果。
最近发表的Cochrane综述(34)没有发现来自随机临床试验的证据通知决定二次手术cytoreduction和化疗相比单独化疗的女性复发性卵巢上皮癌。作者的结论是,理想情况下,一个大型的随机对照试验,或者至少,精心设计的非随机研究,使用多变量分析来调整基线失衡需要比较这两个治疗方法。
前组开始第三桌面试验在2011年第三季度。这项研究是一个随机III期试验比较cytoreductive手术之后,以铂为基础的化疗和化疗独自在408人口的复发性卵巢癌铂敏感和积极的前得分起初疾病复发的事件。
类似的研究中,高格213年的研究中,美国正在处理两个不同的问题:二次手术的作用在platinum-sensitive卵巢癌复发和贝伐单抗结合或不标准的包容carboplatin-paclitaxel作为辅助化疗治疗。
7所示。发病率和生活质量
由于大多数研究的回顾性质,可靠的信息对生命质量和术后发病率往往无法获得。大多数研究报道约30 - 40%术后发病率和严重的发病率(包括败血症、出血、成人呼吸窘迫综合征,肠阻塞,和弥散性血管内凝血)引用了约10%和2%术后死亡率注册(12,13,15]。
很少有人了解二级cytoreduction后的生活质量(QOL)。文策尔et al。35]报道没有区别在生命质量的随机多中心试验比较菲戈阶段iii iv卵巢癌患者进行区间减积手术和未完整初级cytoreduction和3周期后platinum-paclitaxel卵巢癌化疗从而表明额外的外科干预可能没有任何显著的影响(正面或负面)生命质量。
8。Cytoreductive手术和超热状况腹腔内化疗(HIPEC)
Cytoreductive手术和HIPEC在恶性疾病取得了有前景的结果,没有其他系统性疗法已被证明是有益的(36- - - - - -38]。作为卵巢癌而言,蔡et al。39)系统地回顾了肿瘤的结果,发病率和死亡率cytoreductive手术,和HIPEC 19回顾性观察研究从10大容量专门治疗中心和报道严重的发病率从12%到63%不等,治疗相关死亡率从0.9%到10%不等,平均总体存活率从22到64个月。如此广泛变化报道肿瘤疗效和毒性代表明确表达极端异质性的登记人口,不同时间点的HIPEC政府在卵巢癌的自然历史(公布的数据是间隔的杂集减积手术,重新审视手术,和二级cytoreduction混合platinum-sensitive和耐药的患者),化疗的可变性,中心的专业知识,也可能可能代表广泛的表达不同临床医生的解释和报告数据,使它特别难以得出明确的结论。
缺乏价值的替代治疗方案,提出了一些作者,不是一个可接受的标准“本身”,进一步推动这一概念:高水平的围手术期的发病率和死亡率可能被认为是可接受的在没有其他替代疗法已被证明是有效的治疗或控制疾病但这不是卵巢癌复发的病例中,手术和铂类化疗代表接受,以证据为基础的,有价值的选择。
卵巢癌而且是相当不同的疾病对结肠癌只有一个随机试验比较HIPEC和姑息手术+化疗已批准HIPEC腹膜结肠癌癌扩散的新标准治疗(40),和结论源自一种类型的恶性肿瘤不应该任意应用到另一个肿瘤。
最后,所有已发表的研究到目前为止阶段I和II可行性、非随机试验,这使得它很难有意义比较不相关的风险-效益比率HIPEC + cytoreductive手术(CRS)与单独CRS(没有疑虑仍在最大的用处cytoreduction“本身”在所有调查人员管理卵巢癌),或高热的确切作用结合腹腔内交付的化疗与更成熟的好处腹腔内化疗。CRS的好处+ HIPEC取决于所有这些过程在选定的病人,但没有数据可用的相对权重。
由于所有这些原因,我们强调真正的生存受益HIPEC卵巢癌只能评估一个设计良好的前瞻性随机III期试验。目前,还没有证据表明HIPEC卵巢癌的好处大于禁忌症或风险相关的发病率,死亡率或成本。在这方面我们的随机控制经验HIPEC在复发性卵巢癌(提交论文)和球形顶饰等人未来的经验(41)注册不可接受的高发病率和死亡率导致过早两个试验的结论。
9。结论
尽管二次手术复发性卵巢癌的作用仍有争议,大多数患者回顾性研究显示更好的生存最大cytoreduction实现的是谁。由于这些研究的回顾性质,多种混杂因素作用在这些病人的选择和可操作性;此外,目前,手术适应症诊断复发时出现更多依赖于医生的偏好和手术技巧比病人的态度或肿瘤的特点。
我们坚信,有一个角色二级cytoreductive外科精选的人口。目前,主要识别因素改善优化二级cytoreduction的可能性和可能有助于延长患者生存没有腹水,良好的性能状态,完成减积在主要手术(前得分)。更好的理解这个过程的好处和病人选择标准完成后将实现持续的随机III期试验评估手术治疗复发性疾病的作用。积极的这些试验的结果将导致该策略的成瘾的标准医疗设备治疗卵巢癌复发。