文摘
乳房导管原位癌(DCIS)代表一个复杂的、异构的恶性上皮细胞的病理条件限制乳房导管内没有入侵的证据。筛查性乳房x光检查使用的增加,导致诊断DCIS的重大转变,占大约27%的乳腺癌,2011年新诊断病例的总体发病率的增加。随着DCIS的发病率增加,治疗方案继续进化。在优化治疗建议一致的病理评价是至关重要的。外科治疗方法包括手术(BCS)和乳房切除术。术后放射治疗结合手术被认为是标准治疗与证明减少局部复发的放射治疗。内分泌治疗是目前评估的作用。优化诊断成像、治疗病态的风险评估,以及部分乳腺照射继续发展的作用。
1。介绍
乳房导管原位癌(DCIS)是一个复杂的病理实体恶性肿瘤细胞产生和乳腺导管内扩散没有入侵的基底膜。筛查性乳房x光检查使用的增加导致显著增加早期乳腺癌的诊断,包括导管原位癌。根据监测流行病学和最终结果的程序(SEER)从1975年到2008年,原位乳腺癌代表大约15%的所有新乳腺癌诊断[在美国1]。原位DCIS包含大约84%的疾病,与小叶原位癌(如)形成大量的剩余部分。DCIS将占大约27%的所有新诊断出乳腺癌或2011年77795例新病例估计2]。年龄调整DCIS发病率每年平均增加了3.9%,从1973年到1983年,每年大约有15%从1983年到2008年(3]。自2003年以来,DCIS的发病率下降了50岁以上的女性,而女性的发病率继续增加50岁以下(4]。总的来说,增加的速度在原位癌发病率一直高于其他类型的乳腺癌。随着DCIS的发病率增加,治疗方案继续进化。
在过去,DCIS是一种罕见的疾病,经常接受乳房切除术。然而,随着越来越多的接受乳房保留治疗侵袭性乳腺癌,初步尝试手术也表示一个潜在的可接受的治疗导管原位癌的形态(5]。目前,几项研究已经显示乳房保留治疗为DCIS的管理是有效的。在1983年,71%的病例治疗乳房切除术相比之下2007年只有33% (6]。今天,乳房切除术,手术后行放射治疗,乳房肿瘤切除术独自都提倡作为DCIS的管理策略。DCIS个别患者的治疗选择需要一个临床、乳腺和病理评价。今天大部分的女性被诊断为DCIS的候选保护乳房,用相对较少的绝对或相对禁忌症由于毒性问题。与现代乳房重建技术,改善乳房切除术可能是一个更有吸引力的选择对个人与预期的可怜的整容结果手术和放射治疗的结果。它美化一个因素影响可能包括一个大型手术缺陷需要达到负利润。前确定病人是否适合采用的疗法,彻底的评估来确定病人的疾病的程度和特点是必要的。病人的偏好也将扮演一个角色在最后的治疗决定。我们提出本文作为更新我们之前回顾2009年(7]。
2。病人评估
一个适当的历史和身体检查与评估病人的整体健康应该执行。历史评估应该包括个人或恶性肿瘤家族史,乳腺癌风险评估包括前乳房活检,乳房x光检查异常的历史,激素替代治疗或口服避孕药的使用。其他因素包括未产妇或第一次出生晚年龄,绝经后期,和肥胖在绝经后妇女4]。体检应该文档如果明显,肿瘤大小和位置出现乳头,乳头溢液的存在。相反的彻底检查乳腺癌和双边腋窝应该临床证实有限的疾病。整个乳房大小和配置应考虑评估治疗方案。
