利润率评估切除乳房保留治疗:病理学Perspective-Past,现在和未来

文摘

肿瘤手术切除边缘地位是很重要的对于任何恶性病变。当这种情况发生时结合努力保护或保护受灾器官,这些利润变得极其重要。没有区别的示范总体存活率乳房切除术和乳房肿瘤切除术和乳房癌的辐射之间,有一个明确的趋势较小切除术结合辐射,构成“治疗。“患肿瘤利润率因此这种治疗成功的关键协议。我们讨论的各个方面在此设置边缘地位,从病理学的角度来看,将过去和当前实践的短暂的一瞥未来新兴技术。

1。介绍

当您研究的国家肠癌和乳腺癌外科辅助治疗方案(NSABP)继续证明没有显著差异在接受乳房切除术和乳房肿瘤切除术的患者长期生存与放射治疗(1,2]。以下NSABP B06试验,随机前瞻性分析1851名女性,在长达20年的跟踪显示,有一个累积发病率为39.2%为14.3%,仅侧肿瘤复发与肿瘤切除复发病人肿瘤切除之后,辐射()[1]。然而它并没有展示出显著差异在distant-disease-free生存两个乳房肿瘤切除术的患者组之间曾患肿瘤的利润率。随后,10年的结果欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC) 1080 EORTC提高试验显示,与不完全切除局部复发的风险累积15%利润率相比只有8%的累积风险利润显微镜下患肿瘤切除术3,4]。

尽管病理评估肿瘤的标准做法的利润率评价乳房肿瘤切除术和乳房切除术标本的障碍获得一致准确的结果的本质是组织(肥胖),原位组件的程度(5,6),肿瘤浸润和肿瘤multifocality的阴险的方式。评价手术切除边缘在任何癌症手术是很重要的,但它变得尤其当考虑保护折磨的器官。因此重要的是要有一个清晰的理解什么是积极的保证金,保证金评估疾病的影响因素和不同的方法用来评估利润。

综述的利润评估,我们将描述的各种方法和设置保证金进行评估和各自的优缺点。我们还将讨论一些方法用来更好地预测哪些病人残留病的风险更高,缩短无病的间隔。

2。积极和消极的利润率和间隙肿瘤的定义

经典,保证金被认为是“积极的”如果侵入性肿瘤被切开的手术刀片,但利润率接近但不切断肿瘤被认为是肿瘤“消极”(国家乳腺癌和肠道外科辅助治疗方案(NSABP) B-06研究。目前积极的利润率通常解释为肿瘤的存在,入侵和/或导管原位癌(DCIS),在手术切除行(图1)。然而,淋巴入侵保证金不被认为是一个积极的保证金。非典型腺管增生和小叶原位癌在边缘被认为是一个积极的保证金(图2)。

什么是足够的间隙肿瘤的手术保证金?(图3)。从1 - 3毫米的测量被描述为“关闭”。在胸肌筋膜边缘的情况下,一个单一的胶原蛋白链从保证金中分离肿瘤被认为是足够的间隙。雕刻的乳腺组织被认为是不同的。Oncoplastic手术(组合采用的整形手术治疗)定义了一个负利润率定量“没有肿瘤细胞标本的切割边缘1厘米内”(7]虽然大多数一般文学似乎考虑2毫米的分界点与任何少于利润率为负,被认为是一个亲密的保证金(8]。

Skripenova Layfield发现残余浸润性癌在大于25%的利润率小于2毫米的患者只有16%有剩余保证金时浸润性癌(大于2毫米9]。侵入性残留病的发病率也影响中小学切除之间的时间间隔。我们发现剩余浸润性癌的发生率40%,如果二次切除初级的两周内进行,但只有不到25%的患者残余侵入性疾病当二级切除了超过4周而残留DCIS的发病率并不影响(10]。

可以理解的是,大小,位置,品位,它美化所有的外科医生的决定因素构成一个适当的间隙在任何病人。放射肿瘤学家在美国和欧洲的调查显示了一个重大的变化与欧洲放射肿瘤学家负利润的定义似乎更喜欢更大的患肿瘤边缘(> 5毫米)比他们的美国同行11]。最后,设置一个病人的手术和获得的利润如何影响利润的方法评估利用。

