文摘
介绍。我们回顾性报告我们的经验与一个原始程序的使用总基于完全逆行和腹膜后腹腔镜子宫切除术技术手术分期和治疗子宫内膜癌的。手术、金融和肿瘤的优势在这里讨论。方法。这里使用的技术是基于组合的腹膜后途径逆行和横向解剖的膀胱和逆行culdotomy变量切除子宫旁组织。没有使用一次性工具,没有子宫机械手。结果。观察术中及术后并发症在10%的情况下。手术时间长度和平均血红蛋白下降值结果129分钟和125毫升,分别。大多数病人从医院排除天3 - 5。百分之七十八的病人还活着,没有疾病的证据意味着后续的49个月。结论。我们最初基于腹膜后腹腔镜技术方法主要为了迅速控制子宫血管凝固,不断检查输尿管,最终决定类型和淋巴结切除。这个过程有重要的节约成本的影响和避免子宫机械手是诸如此类的物质,以防子宫恶性肿瘤。
1。介绍
在过去的十年中,腹腔镜技术以及机器人技术已经越来越成功地应用于妇科恶性肿瘤患者,包括子宫内膜癌(1]。腹腔镜手术分期常常与阴道子宫切除术提供另一种治疗方法的标准腹部laparotomic分段子宫内膜癌(2]。与剖腹手术相比,腹腔镜的方法确实是与更快的恢复正常活动和减少内部和术后发病率(3,4]。最近,越来越多的前瞻性随机研究,总腹腔镜子宫切除术已成为一个标准化的方式适当的外科治疗和早期子宫内膜癌的分期5- - - - - -12]。完全腹腔镜方法有一些优点laparoscopy-assisted过程,包括避免失去时间从一个手术领域转移到另一个,直接可视化的阴道袖切除利润和增强淋巴结切除子宫,子宫增大或缩小阴道。这不仅是我们自己的意见也是别人的意见(4]。此外,腹腔镜子宫切除术的平均成本,相比之下登台积极剖腹手术和机器人(13]。另一方面,利用子宫机械手对腹腔镜子宫切除是至关重要的问题,以防子宫恶性肿瘤(14,15]。事实上,在这些情况下,恐惧的腹膜和系统性传播肿瘤细胞是一种合理的关注。
在本文中,我们描述我们的经验使用逆行和腹膜后子宫切除子宫内膜癌的微创综合外科分期。在我们看来逆行和腹膜后方法允许最优和持续保护输尿管,更快的意想不到的术中出血的控制和更好的表达调制。为此我们采用了组合的腹膜后腹腔镜方法最初被科勒et al。16和罗马et al。17)与逆行culdotomy报道很久以前由Delle Piane (1967) (18),哈德逊和Chir (1968) (19),罗伯特20.),以及最近的布里斯托et al。21]。在我们部门,这种手术方法是经常选择最重要的是恶性肿瘤的腹腔镜不管。总是不是一次性工具也不是子宫机械手。
2。材料和方法
2.1。病人
从2002年1月至2011年12月,所有患者的诊断子宫内膜癌治疗由同一组两个部门医院妇科肿瘤学家运营商:都灵和拉斯佩齐亚。分析是基于95名患者的数据。数据对于病人和术中细节特征引起的肿瘤为回顾性研究开发的数据库。病人特征检索是年龄、体重指数、伴随疾病,以前的手术,疾病阶段根据2009年国际妇产科联合会(22级)、病理亚型和肿瘤。术中参数包括失血,围手术期输血、手术时间和数量的盆腔淋巴结切除。术后参数评估的时候长期并发症,术后辅助治疗(广播和化疗),住院的长度,平均跟踪持续时间、复发,无病间隔。患者不认为候选人腹腔镜子宫以外的方法的转移。无论是高体重还是以前的腹部手术腹腔镜的方法被认为是一种禁忌。骨盆和lumbar-aortic淋巴切除术已被执行在大多数情况下基于外科分期(子宫切除术后)或手术的第一步(子宫切除术前)当术前评分信息和组织学亚型(G2或浆液性乳头状或透明细胞或未分化)会有保证。获得知情同意对所有患者对麻醉的风险,子宫切除术,腹腔镜检查,转向剖腹手术的风险。所有患者接受全身麻醉,气管插管。手术的日子,头孢唑啉2 gr是静脉输液管理。总是,预防性抗凝治疗了十天。
2.2。手术技术
病人被定位在一个背与腿分开,semiflexed截石术,和手臂收拢。手术表是保存在一个低的位置和监控病人的两腿之间,面临着两个外科医生促进了符合人体工程学的工作位置。一个简化设备没有使用一次性工具包括一个剪刀,两个抓钳,一个washing-aspiration插管,双极凝钳和一个3毫米。Ligasure(美国ValleyLab博尔德公司)是仅用于激进的子宫切除。从来没有子宫操纵者利用。
