文摘
肾脏保存治疗一直是一个有前途的概念治疗局部肾细胞癌(RCC) 20年。现在部分切除(PN)是广泛接受治疗本地化碾压混凝土和肿瘤控制是被证明是一样的根除性肾脏切除手术(RN)。肿瘤控制的结果下,微创方法获得更多的人气比PN开放,如腹腔镜部分切除(LPN)和机器人辅助腹腔镜部分切除(RPN)。另一方面,thermoablative疗法和冷冻消融术中也扮演着重要的角色在肾脏保存治疗改善患者程序性宽容。小说形式,但限于少数的病人,包括高强度超声(HIFU)、放射治疗、微波治疗(MWT),激光热疗(LITT)、间质和脉冲cavitational超声波(PCU)。尽管初步结果是令人鼓舞的,他们真正的临床角色仍在评估中。另一方面,积极监测()也一直在提倡的一些不适合手术的病人。合理选择最佳治疗方法在各种治疗方法根据病人的年龄、身体状况和财政援助最大化癌症控制的治疗效果,患者发病率,和保护肾功能。
1。介绍
改进的检测方法(超声波、高质量的计算机断层扫描等),小肾质量(srm)的情况下增加。在成像的研究中,20%高度疑似肾恶性肿瘤会最终手术后病理报告显示为良性。另一方面,研究证明了剩余的肾脏组织越多,我们就越低流行率会发生慢性肾脏疾病(CKD)。因此治疗逐渐集中在肾脏保护治疗。srm患者治疗,应该平衡的三个因素:患者发病率,保护肾功能,癌症控制。在外科部分中,肾脏保留手术(NSS) /部分切除(PN)进化的治疗选择的标准管理小肾质量,已被证明有相当于肿瘤疗效彻底切除(RN),同时减少随后的肾功能不全的发生率。用相同的肿瘤控制,目前手术治疗的目的是减少慢性肾病的风险。保护肾脏功能可能与改善生存和避免相关的心血管死亡的风险。在烧蚀疗法、射频消融术(RFA),冷冻消融术(CA)仍减少介入高危人群发病率的作用。积极监测老年人也发挥作用,或高危患者,不适合进一步干预。
2。的角色是什么积极监测()?
泌尿科医师通常问为什么对小肾肿瘤。肾癌的发病率增加,导致了医疗费用的扩张。尽管增加手术进行,所有肾肿瘤的死亡率仍然增加(1]。两个问题必须考虑:现在我们把更多的srm而不影响死亡率?我们给无害的肾肿瘤吗?霍林等人分析了competing-cause死亡率肾癌手术后,他们发现,5%癌症特异性死亡(CSD) 5年内在肾癌小于4厘米和CSD 18%组大小大于4厘米。尽管外科治疗,competing-cause肾群众患者的死亡率上升与病人的年龄增加。5年之后,28%的老年患者(> = 70年)将死于其他原因,提出前瞻性研究需要评估的作用积极监测作为初始治疗方法对于一些srm (2]。srm的本质是什么?只有10 - 30%肾群众无论大小都是良性的,但在老年人和srm肿瘤更有可能是良性的(3]。成像模式尤其是经由电脑断层(多层螺旋ct)扫描显示> 90%为碾压混凝土检测精度。但它仍然是有争议的区分碾压混凝土和良性增长或肿瘤大小在演讲。10%的srm < 3厘米pT3和攻击性明显增加时,肾肿瘤超过3厘米,但大多数srm pT1 (4]。肾活检目前证明是安全的,低风险的肿瘤播种即使核心活检的方法。92%的活检结果是决定性的。因此肾肿瘤活检建议如果结果可能改变治疗策略如淋巴瘤、转移的其他癌症,或良性病变(5]。