在过去,大多数DCIS有明显的质量。现在,只有不到10%的疾病是显而易见的,与放射学异常发现最常见的表示和x光检查中发现大约20%的(8]。DCIS也可能存在病理性乳头溢液有或没有一个质量或可能在乳房活检确定顺便进行治疗或诊断另一个异常。患者存在明显的质量有显著提高的潜力神秘入侵,multicentricity,局部复发,比那些出现nonpalpable损伤(9,10]。如果不及时治疗,浸润性乳腺癌可能会在30 - 50%的DCIS [11,12]。DCIS的解剖位置在乳房不是比浸润性癌明显不同。大多数肿瘤被发现在上外象限(43.9%),然后在上层内象限(9.0%),在中央象限(8.5%)、低外象限(8.1%),最后在较低的内在象限(6.9%)(13]。DCIS很少多中心放射和病理相关的研究乳房切除术患者标本DCIS表明只有一个多中心病灶82乳房切除标本(14]。
3所示。影像学评估
DCIS通常表现为集群微钙化物质,尽管nonpalpable质量也代表DCIS。钙化通常多形性,大小不同,形式,和密度,以节段性或线性分组安排反映他们的存在在管15)(图1)。相比之下,钙化与良性疾病往往更全面和统一的密度。放大视图帮助描述微钙化物质的存在和程度(数字2和3)。
整个乳房应该仔细检查来确定区域的怀疑存在其他地方的乳房。乳房x光检查,可能就低估了疾病的程度。这是越来越有可能与更大的损伤。筛查性乳房x光检查的总体敏感性[55 - 86%8,16]。在回顾乳腺检测DCIS, 72%表现为钙化和12%表现为钙化有一个关联的软组织异常(17]。恶性出现微钙化物质,92%是与恶性肿瘤组织学诊断(18]。所有的病人应该切除之前执行一次乳房x光检查,和选择的病人应该有一个乳房x光检查后进行切除,以保证切除的完整性。标本摄影是有益的,可以定期执行。
乳房核磁共振成像是目前在DCIS的评价。MRI显示高度敏感的侵入性疾病的检测,与敏感性从89 - 99%,但对DCIS MRI检测的敏感性低得多,从40 - 80% (19]。此外,MRI可以在高估的参与,分别从11 - 25%和11 - 28% (20.,21]。在一项多中心研究中,乳房x光检查和核磁共振成像技术的结合已被证明来检测入侵病变的82%,但对DCIS评估相同的数据集显示模式的结合才能够检测DCIS由于46%的假阴性率高(19,21]。这仍高于乳房x光检查单独检出率为35%。增加检测灵敏度的神秘multifocality和/或广泛残留病(22- - - - - -24)可以帮助指导当地的管理决策。增加检测乳腺MRI可能改变治疗后异常管理的决定,改变治疗管理在15 - 28%的情况下(21,25]。
增强MRI的DCIS的模式可以是变量包括导管和地区增强(图4)。导管增强MRI发现病变占21%和59%的150 nonmass病变26]。目前正在进行进一步的研究来确定最优乳房核磁共振技术DCIS的识别和提炼病理相关性(22,24]。
4所示。诊断
DCIS的多数不存在明显的质量,image-directed程序对于诊断和治疗是必要的。超声引导下活检有助于nonpalpable大众,但通常不能依靠微钙化物质的活检。立体定向芯针吸活组织检查可能被用作可疑的初始方法活检nonpalpable乳腺异常85 - 97%的敏感性和特异性接近100%。评估微钙化物质,真空辅助活检(还有VAB)是一个更准确的技术核心活检(27- - - - - -29日]。在可能的情况下,应采取多个核心和标本摄影表现确定一个适当的抽样的异常。还有VAB是一个可靠的方法来诊断nonpalpable DCIS低估率低和假阴性率与开放手术活检(30.]。已报告敏感性和阴性预测价值要大于99%,还有VAB [27]。开放手术活检是首选,如果异常并不适合立体定向乳房活组织检查或超声引导下活检。对小损伤可能与诊断性活检被完全移除,标记应由活检网站本地化的区域。如果诊断DCIS是由经皮芯针吸活组织检查,入侵的地区可能被发现在20%的情况下手术切除的时候(31日]。
