文摘
小说多学科治疗结合新辅助化疗intraperitoneal-systemic协议(少量的)和peritonectomy发达。九十六名患者。腹膜细胞学洗之前和之后执行少量的通过一个端口系统。患者接受60毫克/米2口服1 - 21天,其次是1周休息。天1、8、15、30毫克/米2泰索帝和30毫克/米2介绍了顺铂的500毫升生理盐水通过端口。冻伤是手术前2周期来完成的。少量的三周后,82名患者符合意愿cytoreductive手术(CRS)胃切除术+ D2解剖+ periotnectomy实现完整的cytoreduction。前六十八名患者显示positice细胞学捏,积极细胞学结果变得消极冻伤后47例(69%)患者。完整的病理反应后PC捏在30(36.8%)的病人。阶段迁移经验在12例(14.6%)。完成cytoreduction达到58例(70.7%)。通过多变量分析,完成cytoreduction和病理反应成为明显好生存。然而高发病率和死亡率,严格的病人选择是很重要的。最好的疗法的适应症患者良好的病理反应,应该是完全由peritonectomy。
1。介绍
在过去,腹膜癌扩散从胃癌(PC)一直被视为一个终端阶段(1),最肿瘤学家视为一个条件只有克罗地亚共和国。Preusser等人发表了一篇对化疗反应率四期胃癌患者的50%,但反应率是最低的PC患者(2]。Ajani等人报道,电脑是最常见的故障指示的密集化疗3]。因此,单独手术或化疗本身并不是一个适当的管理胃癌患者的电脑。
在过去的二十年里,一种新的多通道称为cytoreductive手术治疗(CRS) [4)+围手术期化疗(POC)的建议。POC包括新辅助化疗(NAC),超热状况腹腔内化疗(HIPEC),和/或术后早期腹腔内化疗(EPIC),这需要手术的优势减少可见肿瘤负荷和POC根除腹膜微小转移癌细胞和腹膜免费(PFCCs) [5]。CRS + HIPEC后生存分析显示,完成cytoreduction是与生存相关的改进5,6]。新辅助化疗前提出减少肿瘤负荷操作,导致的发病率的提高完成cytoreduction [5]。一个新的双向化疗(新辅助化疗intraperitoneal-systemic协议(少量))是诱导减少腹膜癌的PC和根除PFCCs指数(5]。两边捏可以攻击电脑腹膜,不仅从腹腔也从subperitoneal血管。因此,少量的酒称为双向化疗。
在目前的研究中,捏在腹腔细胞学状态的影响,电脑的组织学反应,完成cytoreduction的发病率,掩藏在胃癌患者建立PC形式将报道。
2。患者和方法
2.1。病人
九十六例原发性胃癌与PC参加这项研究。登记的病人在研究治疗2004年4月至2011年12月。电脑被活检诊断下剖腹手术,腹腔镜检查,或腹水细胞学检查的。合格标准包括:(1)从胃腺癌组织学或细胞学上证明电脑;(2)缺乏血性的转移和远程淋巴结转移;(3)75岁或更年轻;(4)东部临床肿瘤组规模的性能状态2或更少;(5)良好的骨髓、肝、心脏、肾脏功能;(6)没有其他严重的疾病或同步的恶性肿瘤。
知情同意制度准则得到显示所有的病人。
2.2。方法引入腹膜港口系统和腹膜细胞学洗
腹膜港口系统(Hickman皮下端口;美国盐湖城巴德)引入到腹腔局部麻醉下,系统的提示是放置在道格拉斯的死胡同。然后,后腹膜细胞学进行洗500毫升生理盐水注入腹腔。提高细胞学的准确性,使用单克隆抗体免疫组织化学检查反癌胚抗原(豆类生物INC .、东京、日本)和反人类上皮抗原(DAKO,哥本哈根,丹麦)进行。之前和之后进行腹膜细胞学检查洗少量的酒。
2.3。双向化疗
患者接受60毫克/米2口服s - 1 (Taiho制药有限公司,东京,日本)21天,其次是1周休息。在15天1,8日开始后口服s - 1管理30毫克/ m2泰索帝和30毫克/米2500毫升的cisplatinum介绍了盐水的港口。这个方案是重复休息一周后(7]。双向术前化疗2周期完成。少量的酒的目的是减少腹膜表面由PC和根除PFCCs有关。毒性分级使用CTCAE v 3.0。
