再次手术后胰十二指肠

文摘

介绍。文献上再次手术后胰十二指肠稀疏,不解决所有问题。目的。分析发病率、原因和结果的病人接受手术后胰十二指肠。方法。回顾性分析520年连续接受胰十二指肠的患者从1989年5月到2010年9月。结果。96名患者(18.5%)发生;早72年,18迟到,6例行早期和晚期手术。适应症早期再次手术后胰切除术出血在53个(68%),pancreatico-enteric 10(13%),吻合的泄漏hepaticojejunostomy漏3例(3.8%),duodenojejunostomy漏4例(5%),肠梗阻1例(1.2%),其他原因在7 (9%)。发挥欠佳的患者可早期没有长期跟进。手术适应症晚期手术并发症的指数(n= 12),复发的主要疾病(n= 8),辅助放疗并发症(n= 3),胃肠道出血(n= 1)。16岁患者的中位生存可晚了49个月没有复发性疾病。结论。早期手术后胰十二指肠,通常为胰腺切除术后出血,有高死亡率由于脓毒症相关,但没有对长期生存的影响。长期并发症与胰十二指肠和辅助放疗可以管理成功,效果很好。

1。介绍

胰十二指肠后的描述(PD)在很大程度上解决relaparotomy手术早期并发症如postpancreatectomy出血(PPH)和pancreaticoenteric吻合的泄漏(豌豆)和腹部收集相关(<一个href="#B1">1,<一个href="#B2">2]。文献在其他迹象非常有限。相当多的研究解决的长期生存患者PD和重新接纳的需要长期跟进(<一个href="#B3">3,<一个href="#B4">4]。然而,数据非常有限,具体地址的必要性和手术的结果reintervention在这些患者长期跟进。本研究的目的是分析如下。(我)早期和晚期的发病率和原因PD后手术。(2)因素预测早期再次手术的必要性及其相关死亡率。(3)接受早期和晚期的患者手术的结果。

2。患者和方法

共有五百二十例病人接受了PD 1989年5月到2010年9月的外科胃肠病学,桑杰甘地研究生医学科学研究所,一个三级转诊机构在印度的北部。数据从一个前瞻性维护数据库检索包括变量指数住院期间记录和再入院进一步。患者随访信息获得跟进卡和电话跟进采访。

所有在我们的研究所是由胰十二指肠或直接监督下顾问医生。术前所有这些患者接受常规血液,肝脏和肾脏功能测试,腹部超声、腹部计算机断层扫描(CT)扫描肿瘤分期。边观察内镜检查和活检考虑在几乎所有病人作为一个主要的患者进行PD在我们医院有摘要。患者负活检和显而易见的CT扫描的证据摘要质量,决定进行PD。内镜超声是选择性地用于那些消极的活检患者和没有证据表明软组织肿块的CT扫描。术前内镜胆道引流过程与支架在胆管炎患者,进行术前胆红素高(> 15 mg / dL),或营养状况差、手术当时支架植入后4 - 6周完成。所有患者术前抗生素剂量的头孢哌酮和sulbactam 2 g和阿米卡星500 - 750毫克的归纳。同等数量的患者接受了幽门保留PD或古典惠普尔手术根据外科医生的偏好。胰腺重建首先执行一个端到端或端到端pancreatico-jejunostomy 514年病人。剩下的3例接受pancreatico-gastrostomy 3没有pancreatico-enteric重建由于潜在的急性胰腺炎和坏死。 Duct to mucosa and pancreatic dunking or invagination was performed equally based on surgeon preference and pancreatic duct stenting was used selectively. This was followed by an end to side hepaticojejunostomy and antecolic duodenojejunostomy or gastrojejunostomy. Nasojejunal tube was used preferentially over feeding jejunostomy as a feeding access. Intraoperative octreotide (100 ug stat) was used selectively in those patients with a soft pancreas and continued for 5 days postoperatively. Abdomen was closed with drainage. A nasogastric tube was placed for gastric decompression. Postoperatively drain fluid and serum amylase levels were estimated on postoperative days 4 and 7.

