文摘
治疗远端直肠癌症,abdominoperineal切除是传统上执行。然而,短的识别安全远端切除,intersphincteric sphincter-saving手术切除技术有机会远端直肠癌症患者在近二十年来,仍然执行作为替代选择abdominoperineal切除。本研究的第一个目的是评估发病率,死亡率,intersphincteric切除的肿瘤,和功能结果。第二个目标是比较的结果病人intersphincteric切除病人的结果abdominoperineal切除。
1。介绍
结直肠癌是第三个最常见的癌症,全世界癌症死亡的第四大原因。这也是第二个最常见的癌症在女性和第三最常见的男性欧洲国家(1]。尽管结肠癌和直肠癌2/3近端更容易治疗,治疗远端直肠癌症包括挑战甚至结直肠外科医生。Abdominoperineal切除(APR)通常的治疗选择了远端直肠癌症以来英里报道这项技术在1920年(2]。然而,4月不可避免地包括永久性结肠造口术。人们已注意到全肠系膜切除技术被赖亚尔综和,这是黄金标准管理中、远端现在三分之二的直肠癌。该技术降低了复发率和增加生存的直肠癌(3]。此外,进一步的研究表明,远端校内的传播直肠癌很少超过1厘米不止于的远端边缘肿瘤(4,5]。因此,随着术前放化疗治疗的进步,远端1厘米的优势增加了成功的发病率sphincter-saving手术(6]。Schiessel等人首次报道intersphincteric切除(ISR)技术已经被用于增加括约肌实现必要的远端边缘保护的远端直肠癌症患者(7]。今天,ISR和coloanal吻合通常首选的远端直肠癌的外科治疗方法。本文的目的是评估死亡率和发病率,肿瘤和功能结果在ISR远端直肠癌症。
2。材料和方法
的文献检索Medline和Embase,奥维德和Cochrane数据库进行识别相关的文章在英语语言与ISR直肠癌1960年至2012年。
3所示。手术技术
核磁共振和欧盟是常用的术前分期直肠癌。除了这两个模式,评估是否有资格获得远端直肠癌ISR外科医生,使用刚性直肠镜检查和数字评估水平的肿瘤与肛门括约肌。新辅助治疗执行T3、T4和N积极直肠癌分期和增加sphincter-saving手术的可能性。常见的做法是进行手术新辅助治疗后6周内(8]。
ISR的迹象是任何类型的远端肿瘤扩展或涉及肛门环。内部肛门括约肌的参与也包括在内。肿瘤侵犯外部肛门括约肌或提肛肌肌肉和T4癌症没有回应新辅助治疗,前列腺或阴道,术前差括约肌功能是ISR的禁忌症。最常见的指示ISR癌症在1厘米的肛门直肠的戒指。ISR和coloanal吻合进行腹部和会阴的方法。腹部执行操作的一部分作为开放或腹腔镜技术(9- - - - - -11]。
腹部的第一步是高结扎肠系膜下动脉和左结肠动员包括可拆卸的脾曲几乎所有的病人。第二步是人们已注意到全肠系膜切除,锋利的解剖mesorectal筋膜之间的胚胎发育过程中飞机和盆腔侧壁的筋膜和保护下腹部的神经丛神经根据综(描述的方法12]。尽可能远端进行分离和puborectal肌肉周围的外侧和后壁直肠的暴露在盆底促进会阴解剖。会阴的部分操作的第一步是好的博览会的肛管通过self-retaining牵开器(Lone Star牵开器;孤星医疗产品公司,休斯顿,德克萨斯州,美国)。注射后1毫克稀释20毫升的肾上腺素生理盐水,减少出血和促进intersphincteric解剖、粘膜和内部括约肌压痕下切至少1厘米距离的远端边缘肿瘤。肛门口随后关闭跨肛门与pursestring缝合会阴期间防止肿瘤细胞传播的方法。有3种ISR,称为总,小计和部分。当肿瘤蔓延开来,齿状线,总ISR应该做的。内括约肌完全移除,远端边缘切除intersphincteric槽。如果远端肿瘤边缘超过2厘米远齿状线,小计ISR执行总ISR的相反。 