2.4。患者的选择标准冻伤后Cytoreductive手术(CRS)
捏两个周期后,患者排除以下标准作为CRS的候选人:(1)para-aortic淋巴结和远处的血性的转移的证据证实了计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI),(2)进行性疾病患者损害后,或(3)严重并发症患者一般情况较差。
2.5。定量评价的个人电脑的体积和评估Cytoreduction的完整性
术中肿瘤体积是根据日本一般规则量化胃癌研究[8)和Sugarbaker腹膜癌指数(PCI) [9]。腹部和骨盆被分成九个区域,每个分配一个小肠分为四个病灶大小(LS) 0 - 3分,代表最大的植入可视化。LS-0表示没有植入,LS-1表明植入˂0.25厘米,0.25 - 5厘米之间LS-2植入,LS-3植入> 5厘米或融合的疾病。这些数据的最后一个数值评分0-39(图1)。
CRS的目的是获得完整的宏观cytoreduction HIPEC的应用作为一个先决条件。残余疾病分类处理使用的完整性cytoreduction (CC)得分9]。CC-0表明完成cytoreduction没有剩余宏观结节;CC-1表示没有宏观肿瘤但积极组织学保证金食管,十二指肠树桩,或可疑残余结节直径小于5毫米,CC-2显示明显的宏观残余肿瘤直径大于5毫米,但到5厘米,和CC-3表明残余PC直径大于5厘米。
2.6。方法使用Peritonectomy CRS的技术(6]
做了剖腹手术后3周的最后一天捏。在全身麻醉下,中线切口是由耻骨的剑状的。剖腹手术后,腹膜细胞学,洗和PCI的分数计算。
使用的组织解剖、电技术。在电外科学,发电机提供高频电流大于200 kHz大功率电力(100瓦),使用电发生器(Valleylab Inc .)、博尔德有限公司,美国)。主要使用机头ball-tipped类型。2毫米ball-tip电极用于内脏表面解剖。
肝左叶后被释放从左三角韧带,切除沿着镏管小网膜的开始。胃切除术结合D2解剖(8),大网膜切除术,脾切除术,切除结肠系膜前叶子的。重要的是,小肠应该完整安全重建通过esophagojejunostomy或gasrojejunostomy。peritonectomy的目的是去除所有的宏观PC与腹膜结节。如果双方涉及到腹膜壁层,腹膜壁层的剥落后腹直肌鞘的腹膜后的空间。解剖继续深入逆时针方向,直到达到腹膜覆盖从右翼的左接合部隔膜。然后,完成解剖上右侧直到到达肾前筋膜,下腔静脉和十二指肠后壁。
莫里森的腹膜袋和paracolic水槽两边是完全脱离了与前腹膜壁层腹膜后腔和删除。
如果隔膜的底面,剥离的右和左偏侧膈腹膜。镰状、圆韧带被完全切除。
大型电脑结节附加在横结肠切除结合扩展部分结肠切除术。
整个盆腔腹膜解剖前下腹壁、膀胱和腹膜后腔。腹膜覆盖膀胱解剖和直肠膀胱袋完全摆脱了膀胱和直肠。男性的精囊和直肠膀胱的腹膜袋之间的空间解剖,提升女性的输精管。在子宫血管解剖和削减LigaSure (Valleylab Inc .)、博尔德有限公司,美国)。截肢的阴道是在飞机完成的1厘米以下的腹膜反映道格拉斯袋,以确保切除肿瘤占据了死胡同。
如果肿瘤侵入到直肠前壁,直肠切1厘米低于腹膜反射。直肠的合理长度应保存与结肠吻合。
整个小肠和肠系膜追踪从duodenojejunal挠曲回盲肠的结。然后,双方的肠系膜检查触诊,并与电外科学肿瘤结节切除。完成cytoreduction目的是通过删除所有宏观肿瘤peritonectomy结合电动闪光。
2.7。组织学评价捏
组织学影响原发肿瘤和PC进行评估的一般规则是胃癌治疗(8]。化疗后的组织学反应分为4类。Ef-0丝毫没有组织学反应或反应不到三分之一的肿瘤组织。组织学Ef-1意味着癌症检测肿瘤组织的变性肆虐的三分之一不到三分之二的肿瘤组织。EF-2显示癌症组织的变性超过三分之二的肿瘤组织,而Ef-3意味着癌细胞的完全消失。
2.8。统计分析
所有患者随访,没有患者失去了跟进。结果数据来自医疗记录和病人的面试。所有统计分析使用SPSS软件统计计算机执行包版本17(美国芝加哥SPSS Inc .)。