3所示。对边缘间隙肿瘤的特点和影响

切断肿瘤的类型或切除边缘附近具有重要意义的残留病(RD)上发现reexcision [10]。浸润性癌RD率低于DCIS附近。我们以前的结果表明,这可能是一个更大的浸润性癌易感性举办应对损伤,由于其内在缺乏成熟的血管拱廊和缺乏保护基底膜和基质相比,原位癌(6]。

研究一致表明,广泛的主DCIS切除患者残余肿瘤的风险明显高于那些没有如此广泛的DCIS [5,6,12- - - - - -14]。Dzierzanowski等在最近的一个分析,发现DCIS的存在在最初的核心活检与广泛的DCIS的存在(eDCIS)切除标本与浸润性癌没有DCIS的核心核心活检()。他们还发现积极的发生率更高利润率乳房肿瘤切除术患者eDCIS (38%,)[15]。

罗德里格斯等人广泛的DCIS定义为DCIS有1或更多维度测量大于10毫米(6]。DCIS的保证金(小于1毫米)附近残余疾病的风险显著(50%)(6]。Schnitt et al。5]进一步表明,广泛的DCIS的存在与否的主要切除是更大的价值在预测残留病的性质和程度的reexcision比积极的边缘的存在主要的切除。然而,这不是典型的小叶原位癌的情况(如)的出席或附近的边缘与局部复发的增加(没有联系16]。

几组之间也表明高核级或组织学亚型DCIS和残留病的存在17- - - - - -19]。Sahoo等人表明,除了积极的边缘地位,高核级独立与局部复发有关。在他们的分析中,年轻的时候复发的诊断也是一个独立的预测。Chagpar集团发现阳性肿瘤边缘与更大的肿瘤大小和小叶亚型乳腺癌。施瓦茨的研究小组发现micropapillary与multicentricity(86%)和粉刺性癌更容易与microinvasive DCIS (53%)。因此,对于导管原位癌,可能需要多达1厘米来充分明确的疾病(20.]。

4所示。不同的保证金采购方法的效果

病理利润率评估的有效性是影响利用成像和其他技术在确定乳房手术的程度。对于明显的质量,一行切除可能是如果使用触诊指导和另一个如果放射或超声成像是用来评估质量和周围组织。预处理或术中检测异常钙化和肿瘤扩展将改变最终切除边缘包含更多的疾病和降低积极的风险最终利润和间隙不足的疾病(21]。

一旦利益病变切除,术中切评估额外的组织从切除腔壁的可疑区域,使用触诊或超声引导,可以产生更多的疾病。Guidroz报道,乳房肿瘤切除术的外科医生评估腔与其他组织的选择性切除导致减少需要第二次手术后主要乳房肿瘤切除术(22]。只是用人地六个额外的刮胡子的利润率(覆盖整个腔)从乳房肿瘤切除术蛀牙减半残留病的发病率相比,病人没有其他组织提交(23]。

5。病理利润率评估的方法

5.1。生产总值(gdp)考试

理论上,质量是清楚地识别和各种切除利润率衡量的距离。在现实中,往往质量是不规则的,不明确的触角赶出在不同的方向(图4)。检查总值的优势是,它是一种快速的利润率和评估方法可以帮助识别严重切断肿瘤并关闭侵入性肿瘤。术中设置的咨询、严重关闭或积极的保证金可以迅速传递到手术室而追加保证金评估完成。严重的负面边缘没有预测价值,除非边缘间隙是几厘米,病人没有广泛的DCIS,多病灶的疾病或浸润性小叶癌。

5.2。图像或Faxitron分析

许多机构确认使用标本成像切除病变。通常这是一个一维压缩的x射线切除标本(图5)。一组较小的机构将二维数字标本乳房x光检查(Faxitron)没有标本压缩。这可能是与第二个标本连续切片标本(图的乳房x光检查6)。Faxitron似乎比传统放射学在边缘附近的描述微钙化物质和实质扭曲,从而使病理学家选择组织微观评估。术中设置的咨询,直接reexcisions可以导致患肿瘤切除边缘时的主要手术(24,25]。的敏感性Faxitron似乎放大的范围从78.6 - -85.6% 1.0 - -2.0:1.0,特异性为100% (26]。然而,如果Faxitron设备和解释图像的能力不是住在病理学套件,可以有大量的时间延迟在术中使用咨询。