腹膜不产生气体的访问是通过掌握皮肤在脐2 Backhaus钳和强烈提升而2厘米深度和1厘米长的切口是盲目地在脐最深的部分。10毫米套管针然后轻轻插入整个切口腹腔镜与相机。当手术病人的历史表明,Veress针是第一次插入腹腔左上腹象限(帕默网站)获取腹腔内气体膨胀。在这一点上,病人在仰卧和三个5毫米套管针放置在直视下的小腹。其中两个套管针横向放置到上腹部血管的上级棘在第三个集中sovrapubic。
了一个口子,阔韧带覆盖腰肌从而允许进入pararectal空间。腹膜开放平行infundibulopelvic韧带上方穿越沿脐动脉与髂外动脉和(可追踪向上沿腹壁)。结缔组织的avascularized空间是由解剖阔韧带和内侧传单之间的内部和外部髂血管,照顾打乱输尿管内侧传单和避免横向解剖髂内动脉。课程后输尿管和一边的髂内动脉,子宫动脉的十字路口遇到(通常1 - 2厘米远优越的膀胱动脉的起源)。子宫动脉双凝固结束了1 - 2厘米的距离。经常子宫静脉被抓住,完全凝固。
必要时进行盆腔淋巴结切除术后作为第一个手术步骤或外科分期。在任何情况下从主动脉的水平进行双边沿髂外血管分叉旋髂静脉。髂内淋巴结被切除。闭孔淋巴结被照顾识别闭孔神经。Para-aortic淋巴切除术并不经常执行,除非怀疑盆腔淋巴结或深部子宫内膜入侵或浆液性乳头状或其他不正常的组织学类型。淋巴结被完全在一个endobag阴道尽头的操作。圆韧带只是部分分裂和阔韧带的前叶子准备paravesical利用空间。钝性剥离向上级之间的盆底膀胱动脉和子宫颈双方成立。vesicouterine腹膜褶皱抛在了一边,逆行解剖发起的子宫颈。宫颈和阴道子宫血管最终被识别,隔离和凝固。 At the end of this time the transection of the round ligament was completed by dividing all the anterior leaf down to the vesicouterine peritoneal fold. This was finally mobilized from connections to the lower uterine segment. The infundibulopelvic ligaments were identified as high as possible out of the pelvis. While being grasped and elevated, an incision was bluntly made 1 cm beneath the ligament on the underlying peritoneum. This allowed to push away the ureter before coagulation. These ligaments were coagulated with bipolar over a 2 cm distance and were divided.
后来,后缘的腹膜表面上切割后阴道顶端和直肠阴道隔。通过创建无血管的空间的内侧部分sacrouterine韧带可以安全地远离的地峡的部分输尿管。的顶端部分直肠阴道隔就打开了。在此步骤中包含血管状子宫旁组织的组织凝固,不定地切割所需表达的函数。第三个运营商注册暴露,通过环钳,前阴道穹窿因此下切,打开的第一个操作符。然后使用阴道塞和维护气腹阻止气体损失。而第二个运营商掌握阴道的前边缘,第一个操作员执行阴道的逆行切口(圆形culdotomy)。这是通过把子宫颈和解剖阴道粘膜变量的距离份额的需要表达。在这最后一步sacrouterine韧带被凝固和切断。的逆行方向culdotomy进行并行计算和2 - 3厘米以上的输尿管。 The vagina was then sutured laparoscopically by using 14 cm 0 Quill SRS suture (Angiotech, Vancouver, BC, Canada). Closure started at one angle of the vaginal cuff and prosecuted in a running fashion with a final stich securing one uterosacral ligament to the other. Finally, the pelvis was washed and hemostasis assured.
