文摘
外科分期,包括子宫内膜癌淋巴结取样,通过国际妇产科联合会(FIGO)在1988年基于报告证明诊断和治疗的优势。本文着重于淋巴结转移的发生率,淋巴结的风险因素的影响淋巴结转移的预后,淋巴切除术的治疗效果和诊断有效性,淋巴结解剖的风险,未来的发展方向在子宫内膜癌手术分期。外科分期确定大多数子宫外疾病患者以及子宫复发的危险因素,从而允许一个更明智的术后辅助治疗方法。淋巴切除术的手术分期的病人不需要评估处理为淋巴结转移风险低(< 2厘米1级肿瘤表面的子宫肌层的入侵),然而,一个系统的淋巴结解剖应该执行在其他大多数子宫内膜癌患者。在未来,分子标记可能是有用的预测术前肿瘤侵犯、淋巴结转移。希望手术分期的方法选择性淋巴结解剖将改善生存和备用病人额外的手术并发症或不必要的术后放疗和/或化疗。
1。介绍
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤,在美国估计有43470新发病例和癌症相关的死亡人数为2010人(79501]。大多数患者被诊断为uterine-confined疾病,它通常可以通过手术治愈。子宫外疾病的存在显著影响复发率和生存,而强调的重要性识别网站的疾病传播和提供适当的术后辅助治疗。
1987年,妇科肿瘤组(高格)发表的结果协议33岁调查手术分期的有用性的子宫内膜癌患者临床局限于子宫。这项研究发现,22%的患者子宫外疾病传播,包括疾病蔓延至盆腔淋巴结在5% 9%,para-aortic淋巴结2]。针对本文和其他国际妇产科联合会(FIGO)更改为子宫内膜癌的外科分期系统19883]。
以来手术分期的标准管理的初始步骤大多数子宫内膜癌患者,骨盆和para-aortic淋巴切除术的手术分期由于报告显示增加了诊断和治疗的优势(4,5]。随后,2006年,美国国会妇产科(妇产科)推荐的手术分期,包括淋巴结取样,对大多数女性子宫内膜癌除了年轻女性和女性生育力渴望死亡的风险增加二级并存病(6]。尽管这些建议,淋巴结解剖作为子宫内膜癌分期的一部分,特别是在“低风险”患者,仍有争议和分段实践相差很大基于个人医生和制度的实践。在最近的一次调查显示,妇科肿瘤协会的成员,35%,66%,和90%的受访者经常进行淋巴结解剖作为子宫内膜癌分期在1级,2和3肿瘤,分别。另外,大多数成员(53%的受访者)没有使用术中冰冻切片来指导决策淋巴结解剖(7]。
本文在淋巴结解剖作为子宫内膜癌的手术分期的一个组成部分,将集中于淋巴结转移的发生率,淋巴结的风险因素的影响预测淋巴结转移,淋巴结清扫后的治疗效果,诊断淋巴结解剖的实用性指导术后辅助治疗。
2。淋巴结转移的危险因素
肿瘤分级和子宫肌层的深度入侵似乎是两个最重要的因素在确定淋巴结转移的风险。在高格协议33岁Creasman等人报道,整个临床淋巴结转移的发生率uterine-confined子宫内膜癌在1级约3%,9%在二年级,三年级肿瘤的18%。只有不到5%的患者< 50%子宫肌层的入侵有淋巴结转移与约20%的患者相比> 50%的子宫肌层的入侵。盆腔淋巴结转移出现在不到5%的1级和2肿瘤< 50%的子宫肌层的入侵,大约15%的1级和2肿瘤> 50%的子宫肌层的入侵或三级肿瘤< 50%的子宫肌层的入侵,在超过40%的三年级肿瘤> 50%子宫肌层的入侵2]。Boronow等人指出,外1/3患者子宫肌层的入侵盆腔淋巴结转移的发生率25%和17%相比para-aortic淋巴结转移的发生率只有1%患者淋巴结转移的发生率没有子宫肌层的入侵(8]。气等人报道手术患者淋巴结转移的发生率上演endometrioid子宫内膜癌证实,随着肿瘤年级增加子宫肌层的入侵的风险也增加了(9]。在他们的系列中,没有1级肿瘤患者最终的病理和只有2%的患者子宫肌层的入侵都没有淋巴结转移。