手术分为早期和晚期。手术期间执行索引住院后PD分为早期而住院手术以后的任何时间执行索引被归类为晚。病人手术适应症与指数手术并发症(PD),肿瘤复发,或辅助放射治疗被排除在外。再次手术数据从数据库中检索。病人需要早期手术由于指数手术并发症进行比较与那些不需要再次手术。参数评估人口因素,临床表现症状,术中参数、病理学和术后并发症。单变量分析是为了确定因素预测早期再次手术。卡方检验是用于分类变量和Mann-WhitneyU测试连续变量。多元逻辑回归分析是为了确定组内的独立变量预测再次手术。类似的分析是为了确定患者住院死亡率的因素预测早期再次手术。患者要求手术后期被分为四组:再次手术的并发症指数手术(组1),肿瘤复发(组2),放疗的并发症(组3),和其他(4组)。分析早期手术对生存的影响,卡普兰Meier存活曲线构造包括患者接受pancreatico-duodenectomy直到2007年9月,并使用生存率较统计显著性进行了测试。中位数生存的病人接受再次手术后期分析排除病人被发生肿瘤复发。被认为是重要的。使用SPSS统计分析进行版本15(美国SPSS,芝加哥,IL)。

3所示。结果

1989年5月到2010年9月,520名患者接受了PD。其中,26例(5%)接受了PD良性疾病和恶性疾病494例(95%)。中位数年龄为52年(14 - 82年)。520年住院死亡率为8.1%(42),总体发病率是62%(322 520),平均住院时间是14天(范围5 - 112天)。96年的520名患者(18.5%)发生。其中72人(75%)是早期,18(18.8%)迟到了手术,6例(6.2%)都早期和晚期手术。为目的的分析,6病人早期和晚期再次手术都包含在这两个组,从而占78例经历了早期的再次手术和24例谁接受再次手术。接受早期手术的患者中,有53个男性和25岁女性的平均年龄52年(范围23 - 72年)。再次手术的时间中位数为8天(范围0-59天),42%的患者在5天内发生,63%在10天内,89% PD后20天内。

3.1。早期手术

早期再次手术的适应症是postpancreatectomy出血(PPH) 53例(68%),pancreatico-enteric吻合的泄漏(豌豆)和10(13%)、腹腔收集hepatico-jejunostomy (HJ)漏3例(3.8%),duodeno-jejunostomy (DJ)泄漏4(5%),肠梗阻1例(1.2%),7(9%)和其他原因如伤口裂开、喂养空肠造口术或丁字管相关并发症,传入循环障碍。70名患者发生一次,7例两次,三次1例。手术适应症和干预措施执行图所示<一个href="//www.newsama.com/journals/ijso/2012/218248/fig1/" target="_blank">1。

53名患者再次手术的产后大出血,41名患者(77.3%)有晚期出血(> 24小时)和32名患者(60.4%)有额外的腔的流血。PPH手术最常见的是缝线结扎胰腺的切割面泄漏在23名(43%)患者。近10%的患者为产后大出血了负面剖腹手术操作没有活跃的出血来源确认。中位数时间为PPH手术的病人被发生在5天(范围0-59天)。10这些53例(18.8%)出现rebleed后第一个relaparotomy。在这些10位病人中,4个病人需要第二个relaparotomy, 6例为胃十二指肠动脉血管造影栓塞或右肝动脉假性动脉瘤。豌豆的10个病人发生泄漏与腹腔收集这样做是由于失败的经皮引流或缺乏辐射访问相同的。3例发生了HJ泄漏,其中2例48 - 72小时内由于右肝下的排水显示胆汁流出,病人可在术后第三天24为持久胆汁漏管hepaticostomy。平均术后保持指数手术后接受早期再次手术的患者明显延长(25.5天与13天;P= 0.000)。住院死亡率也明显更接受早期的患者再次手术(分别为33.3%和3.6%;P= 0.000)。多年来,胰十二指肠表现在我们学院的人数显著增加。有经验从而,减少我们的总体住院死亡率,产后大出血的发生率、再次手术率和死亡率后再次手术,这是枚举表<一个href="//www.newsama.com/journals/ijso/2012/218248/tab1/" target="_blank">1。

因素对单变量分析预测早期再次手术的术前因素如黄疸持续时间长(> 3个月)(P= 0.051)和总胆红素> 10毫克% (P= 0.010),术中失血等参数P= 0.001)和术中输血的需求和术后并发症的发生产后大出血的形式、豌豆泄漏,HJ泄漏,DJ泄漏、腹腔收集胃排空延迟(DGE)、急性肾功能衰竭和败血症表<一个href="//www.newsama.com/journals/ijso/2012/218248/tab2/" target="_blank">2。

使用逻辑回归模型在多变量分析,术前黄疸持续时间> 3个月、等术后并发症的发生、腹腔收集和DJ / GJ泄漏是需要早期手术的独立预测因素(表吗<一个href="//www.newsama.com/journals/ijso/2012/218248/tab3/" target="_blank">3)。