3所示。结果
结果总结在表1,2,3。九十五名患者影响子宫内膜癌连续变量阶段被称为我们的注意力。临床的细节我们的病人人口在表1。转换为剖腹手术从来没有发生。Endometrioid腺癌是最常见的组织学类型(70.5%)。在剩下的28例,罕见的组织学亚型与贫穷相关的结果被发现(29.1%)。没有入侵或小于1/2子宫肌层的入侵现在只在58.4%的情况下。腹膜细胞学结果积极在12.6%的情况下(12/95)。在一半的情况下子宫肌层的入侵导致的水平(IA手术阶段)< 50%。优质的累积患病率(G2和G3)和先进的病例(IB, II, iii a, IIIC阶段)分别为65.26%和46.31%,分别为(表1)。总总腹腔镜筋膜外子宫切除耦合的双边annessiectomy除了执行21例经历了激进的子宫切除术(表2)。这是决定基于术前信息实现整个子宫镜检查或子宫性刮宫术中手术和病理分期。尽管如此,这里的外科手术使用对所有的病人已基本保持不变。平均手术时间为129.47分钟(60 - 240)。然而,在不包括更复杂的固定或子宫增大的情况下,平均手术时间显著下降。在一些情况下突然出血pararectal空间发生但一直迅速由双极凝对操作的持续时间无显著影响。一般来说,失血是平均125.15毫升(范围100 - 300)。平均停留时间是3.5天的病人住院治疗(2 - 6)(表2)。三个病人遭受短期的围手术期并发症。一个病人有一个无意的膀胱切开术腹腔镜同时识别和修复的其他两个患者被发现输尿管损伤和经历了内窥镜定位双J输尿管支架和一个星期住院需要保持。一个病人需要一个术中输血(1 U包装红细胞),另一个收到2 U的术后红细胞。主要在5 96例,术后并发症发生。这包括一个晚期肿瘤患者谁发明了一种vagina-enteral瘘(7个月后盆腔复发和死亡),盆腔血肿,盆腔脓肿,有感染性淋巴囊肿,和另一个肾膨胀(表2)。辅助广播或化疗在29例(表管理3)。平均49.09个月(4 - 140)的跟踪显示重要的78.94%的速度没有证据表明疾病患者(NED) (75/95)。13无病后复发间隔的,平均15个月然后只有一个(12/13)(表去世3)。这些病人受到先进的疾病(不正常的组织学亚型和低品位)。在我们的系列中,也没有观察到的切口转移。
4所示。讨论
在这项研究中,我们报告的方法应用于我们部门总腹腔镜子宫切除子宫内膜癌。如表所示1病人的特点是典型的这种类型的疾病。他们中的大多数超重,腹部手术的病史,它们有一些额外的重要的健康问题。腹部手术因此会暴露他们增加并发症的风险。所显示Vergote et al。(2009)23]这些病人可能在许多情况下阴道子宫切除术或受益,更好,腹腔镜辅助阴道子宫切除术。我们已经使用很长一段时间以来腹膜后腹腔镜子宫切除术,相信腹腔镜检查的重要优势特别是在子宫癌症分期。我们同意Magrina, (2001) (24),在选定的病人和手中的妇科肿瘤学家在先进的腹腔镜技术腹腔镜方法提供了主要的病人应该使用优势,每当可行。在我们看来是不不再如此怀疑它安全使用内窥镜治疗子宫内膜癌(23]。担忧关于复发和生存率有问题的,因为他们似乎与那些通过剖腹手术12]。尽管手术质量差,平均而言,我们的研究人群中,我们可以不将任何病人剖腹手术。这是相反,高格的研究报告(10,11在患者有相似的年龄和体重指数。这是更值得注意考虑高百分比的晚期疾病患者接受腹腔镜治疗和举办在我们的研究中。指的是内部和术后并发症和生存率观察回顾性研究它们在协议与通常所报道的研究的一部分。特别是后78%的病人没有证据表明疾病平均49个月跟踪是值得注意的。再次这是相关的,因为我们的病人人口主要是远非理想,不与病人研究迄今其他作者(早期子宫内膜癌)。在我们的研究中糟糕的组织学亚型和优质肿瘤的发病率确实是非常高(21%和65%,resp)。在我们的系列中只有20%是真正的早期子宫内膜癌比不上其他的研究使我们的研究。再次我们可以得出结论,在手术时间方面,预期的失血和住院期间我们的数据证实,腹腔镜子宫切除术与laparotomic子宫切除术。这里的技术用于子宫切除术在特定的优点是特别节省费用和安全的潜在传播肿瘤细胞由于子宫机械手是可以避免的。这项技术是可再生的,由同一运营商一贯尊重任何一个每次手术步骤。 Amount of parametrium to be resected and extension of lymphadenectomy were modulated on the bases of either preoperative data (grading) or intraoperative factors (FIGO 2009 surgical staging). This was made possible because of the accurate retroperitoneal preparation of the uterine vessels at their origin and retrograde dissection of paravesical tissue as well as retrograde incision of the vagina. By adopting a standard retroperitoneal approach in all the cases, it was easier to modify grade of radicality and decide for a pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy.
总之,我们确认充足率和成本效益的腹腔镜手术分期和治疗子宫内膜癌。具体地说,我们的方法逆行和腹膜后子宫切除术的特别指示和有价值的,因为它避免了子宫机械手的使用并允许容易调制的表达。最后考虑非常重要,因为病人适合手术治疗子宫内膜癌代表相当异质人口。