5。病理学
DCIS是一个异构的实体与几个形态学变异被认为是光谱的一部分从上皮增生性的胸导管损伤扩展没有异型性增生microinvasive癌。DCIS历来被主要由体系结构模式分类成面疱,筛状、乳头状、micropapillary,固体亚型(一些例子中看到数据5,6,7,8)。乳房保留治疗使用的不断增加,需要识别这些病变更容易侵袭性癌症复发或进展,这被认为与核级和粉刺的存在较高的肿瘤坏死(32]。最近,有一个推动导管原位癌的名称转换为导管上皮内瘤(DIN),类似于子宫颈癌症,虽然这并没有被广泛接受33]。
评估手术的利润是最重要的细节DCIS的病理评价患者乳房保护的考虑。积极的和消极的利润率不同的定义;然而,微观扩展外科保证金需要进一步手术(34]。研究表明,利润率小于1毫米显示重大风险的复发(35),虽然可能没有额外的好处与利润率大于2毫米(36]。病理学家应该清楚地指定DCIS是否切断手术的保证金和报告最接近边缘的距离。
6。腋窝的管理
DCIS的淋巴结转移的发生率较低,在不到1 - 2%的患者发生导管原位癌(37),可能是因为识别侵入性癌症的存在(38]。发现神秘的侵入性疾病的风险取决于提供的癌症病变是如何取样。虽然罕见,DCIS可能存在明显的质量在10%的情况下。这些明显的DCIS港口在高达26%的情况下侵入性疾病。进一步,当乳房切除术治疗需要DCIS由于广泛的整个乳房钙化,据报道,发现神秘的侵入性疾病的风险高达28%。常规使用的核心穿刺活检在诊断DCIS是准确的。然而,抽样误差可能导致错过了侵入性疾病发生在10 - 20%的女性39- - - - - -41]。基于这些数据,决定腋窝评估,特别是前哨淋巴结活检(SLNB),必须确定个体的基础上根据疑似发现侵入性疾病的风险时的最终病理评估手术标本。最近腋窝手术实践DCIS评估2159名女性患者其中有470(22%)与高风险特性完成了SLNB [42]。其中,43个被发现有积极的SLNB。SLN转移的规模评估时,只有7大于0.2毫米。剩下的阳性淋巴结只有孤立的前哨淋巴结内肿瘤细胞。作者得出结论,需要SLNB DCIS的设定存在,但只有在高风险的特性存在的情况下,抽样误差的风险是巨大的。在实践中,SLNB原位癌通常只有当执行DCIS表现为明显的质量或在执行乳房切除术时。
7所示。选择的治疗
虽然不存在前瞻性随机试验比较乳房,乳房与辐射,保护和乳房保护没有DCIS的放射治疗,回顾性数据表明生存在所有类似的方法和范围在98 - 100%之间(43,44]。治疗DCIS,接受,因此不是为了生存,而是关于限制局部复发的速度。多学科的方法为最优DCIS是必要的病人评估和允许将所有数据集成为了明确治疗建议。病人的偏好也应该考虑到治疗的决定。
历史数据表明乳房切除术后局部复发的风险极低(1%)(表1)。因此,它仍然是一个选择或不感兴趣的女性乳房保留治疗的禁忌症。它被接受为一个标准治疗DCIS但被批评基于具有讽刺意味的一种原位的疾病,并不影响生存可能在某些情况下更激进的外科治疗方法。尽管如此,绝对和相对禁忌症乳房保护存在,包括女性在他完成手术间隙肿瘤会导致不可接受的手术美容,弥漫整个乳腺微钙化物质,放射治疗的禁忌症,和病人的偏好。
8。乳房保留治疗
当乳房保护是合适的,手术的目标是可疑的或已知的全部切除恶性肿瘤以最小的畸形。Oncoplastic手术,肿瘤手术原理结合整形手术技术,帮助推动手术切除组织的大卷,维护,肿瘤的原则,同时保持,有时提高化妆品的结果(50]。