5.3。触摸痕迹或涂片的利润率

印记(触摸)或试样表面的刮,放在玻璃幻灯片,用苏木精和伊红染色或diffquick,可以用来评估标本中肿瘤细胞(图7)。这种方法只有在术中协商的设置。这种方法的优点在于它不改变标本,可后来成像,分段固定和/或。缺点很多:要求多个印记,相关的时间消耗,依赖关闭标本的目视检查,只有发现切断疾病的能力,降低灵敏度,无法测量间隙的宽度。Klimberg等人最初报道的敏感性,特异性为100%的使用联系准备细胞学的评估手术的乳腺癌的利润(27]。方法的敏感性和特异性reexcision利润评估,然而,据报道只有75%和82.8%,分别生产PPV 21.4%和98.2%的NPV (28]。

5.4。术中冰冻切片(FS)

cryosection乳腺组织是出了名的技术困难,因为肥胖。冻结还引入了组织形式的构件体系结构变形和抗脂肪组织切片。此外,如果组织提交的评估是超过1厘米大维度,抽样误差的额外风险。这种方法因此大多数病理学家之间并不受欢迎。外科医生,然而,像的方法,因为它允许快速在手术显微镜检查的组织,它可以用来确定手术的程度在一个单一的执行操作设置。然而,使用冰冻切片为多个利润评估时间消费和操作时间明显延长。为了提供良好的转变为多个利润评估,病理冰冻切片套件必须配备多个cryosectioning单位和在设备和人员储备,以免影响其他手术。更重要的是冰冻切片改变肿瘤的外观,尤其是导管原位癌和浸润小叶癌和良性病变,如导管内乳头瘤和硬化性腺病(图8)。阅读工件的能力,而不是所谓的良性病变恶性或良性恶性区域依赖于技能和经验的病理学家和整个冰冻切片的员工。

Cendan教授和他的团队进行了回顾性分析,FS边缘精度相比,固定部分和显示一致性为84%情况下,24%的病人需要立即reexcision病变的处理需要第二次手术,大约20%的患者由于假负利润。最少、浸润性小叶癌和DCIS病例有更高的假阴性率FS利润率。此外,51.2%的患者积极的利润至少有一个假阴性利润率的主要或次要切除(26]。

奥斯本等人相比常规FS的成本效益分析乳房利润率对再次手术积极利润率评估切除标本的常规检查。他们的经验表明,利用FS利润率评估与服务员增加手术时间提供节省成本只有当reexcision率大于36%29日]。使用术中评估利润部分得到了病人的人口统计数据。机构有一个大手术治疗的患者人群,长途旅行将花费更多的资源在试图实现患肿瘤的利润率比医疗中心主要避免二次手术切除的患者都是本地的,谁能轻易返回第二个程序如果需要。病人的费用和不便必须从很远的地方回来的更大的支出平衡手术室时间。

5.5。刮胡子的利润率

手术,剃剃须获得的利润率是一块薄的组织表面的乳房肿瘤切除术腔或其他表面切除。这个组织将有两个表面的利益:原始保证金和新表面。这两个表面不同签订维护这两个利润的识别。最节省利润足以与提交多个组织的部分需要连续切片显微术完全评估疾病的存在与否。病理学家可以跟踪疾病,如果存在,从原始保证金到新优势。任何疾病现在可以测量距离的“最终”。

刮胡子保证金由病理学家是一个非常薄的切片的组织从边缘的表面问题,通常是一个尺寸,可以冻结显微术中检查或直接放置在一个组织处理盒。任何肿瘤出现在部分研究表明积极的保证金(图9)。在术中设置,相对较大的表面积从而可以检查相比,垂直通过保证金部分,提供一个是或否的答案。刮胡子的优势的缺点包括困难获得刮胡子的柔软的表面,在维护组织取向。的本质的部分还排除了测量间隙肿瘤的边缘。病理刮胡子利润率永久部分是最常用来评估利润远离肿瘤和所需的完整性报告边缘地位。