The distal resection margin of subtotal ISR is between dentate line and the intersphincteric groove. If the surgeon has a enough distal surgical margin, the distal line of the resection can be on or above the dentate line. This is called parial ISR. The descriptions of 3 type of ISR are shown in Figure1。解剖继续通过intersphincteric平面与从腹部解剖。
从前列腺或阴道直肠完全分离后,样品被删除/肛门。冰冻切片组织病理学确认应该缺乏肿瘤细胞远端边缘。结肠J袋、横向coloplasty或直coloanal上手吻合可以执行根据外科医生的偏好。然而,后者与高发病率的下坠,紧迫感,和尿失禁13]。创建放置盆腔排水,defunctioning气孔在大多数的病人。
4所示。结果
4.1。发病率和死亡率
ISR和coloanal吻合与并发症和死亡率和其他结直肠操作。在术后30天内的死亡率是介于0和6%的患者在不同的研究和表所示1。死亡的常见原因手术相关因素(例如,吻合的泄漏)和共病的病症(心肌梗死、肺栓塞物)已报告在最近出版的荟萃分析14]。
ISR的常见的并发症是脓疡,狭窄,瘘,盆腔脓毒症,出血,肠阻塞,伤口感染,在不同的研究已报告,如表所示1。吻合的泄漏是不可避免的并发症,之前报道影响2.6%和24%的患者结直肠手术(39,40]。同样,最严重的并发症ISR和coloanal吻合术是脓疡。脓疡定义的存在证实了盆腔脓肿和计算机断层扫描或临床腹膜炎。一旦确诊脓疡,促使管理有重要的意义。虽然转移回路回肠造口术是一种常见的外科手术选择安全吻合或从远端转移粪便肠段的影响,它变得明显,由近端吻合的泄漏无法阻止转移,但可以减少脓毒性症状(41]。脓疡报道0.9 - -13%的ISR手术不同的研究。盆腔脓毒症报告率高达5%,大多数这些源自一个吻合的泄漏(25]。术中输血和肺疾病被发现脓疡的独立危险因素在最近的研究(28]。
脓疡由转移回肠造口术(如果不是执行初始操作)或经皮引流。如果脓疡的原因是缺血性远段,囊切除和肠子再或气孔与4月可能需要创建。
肠梗阻是由结合以下发现:腹胀、腹痛、呕吐,和因此的存在水平在术后期间平原腹部x光照片。术后肠梗阻提出了根据各种研究在0 - 16%之间,和大多数患者管理保守21,32]。保守的管理需要进一步手术失败几个病人。
伤口感染是最常见的小ISR手术的并发症。伤口感染定义为出现脓性分泌物,红斑、硬结的伤口。伤口感染报道高达9%(表1)。所有的伤口感染被成功治疗伤口护理。
4.2。肿瘤的结果
4.2.1。准备局部区域复发
关于intersphincteric切除的局部复发率不同研究总结在表2。孤立的局部复发的报道在这些研究在2%和31%之间。
各种研究表明,intersphincteric切除不会增加局部复发率(31日]。
远端直肠癌症的复发率是人们已注意到全肠系膜切除技术从根本上减少由综et al。今天首次报道的局部复发是不完整的手术切除。然而,圆周的参与手术部位边缘肿瘤细胞切除复发率很高,即使时间是正确执行36]。此外,一些作者认为参与横向盆腔淋巴结负责22%的局部区域复发(47]。
局部复发的另一个重要的一点是肿瘤脱落。癌细胞被发现后瘤旁组织和甜甜圈装订吻合术(48]。因为期间处理直肠手术导致癌细胞脱落数量的增加,不接触技术可以是有益的49]。
4.2.2。生存
