文摘
足够的利润率外科手术乳腺癌传统上被视为一种预测局部复发率。仍没有共识构成一个适当的手术,但是很明显,之间有一个权衡广泛清楚它美化利润率和可接受的。术前计划方法切除程度与适当的利润率(在手术的设置以及新辅助化疗后,)包括乳房x光检查,我们,核磁共振。中已经作了一些改进手术的术前病变定位策略,以及术中样品评估,以确保完全删除的影像学表现,促进边缘间隙。术中准确评估肿瘤和腔利润的策略包括腔剃须技术,以及边缘探测的新技术。烧蚀技术,包括射频消融以及术中辐射,可以用来延长患肿瘤边缘没有成就更多的组织。Oncoplastic技术允许广泛切除术,同时保持它美化和可接受的局部复发率,但是通常涉及手术对侧乳房。作为系统性治疗乳腺癌的继续改善,目前还不清楚手术边缘局部控制利率的重要性将在未来。
1。介绍
乳房保留治疗(BCT),包括乳房肿瘤切除术和前哨淋巴结活检其次是放射治疗,是治疗早期乳腺癌的女性的首选。随机试验表明,整体存活率等同于乳房切除术的女性接受银联信讬(1,2]。乳房肿瘤切除术的目标是完全切除肿瘤与负利润,同时保持可接受的手术美容。在初始保证金的积极性乳房肿瘤切除术已报告(从15%到47%不等3- - - - - -6]。积极的利润通常是解决手术reexcision,因为局部复发的风险与积极的利润大约是2到3倍,相比之下,利润率为负(7]。Reexcision包括再手术乳房肿瘤切除术或乳房切除术。这个额外的手术再手术过程会导致心理创伤病人增加,延迟的辅助治疗,手术美容,恶化和增加成本7]。
广泛接受,完整切除肿瘤是必要的,然而,有善于辩论关于肿瘤周围的正常组织的利润构成负利润。定义范围从肿瘤表面上没有墨水(NSABP B-06) 1厘米或更多8]。布莱尔等人发出了一个调查,近1000名乳腺癌外科医生,并发现15%利润率为负定义为签署了边界上没有肿瘤,21%接受了1毫米,接受了2毫米保证金50%,12%接受了5毫米保证金,3%接受了1厘米保证金(9]。王等人的分析发现,更广泛的利润率减少侧局部复发的风险,与复发率最低达到负利润率大于10毫米,而不是2毫米。这一发现是独立于病人是否接受辐射(10]。
在另一个21回顾性研究的荟萃分析包括14571名患者,Houssami等人证明了局部复发的优势比2.42 (用积极的利润)。这个荟萃分析没有确定一个统计上的显著差异在局部复发与边缘的宽度超过1毫米,超过2毫米,或者超过5毫米调整后辐射增强,内分泌治疗(11]。这表明,2 - 5毫米的优势并不一定比1毫米。
在考虑最优边距宽度时,记住是很有用的“负面”的优势并不意味着没有剩余的姑息性肿瘤在乳房12]。它只是表明,残余肿瘤负荷可能是足够低与放射治疗控制。甚至最广泛的利润率造成乳房不消除局部复发的风险。这表明残余疾病负担并不是完全消除由当地手术和肿瘤生物学、放射治疗、系统性治疗可能发挥重要作用在控制局部复发(13]。
进一步定义残余疾病负担的想法,Margenthaler等人提出了计算“边缘指数”作为预测工具乳房保留手术后残留病(14]。这优势指数计算最近的保证金(mm)除以肿瘤大小(毫米)。他们发现优势指数> 5,残留病的风险是3.2%。保证金20指数,没有发现残留病reexcision标本。
的NSABP B-06 1851年研究表明,保护病人的乳房,乳房内的积极的保证金率为6.8%,肿瘤复发率是14.2% 20多年的跟踪(1]。其他随机对照试验描述了一系列局部复发率在20年内从5.9%到19.7%在13年22]。这些随机试验没有明确定义边缘宽度,范围从没有墨水肿瘤1厘米的毛利率。虽然B-06试验是在1970年代,一些后续NSABP在1990年代进行的试验显示改善局部复发10年期利率从3.5%到6.5%不等(23]。尽管乳房成像和病理变化在评估肿瘤切除标本可能导致这些改进,系统性的治疗中取得了显著的进步也在这段时间。这表明,局部复发的可能性不仅手术边距宽度有关,但也潜在的肿瘤生物学以及辅助治疗的有效性。