5.6。垂直边缘

垂直边缘是一个组织切片表面垂直于边缘。这种类型的边缘部分允许病理学家不仅确定保证金是积极的还是消极的,但更重要的是测量间隙肿瘤的边缘。将签署一个切除标本,单一颜色或面向多种颜色如果标本和最长连续切割垂直于轴的组织(图10)。这个容易允许测量边缘间隙严重和显微镜下肿瘤的各种利润(图的关系11)。缺点是,只有一个具象的表面积可以从每个部分进行检查。大,柔软的标本不适合生产连续薄完整部分。这个缺点可以减轻通过固定标本利用特殊的固定剂,固化剂,和/或冷却标本切片之前。病理学家这种方法是首选的,因为它允许评估间隙以及肿瘤大小,两个非常重要的因素在预测残留病和复发。

实践中设置,病理学家将使用上面的组合技术来提供更大的准确性决定保证金状态和残余疾病的风险被留在一个病人。良好的沟通与外科医生关于他/她是如何切割损伤,是否有额外的单独组织提交的“利润”,癌的大小和类型是关键。细致的检查和/或图像评估总值的组织会发现可疑肿瘤介入领域。等领域将显微镜检查的重点,同时在冰冻切片套件和微观标本的“标志”。病理学家在利润率评估的目标是提供一个准确的评估边缘状态和准确的估计残留病的风险在每个病人。

6。利润率评估新方法

最近替代利润评估方法出现了。

术中光学相干断层扫描(OCT)是一种高分辨率成像技术涉及实时exvivo显微图像到2毫米在组织表面。在最初分析的方法证明的敏感性为100%,特异性82%利润率评估疾病(28]。

MarginProbe。定量使用漫反射光谱无损图像整个乳房肿瘤切除术的利润率。的多通道探测器有一个感知深度0.5 - -2.2 (45 - 600 nm)和演示的敏感性和特异性为79.45%和66.7%,分别在最初的研究。沙丘医疗设备公司,赞助的MarginProbe正在寻求从FDA批准上市前的30.]。

7所示。利润率指标

Margenthaler等人回顾性分析475病人旅级战斗队的边缘地位,提出了利润指标作为优化的一个更合适的评估。保证金指数计算公式:保证金指数=最亲密的保证金(毫米)/肿瘤大小(毫米)×100。接收机运营商曲线(ROC)使用派生的优势指数和创建的存在与否reexcision残留病的标本。优势指数> 5,产生的敏感性为85%,特异性为73%,发现等同于3.2%的风险发现残留病(31日]。

8。建议

虽然有共识是什么构成了一个积极的,仍没有共识构成一个适当的间隙。随着NSABP-B04和B06试验定义间隙或关闭,我们建议客观数据被纳入常规报告。我们使用的格式”手术切除边缘是免费的癌肿瘤/消极的”,并指定最接近边缘“清除”X“毫米”在主报告。边缘间隙也是一个组件的文档学院美国病理学家(CAP)的乳腺癌病例总结协议。

我们同意明天等人,全身化疗降低远处转移的风险也可能减少局部复发的风险(32]。然而,我们相信,可能没有一个标准为间隙肿瘤生物学可能规定的决心。最终,客观的报告格式可以提供所需的相关数据分层间隙要求根据年级,受体状态和计划全身化疗。

因此我们推荐符合帽乳腺癌总结协议和所有乳房肿瘤切除术(乳房切除术,乳房切除术)不仅经常把保证金状态(正/负),而且文档间隙的宽度在最近的利润,尤其是那些已经被证明的不到2毫米携带> 25%残留病的风险。

9。结论

在过去的五十年,乳腺癌的治疗已经从一个单一的、激进的过程技术,限制手术的程度而提高无病生存和总生存期的患者。通过引入有限手术切除是需要手术切除边缘的准确评估。我们已经定义了什么是积极和消极的优势以及为什么肿瘤间隙而不仅仅是“负面”的优势在消除残留病是很重要的。我们概述了病理评估的各种方法的利润率和设置他们雇佣和两个新技术有潜力提供实时评估。

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