早期乳腺癌实验合作组(EBCTCG)最近发表了一篇荟萃分析和概述DCIS的前瞻性随机试验用手术治疗女性有或没有放射治疗(51]。数据继续表明没有生存从放射治疗中获益。然而,它还继续演示放射治疗的重大的影响在减少术后局部复发手术50 - 60%。虽然只有乳房肿瘤切除术是一种公认的治疗DCIS,局部复发的几率大约3%每年的辐射减少这种风险每年约1 - 2%。有趣的是,不管是否给出了放射治疗,50%或更多的局部复发在BCS DCIS入侵复发,复发性DCIS的余数。深入的分析局部复发在乳腺与肠道外科辅助治疗研究组的b - 17和b - 24“Wapnir等人发现,女性死亡率明显高于浸润性乳腺癌局部复发的BCS DCIS后(52]。
全国乳腺癌和肠道外科辅助治疗项目(NSABP b)试验是第一个随机,对照试验的DCIS证实了RT的有效性降低局部复发与消极切除乳腺,或乳房肿瘤切除术后临床检测DCIS [52- - - - - -55)(图9)。
更新分析15年跟踪显示减少侵入性和非侵入性侧乳腺癌复发的累积发病率从35%到19.8%的放射治疗。入侵身体的同侧的乳腺癌复发的发生率也从19.4下降到8.9%的放射治疗乳房肿瘤切除术(52)(表2)。在NSABP b -,每年死亡率由于乳腺癌患者采用治疗是0.67%。
根据随机试验证实,乳房保护包括放射治疗仍然是一个标准的治疗选择女性诊断为导管原位癌(表3)。尽管随机试验的结果表明保守手术后放疗的好处,问题仍然存在的子群的识别患者可能不需要放疗后局部切除。
DCIS的想法有些子组的女性可以适当没有放射治疗被认为是治疗超过十年。回顾数据,尤其是西尔弗斯坦et al。35),支持这一假说主张患者手术的优势大于10毫米可以免受辐射没有改变局部复发的风险。更现代的数据发表的Rudloff et al。62年)似乎也支持这个观点,这表明没有额外的好处放射治疗患者的优势> 10毫米。其他出版经历了变量与当地切除复发率(表4)。
到目前为止,未来数据未能验证消除放射治疗的治疗计划完成BCS原位癌的女性。两个前瞻性试验试图识别的一个子集DCIS的低风险患者可能不会受益于增加放疗后局部切除。一个前瞻性的试验158例low-to-intermediate等级≤2.5厘米(闲逛)DCIS病变与利润率与当地广泛切除治疗≥1厘米观察紧随其后。这个试验被关闭后权责发生制停止标准得到满足。平均随访时间为40个月,13个病人(8%)已经开发了一个局部复发65年]。东部合作肿瘤组(ECOG 5194)和朝鲜中央癌症治疗组(NCCTG)进行了单臂前瞻性研究670例DCIS闲逛测量≤2.5厘米或高档(HG) DCIS,测量≤1厘米微观边缘宽度的≥3毫米,没有残余钙化在同侧乳房术后乳房x光检查以确定的风险事件仅在原位乳腺管癌患者局部切除。共有670名患者参加都有资格进行分析。病人进入了2000年,后来有把它莫西芬的选项。5年的同侧乳房事件闲逛组为6.1%,而5年期HG组的发生率为15.3% (66年]。
相比之下,Motwani等人在263名患者进行了回顾性研究符合资格的标准ECOG的5194年的研究,并进行了手术有或没有辅助辐射。5年和7年同侧乳房肿瘤复发(IBTR)闲逛群体辅助放疗患者1.5%和4.4%与6.1%和10.5%相比,手术,分别。5年和7 IBTR HG队列与辅助辐射2.0%和2.0%与15.3%和18%相比,手术,仅分别为(67年]。