多个回顾性研究试图定义预测积极的保证金在乳房肿瘤切除术。这些研究发现局部复发的独立预测因子包括年龄不到40年的时间,在乳房x光检查微钙化物质,明显的肿瘤,肿瘤,multi-centricity, DCIS的存在或小叶组织学,lymphovascular入侵(24]。虽然这些研究显示,1 - 2毫米利润率降低局部复发率,目前还不清楚改进的系统性治疗的影响,提高放射治疗在这些结果。Cabioglu回顾性评估病人和肿瘤特征以及IBTR率两组患者(从1970年到1993年,治疗和治疗从1994年到1996年)(25]。患者1994年之后不太可能有积极的或未知的边缘地位(1994年以前,2.9%比24.1%)和5年IBTR率低1994年后患者(1.3%相比5.7%的治疗前1994)。这些研究者推测,多学科管理,包括改善病理评价和系统性疗法,可以归因于IBTR改善。
进一步的证据支持这一事实系统性治疗不仅降低远处转移的风险,也降低局部复发的风险。在NSABP B-14审判,淋巴结阴性的女性,雌激素受体(ER)阳性的肿瘤被随机分配到三苯氧胺或安慰剂(26]。术后局部复发手术的10年期利率是安慰剂组的14.7%减少到4.3%,三苯氧胺组。同样,NSABP B-13审判,淋巴结阴性的女性,er阴性肿瘤被随机分配到甲氨蝶呤和氟尿嘧啶或没有治疗27]。指出在10年减少局部复发率13.4%不做任何治疗组的2.6%。在两项研究中,NSABP没有墨水在肿瘤的定义用于定义利润率为负。
研究添加曲妥珠单抗的影响女性辅助化疗与人类表皮生长因子受体2 (HER2) -overexpressing肿瘤显示额外的局部复发的风险减少40%的平均随访1.5到2.0年(28]。三重阴性肿瘤最高采用疗法和乳房切除术后局部复发的风险(29日- - - - - -31日],回顾性研究没有显示改善乳房切除术后局部控制与乳房肿瘤切除术和辐射的子群生物侵略性的肿瘤患者(32,33]。
在局部复发肿瘤生物学的影响显然是在研究的有效性已复发评分(Oncotype DX)在预测当地和区域复发(34]。预测复发评分是雌激素受体阳性患者的远处转移的可能性,淋巴结阴性乳腺癌接受他莫昔芬(35]。Mamounas等人发现,没有系统性治疗,复发率较高的18.4%的患者(≥31)有一个地方或区域复发疾病(34]。它莫西芬的最小的影响当地和区域复发,减少到15.8%。相比之下,化疗和它莫西芬的组合与减少局部复发率为7.8%。
有趣的是,大多数的研究描述局部复发率无法区分真正的局部复发和新身体的同侧的主要肿瘤。易等人指出,大约50%的IBTRs实际上是新分化的主要癌症组织学亚型和受体状态(36]。这将导致我们认为真正的局部复发率可能报告的一半在上面的研究中,如果乳房内复发都是新的初选的一半。这些新的主要肿瘤因此不会将受到边距宽度的影响。
2。术前成像和治疗策略
全面的术前影像需要计划的程度切除同时最小化积极利润率。标准术前影像包括乳房x光检查和超声检查和核磁共振。乳房x光检查可以描绘肿瘤大小和边界,以及确定的微钙化物质,存在multifocality, multicentricity。乳房x光检查对侧乳房的评估也很重要。乳房x光检查相比,超声往往能给更准确评估肿瘤大小和边界,特别是在患者致密乳房的年轻时代。
核磁共振是一个更敏感的测试能够检测疾病的额外的焦点不是欣赏乳房x光检查和超声。Houssami et al ., metaanalysis 19的研究,发现MRI发现额外的16%,导致更多疾病延长手术在5.5%改变肿瘤切除乳房切除术在1.1% (37]。克罗等人证明了核磁共振发现神秘或单独的肿瘤在13%的病人38]。MRI假阳性率高,因此很明显,额外的损伤识别之前必须作活检证明恶性肿瘤在MRI改变手术计划。值得注意的是,临床这些额外病变MRI检测的结果是未知的,因为没有研究证明使用MRI转化为局部复发率或生存的改善。
