文摘

目的。本研究的目的是分析腹腔镜intersphincteric切除术的安全性和可行性(ISR)结合transanal直肠解剖(TARD) T3低位直肠癌狭窄骨盆。方法。我们研究20骨盆狭窄患者的平均身体质量指数为25.3 (16.9 - -31.2)。中值观察期间是23.6个月(范围12.2 - -56.7)。结果。执行部分,小结和ISR总在15日1和4个病人,分别。TARD的平均持续时间是83分钟43 - 135(范围)。没有围手术期或术后主要并发症。手术边缘是肿瘤细胞的组织学上自由的在所有的病人,也没有局部复发。不包括紧迫性、排便频率和气孔关闭后尿失禁地位逐步提高。结论。腹腔镜ISR结合TARD技术上是可行的,有选择性的T3低位直肠癌患者狭窄骨盆。

1。介绍

Intersphincteric切除(ISR)为低位直肠癌保留肛门括约肌功能扩展到肛管Schiessel等人于1994年被报道(1]。ISR的可行性已经证明了外科医生从那时起;现在的技术可以使用ISR移除低位直肠癌保留肛门括约肌功能有一个令人满意的肿瘤的结果(2,3]。最近,ISR作为腹腔镜方法的临床结果(腹腔镜ISR)已经被报道,但腹腔镜ISR笨重的低位直肠癌患者仍具有挑战性。特别是对于T3肿瘤患者狭窄骨盆,实现较低的局部复发是很重要的。人们已注意到全肠系膜切除(时差),负圆周边缘(CFM)和肿瘤免费手术边缘是ISR的先决条件的方法。转换在腹腔镜ISR开设操作可能影响预后,一样在腹腔镜直肠癌手术4]。我们已经表明,transanal直肠解剖(TARD)腹部前阶段执行的操作是非常有用的一个适当的肿瘤切除在腹腔镜ISR T3低位直肠癌患者的骨盆狭窄(5]。这份报告的目的是评估的安全性和可行性TARD实现腹腔镜ISR对T3低位直肠癌患者狭窄骨盆。

2。病人

术前分期的评估包括直肠指诊、钡灌肠,大肠纤维内窥镜活检,计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI), transanal超声波(τ)。患者被排除在外时术前检查显示以下发现:多个在远处器官转移,直接侵犯到邻近器官(临床T4),外侧淋巴结的参与,以及入侵到外部肛门括约肌或/和提肛肌。我们研究20例(5女性,15人),平均年龄为66岁(范围42 - 77年)2006年4月至2009年12月。在所有患者肿瘤体积在自然界中,预计和狭窄骨盆维度对腹腔镜辅助盆底解剖影像学的基础上发现的钡灌肠,CT和MRI。CRT进行术前2男性20例。最后,20名患者的术前TNM分期是T3 N0 M0 8, T3 N1 M0在9日在2 T3 N2 M0, T3 N3 M1。平均身体质量指数为25.3公斤/米²(范围16.9 - -31.2公斤/米²)(表1)。病人被观察到的平均23.6个月(范围12.2 - -56.7个月)。

3所示。手术技术

关于TARD手术技术一直在前面描述的(5]。Lloyd-Davies位置执行操作。腹腔镜辅助腹部前阶段,发起的肛门部分操作。首先,τ是执行确认入侵的深度。如果τ子显示肿瘤侵犯到外部括约肌和/或提肛肌,一个abdominoperineal切除(APR)应该选择手术。肛管暴露自锁牵开器(Lone Star牵开器,孤星医疗产品公司,休斯顿,TX,美国)。远端肿瘤下缘的随后关闭与财政的缝合线直接可视化,其次是灌溉的肛管5%聚乙烯吡咯酮碘。这一步很重要,防止癌细胞传播在外科领域。分工的直肠然后启动后方至少2厘米远端肿瘤边缘。直肠的圆形切口进行年底关闭减少直肠打断缝合,和直肠的动员,包括肿瘤,由公开提肛肌持续检查。 Invasion of tumor cells on the dissected plane (the external sphincter or/and the levator ani) should be evaluated by microscopic examination of a frozen-section specimen histologically whenever mobilization of the rectum is not easy. If any findings of tumor invasion into the dissected plane are found, the procedure should be immediately converted to abdominoperineal resection (APR). Division and mobilization of the rectum, including the mesorectum, is performed until the peritoneal reflection on the anterior side, and up until the sacral promontory beyond the rectosacral ligament, is nearly reached posteriorly. Finally, a Lap disc mini (HAKKO Group, Japan) is adapted to the anal canal to maintain pressure during laparoscopy (Figure1)。