26岁的患者术后早期死亡率后再次手术,根本原因是PPH 17个病人,豌豆泄漏和腹腔收集6例,DJ泄漏,喂养空肠造口术网站泄漏腹膜炎和急性肾功能衰竭1例。在17日到期后再次手术的患者产后大出血,15(88%)的人发生晚期出血(> 24小时后PD)。脓毒性休克与取代multiorgan失败是在所有这些患者死亡的主要原因。在接受早期再次手术的患者死亡率的影响因素分析表明,唯一重要的因素多变量分析是开发术后急性肾功能衰竭(P= 0.014;经验值。B)= 0.109,95% CI = 0.020 - -0.596)定义为血清肌酐水平的增加患者基线或尿量的1.5 < 0.5 mL / kg / h至少6个小时。

3.2。晚期手术

二十四个病人接受手术的晚期(16男性;8女性,平均年龄47.5岁(范围20 - 68岁))。其中6例也经历了早期手术,4、和2与腹腔收集豌豆泄漏。指数手术的适应症为晚期手术并发症(组1)原发性疾病复发(组2),辅助放射治疗相关并发症(组3),和各种各样的原因(4组)表<一个href="//www.newsama.com/journals/ijso/2012/218248/tab4/" target="_blank">4。在组1中12例,占主导地位的数字腹壁疝(4例),2例出现症状暗示post-PD慢性胰腺炎并要求修订pancreatico-enteric anastamosis和症状免费长期跟进。组2 4例腹膜传播与亚急性肠梗阻和这两个病人的旁路手术解除梗阻。2十二指肠胃肠间质肿瘤患者长期跟进出现肝转移,尽管持续伊马替尼治疗和需要对肝切除术和nonanatomic肝切除,分别。病人接受了右肝切除术5个月后到期由于残余肝脏广泛转移,另一个是活着,无病后的29个月nonanatomic切除肝转移。一个病人复发组出现腹部出血后腹腔内断裂术后肝转移和过期的时期。在3组,两个病人发生辐射肠炎引起的空肠的狭窄和DJ狭窄和一个病人需要紧急relaparotomy结肠和传入空肠的肢体坏死。再次手术的平均时间为21个月(范围5 - 128个月)和平均住院时间是13天。

在生存分析再次手术的影响,患者随访3年以上包括,卡普兰Meier生存曲线生成的。3年接受早期手术的患者的生存与这些患者不需要再次手术吗。接受再次手术的患者的生存中值是20个月,那些不接受再次手术23个月。有两组之间没有统计学差异的生存日志等级分析(图<一个href="//www.newsama.com/journals/ijso/2012/218248/fig2/" target="_blank">2)。在再次手术(不包括8个病人发生疾病复发生存中值为49个月。

4所示。讨论

经验来自世界各地的高容量高等护理中心显示死亡率明显降低PD在过去的几十年里。尽管术后死亡率明显降低,PD仍然是关联到一个相当高的术后发病率据各中心在30 - 60%的范围<一个href="#B5">5,<一个href="#B6">6]。一些常见的术后并发症包括产后大出血和豌豆泄漏与腹腔收集和相关感染性并发症可能需要手术治疗,尽管血管内的广泛可用性和放射性的干预措施。这个发病率延长住院时间和结果在很大比例的患者死亡率。再手术手术后PD再次手术本身是一个困难的任务,可能会造成进一步的发病率和死亡率(<一个href="#B7">7]。由于增加长期生存患者PD的摘要,有些人可能对长期跟进开发可能需要干预的并发症。这些并发症可能基本外科手术相关并发症,复发的主要疾病本身,和/或辅助放疗的并发症。

手术率串联处理胰腺头部切除多种多样,有4 - 11% (<一个href="#B7">7]。最近的研究Standop等人,舒克拉等人专门处理手术reinterventions也表明类似的利率(<一个href="#B7">7,<一个href="#B8">8]。在本系列中,我们再次手术率为18.5%。更好地获取和越来越多的临床经验,介入放射学专业知识,我们的再次手术率大大下降到7.4%在过去的5年。

产后大出血是PD后的严重并发症之一,发生在2 - 20%的患者各系列报道(<一个href="#B9">9- - - - - -<一个href="#B11">11]。我们的整体PPH后PD的发生率是18%,但这在过去5年已经下降到13%。虽然发生的概率很低,出血后PD一直与高死亡率从14%到56%不等(<一个href="#B12">12- - - - - -<一个href="#B14">14]。事实上,出血是一个重要的预测患者的预后和死亡率的豌豆泄漏。根据国际研究小组的胰腺癌手术分类,PPH的管理取决于各种因素,例如出现出血时间(早期和晚期)、位置(管腔内的与extra-luminal)和出血的严重程度(轻微和严重)<一个href="#B15">15]。