核磁共振的另一个理论优势是可能更好的定义索引病变的程度,以便更好地计划手术切除。然而,布莱西等人的回顾性研究577例(其中130术前MRI)没能证明差异优势积极或需要转换从乳房保护乳房切除组中有核磁共振(39]。这时,术前MRI不改善手术规划和不降低reexcision的必要性。此外,胫骨等人在回顾性分析表明,乳房核磁共振成像提供更准确的估计肿瘤大小相比,超声波对侵入性和原位乳腺癌。但是,没有明显的好处reexcision率低、高成功率的乳房保护,或减少局部复发出现率与常规使用的旅级战斗队(前乳房核磁共振成像40]。
有一些迹象表明MRI可以更好地评估DCIS比传统成像。Kropcho等人前瞻性评估患者诊断DCIS有或没有核磁共振(41]。在这项研究中,磁共振成像和肿瘤大小之间的相关性被发现显著提高;然而,没有发现显著差异在群体间的分析,保证金的发病率与MRI与没有MRI(分别为30%和24.7%,、职责)。
新辅助化疗往往更大的肿瘤,以便保护乳房萎缩。情人等人证明了超过6年平均跟踪在年轻女性< 45岁,局部区域复发率没有不同于乳房切除术后乳房保护(13%比18%)在接受新辅助化疗的患者42]。更高的后处理,但不是预处理、舞台与局部区域复发率高。最近,月亮等新辅助化疗后证明了核磁共振成像的准确性受肿瘤的分子亚型的影响。MRI是最精确的预测三阴性乳腺癌肿瘤残余肿瘤范围,和最不准确在腔的亚型(皮尔逊相关系数为0.754和0.531)。
多变量分析表明,ER状态是一个独立因素影响磁共振成像的准确性。在HER2放大肿瘤,使用HER2-targeted代理与残余肿瘤的MRI不准确预测程度。
黄等人提出了一种对接受新辅助化疗的病人预后指数组成的四个点:临床N2, N3疾病(1),(2)lymphovascular入侵,(3)病理> 2厘米大小,和(4)多病灶的残留病(43]。索引0或1的患者也有类似的远程雷达之间的利率乳房切除术和旅级战斗队。2分有患者少远程雷达的趋势不显著(BCT)后乳房切除术后12%和28%,患者和3或4的得分有显著差异旅级战斗队后乳房切除术后(19%和61%)。这个指数提供了一个框架来指导新辅助化疗后手术选择,然而,并没有明确解决边缘状态远程雷达利率的影响。
其他小说术前成像策略包括光学分子振动光谱和成像。光学光谱使用组织微观结构和生化成分的属性来描述组织。它可以区分正常和恶性组织由区分deoxy-hemoglobin oxy-hemoglobin,水和脂质,因此并不局限在乳腺组织密度。这也表明承诺在评估肿瘤反应新辅助化疗(44]。这种技术是有限的DCIS和正常组织区分开来。分子振动成像是另一个定量成像技术,利用相干anti-Stokes喇曼散射(汽车)显微可视化细胞和组织特性。这项技术显示了承诺在区分浸润性导管浸润性小叶病变,以及DCIS从正常组织。
3所示。病变定位、利润率评估和术中技巧
nonpalpable病变术前肿瘤定位为传统上由放射科医师的乳腺或利用超声引导线放置到肿瘤。这种技术的局限性是它只识别损伤在一个平面上,能力有限的指导的三维切除病变。病变托架与多个导而不是单线理论上改善边缘间隙通过促进完整切除的成像异常。然而,Liberman等人发现,括弧病变(特别是如果病变是一个大面积的钙化)与多个电线可能有助于确保整个乳腺病变的切除,它仍然没有改进的边缘积极性[45]。
术中使用Faxitron标本摄影可以标本切除后立即完成。Faxitron允许外科医生想象的偏心位置肿瘤或剪辑,以便组织可以删除。Bathla等人表现出reexcision率为14.3%时二维Faxitron用于指导进一步组织清除初始的时候乳房肿瘤切除术(46]。在这项研究中,95.8%的病人需要后续reexcision免受进一步的手术因为额外的利润被乳房肿瘤切除术时基于Faxitron成像结果。