年龄和Charlson得分(而不是治疗类型)对总体存活率的影响研究多变量分析,和心血管事件通常是死亡的主要原因,由于慢性肾功能衰竭(CRF) [15]。它应该考虑如果病人有概率死于其他不相关的疾病。基线临床特点的srm不允许可靠地预测临床结果,但可作为研究显示进展和转移的几率很低在这些选定的情况下(0.9% - -1.3%)。CT和MRI被认为是更准确的确定尺寸变化和专家意见建议6 ~ 12个月间隔之间的最佳折衷肿瘤安全和辐射暴露的风险及肾功能发病率由于造影剂。通常显著的SRM的比例(30%)根本不长,平均增长缓慢(0.15 - -0.3厘米/年),但如果任何增长到4厘米,倍增时间的SRM卷< 12个月被视为终止。当前下SRM研究进展的风险披露小(1 - 2%),谁进步“往往”生长更快,几乎所有非癌症相关死亡(16- - - - - -20.]。没有临床相关的肿瘤标志物可以帮助现在。病人应该知道以下问题:srm大多数恶性和碾压混凝土是危及生命。攻击性不能精确预测。增长率不预测恶性肿瘤和一些SRM将在监测显示快速增长和攻击行为。他们也应该知道可能的机会之窗NSS可能会丢失,和损失的机会治愈如果发生转移。
积极监测患者的合理选择是有限的寿命,对于那些不适合或者不希望干预。在未来,它将有助于了解自然历史的小肾群众。发展中夹杂物和终止条件是重要的减少计算癌症恶化的风险。
3所示。烧蚀治疗肾脏保存治疗:现在和未来?(表1]
虽然部分切除是标准的治疗srm,总体并发症率大约是20%。因此微创经皮或腹腔镜切除治疗如冷冻消融术(CA)和射频消融术(RFA)开发的替代手术切除。美国泌尿协会(AUA)指导方针作为热消融手术高危患者的选择仍然要接受积极治疗和接受长期影像学监测的必要性21]。欧洲泌尿外科协会(淡)指导方针认为这形式的srm和/或重大疾病患者是不适合手术22]。在这两个著名的指导方针,我们可以得出这样的结论:在srm小4厘米患者不适合PN(长者或高发病率)或某些情况下遗传RCC (VHL综合症),烧蚀疗法。
CA和RFA可以通过腹腔镜或经皮(Perc)方法。CA会导致不可逆的细胞死亡在−70°C和RFA使细胞死亡和组织凝固与加热超过60°C的理想质量烧蚀固体/加强和周边/外生型的质量,和具有挑战性的情况下内寄生的,门的,和上杆质量。肾活检应采取无论技术和工艺和技术的选择应根据形势和形态学的肾质量和病人的疾病。腹腔镜方法的理想情况是肿瘤前阀门,上杆和内侧输尿管肿瘤附近;适合经皮消融肿瘤后阀,内寄生的中部和门的区域。执行经皮法的趋势是如果你能做的。
在当前的研究中,冷冻消融术可能有相似的疗效和并发症率RFA (23]。手术(腹腔镜、LCA)方法允许放置冷冻疗法探讨直视下的病变。实时可视化和连续超超声监测提供了精确控制的冰球形成和扩展。LCA方法更好前和医疗邻近组织的病变,以避免受伤,但患者仍需要接受手术的全身麻醉(GA)和固有风险勘探和解剖。经皮CA (PCA)是理想的后病变,通常可以镇静/局部麻醉下进行(24]。与PN, LCA导致局部肿瘤恶化的风险更高但降低围手术期并发症的风险14]。无显著疗效的差异被发现在这两个烧蚀技术(RFA和CA) (23]。问题源自消融治疗是正确的病理诊断,错过是因为组织获得的有限。消融后后续政策是很重要的无论什么样的成像模式有或没有活组织检查。在横截面图像,我们需要确认没有增强;CA病变通常收缩时间,但射频损伤可能不会减少。后续成像研究建议在3 - 6和12个月。活检建议,以防复发的怀疑。从七个美国医学中心报告,RFA后的复发率是13.4%,CA是3.9%。2年总体生存率和无病生存率是97.4% 82.5% (25]。选择性偏差应该克服对未来研究比较PN消融治疗。消融被接受为治疗srm短期和中期肿瘤疗效[26),和长期的承诺但有限的数据7,8,10- - - - - -12]。总体主要并发症率0.8 - -4%(高Perc RFA)和次要并发症率高(LCA)据报道[0.8 - -4%27]。手术抢救热消融失败后被证明是具有挑战性的,可能导致彻底的切除。总之,thermoablative疗法和冷冻消融术是合理的选择不适合手术的病人用小肾肿瘤(< 4厘米),他们扮演着重要的角色在肾脏保存治疗改善患者程序性宽容。技术的选择应基于解剖肿瘤的特点。后续由常规横断面图像上成功是目前代表“没有提高。“重大并发症率是可以接受的,技术和技术之间不不同。长期肿瘤结果是有限的,没有区别LCA,探测器和脉冲重复频率。因为大多数烧蚀疗法用于老年患者的年龄和高风险,有些病人可能死前发生复发以及后续的损失。之间的结果比较是具有挑战性的烧蚀治疗和部分切除。表1总结了中期CA和射频的长期结果。Olweny等人之间的结果相比,RF和PN (14]。