PPH早期再次手术的主要原因是我们的子集的患者报告类似的其他系列<一个href="#B7">7,<一个href="#B8">8]。总体56%(53 94)我们的产后大出血患者接受了相同的relaparotomy。系列PPH手术的数量已经下降了25%(从65%到40%)在过去五年里因更好地利用血管内线圈栓塞。我们高总、再次手术率是由于这样的事实,所有患者早期产后大出血和血流动力学不稳定接受relaparotomy再次手术的延迟和更低的阈值表示事件延迟的产后大出血的介入放射学回来,因为原文。大胆使用外科手术管理PPH的延迟表示我们的研究类似,由德卡斯特罗et al。<一个href="#B9">9),首选手术治疗对管理延迟大出血栓塞后主要的胰腺或胆道手术。relaparotomy手术的基本原则是止血和排水。出血的重要原因之一在我们的经验,以前也发表在本系列一直是出血后胰腺残完整或破坏胰腺吻合(<一个href="#B13">13]。胰腺出血树桩可呈现腹腔出血展现通过腹腔下水道由于二次破坏的豌豆或可呈现形式的管腔内的出血吐血或出血性鼻胃管吸入。这可以本地化术前的证据轻快的传入回路的空肠出血内镜。很大一部分我们的病人的管腔内的出血减少胰腺表面泄漏,因此不能满足内镜管理从而要求relaparotomy。管理选项变量根据豌豆是否完好无损。广泛吻合的破坏胰腺出血树桩,直接缝合应该达到止血。偶尔病人没有显著破坏吻合串行空肠的夹紧可能表明的肠道出血的部分是原始和止血可以通过适当的放置缝合肠切开术(<一个href="#B16">16]。如果在手术出血的地方没有找到和结扎血管的树桩,仔细检查,然后肠切开术应该考虑看一个或多个几个缝合的线,这可能是出血的来源。除了局部止血,至关重要的是消耗所有的相邻集合和脓肿,因为这些可能会导致进一步的rebleed由于侵蚀邻近的血管结构。并不总是可能达到足够的手术控制由于扩散性质的软泥的网站原始区域或腹膜后腔。在这种情况下,腹部包装可以作为衡量和计划而relaparotomies可以做一旦病人稳定和纠正凝血异常。与rebleed手术有两方面遇到的问题;首先处理可能不可能总是确定出血由于困难的网站访问的密集的附着力,脆性,发炎组织其次一小部分患者可能需要第二个relaparotomy或预防常见的肝或脾动脉的栓塞手术后防止rebleed[的发生<一个href="#B10">10,<一个href="#B13">13]。

第二个PPH后再次手术的常见原因是豌豆和腹腔收集泄漏。大多数这些集合可以成功地管理图像引导下经皮把下水道(<一个href="#B17">17]。Relaparotomy偶尔需要在一些病人由于经皮引流失败或缺乏辐射访问相同的持久化脓毒症的存在。打乱了豌豆可以以下列方式处理。Resuturing已经被一些尝试,但总是失败的水肿的松散组织。包括美国在内的其它国家则是赞成拆除anastamosis完全关闭并提供排水的胰管空肠的循环,通常与laparostomy确保自由排水(<一个href="#B13">13,<一个href="#B18">18]。这必然导致胰瘘,但自由排水有助于控制脓毒症。还有一些人已经成功地选择了一个完成全胰切除术移除的焦点完全脓毒症(<一个href="#B19">19]。不管所选择的手术,是至关重要的排水所有集合和脓肿。术前CT扫描是一个很好的指南来定位这些集合的相邻和脆性组织发炎。

Bilioenteric吻合的泄漏是非常罕见的后PD和管理通常是保守的<一个href="#B20">20.]。手术是表示在这些患者在术后早期与胆汁的污水排水期,也就是说,在48小时内。这通常是由于技术问题和手术纠正同样会导致更快的恢复,避免狭窄的沪江的发展。缺乏gastro-jejunostomy或duodeno-jejunostomy PD后是非常罕见的。有些病人可有enterocutaneous瘘,可很难管理由于高输出,持久瘘的性质,和相关的胰腺酶泄漏。修订手术的形式修改roux - en-Y重建或者只是一个简单的排水与喂养访问可以通过这些病人。其他罕见的迹象relaparotomy PD完整的剖腹手术伤口裂开后取出内脏,需要细致和打断了缝合线伴随着保留质量缝合关闭。喂养空肠造口术相关并发症需要relaparotomy被几个病人在当下系列。尽管是一个简单的程序,FJ相关并发症在一些病人可能是灾难性的,因此,喂养访问的选择在我们的病人是一个处理nasojejunal管。