术中超声可以改善指导切除的程度。这种技术是很有前途的病变,可以可视化的超声波。这是证明了Rahusen等人在随机临床研究比较超声引导nonpalpable乳腺癌的乳房肿瘤切除术发射的切除。使用超声波定位癌症率提高利润率从45%积极性与线引导定位仅11%与术中定位(47]。然而,许多病变不超声可视化;特别是乳腺病变的诊断为钙化在乳房x光检查常常没有超声波相关联。出于这个原因,它是重要为外科医生文档存在病变的超声术前确保可视化。
有关超声波的病变不可见,水凝胶based-breast活检片段可以放置在活组织检查。这个夹子是可见的在超声波和使美国外科医生使用的指导而不是术前线定位,利用超声神秘病变的切除。然而,这种方法有其局限性。克莱因等人报道,而剪辑很好可视化与术中,有一个高速率的剪辑迁移过程(6.4%)前或活检腔时切断(45.2%)(48]。
另一种方法,使使用术中超声病变切除包括冷冻器辅助定位(CAL)的超声引导下冷冻器置于肿瘤冻结。这使得肿瘤很容易明显,可见超声波。Tafra等人表明,虽然类似的优势积极与卡尔(28%相比31%用铁丝制导定位)和reexcision(19%和21%)指出,整容的结果改进了卡尔因为不健康的周围组织肿瘤摘除(49]。
另一种技术,是展示承诺改善边缘间隙是radioguided神秘病变定位(卷)。这涉及到放射性种子成像指导下放置一个小。这粒种子可以用手持γ探测器探测到的手术。最近metaanalysis四个随机对照试验,包括449例比较radioguided种子定位线引导定位显示改善边缘地位以及手术率与辊技术(50]。然而,当Krekel等人线引导定位相比,术中定位,和辊技术,积极的利润是最低的术中美国集团(51]。
这些研究表明,可视化的能力在多个维度促进完整切除病变,然而,保证金的积极性可能仍然不变。因此,努力专注于评估肿瘤切除标本处理方法来评估积极性。传统的利润率评估处理包括冰冻切片组织学或细胞学印记。冰冻切片组织学,而相对准确反映边缘地位,由于时间有限,成本,和组织永久部分损失评估。而且这种方法非常劳动密集型和只能检查一个有限的组织,与假阴性率在19%的患者报告(52]。印细胞学或“触摸预科”包括触摸乳房肿瘤切除术利润率载玻片,然后固定染色根据癌细胞将坚持的原则和脂肪细胞不会。这个方法只评估肿瘤切除的肿瘤细胞表面,并不意味着当利润接近。精度是非常依赖变量和经验,阳性预测值从21%到73.6% (53,54]。此外,这两种病理技术有限的能力来预测浸润性小叶癌以及DCIS的利润(52]。
除了病理技术评估利润,重要的努力指向术中边缘探测评估肿瘤切除标本利润率在手术的时候。MarginProbe (TM、沙丘医疗设备)使用射频光谱评估边缘地位。使用这种探头,Allweis等人报道reexcision下降率从12.7%到5.6%55]。高频超声探头也为术中开发利润率评估(56]。这项技术可能有能力分化癌和癌前病变,如抗利尿激素正常组织。它还可以区分浸润性小叶癌和正常组织,这是一个限制其他技术。
Dooley等人描述ductoscopy-assisted乳房肿瘤切除术基于“病叶”假说,认为整个叶的乳房含疾病应评估所有受影响的地区应该删除,以减少局部复发率(57]。他的非随机系列显示低利率这些患者的局部破坏乳辅助手术切除。此外,42%的病人被发现有广泛的疾病影响叶内。
