在社区医院治疗胰腺癌和壶腹周围癌：三级护理治疗标准的成功应用

摘要

背景．胰腺癌和其他壶腹周围肿瘤的治疗是复杂和富有挑战性的。主要的高容量癌症中心可以为这些患者提供优秀的多学科护理，但几乎三分之二的胰腺癌患者在低容量中心接受治疗。关于壶腹周围癌的治疗，很少有来自低容量社区癌症项目的公开数据。本研究回顾了两家低容量医院综合壶腹周围癌的护理，并与国家标准进行了比较。方法本文回顾性分析了在两所社区医院连续5年（2006-2010年）接受手术的70例壶腹周围肿瘤患者。结果．70例中51例(73%)成功切除，其中34例为惠普尔手术。死亡率为2.9%。将这些患者与国家标准在手术死亡率、切除率、辅助治疗、临床试验参与和总生存率方面进行比较。这些患者的结果可与国家标准相媲美。结论．社区癌症中心有足够的资源和经验丰富的外科和肿瘤学从业人员，在胰腺癌和壶腹周围癌症护理方面可以达到国家三级护理标准。

1.介绍

在美国，胰腺腺癌是癌症死亡的第四大原因。据美国国家癌症研究所估计，2010年美国新增胰腺癌病例43,140例，胰腺癌导致36,800人死亡[1.］.其他需要类似治疗的壶腹周围恶性肿瘤较少见，包括胆总管远端癌、十二指肠癌和壶腹癌。这些癌症特别是胰腺癌的标准治疗需要多学科的方法，治疗的许多组成部分需要特殊的专业知识，即胆胰外科、内窥镜和放射学。

在过去的40年中，大量的三级护理中心和癌症机构极大地提高了胰腺癌患者的护理水平，并且有大量研究表明手术效果更佳[2.–5.，并可能长期存活[6.]对于照顾此类设施的患者。尽管如此，所有胰腺癌患者都不可能在区域癌症中心被照顾，并且大量患者在社区机构接受胰腺癌护理[7.]一些研究指出，数量充其量只是质量的一个不完美的替代品[8.］.如果有足够的资源和经验丰富的医生，低容量和中等容量的中心绝对可以提供优秀的复杂癌症护理[9].许多患者和家庭出于各种原因希望在当地机构接受癌症护理[10］.这包括在外地机构的旅行和住宿负担，而不是熟悉和更容易获得当地医生和医院。因此，在实际可行的社区医疗设施中有标准的胰腺癌治疗护理是可取的。

本文介绍了在奥格登的两个医疗中心，韦伯县，犹他州-麦凯-迪医院中心(MKD)和奥格登地区医疗中心(ORMC)的胰腺手术，以及随后对胰腺和其他壶腹周围癌症患者的多学科护理的结果。在韦伯县于2006年8月引入胰腺手术之前，该地区的绝大多数胰腺癌患者都被转诊到大约40英里外的盐湖城。

2.材料

我们回顾性地审查了所有患者（70）的患者（70），他们在2006年8月的4.5年代开始于2006年8月的4.5年期间，从2008年1月在ORMC开始，在4.5年期间接受胰腺腺癌，其他胰腺和胰岛素瘤或姑息性手术。这是在此时，其中一个作者在胰腺外科（RCM）经验中加入了Ogden，UT的两家医院的工作人员。我们的回顾性审查包括患者病理学，手术结果，佐剂疗法和生存。此外，到2010年12月，患者生存对于胰腺癌的阶段比较阶段的阶段，以便在美国外科医生癌症学院的国家癌症数据库（NCDB）中进行了比较了[11］.提出了结果和基本描述统计。

3.服务的地理区域

犹他州是美国第13大州，占地84,904平方英里。12]，主要是农村州，有一个单一的城市人口“地带”，覆盖犹他州北部的4个县（韦伯、戴维斯、盐湖城和犹他州），盐湖城位于这个城市“地带”的中心。这4个县被称为“瓦萨奇前线”由于它们位于瓦萨奇山脉和大盐湖之间，占据了犹他州76%的人口[13］.