对于腹腔镜手术,相机端口插入套管针在脐旁的区,和一个有效的端口在中低腹部地区,和两个额外的端口在左和右Mc伯尼的插入点。常规腹腔勘探,纱布放在解剖平面作为一个具有里程碑意义的可以确定通过腹膜前直肠。乙状结肠、降结肠动员完全从subretroperitoneal筋膜,确保后续coloanal吻合术是免费的张力。乙状结肠和肠系膜然后移除,肠系膜下动脉周围的淋巴结与谐波手术刀解剖,和肠系膜下动脉的结扎endoclip在一个较高的水平。它相对容易解剖Denonvillier精囊和前列腺的筋膜和暴露或阴道后壁前,动员下直肠和直肠系膜从骶骨脏层和壁endopelvic筋膜之间的分离平面通过肛门。直肠侧韧带逐渐分裂与谐波手术刀下的内在限制下腹部的神经纤维,直肠,包括总直肠系膜,完全从盆底中删除。结肠和直肠的退出脐伤口并切除。coloanal吻合是跨肛门执行手工缝合。最后,创建一个转移回肠造口术。转移回肠造口术是逆转三到六个月手术后(图2)。

3.1。功能评估

括约肌功能评估临床3、6和12个月后气孔关闭。病人问及排便频率、推迟排便能力15分钟(紧急),和排便状况的满意使用视觉模拟量表(血管)。自制状态确定的分类瓦克斯纳失禁评分(感知)。

4所示。结果

接受部分的患者的数量、小结和总ISR 15, 1和4分别。没有转换为一个开放的操作。TARD过程持续时间的中位数是83分钟(范围43 - 135分钟),在雄性比雌性长(81分钟和89分钟)。虽然没有大围手术期并发症或术后吻合口狭窄在两名男性患者中,肠阻塞一个男性病人,在一个女病人术后发生盆腔脓肿形成。形态,平均最大肿瘤大小42毫米(15 - 75毫米),和肿瘤圆周速度的中位数为66% (27.7 -90.0%)。直肠树桩的平均距离是16毫米(范围7-40毫米),圆周和远端边缘组织学上自由的所有患者的肿瘤细胞。病理反应评分术前CRT后执行两个病人是二年级和一年级b,分别。最后,术后病理分期是ypT2N0M0, ypT3N0M0, pT2N0M0 4, pT2N1M0 2, pT3N0M0 7, pT3N1M0 2, pT3N2M0 2, pT3N2M1在一个病人。评估淋巴结数的中位数是12.5节点。在2例远处器官转移了,但没有局部复发。

20名患者中有18收到气孔关闭除有远处转移和人不希望气孔关闭。在这项研究括约肌功能是追究十二18例3、6和12个月后气孔关闭。一半十个病人,经历了九个一天排便,8(80%)抱怨紧迫感,8例(80%)报告五个或更少的血管在三个月后气孔关闭。气孔关闭后12个月,患者经历了九个,每天排便,报道5或更少血管下降到20%和17%,分别,但9(75%)抱怨紧迫感。关于自制状态,病人回答十和威斯康星州气孔关闭后在三个月和12个月分别为50%和33%,分别为(表2)。