淋巴结转移的发生率也与肿瘤大小有关(< 2厘米,4%;> 2厘米,15%;整个腔,35%)10,11]。Schink等人从梅奥诊所西北和马里安尼等人报道,没有1或2级患者子宫内膜肿瘤和< 50%子宫肌层的入侵有淋巴结转移肿瘤大小(≤2厘米时10,11]。宫颈癌介入与淋巴结转移的风险约15% (12]。子宫外传播疾病增加淋巴结转移的风险。附件的转移增加了患盆腔和para-aortic节点转移到32%和20%,分别为(12]。积极发现腹膜细胞学与深度有关子宫肌层的入侵,颈参与,附件的扩散和淋巴结转移13]。腹膜细胞学的前瞻性评估临床分期ⅰ期子宫内膜癌患者进行了主要的外科治疗在西北,我们发现恶性肿瘤患者盆腔洗液往往有其他不良预后因素,包括深侵入子宫肌层的37%,三级肿瘤37%,阳性淋巴结(17%14]。
3所示。预测淋巴结转移的重要性
淋巴结转移是最重要的预后因子在临床阶段1子宫内膜癌。患者的临床分期疾病,约10%有盆腔和6%会para-aortic淋巴结转移(15]。淋巴结转移患者有将近6倍患复发的可能性较高而无淋巴结转移患者。明天等人评估surgical-pathologic风险因素之间的关系和结果在临床I期和II型子宫内膜癌使用高格33数据库(15]。他们指出,五年recurrence-free生存没有淋巴结转移的患者中90%,75%患者的盆腔淋巴结转移,38%患者积极para-aortic淋巴结。事实上,复发与否最有力的因素是淋巴结状态。Lurain等人随后证实一个总体积极的淋巴结复发率48%,与正面与积极的骨盆节点包括45%和64% para-aortic节点,与消极的节点比例为8%。五年无病淋巴结转移患者的存活率为54%与90%患者相比无淋巴结转移(16]。马里安尼等人指出,para-aortic淋巴结转移的存在与否是至关重要的。的para-aortic node-positive病人,58%发达进步或复发的癌症,90%的患者复发para-aortic死于疾病(17]。
马里安尼等人评估患者淋巴结转移疾病除了其他子宫外的网站(阴道、子宫浆膜,积极的腹膜细胞学,和附件的参与)。淋巴结外侵犯复发率为32%(5%)的淋巴传播只有67%的淋巴结外侵犯(41%)子宫外疾病传播的额外的网站(18]。同样,Lurain等人指出,淋巴结转移患者子宫浆膜的也有参与,积极腹膜细胞学、和/或附件的转移有两年的整体存活率50%到88%的病人只有节点子宫外疾病(16]。
在西北,我们评估患者的临床病理特征和生存盆腔和para-aortic淋巴结转移19]。五年针对疾病的存活率为72%,五年总体存活率为61%,其中包括70%的盆腔淋巴结转移只有49%,那些para-aortic转移。在多变量分析,促进病人年龄、nonendometrioid组织学,≥50%的子宫肌层的入侵与贫困总体存活率显著相关。在25%的患者疾病复发,复发都是外部的辅助辐射场。
4所示。淋巴结解剖的治疗价值