3所示。结果
表列出了96名患者的临床特点1。
平均年龄为51.3岁,包括42岁男性和54岁的女性。所有96例原发性胃癌,P2和P3传播。55例(57%)患者的腹水被发现。
损害之前,细胞学在68年积极的(70.8%)的96名患者,积极在冻伤后21例(22.9%)。这68个积极的细胞学结果在捏成为消极的47例(69%)患者冻伤后(表2)。
捏后,82名患者接受手术,其他14个病人没有接受手术由于疾病或拒绝手术的进展。剖腹手术,P状态在日本规则成为P0 7中,11 P1, P2在8日和P3 56例。PCI是6.3,从0到33岁和PCI6和PCI7 56和26例,分别。
表3表示操作方法。在67例全胃切除术进行。各种各样的补充程序进行实现肿瘤cytoreduction。普通程序内脏peritonectomy横向结肠切除术结合正确的部分结肠切除术和网膜切除术(),盆腔peritonectomy 38包括低位前切除术17日双边输卵管卵巢切除术在48岁女性患者,36岁节段切除小肠,小肠肠系膜在18和16个病人。左派和右派subdiaphragmatic peritonectomy执行在25日和22名患者,分别。平均手术时间为230分钟(120 ~ 690分钟),和失血是1571毫升(850 ~ 4540毫升)。
完成cytoreduction 58 (CC-0)实现的82名患者(70.7%)。CC-0实现61年48例(78.7%)患者负细胞学冻伤后状态,但是在10(47.6%)的患者21冻伤后积极的细胞学。对于PCI, CC-0在54(96.4%)的56个PCI患者得分6,但执行10(38.4%)的26个PCI患者7所示。不完整的原因cytoreduction扩散小肠参与7例,6例PCI得分高于20,积极的保证金在3例食管树桩,本地入侵腹膜后组织一个病人。
在捏,副作用的3级,4和5中发现7例(7.3%),2(2.1%),1例(1.0%)患者(表4)。一个病人死于因肠梗阻吸入性肺炎(等级5)。
冻伤和CRS之后,8、9和发达三年级3例,并发症(表4和55)。最常见的并发症是吻合裂开。整个手术死亡率为3.7%(3/82),和死亡的原因是多个器官衰竭,肾功能衰竭,肝昏迷,由于吻合渗漏和败血症。4级发现并发症9例,3例患者治疗肾功能衰竭hemodialisis开发。6个病人接受手术的术后出血病人,从脓疡引流脓肿的四个病人,一个病人感染和端口。发达三年级所有8个病人并发症适当治疗后恢复良好。
26(31.7%)还活着的时候分析。所有病人的存活曲线如图2。平均存活时间(MST)病人CRS是14.4个月,一,三,五年存活率为61%,16%,和16%,分别。MST的患者未接受手术(图9.0个月2)。有一个重要的生存两组之间的差异()。病人的完整切除(CC-0)有一个MST 21.1个月,和病人的MST完整cytoreduction (CC-1 ~ 3)是8.4个月()(图3)。重要的生存差异CC-0和CC-1 ~ 3组。MST的PCI患者6是20.4个月的5年存活率为21.0%,PCI的患者7没有5年生存的是9.6个月。有一个重要的生存两组之间的差异()(图4)。
肿瘤组织学的影响主要在71年被发现的82个肿瘤,Ef-1, 2、3反应的主要肿瘤检测在43个(52.5%),28(34.1%)、肿瘤(0%)和0分别(表6)。相比之下,完整的组织学观察电脑的消失在30(36.8%)的82个病人(表6)。阶段迁移阶段4阶段1,2,或3经验在2,2,8个病人。MST Ef-0患者在PC / Ef-1影响组织是5.8个月,5年存活率为0%,患者的Ef-2 / Ef-3效果是24.0个月的5年存活率为28.0%(图5)。有一个重要的生存两组之间的差异()。
如表所示7,不同预后因素,CC评分和病理效应是独立的预后因素。
在腹膜复发被发现,肺、肝门、肝、和骨骼在27日5、3、2、2例,分别。
4所示。讨论