一系列intersphincteric切除的5年总体生存率是62% - -97%,不同的研究和无病生存率为66% -87%。(表2)。最近发表的研究报告,ISR后患者的5年总体存活率为80%,和无病生存率是69.1%。这些结果被认为是比5年4月的总体生存而不是5年无病生存期(31日]。
郭等人分析了比较低前切除和钉结直肠吻合术,激进的直肠切除术与ISR和4月作者发现显著差异在总体存活率三组和4月统计比别人短生存(46]。这些结果表明,intersphincteric切除的肿瘤是一种安全的手术结果。
4.3。功能的结果
交感神经和副交感神经的保护是最重要的部分之一,时间在直肠癌手术。有四个区神经损害可能发生。首先,肠系膜下动脉的根源(交感下腹部的神经损伤);第二,后直肠平面(交感下腹部的神经损伤);第三,横向直肠平面(交感和副交感神经);第四,前直肠解剖(海绵神经)。损伤的神经引起泌尿功能障碍或阳痿在大多数患者(50]。
功能不同的研究结果如表所示3。豪尔赫·瓦克斯纳失禁评分,科文分类系统,和其他机构的调查问卷通常用来评估患者的功能结果。术后功能的结果似乎是可以接受的。尿失禁是一个记录的数量在24小时内排便几乎在所有的研究中。排便率从2.2到3.7每24小时内报告和大便失禁率从11%到59%。完全等人表明,如果超过一半的内部括约肌切除,失禁更糟糕但仍正常50%患者(8]。Denost等人研究了风险因素101年ISR后大便失禁直肠癌病人,他们发现的唯一的独立的预后因子的尿失禁是肿瘤小于1厘米的距离从肛门环()和吻合低于2厘米以上肛门边缘()[51]。它应该考虑功能性结果可能提高了使用J袋或coloplasty [52]。在手术之前,必须告知病人可能intersphincteric切除的功能结果。
4.4。ISR与4月
虽然有许多研究比较sphincter-saving手术和4月44,53),一些研究发现关于比较ISR和4月由于sphincter-saving手术组织的异质性。这些研究是总结表4。
魏瑟等人的研究得出的结论是,病人接受4月长者和有更多的低分化肿瘤。尽管没有统计显著差异在预处理endorectal超声波阶段,4月在本研究与贫穷相关的结果。斋藤等人报道,尽管总体存活率的一个显著差异是观察,没有显著差异ISR和4月组织之间的无病生存。作者得出结论,ISR似乎肿瘤接受和可以减少4月31日]。
5。讨论
多峰性治疗带来了治疗局部晚期直肠癌的进步在过去的二十年。瑞典直肠癌试验,评估术前短疗程放疗时,发现一个好处相比,整体存活率仅手术(54]。除了这些好处,术前放疗提供裁员,争取降期可射频增加的可能性sphincter-saving手术患者的远端直肠癌症。术前放疗或化疗应该推荐T3-4或N1直肠癌(8]。
远端直肠癌症被认为是即使是结直肠外科医生手术挑战。ISR技术是一种有价值的sphincter-saving手术治疗患者的远端直肠癌症。病人选择ISR是基于仔细的术前分期。内括约肌的横断面的水平应该是决定手术前。入侵检测术前外括约肌或大便失禁ISR的所有禁忌。此外,一些作者认为ISR禁忌低分化或粘液性癌(7,55]。
最近出版的系统综述报道,总体死亡率与ISR是0.8%。报告的总体发病率是25.8%。吻合的泄漏后被经验丰富的意思是盆腔脓毒症率的9.1%和2.4%14]。
术后总体发病率之间的不同系列从8%降至64%。吻合的泄漏率是0.9 - -48%的报道。(表1)这种差异来自一些研究,包括放射检查发现的无症状的泄漏。Akasu等人回顾了120病人ISR和报告后脓疡ISR的危险因素。这项研究表明,术中输血、肺病和结肠J-pouch泄漏ISR(后的独立危险因素28]。
的一个直肠癌的外科治疗的主要目标是尽可能长期无病生存。因此,最重要的问题答案是ISR技术进行局部复发风险增加或下降的生存。在不同的研究中,一系列5年总体生存率intersphincteric切除报道从79%提高到97%,和无病生存报告从69%降至87%。(表2)。