自大型手术来实现负利润的主要缺点是由于切除多余的组织和合成的畸形,几种烧蚀方法研究了提供一个更大的额外保证金间隙没有成就组织的周长。Manenti等人证明了冷冻消融术单焦小恶性肿瘤导致14 15例(完全坏死58]。激光消融已被证实能切除的乳腺检测乳腺癌[59]。Klimberg等人已经证明射频消融手术切除的时候(eRFA)创建了一个5 - 10毫米在切除肿瘤消融区,没有删除多余的体积的组织来实现相同的结果(60]。这些技术将承诺在实现更广泛的利润率在不影响手术美容。
因为大多数真正的乳房内复发发生在或接近最初的乳房肿瘤切除术腔,部分乳腺癌术中辐射被调查作为替代传统的体外。使用单剂量的术中使用球面辐射器放置在手术腔与传统体外放射TARGIT-A试验(61年]。这个试验表明,在选定的病人,4年的跟踪一个术中辐射剂量是一种可接受的替代体外放射治疗。
4所示。病理评估
没有公认的病理学标准评估乳腺癌标本,术中发现的和翻译病理学实验室可能非常困难。从乳房肿瘤切除标本之后,可能存在失真的利润由于压缩射线损伤标本的确认。乳腺组织是脂肪,通常与组织标本的压缩x光照片确认病灶切除,标本变得平缓或“煎饼”,导致失真的标本和假积极利润率62年]。此外,即使最小的处理,乳房组织脂肪,通常肿瘤仍然是公司幻灯片。
因此,除了评估肿瘤切除标本利润率,外科医生经常从腔利润一旦提交额外的组织主要标本已被删除(腔刮胡子利润率)。评估腔边缘而不是乳房肿瘤切除术的利润率可能是一个更好的指标存在的残留病腔,因为它避免了压缩和标本处理工件的问题。技术包括成就薄样品的组织6利润率(优越,低劣,内侧、外侧前,和后)的病理学评估。这种技术可以直接外科医生的确切位置积极保证金如果reexcision是必要的;然而,缺点是它进一步增加切除体积(63年]。尽管组织切除的体积增加,Rizzo等人表现出更高的病理保证金消极,因此用这项技术再次手术率较低(64年]。虽然是一个节约成本与减少手术有关,有更多的时间组织病理学评估所需的额外的移除它美化和可能造成负面影响。
另一个挑战随着肿瘤切除标本从手术室病理学实验室标本取向。标志缝合历来放在2或更多的6表面肿瘤切除标本的外科医生在手术室里,随后签署的所有6病理学家在实验室做的利润。莫利纳等人证明2标记缝合线放置的外科医生,有一个20%的外科医生和病理学家之间的不整合解释的标本的利润大于20平方厘米(65年]。在小样本不足20平方厘米,不调和是高达78%。
尤其令人不安的外科医生的情况下,积极的保证金是指出从最初的乳房肿瘤切除术,病理和reexcision上没有进一步的疾病是显而易见的,因为目前尚不清楚reexcision删除正确的区域。Dooley和帕克证明当一个保证金是关闭或积极,reexcision显示,只有35%的肿瘤病例(66年]。当多个利润被关闭或积极,reexcision显示肿瘤在47%的情况下。
病理处理包括署名和密切关注,墨水不会遇到表面。多个样本被垂直于每个签署了表面,与额外的基于总样本的组织(67年]。为了更准确地东方的标本病理学家,并帮助指导reexcision,辛格等人相比标准签署乳房肿瘤切除术后的病理学家和术中签署与外科医生输入(68年]。这项研究证明了保证金积极性下降率从46%提高到23%,以及减少reexcision利率从38%到19%,当外科医生负责签署。时重要的是,残留病reexcision被指出集团签署了外科医生的67%(而不是23%集团签署的病理学家)。这个简单的外科医生的肿瘤切除标本染色技术6不同的油墨颜色的时候乳房肿瘤切除术可以使定位时要保持评估的利润率。此外,导演reexcision也能减少组织切除的体积相比整个腔reexcision [69年]。
5。Oncoplastic手术来实现更广泛利润率