犹他州胰腺癌（2003-2007数据）的发病率为9.7每10万人，年死亡率为8.9每10万人。这转化为每年约250例，犹他州每年共220例死亡[14］.在2006年之前，胰腺癌的放疗和化疗是在该州的许多医疗中心进行的，但几乎所有的胰腺癌手术护理，特别是惠普尔手术，都是在盐湖城进行的，主要是在犹他大学医学中心或LDS医院。盐湖城、普罗沃和圣乔治的其他医院也有少数胰腺癌手术。显然，另一个中心提供全面的胰腺癌护理是非常可取的，见图1.．

4. McKay-dee医院中心

麦凯-迪医院中心隶属于Intermountain Healthcare，是一家拥有317张床位的社区医院，提供全面的医疗和外科治疗[15］.位于犹他州奥格登(2006年人口78,100 [13)，主要服务于Weber、Morgan和北Davis县的患者(2009年人口分别为232,000、8,900和301,000)[13]在犹他州北部。然而，它作为第三节推荐中心，并将患者从一个庞大的地理区域吸引患者，包括犹他州北部的所有北部，盐湖城，西南部和东南部的爱达荷州。它拥有美国外科医生癌症委员会认可的癌症计划。

5.奥格登地区医疗中心

奥格登地区医疗中心[16是一家拥有238张床位的社区医院，与麦凯-迪医院在同一地区提供全面的医疗和外科治疗。事实上，两家医院相距2.5英里，是韦伯县仅有的两家医院。

6.病人管理

这两家机构都有一个运作良好的癌症委员会，为复杂的病人提供介绍和讨论。大多数胰腺癌患者是在多学科GI癌症诊所看到的，以促进患者护理和治疗计划。胆道内窥镜，诊断和介入GI放射学，最先进的外科护理，和专职重症监护在这两个设施都是可用的。

这两家医院的放射治疗都是基于最先进的治疗指南。采用三维适形或IMRT放射治疗技术，治疗角度不少于4 - 7个。按照规定的剂量一般为4500 cGy，然后对肿瘤床或未切除的肿瘤进行锥压增强，并额外增加540 - 900 cGy。剂量-体积直方图用于分析肝脏、肾脏、小肠和脊髓等周围多个正常组织的剂量。尝试了多种方案，有或没有沙发角度，以尽量减少对正常结构的剂量。

化疗的管理通常包括静脉注射吉西他滨(吉扎)1000 mg，在第1、8、15、21和28天。同时照射后持续输注5-氟尿嘧啶(5-FU) 250 mg/m^2.静脉注射吉西他滨1000例 在第1天、第8天、第15天，每四周服用一次毫克，持续三到六个月。

7.结果

在4.5年的回顾中，一名外科医生共实施或尝试了70例胰腺切除术(RCM)。其中包括34例肿瘤切除，17例良性疾病切除，19例姑息治疗。最常见的病理是胰腺腺癌，在44例手术胰腺癌患者中，28例已切除腺癌，16例不可切除腺癌。不能切除的腺癌包括10个转移病灶和6个局部晚期病变，并涉及广泛的血管。图中总结了切除癌、良性病变和姑息治疗的病理2.,3.， 和4.分别地

执行的手术包括26例保留幽门的Whipple手术、7例经典Whipple手术、12例远端胰腺切除术、1例全胰腺切除术、1例中段胰腺切除术和4例剜除术。19例姑息性手术包括11例胃空肠造口术、6例胃空肠和肝空肠联合造口术、1例腹腔镜肝活检术，和1例保留胰腺的部分十二指肠切除术。（这是针对转移性疾病患者的出血性十二指肠癌。）内脏神经酒精神经松解术通常采用开放姑息性手术。有2例30天内死亡（2.9%）。胰腺癌患者（44）在接受Whipple手术（34例）的患者中，有1例手术死亡率（2.9%），所有胰腺切除术的死亡率为2%（1/51）。

在28例切除的胰腺腺癌患者中，24例（86%）完成了整个疗程的放射治疗，其中大部分患者还同时接受了持续输注5-FU。其中一例在切除胰体病变前处于新辅助状态。在没有接受完整疗程放疗的4名患者中，1名拒绝接受所有辅助治疗；一人因副作用而停止治疗；一个在RTOG0848上[17]在6例局部晚期（非转移性）患者中，有1例在计划放疗前发生转移，因此没有继续治疗疾病中，1例在新辅助治疗环境下接受了全程化疗，但在探查时仍无法切除。2例在探查后接受了全程化疗。2例因不耐受而接受不完全放疗，1例失去随访。

在辅助化疗方面，26例(93%)切除腺癌患者接受了吉西他滨-(吉扎-)基础化疗。另外两名患者拒绝化疗。26例患者中有2例在新辅助治疗中接受了Gemzar治疗。26例患者中有4例接受了Gemzar联合其他药物，包括希罗达、阿瓦斯丁、特罗凯和厄洛替尼。所有这些病人都遵守了研究协议。在未切除的患者中，9例患者接受了吉扎化疗，其中4例同时接受了其他药物(希罗达、奥沙利铂、厄洛替尼、FOLFOX)。两名患者拒绝化疗。其中2例接受了5-FU放疗，但没有进一步化疗。有三个人失踪了。其中2例患者接受了新辅助化疗(1例同时接受放疗)，但在探查中仍不能切除。

在44名胰腺腺癌患者中，有6人(14%)参加了临床试验，其中5人在麦凯-迪医院，1人在犹他大学。这些临床试验包括RTOG 0848 [17], E2204 [18]和SWOG 0727 [19］.