Tilney和Tekkis报告审查,包括21个研究积累612病人ISR远端直肠癌症。平均5年生存在ISR报道为81.5%。局部区域复发率是可以从所有肿瘤的研究评估结果,51岁的538名患者(9.5%)出现局部复发(56]。
Akasu等人研究了地方和遥远的122年复发的危险因素的病人。发现局部复发率6.7%,发现遥远的复发率13%。积极切除利润率,去分化的肿瘤,术前水平升高CA19-9 (> 37 U /毫升)据报道局部复发的危险因素。病理N1、N2肿瘤,肿瘤分化差,接近肛管报道小于2.5厘米远处复发的危险因素(27]。
当前的系统回顾和荟萃分析包括14项研究报告,意味着从肿瘤远端边缘自由是17.1毫米,CRM-negative利润率达到96%的患者,RO和整体局部复发率6.7%(范围:0 - 23%)。5年总体和无病存活率为86.3%和78.6%,分别为(14]。作者得出结论,可用数据与潜在的选择性偏差,肿瘤ISR负面影响后的结果。
有有限的研究在文献中关于ISR(表后功能的结果3)。豪尔赫·瓦克斯纳失禁评分和科文分类系统通常是用于评估病人的ISR后的功能结果。尽管新辅助化疗有有益的影响缩小,争取降期可射频接受ISR的患者,这可能对功能有负面影响的结果。》等人表明新辅助化疗与显著降低最大挤压压力和日益恶化的瓦克斯纳接受新辅助化疗的分数(57]。这些数据支持,咨询患者预期功能的结果是很重要的。
当前metaanalysis 8研究表明,肠道运动的平均数量在24小时内为2.7,51.2%的病人经历过“完美失禁”,29.1%的病人经历过大便失禁。尿失禁屁报道23.8%在这个研究[14]。然而,Bretagnol等人报道,瓦克斯纳得分和大便失禁严重性指数(FISI)显著提高结肠j-pouch后重建与直coloanal吻合术(58]。
ISR已经很少被报道后的生活质量。Bretagnol等人证明了粪便incontinence-related ISR后生命质量分数比政治更穷。然而,SF 36分数相似(58]。领导人等人表明,大便失禁改善的时候,11.1%的患者1年ISR后大便失禁。此外,大多数患者接受生命质量分数的所有功能和症状组件欧洲癌症研究和治疗组织QoL-C30问卷(59]。
郭等人报道ISR的功能结果在162例;38%有凳子碎片,23.8%有夜间排便他们报道,三分之一需要止泻的药物。然而,90.8%的患者功能结果满意的ISR (46]。
一些研究发现文献中关于ISR和4月的比较(表4)。几乎所有研究报道局部复发率低,ISR更好的生存技巧。所有这些研究回顾字符,可能有偏见的选择病人。然而,只有一个研究阶段报告的显著区别ISR和4月的直肠癌(46]。在这些研究中,5年存活率比较ISR和4月之间只有一项研究关于肿瘤的阶段。显示本研究报道,公爵的分类,5年存活率阶段A, B, C是84%,58%,和27%,分别为ISR患者和83.5%,53%和37%,分别为4月患者(15]。斋藤等人发表了well-designed-study。虽然没有病人的年龄差异、性别,术前T和N阶段,在观察总体存活率显著差异但两组之间没有显著差异在无病生存。有一个弱点在这项研究中,大部分的4月进行了1995年和2002年之间。只有11个病人经历了4月在2000和2006之间。作者得出结论,接受肿瘤结果获得与ISR和ISR的使用可以减少4月在远端直肠癌症患者31日]。
6。结论
ISR技术提供了一个机会来执行sphincter-saving远端直肠癌的手术治疗。良好的肿瘤早期阶段、分化良好或有很好的新辅助治疗后回归。这种技术与可接受的功能执行的结果。此外,如果提供了足够的远端边缘,后局部复发和生存率ISR甚至可能比4月ISR技术应该被认为是一个安全程序和有价值的替代选择4月在远端直肠癌患者。