一些回顾性研究借给人认为手术分期和淋巴结解剖不仅可以协助指导术后辅助治疗,但甚至可能有治疗效果。Havrilesky等人在2005年发现,在一群患者盆腔或para-aortic转移,针对疾病的存活率提高如果微观和疾病被总值(20.]。这个小组还指出,总节点疾病不是debulked显著差这些患者的预后因素。IIIC子宫内膜癌患者,淋巴结是一个可怜的预后因子,这似乎是一个治疗好处淋巴结解剖,在这些患者切除。在一群菲戈阶段I和II子宫内膜癌患者,Lutman等人发现盆腔淋巴结数是三年级肿瘤患者预后的一个重要因素和透明细胞或乳头状浆液性组织学(21]。作者也分层患者危险因素包括子宫肌层的入侵,组织学,和年龄,他们发现盆腔淋巴结数≥12是一个重要的生存预后因子在中高级风险的患者(年龄> 70岁与风险因素或< 70 2风险因素)。从本文,盆腔淋巴结数≥12与改善生存在中高级风险的病人和患者I期和II期子宫内膜癌高危组织学。
在子宫内膜癌患者比较SEER数据库,陈等人发现,在中间/高危患者(IB阶段,三年级;阶段集成电路和II-IV,所有成绩),淋巴结解剖与特定疾病提高5年生存率相关。广泛淋巴结切除术也改善了特定疾病阶段IIIC-IV患者的生存。没有生存利益在低风险患者疾病(22]。陈等人也从国家癌症研究所研究数据数据库与endometrioid接近40000名女性子宫内膜癌(23]。比较女性手术分期和淋巴结解剖与那些没有淋巴结解剖,他们指出我5年针对疾病的女性疾病的生存阶段,II, III, IV谁接受了淋巴切除术的96%,90%,74%,和53%相比,女性不接受淋巴切除术为97%,82%,63%,和27%,分别为每个阶段。没有生存受益女性阶段我所提到的,1级疾病。同样,纽鲍尔等人没有发现生存利益淋巴结解剖在子宫内膜癌患者术前1级(24]。他们还指出,骨盆和para-aortic节点转移被确定在5.4%和3.2%,分别接受淋巴切除术的患者,25%的患者升级最终病理,包括升级到2级22%和3%升级到三年级。
其他三个回顾性研究表明淋巴切除术治疗中获益。祈戈等人649年评估生存病人手术临床I期或II期子宫内膜腺癌。经过三年的跟踪,病人接受多次现场盆腔淋巴结清扫后改善了整体患者5年生存比没有接受淋巴结解剖,分别为90%和70% (25]。高危患者para-aortic节点转移(子宫肌层的入侵> 50%,积极的盆腔淋巴结,或附件的参与),马里安尼等人指出,改善患者生存para-aortic淋巴切除术相比那些没有接受para-aortic淋巴结解剖(17]。5年无进展生存率是36%在那些不接受分期para-aortic淋巴结解剖和76%在那些接受para-aortic淋巴结解剖;提高了整体存活率(42%比77%)。同样,待办事项等人指出,患者的总体生存期更长了子宫内膜癌发生盆腔paraaortic淋巴切除术和盆腔淋巴切除术仅(HR 0.53) (26]。高复发风险的患者在中间(IA三年级,IB和IC任何年级,阶段II-IV疾病),更明显的影响以骨盆著称,para-aortic淋巴切除术较长的总体而言,特定疾病,recurrence-free生存指出的这些患者接受盆腔和para-aortic淋巴切除术和盆腔淋巴结切除术。5年总体存活率增加10.6%是在中间高危患者盆腔和para-aortic淋巴切除术。
淋巴结解剖也协助术后子宫内膜癌患者的治疗计划。回顾性研究的349名患者接受手术治疗子宫内膜癌,Ben-Shachar等人发现,12%的患者接受术后辅助治疗,但基于手术分期的结果17%能够避免辅助治疗27]。因此,否则高危病人,辅助放疗或化疗的使用可以避免基于外科分期包括淋巴结解剖的结果。Selvaggi等人也发现手术分期确定淋巴结阳性患者将不接受术后放疗,但他们也发现复发的模式和位置不同患者接受和不接受淋巴切除术(28]。