Oncoplastic乳房手术将肿瘤切除的原则与整形手术等方式实现宽患肿瘤的利润最大化切除体积而优化整容的结果。使用的两种主要的方法包括体积位移和体积替代。体积位移技术结合切除和各种不同的breast-reshaping和缩胸技术,包括径向侧和circumareolar椭圆的方法。可以切除病变乳房上部或中部新月乳房固定术,蝙蝠翼战斗机切口,甜甜圈乳房固定术,中央quadrantectomy。病变的乳房可以用三角形切口,切除inframammary切口,减少乳房固定术(70年]。
这些程序可以通过乳房外科医生和/或癌症切除整形外科医生的时候。值得注意的是,肿瘤的三维取向床是经常与这些技术改变这样的识别的初始切除腔术后放射治疗是不可能的。至少,放置手术切除后肿瘤外科剪辑和oncoplastic之前重建可能是最准确的方法来定位RT当地增加字段。此外,oncoplastic技术通常防止简单进一步切除时积极的利润,所以,大多数患者参与利润需要一个乳房切除术(71年]。Oncoplastic癌症经常导致程序需要侧对称的过程。对侧的过程可以同时完成肿瘤切除,或在稍后的时间。
体积置换技术执行次数少,涉及自体组织瓣位置当没有足够的组织满意的美容效果。这些程序可以保留乳房的体积和形状,避免侧乳房手术。然而,这些技术更为复杂,需要捐赠站点,导致自体组织收割后恢复时间。对体积替代自体皮瓣包括横向腹直肌abdominus(电),adipofascial皮瓣,侧胸皮瓣,thoracoepigastric皮瓣,一个肋间动脉穿支皮瓣(ICAP),胸背动脉穿支皮瓣(破伤风白喉百日咳混合疫苗),和一个背阔肌(LD)对于[72年]。
Oncoplastic乳房保留手术(简称oBCS)有潜力提高BCS的美学结果以及延长BCS的角色在以前被认为是不适合的情况下保护(大肿瘤相对于乳房大小、中部和极低肿瘤位置,或multifocality)。而肿瘤大小,或者更准确地说tumor-to-breast体积,简称oBCS是一个关键的迹象,肿瘤的位置是一个同样重要的因素。然而,美学的应用技术治疗的目的绝不妥协的乳腺癌手术的主要目的:明确利润好的当地疾病控制(72年]。
现在的相互证据通过前瞻性系列oncoplastic技术为患者提供安全的肿瘤的结果(表1)。水闸等人从居里研究所出版了自己的第一评价101例和得出结论,oncoplastic技术允许更大的切除术,然而9%的复发率与平均跟踪报道5年(15]。Kaur等人发现一个更大的体积切除是可能的一个子集的患者通过oncoplastic技术;本系列报道re-excision率为16% (16]。Giacalone等人在他们的研究结论与quadrantectomy比较oncoplastic手术的74例患者,简称oBCS扩展了保留乳房手术的适应症73年]。Asgeirsson等人从欧洲肿瘤研究所的报道长期结果的当地5年复发率为3% (74年]。居里研究所最近的一份研究报告540年oncoplastic保护程序在1986年和2008年之间透露的局部复发率6.8%:他们还指出或关闭利润率在18.9%与9.4%需要进一步手术乳房切除术(20.]。简称oBCS可能使用减少乳房成形术技术可能被允许更大的切除肿瘤优于sBCS卷和更广泛的利润率在不影响手术美容18,19,21,74年,75年]。
看来oncoplastic乳房手术扩展了乳房的迹象,保护和允许实现大量切除手术美容。然而,缺点包括频繁的必要操作侧乳房健康,增加了成本,增加了延迟辅助治疗并发症的可能性。虽然已经有一些担心oncoplastic手术可以让后续乳腺成像,罗伯茨等人表明,在减少病人乳房成形术,没有指出增加后续成像或诊断干预措施(76年]。
6。期待
乳腺癌护理趋势继续微创外科治疗的进展。最近的数据ACOSOG Z11试验表明腋窝的解剖可能不是节点阳性患者得到最大好处的系统性治疗和辐射。系统性疗法改善和个性化和有针对性的方法发展,目前尚不清楚手术将扮演什么角色在实现局部控制。主要消融疗法可能使利润率过时的问题,如果肿瘤切除和解决成像,然后手术切除可能不是必要的。