进一步澄清放射治疗的作用在低风险患者切除后DCIS, RTOG最近完成了RTOG 98 - 04,试验随机化低风险DCIS患者采用手术或没有辅助放疗(图10)。初始结果RTOG 98 - 04 2011年报告,其中包括一个子集的女性的乳腺检测闲逛DCIS,尺寸≤2.5厘米,边缘≥3毫米。它莫西芬使用5年被允许但不是必需的。每月收益数据不满足,因此这项研究是早期关闭。总共有593妇女被随机分配到手术之后,整个乳房辐射总计5000 cGy或观察。跟踪中位数是6.46年。局部破坏5年是0.4%妇女接受辐射和3.2%的女性被观察到()。大小、等级、边缘地位,和年龄没有对局部失效的影响。在观察的手臂,当地没有它莫西芬失败与他莫昔芬是3%和8.9%。侧乳房失败相似的双臂没有它莫西芬使用3.6%和2.7%。方案是良好的耐受性和无病生存期和总生存期没有两臂之间的不同。当地3%的失败率6.1%局部失效的5194年ECOG观测试验,这可能反映了增加使用它莫西芬。在未来,临床试验这个子集的女性可能包括端点,如当地和系统性治疗急性和慢性后遗症,化妆品的评估结果,对经济的影响治疗的成本。包含这些数据可能允许我们更好地告知这个子集的患者辅助治疗的风险和益处。
9。辐射
辐射已经广泛研究浸润性癌对纯DCIS但辐射是否有效还有待建立。回顾性研究,围等人发现辐射标准一样有效分离(68年]。跨塔斯曼放射肿瘤学集团(曲格列酮)最近发起了一项潜在的国际临床试验随机化患者纯DCIS hypofractionated和标准分级整个乳房RT,有或没有部分乳房刺激。
10。部分乳腺照射
大多数当地乳腺肿瘤复发发生在接近原来的原发肿瘤的网站(69年,70年]。此外,局部复发的发病率在女性乳房相当于接受乳房肿瘤切除术后或没有放射治疗(71年]。结果,有越来越多的兴趣部分乳腺照射技术治疗乳房肿瘤切除术腔和辐射而不是整个乳房辐射。患者的早期经验部分乳腺照射DCIS表明结果类似传统的整个乳房放射治疗(表5)。
部分乳腺照射可以通过多种技术,包括multicatheter近距离放射疗法,腔内近距离放射疗法,部分乳房体外放射疗法,或术中辐射。典型的疗程和外部照射治疗由3400年10 cGy分数或3850年10 cGy分数交付一天两次。术中放疗通常在1 1000 - 2000剂量的cGy交付。
NSABP正在进行一项随机III期试验,B-39,测试部分乳腺照射的等价随机化阶段0-II乳腺癌患者肿瘤切除整个乳房辐射后状态或部分乳房辐射(图11)。直到NSABP B-39完成了权责发生制和随访结果,鼓励医生使用谨慎选择合适的患者部分乳腺照射并讨论这种技术的潜在的不确定性。美国放射治疗学和肿瘤学协会(ASTRO)发表了共识之外的病人治疗的指导临床试验(76年]。
11。Oncotype DX
最近,Solin进行了前瞻性验证研究上使用Oncotype DX分析从5194年ECOG DCIS肿瘤标本327例。他们的结果发表于圣安东尼奥乳腺癌研讨会上,验证这种多基因分析量化复发风险和补充传统的临床和病理因素在选择DCIS患者手术切除治疗没有辅助辐射(77年]。这为我们提供了一个新的工具来帮助预测女性更高的局部复发的风险,但进一步评估是必要的,看看它将被纳入实践。
12。内分泌治疗