问题是是否淋巴结解剖会给病人带来生存利益。大量的病人必须可靠地回答这个问题,因为大多数子宫内膜癌患者生存超过5年,常死于并发症。Bernardini等人执行另一个回顾性研究比较两个学术中心的外科实践对子宫内膜癌手术分期1级(29日]。494妇女被包括在研究和相似的品位,最终的组织学和类型的子宫切除术。病人的机构,不经常执行手术分期和淋巴结解剖平均年龄的增长,更可能有lymphovascular空间入侵,颈和参与。淋巴切除术在49.4%和11.7%的患者进行了机构,不经常执行手术分期。两机构总体存活率相似(96%和96%),和三年recurrence-free生存也是相似的。因此在低风险的子宫内膜癌,可能没有差异recurrence-free或总体存活率在第一个五年的外科治疗。
5。未来的数据关于治疗子宫内膜癌的淋巴结解剖中获益
两个最近出版的前瞻性随机试验解释到淋巴结解剖的主题,在子宫内膜癌。ASTEC研究是一个随机对照试验,包括85家机构在4个国家(30.]。1408名患者被随机分配到腹部子宫切除术、双边输卵管卵巢切除术有或没有盆腔淋巴结解剖和随后的使用术后辐射。这项研究旨在检测的改善总体5年生存的80%标准手臂接受淋巴切除术的患者的90%。没有总体生存两治疗组之间的差异。这项研究被批评因为不服从关于淋巴结解剖以及小淋巴结切除的平均数。此外,一些病人被随机分为术后辐射无论外科病理学,这可能扭曲的生存数据。
Panici等人报道了三阶段随机试验比较标准的子宫全切术手术和双边输卵管卵巢切除术有或没有计划对早期子宫内膜癌淋巴结解剖(31日]。在这项研究中,淋巴结切除的平均次数二十八和患者类似的特征在双臂。更多的淋巴结转移的淋巴切除术中检测出手臂(13.3%比3.2%),和早期和晚期淋巴切除术的术后并发症发生更频繁地统计学的手臂。类似比例的女性在两组接受辅助治疗(68.9%和64.8%)。患复发的患者,平均复发时间两组相似(14个月还是13个月),和总体5年存活率没有明显不同(淋巴结解剖手臂的85.9%和90%的标准手术仅手臂)。这项研究没有使用标准术后辅助治疗,不考虑生存的复发风险的分析。
这两个研究发现淋巴切除术没有带来低风险组子宫内膜癌患者的生存优势,但淋巴切除术并允许更精确的分期与相当数量的患者在Panici等人的研究中抢去风头。这两项研究是有限的,术后辅助治疗并不是控制和盆腔淋巴切除术单独进行,而不是系统的骨盆和para-aortic淋巴切除术。这两项研究获得了类似的结论,支持先前回顾性收集数据,复发的子宫内膜癌患者和低风险因素可能不需要一个系统的淋巴切除术患者与中间或复发的高危因素。
6。淋巴结解剖的长期风险
长期反对常规盆腔淋巴结解剖的过程可能涉及风险对患者包括血管损伤处理,但更重要的是,长期风险,如淋巴水肿和淋巴囊肿。在外科并发症的分析在128例手术分期,或者等人决定了淋巴囊肿的长期风险和淋巴水肿0.7%,1.3%都可接受风险的外科手术可以帮助医生和病人的复发风险的量化32]。最近,待办事项等人进行了回顾性的图表总结评估风险因素与术后下肢淋巴水肿,发现38%的病人接受开腹探查术,行经腹全子宫切除术,双边输卵管卵巢切除术和盆腔para-aortic淋巴结清扫后经历了术后下肢淋巴水肿,比例远高于在其他研究中引用。作者发现辅助盆腔体外放射疗法,超过31个淋巴结切除,切除旋髂节点被发展下肢淋巴水肿的风险因素(33]。