5。讨论

ISR可以保留肛门括约肌功能和提供一个足够低的肿瘤切除直肠癌Schiessel以来1994年的第一份报告。集中的局部复发是0 - 31%,平均5年存活率为81.5%,在一个评估的经验13个中心,612名患者Tilney和Tekkis2]。最近,临床结果的ISR腹腔镜方法已报告,但腹腔镜ISR笨重的低位直肠癌是具有挑战性的,尤其是对于T3低位直肠癌患者狭窄骨盆。Laurent et al。6]做了一个对比110例患者接受腹腔镜的方法,65名患者接受开放的方法和一个令人满意的结果报道腹腔镜ISR, 5年无病生存率为70%,5年5%的局部复发。藤本et al。7]的优点还指出腹腔镜ISR的评价35低位直肠癌患者。然而,在这些报告的狭窄骨盆尺寸对结果的影响腹腔镜ISR没有描述。此外,Akasu et al。8)报道,为T3肿瘤局部控制与t1 - t2肿瘤相比是很困难的。在我们的研究中,只有T3低位直肠癌患者和一条狭窄骨盆被包括在分析中。考虑好的肿瘤结果与手术后复发率低T3直肠癌低,一些先决条件是必要的,无论ISR方法:时间,负CFM,患肿瘤外科的利润率。在大多数之前的研究,病理TNM阶段和T阶段报告为重要预后的危险因素。此外,Akasu et al。9)报道,手术部位边缘肿瘤细胞切除,焦分化,血清CA波水平局部复发的重要风险因素进行评估,120很低的直肠癌患者包括46 III期疾病患者。在这项研究中,术前影像学检查证实肿瘤体积占据所有患者的骨盆。尽管术前CRT为了减少肿瘤的体积,防止局部复发了只有两个病人继发于偏好,手术部位边缘肿瘤细胞切除包括径向边缘是所有患者包括组织学上免费的肿瘤患者术前CRT。转换为打开操作影响显著整体生存除了考虑与腹腔镜结直肠癌手术的长期无病生存期(4]。这个话题值得超过传递通知,转换为打开操作应避免在腹腔镜ISR防止局部复发。一般来说,下列风险因素转换为打开操作从传统腹腔镜直肠癌手术报道:肥胖、笨重的肿瘤和骨骨盆。在腹腔镜ISR,这些因素可能会使腹腔镜辅助盆腔解剖更具挑战性,因为这些因素进一步限制外科领域,阻碍可视化和深而窄骨盆收缩。Tekkis et al。10)和Scheidbach et al。11]报道之间的直接相关性增加身体质量指数和腹腔镜结直肠手术的更高的转化率。绒等。12和山本et al。13)确认了身体质量指数之间的相关性和转化率。在这项研究中,腹腔镜ISR没有转换操作实现所有的病人,平均身体质量指数为25.3公斤/米²和平均肿瘤圆周率为66%。

一般来说,transanal操纵肿瘤的解剖的提肛肌和外括约肌ISR的腹部阶段后,执行包括Schiesel描述的过程。另一方面,Teramoto et al。14和渡边等。15]介绍了经肛门intersphincteric直肠解剖直接coloanal吻合术(PIDCA),低位直肠癌的手术技术进行腹部前阶段。然而,与局部复发的长期结果并不令人满意,31%的原因是不清楚(16]。虽然打et al。17]报道好的临床结果腹腔镜ISR结合transanal操纵腹部前两阶段T2非常低的直肠癌患者溃疡性结肠炎患者和全结肠切除术两复杂化T1结直肠癌;无法评估可行性为T3低位直肠癌由于小数量的病人。我们也考虑到TARD transanal腹腔镜辅助腹部前阶段执行过程是非常有用的实现与低局部复发肿瘤的结果,当执行与腹腔镜ISR笨重直肠癌低,尤其是T3低位直肠癌患者狭窄骨盆。事实上,我们有经验的主要并发症和转换打开操作在这个研究。T3肿瘤的局部复发的几率高不放疗的病人被报道Tekkis et al。10),但没有在选择性骨盆狭窄患者局部复发。然而,本研究回顾和有限的术后观察周期短(平均23.6个月)。排除与τT4肿瘤患者术前可能会降低局部复发。此外,TARD能够解剖与肿瘤在直视下足够的径向利润即使提肛肌附近的肿瘤侵入和对良好的肿瘤被认为是有效的结果。在这项研究中,术前CRT原发肿瘤的体积减少一个病人腹腔镜ISR的允许。然而,另一个病人1级b癌症,CRT并不被认为是有效的术前腹腔镜辅助盆底解剖。虽然一些研究人员报道一个好的相关性肺减容的原发肿瘤和肿瘤病理反应速度术前CRT (18,19),据报道只有完整的病理反应率从7%到34.7% (20.- - - - - -22]。一些nonresponders的组织学反应(纤维化和/或水肿)可能发生在直肠本身和邻近器官可能会使盆腔解剖肿瘤更加困难。

括约肌功能后ISR明显影响患者的生活质量。在这项研究中,括约肌功能研究有限的病人在3、6和12个月后气孔关闭。排便和威斯康星州的频率逐渐提高,但事实上,75%的病人抱怨紧迫性气孔关闭后的12个月里几乎不能被忽略。虽然术前放射治疗,切除内括约肌,或性别被报道为可怜的括约肌的功能障碍的危险因素,这些因素不能解释这些结果在本研究23- - - - - -26]。

结论腹腔镜ISR将广泛采用为一个可接受的过程为低位直肠癌保留肛门括约肌功能扩展到肛管。腹腔镜ISR结合TARD为选择性低T3笨重的直肠癌在技术上是可行的,并达到了一个令人满意的临床结果在本系列。