各种外科系列预测的因素,PD后并发症的发生。有些是存在的医疗风险因素相关,需要术前胆道引流,质地残留胰腺和胰管的大小(<一个href="#B21">21- - - - - -<一个href="#B23">23]。更频繁地与早期再次手术有关的因素的多变量分析本研究术前黄疸持续时间长(> 3个月),术后发生产后大出血等并发症,腹内的集合,和消化道重建的泄漏。患者术前黄疸持续时间更长更营养耗尽由于长期口腔摄入,从而导致增加术后并发症(<一个href="#B24">24]。

总体死亡率后PD早期再次手术后显著增加,并在13 - 60%的范围如图所示由Standop et al。<一个href="#B7">7),包括汇集来自不同研究的数据。最近的单一机构系列Standop et al。<一个href="#B7">7和舒克拉等。<一个href="#B8">8]专门处理早期再次手术显示显著降低死亡率的11.7%和13%,分别。虽然我们的再次手术后整体死亡率为33.3%,这在最初的16年已经从35.7%下降到27.2%在过去的5年。这可以归因于PPH的总体发生率越低,被发生产后大出血的患者数量较小,增加使用介入放射学技术管理post-PD并发症。尽管非手术治疗选择、血管内卷或支架和内窥镜干预引起的生理的侮辱,他们没有最终证明是比relaparotomy而言,管理的成功率延迟PPH (<一个href="#B25">25,<一个href="#B26">26]。德卡斯特罗et al。<一个href="#B9">9]谁喜欢外科reintervention在栓塞后延迟出血PD患者的管理,报告的总体死亡率22%,但5的16个病人(31%)接受手术re-intervention系列过期在术后时期由于败血症。最近的一项荟萃分析和管理的系统回顾PPH推迟了Limongelli et al。<一个href="#B25">25)和Roulin et al。<一个href="#B26">26显示高死亡率的43%和47%,分别后relaparotomy产后大出血。这是类似于我们的研究,再次手术后的死亡率为后期的PPH (41) 15 36%。Roulin et al。<一个href="#B26">26)在他们的系统评价除了显示,有统计上的显著差异的介入放射学PPH relaparotomy相比后的死亡率。尽管外科手术非常成功的管理PPH,大多数患者出现出血后期有潜在的脓毒症导致发病率的增加发病率和死亡率。

由于改善患者长期生存的nonpancreatic摘要胰腺癌相比,不少患者出现在长期跟踪指数相关并发症手术或疾病复发可能适合手术治疗。越来越多地使用的辅助放疗争取更好的局部控制,从而提高无病生存期,病人可能需要对并发症的干预。排除恶性胰腺神经内分泌肿瘤的病人,这个问题一直很稀疏处理文献中大部分是偶然情况下报告或短病例分析(<一个href="#B27">27,<一个href="#B28">28]。

晚期手术的适应症是多种多样的。病人接受第二次手术相关并发症PD以外后原发性疾病的复发和恶性神经内分泌肿瘤通常有一个相对贫穷的结果甚至对于手术后局部或远处复发如Nakano等人所示,藤井裕久等。<一个href="#B28">28,<一个href="#B29">29日]。除去这些患者,这些展示与帕金森病有关的晚期并发症或辅助放疗并发症可以成功管理具有良好的长期结果。

早期的再次手术不影响患者的3年生存率系列。这是报道与杨等人在1990年代,他们表明,除了肿瘤病理特点,增加对长期生存的患者再次手术有一个负面影响进行PD的摘要(<一个href="#B30">30.]。术后并发症的有害影响的长期生存患者PD胰腺癌一直是一个争议的问题(<一个href="#B31">31日,<一个href="#B32">32]。在当下研究患者幸存的初始侮辱早期手术有类似的长期存活率那些没有接受早期再次手术。

5。结论

在这项研究中,18.5%的患者发生PD。两个主要适应症早期再次手术PPH(68%)和豌豆泄漏与腹腔收集相关(13%)。再次手术产后大出血患者通常是表示早期的PPH(< 24小时)或延迟的产后大出血,血管造影栓塞不可行或成功。明智而审慎地使用时早期再次手术结合动脉线圈栓塞治疗仍然是一个重要的工具在医疗设备管理、在当下的时代。虽然在这个子集的患者住院死亡率高(33.3%),这主要是由于相关的脓毒症而不是再次手术的侮辱。早期手术没有影响长期生存。长期随访患者与帕金森病有关的并发症或辅助放射治疗可以管理有良好的结果。

信息披露

本文提出的联合会议上的海报Pancreatology国际协会和印度胰腺俱乐部,2月10日至13日,2011年,印度科钦。

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