当前最先进的治疗结直肠腹膜传播由综合管理策略使用CRS和POC (10]。患者肿瘤体积,低/中度分化的肿瘤,并完成cytoreduction可能受益于综合治疗。在胃癌患者PC,据报道仅靠cytoreduction生存没有好处(1]。相比之下,CRS peritonectomy加上HIPEC带来长期生存期(5]。此外,完成cytoreduction良好的结果,是一个重要的因素和少量的酒+ peritonectomy可能改善完成的发病率cytoreduction [7]。新辅助化疗的目的(NAC)阶段减少,根除手术领域以外的微小转移,resectability的提高。全身化疗通常是用于南汽。在1990年代末,TS-1、伊立替康、紫杉烷,并介绍了多西他赛治疗胃癌,和响应率与这些药物单一治疗后20%左右。结合化疗与s - 1和CDDP产生优秀的结果,反应率为74% (11]。Yabusaki等人报道的结果与s - 1南汽与CDDP 37晚期胃癌患者。2个疗程的治疗后,总反应率为68%,但患者腹膜传播的反应率仅为14% (2/14)(12]。s - 1 + CPT-11和CPT-11 + CDDP产生高度响应率为42%和长时间的无进展生存,但治疗失败由于毒性也观察到(13]。
这些结果表明,系统性化疗对电脑产生最小的影响。换句话说,对全身化疗腹膜腔作为避难所,可能是因为blood-peritoneal屏障的存在组成的基质组织间皮的细胞之间和submesothelial毛细血管(9,14]。这一障碍占总厚度90μ米(14]。因此,只有少量的系统性药物能够穿透这屏障,进入腹腔,和更高比例的服用药物而不是移动到骨髓和腹膜以外的重要器官,导致不良反应的发展。
相比之下,IP化疗提供潜在的治疗优势全身化疗通过生成高当地腹腔化疗药物的浓度(15,16]。这种利用IP化疗可以表达的曲线下的面积(AUC)腹腔内的比率与等离子体接触。
相对较高的AUC IP / IV比率得到紫杉醇的IP管理后,多西他赛,吉西他滨、5 -氟尿嘧啶、阿霉素(16]。这些药物可能适合使用IP化疗。
其他重要的因素在选择IP化疗药物的高渗透活动到PC结节和化学敏感性。顺铂和卡铂普及率最高的活动和被证实穿透1到2毫米从PC结节的表面15]。在一个实验性的电脑模型使用一个高转移性胃癌细胞系来源于人类,多西他赛,研究者用,卡铂,TS-1 +顺铂是高度有效的改善裸体小鼠的生存轴承PC,和IP管理这些药物有望成为标准治疗胃癌患者(17,18]。
从这些临床和实验结果,一个新的双向的口服化疗结合s - 1和IP CDDP和多西他赛了。同时管理静脉注射和腹腔内化疗的双向扩散梯度可以创建一个更广泛的治疗面积比单一治疗。
Cox多变量分析清楚地展示了完整的cytoreduction和病理反应后冻伤是独立的预后因素。因素实现CC-0切除与消极的细胞学冻伤和PCI后得分6。此外,peritonectomy技术可以实现CC-0切除患者即使在较高的PCI分数(6,7]。
从胃癌术前评估电脑有限,和CT检测的敏感性电脑受到损伤的大小。Koh等人报道的价值术前CT结肠直肠癌症患者在估计电脑(19]。小肠参与的描绘的敏感性最低,8 - 17%的速度。和假阴性率显著降低,损伤的大小。小结节(< 0.5厘米)可视化使用CT敏感性为11%,相比之下,94%的敏感性为PC直径大于5厘米。因此,不推荐的PCI术前评估CT在胃癌。相比之下,从一个港口系统细胞学检查非常方便,是一个客观的评价腹腔细胞学的状态。在目前的研究中,CC-0实现61年48例(78.7%)患者负细胞学冻伤后状态,但是在10(47.6%)的患者21冻伤后积极的细胞学。有显著差异的发病率CC-0切除术两组之间。因此,通过一个端口系统细胞学检查可能CC-0切除的一个指标。此外,少量的酒之前,细胞学在68年积极的(70.8%)的96名患者,积极在冻伤后21例(22.9%)。这68个积极细胞学结果在捏成为消极冻伤后47例(69%)患者。 NIPS can eradicate PFCCs before CRS and may prevent the attachment of PFCCS on the surgical wound at CRS.