8.生存

所有44名胰腺癌患者的中位随访期为9个月。对于那些仍然活着的患者（25名），中位随访期为10个月。对于10名转移性（IV期）胰腺癌患者，7名死亡，平均生存期为6.6个月。对于6名局部晚期胰腺癌患者（III期），3例死亡，平均生存期为5个月。其余6例未切除的患者在手术后1-10个月仍然存活。另外一例III期患者接受了新辅助化疗和放疗，随后进行了远端胰腺切除术和脾切除术，存活27个月。

28例切除的胰腺癌中位生存期尚未达到，其中19例仍存活。存活者的平均生存期为18个月(范围4-49)。死亡患者的平均生存期为17个月(范围4-32)。实际1年、2年和3年的生存情况见表1.．总体而言，86％的患者（21人，共21例）至少一年的后期幸存下来，并且62％的患者（第8条第13条）均为两年的后期幸存下来。与国家癌症数据库的比较是说明性：1年，2年和3年阶段疾病的幸存者分别为47％，28％和21％。对于第II期疾病，1年，2年和3年的幸存者分别为50％，26％和16％[11］.

9.讨论

本综述展示了两家社区医院在4.5年时间内引入胰腺手术和多学科胰腺癌护理的结果。这种介绍进展顺利，在很大程度上由于优秀的肿瘤学和胃肠病学资源已经到位。非常活跃的癌症委员会和行政支持促进了这一过程。

从低容量的社区中心发表的胰腺癌经验系列是很少的[9,20,21尽管基于全国性住院样本数据的Chang综述，较低批量中心会照顾大多数这些患者-61％ -7.］.很明显，质量和结果可以在低批量中心方面变化。尽管如此，我们的数据以及其他人都支持了一个具有足够资源和经验丰富的从业者的社区设施可以提供非常高质量的综合胰腺癌护理。

胰腺手术在社区环境中有一些独特的挑战。胰腺外科手术需要一名经验丰富的外科医生和一名熟练的外科助手。在学术和大型社区医院，外科住院医师提供必要的技术协助。来自犹他大学（BH和CJ）的外科住院医师。偶尔在我们的医院进行选择性轮换，并在其中约25次手术中提供协助。注册护士第一助理（JD）在必要的情况下，在外科合作伙伴的其他协助下，协助大多数此类手术。此外，在没有24小时外科住院医师的情况下，在我们的设施中24小时提供临床医生和重症监护医师，以提供重症护理和紧急“救援护理”非常重要。

我们的数据相对较少，因此任何真正的统计分析都是不可能的，也是无关紧要的。然而，我们的结果至少可以根据现有的国家成果数据和基准来评估和理解。在此基础上，我们的结果与大型出版系列和数据库相比显然是可以接受的。我们的胰腺手术死亡率为2.9%(70例中2例)，特别是惠普尔手术(34例中1例)。这与其他出版的系列是一致的，即使是那些体积大得多的。在Gordon等人的论文中[2.， 1995年，研究了惠普尔手术的数量和马里兰州医院的死亡率(1988-93年的数据)，数量最高的医院的死亡率为2.2%。我们的系列平均每年8个惠普尔，这将是该研究中描述的5个五分之一的第4个。这组医院的死亡率为14.3%，与之相比，我们显然是非常有利的。在1990-1995年马里兰州数据的跟踪研究中，考虑了惠普尔和姑息治疗，Sosa等人[3.]将医院分为低(1-4)、中(5-19)和高(20个或更多)的胰腺癌手术。在我们的系列研究中，我们平均每年进行16次胰腺手术这将我们归入中等容量的类别。在Sosa研究中，中型医院胰腺癌切除术和姑息性旁路手术的死亡率分别为7%和11%，而我们的死亡率为2%和5%。在Sosa研究中，死亡率最高的医院分别为1%和4%。在Birkmeyer的研究中，考虑了1994-1999年的国家医疗保险数据[5.]，容量最大的医院（每年超过16次胰腺切除术）的死亡率为3.8%。

Birkmeyer等人的另一篇论文[22]分析了包括胰腺切除术在内的一些复杂手术的单个外科医生数量。他们分析了1998-1999年的医疗保险索赔数据，并将外科医生分为低、中、高数量组。对于胰腺切除术，三组患者的30天死亡率分别为14.7%、8.5%和4.6%。本文作者对高容量的定义是每年胰腺切除4次以上。因此，我们论文中的外科医生将被划分为高容量外科医生，我们的30天手术死亡率为2.9%是可以接受的。