NSABP已经进行了一项双盲随机对照试验,NSABP b,检查患者的潜在好处它莫西芬DCIS和乳房肿瘤切除术治疗和放射治疗78年)(图12)。妇女被随机分配到三苯氧胺或安慰剂采用治疗后5年。15年以后,三苯氧胺侧乳腺浸润性肿瘤复发的风险降低了32%,患者切除加放射治疗(55]。非侵入式侧乳腺癌复发是一个无足轻重的风险降低16%。它莫西芬也侧乳腺癌发展的风险减少了32%。在遥远的疾病没有差异,breast-cancer-specific生存,或患者总生存期之间被发现或没有它莫西芬。它莫西芬可以导致改变一生的副作用,如血栓栓塞疾病和子宫癌症,并非没有潜在的严重的毒性。它莫西芬治疗患者的角色DCIS仍不确定。
由于这些潜在的毒性,以及芳香化酶抑制剂的有益作用hormone-responsive扩散性乳腺癌的辅助治疗,NSABP正在进行B-35试验设计比较三苯氧胺和芳香化酶抑制剂的影响,阿那曲唑,在当地的发生,区域,遥远,或对侧乳腺癌。DCIS的绝经后妇女,雌激素受体和孕激素受体阳性,完成局部切除,被随机分配到放疗+ 5年与他莫昔芬或者阿那曲唑进行治疗。这项研究已经完成了权责发生制和可能提供额外的选择治疗的女性DCIS当长期随访结果是可用的。
13。放射治疗
放射治疗后应交付的完整评估手术和病理结果,以及术后乳房x光检查来验证没有剩余可疑异常依然存在。导管原位癌的放射治疗通常由治疗同侧乳房不包含区域淋巴结(图13)。
(一)
(b)
放射肿瘤学家模拟治疗领域和现代规划执行CT-based治疗计划目标(图中确定适当的剂量均匀性14)。CT-based治疗计划也保证了有最小剂量同侧的肺和心脏。
执行标准的整个乳房辐射通过反对每天切向字段,星期一到星期五。剂量是每天180 - 200 cGy总剂量的4500 - 5000 cGy,通常在5 - 5.5周交付。
存在争议的作用提高DCIS的辐照。肿瘤大小、等级和边缘地位往往考虑当考虑附加剂量通过促进肿瘤床。在DCIS的220名患者的一项研究中,79名患者得到了提升,大多数人经常被分为高风险类别定义的凡奈预后指数。这些79个病人,这些病人提高了局部复发与5.7%的病人没有得到提高,表明放疗的作用促进外科腔(79年]。
14。跟踪
患者应密切跟踪包括体格检查每6个月至少5年检测复发性或新原发性肿瘤。评估应该包括一个全面的美容效果评估,识别任何急性或慢性后遗症的治疗。常规检测,例如,骨扫描,胸部x光,CT扫描,肝功能测试并不表示为DCIS无症状的患者。
手术后的postradiation变化包括皮肤增厚、水肿和流体集合最前6个月。对大多数患者来说,治疗的影像学变化在2年内会慢慢解决。治疗乳腺癌的乳房x光检查应该执行每6个月或更频繁的时间间隔所必要的临床和影像学结果。这个计划应该持续到术后和postradiotherapy变化稳定根据放射科医生专攻乳房成像。年度乳房x光检查对侧乳房应继续执行根据指南认可的美国大学放射学和美国癌症协会。
15。递归式
导管原位癌的主要治疗后复发的发生,大约一半到三分之二例侵袭性癌症(52]。虽然不存在共识,大多数作者推荐乳房切除术患者的复发,如果采用治疗最初的治疗。系统性治疗建议基于标准的预后因素,如节点和荷尔蒙状态预测的风险转移。
16。结论
DCIS代表一个异构的病理状态。DCIS的发病率不断增加,最常发现在成像。在优化治疗建议一致的病理评价是至关重要的。外科治疗方法包括手术和乳房切除术。手术之后,术后放射治疗被认为是标准治疗与大型随机试验证明减少局部复发的发生率的放射治疗。进一步的研究是必要的,以确定如果一个子集DCIS可能只需要手术的患者没有辅助治疗。优化的诊断成像、治疗对于病理风险评估,各种辐照技术,内分泌治疗继续进化的作用。