系统性的新辅助化疗后,一个完整的电脑反应是非常罕见的。井口等人报道,s - 1后PC +伊立替康的反应率是69%,9/13),但没有亲身体验了CR PC (20.]。巴巴等人报道的有限影响系统性s - 1 + CDDP PC从胃癌21]。
经组织学检查的主要肿瘤切除腹膜,组织学影响原发肿瘤被发现在71年82年的肿瘤。然而,Ef-2响应和完整的病理反应Ef-3在原发肿瘤中发现了28个肿瘤(34.1%)和0肿瘤(0%)。相比之下,那些在腹膜传播被观察到在30(36.8%)的82名患者。此外,阶段迁移阶段4阶段1、2或3经验在12例(14.6%)。这些结果表明,少量的酒可以是一个非常有力的策略消除PFCCs和减少PCI的分数。
目前的研究表明,生存结果更好PCI时低于6。CC-0切除患者明显高于PCI6比PCI7所示。不完整的频繁的原因cytoreduction小肠的分散的参与。少量的酒可以减少PCI分数,和peritonectomy的时机可以由腹腔镜检查。Garofalo报道一个优秀的经验的腹腔镜诊断电脑(22]。有建立数据之间的相关性和腹腔镜PCI的分数。如果PCI得分由腹腔镜大于7伴随着影像介入,少量的建议减少小肠PCI分数。相比之下,PCI患者得分7即使少量的酒应该没有peritonectomy姑息治疗目的。PCI分数被认为是一个独立的预后因子,和一个PCI有利的分数可以作为阈值与预后不良。
少量的酒可以增加发病率和死亡率进一步手术治疗(7]。主要副作用的发生率(年级3、4和5)后冻伤是10.4% (10/96)。Chemotherapy-related死亡被发现在一个病人,她死于吸入性肺炎由于肠阻塞与化疗没有关系。肾功能不全发生在一个病人(1.0%),但血液透析的病人完全康复。因此,新的双向化疗方案被认为是安全的方法与以前报道的结果相比全身化疗(2,3,23,24]。
目前的研究表明,少量的酒+ peritonectomy可能改善完成cytoreduction的发病率。然而,少量的风险可能增加peritonectomy过程加上胃切除术结合淋巴切除术。Glehen报道平均手术时间为5.2小时(范围1.5 - -9.5小时),30天死亡率为4%(2/49),和一个主要的并发症率为27% (13/49)(22]。在目前的研究中,三个医院死亡(3.7%)发生在患者死于多器官功能衰竭(MOF)从胰瘘,脓疡和败血症。术后主要并发症发生在20例(24.4%)患者。6例第二次手术是必要的,从esophagojejunal泄漏吻合并发症,出血,回肠和结肠管状器官,切口感染。Glehen报道高并发症率47%的病人广泛cytoreductive手术(胃切除术结合删除超过2腹膜区)(22]。的大小手术,切除器官的数量,数量的吻合,手术时间被认为是导致更高的并发症率。为了避免徒劳的积极治疗,必须强调术前病人的严格的选择。外科医生不仅要有大量的外科经验与胃肠道和泌尿生殖器的疾病,而且器官解剖学和生理学的一个广泛的知识。此外,外科医生必须能够判断术后风险之间的平衡peritonectomy的大小和生存利益和积极治疗后的生活质量。
总之,冻伤和完整cytoreduction的基本治疗方法改善PC从胃癌患者的生存。外科医生应该经历一个学习曲线和专业中心的这个过程应该推荐经验的积累来实现一个可接受的发病率。