小说形式但限于少数的患者包括高强度超声(HIFU)、放射治疗、微波治疗(MWT),激光热疗(LITT)、间质和脉冲cavitational超声波(PCU)。他们还在评估21,33- - - - - -36]。
4所示。的角色是什么部分切除:过去,现在,和未来?(表2]
近年来,局部肾肿瘤的管理已经改变,导致脱离根除性肾脏切除手术(RN)向更加频繁使用部分切除(PN)。开放部分切除(OPN)已经成为标准的护理治疗肾质量小于4厘米以及选择肿瘤可达7厘米。部分切除的5年癌症特异性存活率已经被证明超过95%,几乎与肾脏切除术(37]。额外提供相当于肿瘤控制,保护健康的肾脏增加总体生存率和降低共病的疾病。但出血,积极手术保证金(PSM)仍然引起了一些讨论。1993年,腹腔镜部分切除(LPN)首次报道了温菲尔德等。38)和麦克杜格尔et al。39]。的批评是其具有挑战性的技术和学习曲线。但随着提高腹腔镜手术器械,这种微创的方法也可以实现等效结果OPN和降低发病率概要(减少手术时间,减少失血和更短的住院时间)(28]。吉尔等人发现了一个总体并发症18.6% LPN所有患者,并发症减少从22.1%的初始程序到8.5%后的程序已经达成的学习曲线。他们执行800 LPN,得出结论如下:结果将与经验,提高热缺血时间(智慧)将减少14.4分钟(最初31分钟),但与早期切除肺门夹将增加估计失血(EBL)和输血29日]。但并非所有的泌尿科医生能做800年腹腔镜部分切除在他所有的生活。分秒必争,当肾门夹在部分切除(40]。普通智慧建议低于30分钟但最近推荐小于20分钟(41]。“零缺血”和“selective-clamping”技术介绍了减少的影响智慧但他们都是技术上的依赖42,43]。2004年,Gettman等人第一次描述了机器人辅助腹腔镜部分切除(RPN) [44]。项比LPN的狭窄的学习曲线。LPN从OPN的一大障碍,因为热缺血时间(智慧)和积极的外科保证金(PSM)。提高腹腔镜手术方式,术中超声,组织粘合剂/密封胶,提高针材料(倒钩缝合)high-coagulation能量,sliding-clip renorrhaphy,机器人重建,微创方法PN已经迅速流行。项使得subspecialized intracorporeal缝合容易甚至外科医生。当代系列节目的RPN提供平等的功能和肿瘤的结果(30.,31日]。总之,部分切除是主流治疗手术部分肾保存治疗,目前的趋势是与平等开放PN微创PN肿瘤控制和减少手术发病率。缺血时间应限制不到20分钟,但LPN技术挑战,只保留有经验的中心。项缩短腹腔镜方法的学习方法;期中考试结果披露同等功能和肿瘤控制(45]。但成本的RPN的核心问题。它毫无疑问,高科技带来的趋势部分切除,最好使用腹腔镜方法在经验丰富的手中。
5。结论
手术仍然是黄金标准在srm的管理。保留肾单位手术(NSS) /部分切除(PN)是最好的选择当它可以被使用。RFA / CA是合理的选择对于那些高危病人,直到希望老srm的积极治疗。新形态HIFU仍在评估。积极监测(AS)患者应限制高手术风险,老年人,体弱者或拒绝手术。NSS / PN,进化是开放部分切除(OPN)微创治疗(LPN, RPN)。合理选择最佳治疗方法在各种治疗方法根据病人的年龄、身体状况和财政援助最大化癌症控制的治疗效果,患者发病率,和保护肾功能。