就辅助疗法而言，我们的适当佐剂化学和放射治疗的递送分别为93％和86％的符合条件的患者，与国家标准一致。事实上，Davila等人的人口研究。[23]和Birkmeyer等人[6.]1992-2002年SEER医疗保险数据显示，只有49%的患者在术后接受辅助治疗。低容量中心和高容量中心之间也存在差异，从低容量中心到高容量中心的差异从21%到52%不等。

在全国范围内，癌症临床试验的参与率为2-4% [24］.相比之下，我们对14%的患者进行了辅助治疗和姑息治疗的临床试验。如果患者在旅行负担最小的地方设施接受治疗，参与临床试验对患者和家属可能更有吸引力。

在我们的系列研究中，44例患者中有10例(23%)在探查时发生了意外的转移性疾病，6例(14%)患者因血管累及而无法切除，总不能切除率为36%。这些结果可与包括马萨诸塞综合医院在内的典型发表的系列研究相媲美[25其中意外转移率为八（44）（18%），13例（30%）有血管侵犯，总切除率为48%，马里兰大学为13。26其中意外转移性疾病的发生率为27 / 101(27%)，血管受累的发生率为16 / 16(16%)，总不能切除率为43%。

总体存活率和分期存活率仍然很难比较，因为我们的数据很少，5年存活率显然是不可能的，因为我们的经验只能延长4.5年。然而，与NCDB数据相比，我们的生存期显然不低于这些国家数据，而且很可能高于1年和2年的平均生存期。我们的结果也可与典型的大型单一机构系列比较[27］.

病例数量在多大程度上影响所有类型的复杂疾病，特别是复杂癌症手术的结果，这一问题很重要，已经进行了详尽的数据分析。参考文献[2.–8.本综述中引用的只是现有文献的一小部分样本，但对胰腺癌有特异性。这些综述和其他大型单一机构系列已经制定了明确的结果基准，这些基准应该是寻求提供全面胰腺癌治疗的中心(无论大小)所能达到的。根据本综述中报告的每一个标准——手术死亡率、可切除率、辅助化疗和放疗、参与临床试验和总生存率，与国家三级护理基准的可比性已经达到，即使考虑到小数量和总经验不足5年。

增加高质量的综合社区癌症设施的数量是值得的，原因有很多。许多患者，也许是大多数，不能或不愿去大规模的学术或区域性癌症中心[7.］.这其中的一个含义是，大量的患者没有提供或没有接受潜在的治疗手术治疗。Bilimoria等人使用NCDB 1995-2004数据证实了这一点，38%的可切除患者没有接受手术[28］.可悲的是，他们的数据还显示，医疗上的弱势患者——65岁以上、黑人、医疗保险或医疗补助、受教育程度较低和较不富裕的人——在这一群体中占的比例过高。Bilimoria的小组也提出了第二个重要问题。他们使用1995-2005年NCDB的数据来证明，在NCI综合癌症中心和VA医院，从诊断到治疗许多癌症(包括胰腺)的等待时间在那十年增加了[29］.他们注意到，随着美国人口的癌症负担上升，这种趋势可能会继续。最后，数据清楚地表明，患者宁愿在可能的情况下局部治疗。事实上，许多患者宁愿当地待在当地治疗，即使当地设施具有比地区中心的显着提高的死亡率[10]。基于所有这些原因，在实际可行的情况下，社区设施和从业人员非常需要进行必要的投资，以提供全面复杂的癌症治疗。

结论

本综述文件引入胰腺手术和胰腺癌的综合多学科护理，到了两个社区医院，其中的地理区域此类护理以前没有。在4年期，可接受的结果，可与既定的三级护理标准相当，可用于术治疗死亡率，辅助性率，佐剂施用，以及已达到Neoadjuvant治疗，临床试验和整体生存。

胰腺外科的引入和提供多学科胰腺癌护理是一个资源密集型的过程。做出这一承诺的医疗机构必须具备全天候的胆道内窥镜、介入放射学、胰胆管手术的外科和麻醉专业知识、重症监护医学，以及多学科肿瘤治疗。满足癌症认证委员会的标准，由多学科从业者团队和活跃的癌症委员会实施NCCN指南，是社区医院在胰腺癌治疗方面取得卓越成就的一些重要关键。认识到将极其复杂的患者转诊到区域中心也是必要的[30.］.

许多人主张将复杂的癌症护理区域化，特别是胰腺癌护理区域化。至少将一些复杂的胰腺癌转移到低容量中心的趋势是显而易见的[7.］.尽管如此，致力于提供复杂的癌症护理的社区癌症中心，医院和医生可以在这方面提供出色的护理，尽管是相对较低的中心。这些社区中心对癌症患者非常有益于提供更多患者可能治疗疗法，降低旅行负担的能力，减少等待时间进行治疗。经验，承诺和团队合作与胰腺癌患者的照顾中的体积同样重要。

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