随着越来越多的患者接受微创手术治疗子宫内膜癌的问题是否有腹腔镜手术可以减少术后并发症的风险包括淋巴水肿和淋巴管瘤。香港等人也比较腹腔镜手术的手术结果和开放手术在子宫内膜癌患者34]。病人接受腹腔镜平均4更多的淋巴结切除和11.7%的患者被诊断出患有淋巴囊肿而10%接受剖腹手术的患者被诊断出患有淋巴囊肿。淋巴水肿的风险和淋巴囊肿的数量似乎相关淋巴结切除。受到淋巴水肿的病人比例变化在文学和流行率一直在增加,但这可能只是由于更加重视术后的并发症。
几项研究已经验证了微创子宫内膜癌的外科治疗方法和支持的观点腹腔镜患者可能受益,尤其是在高术后并发症的风险(35,36]。两个前瞻性随机试验也证明腹腔镜治疗子宫内膜癌的安全(36,37]。妇科肿瘤组LAP2研究手术并发症和短期结果相比2616年临床阶段I-IIA子宫内膜癌患者随机分配到剖腹手术(920)或腹腔镜检查(1696)(37]。所有患者接受标准化手术分期。术中并发症两组相似(8%剖腹手术和腹腔镜检查为10%),而在剖腹手术病人术后并发症更常见(21%和14%)。盆腔淋巴结解剖进行剖腹手术病人中有99%的患者和98%的腹腔镜检查病人。不存在任何前瞻性研究直接比较术后淋巴水肿和淋巴囊肿利率作为主要终点的病人发生子宫内膜癌的淋巴切除术;然而,LAP2证明了子宫内膜癌的微创外科分期方法是一种合理的替代标准开腹探查术37),而审判Tozzi等人证明了子宫内膜癌患者的生存微创手术与患者接受通过剖腹手术治疗子宫内膜癌(36]。
7所示。未来的发展方向在子宫内膜癌手术分期
根据上面的生存回顾性和前瞻性试验的结果,似乎存在一群低风险病人可能不需要常规淋巴结解剖。梅奥诊所的马里安尼等人发表一个算法执行淋巴结解剖在子宫内膜癌患者38]。病人不需要淋巴结解剖是2厘米或更小的肿瘤,1级或2疾病,endometrioid组织学,子宫肌层的入侵50%或更少,并没有证据表明总值的转移性疾病。作者发现,通过使用该算法,没有病人低风险组淋巴结的转移。这个模型可能只工作,但是,在选择使用专门的妇科中心病理学家可以提供精确的术中评估从而减少重大事件的机会。李等人建造了一个术前预测模型,以帮助确定哪些病人可以避免淋巴结解剖为了绕过需要病理学家在术中评估(39]。符合条件的病人是那些接受了子宫内膜癌手术分期和淋巴结解剖。术前预测因子包括评分系统包括ca - 125、MRI评估子宫肌层的入侵,组织学分级和临床阶段。患者在低风险组(0 - 1)的分数没有淋巴结转移,而患者的高危人群(得分3 - 4)淋巴结的转移频率为50%。这些研究认为子宫内膜癌诊断的患者分为低风险和高风险组,从而使低风险病人接受一个完整的淋巴结解剖。
子宫内膜癌的手术分期的另一个未来发展可能在于前哨淋巴结检测。几项研究已经验证了使用前哨淋巴结检测经验丰富的手在其他妇科癌症。同样在子宫内膜癌中,作者指出,前哨淋巴结检出率从77%到94%不等取决于提供者经验水平,假阴性率下降而增加供应商的经验(40]。Khoury-Collado等人评价前哨淋巴结检出率宫颈注射后的蓝色染料,发现检测速度的开始研究远低于在研究结束时(78%比94%)(41]。的几种方法注入染料是迄今为止的评估并没有证明优越。但是等人比较了前哨淋巴结检出率临床阶段i ii期子宫内膜癌患者随机分配到阴道子宫切除术(开腹探查术或腹腔镜辅助42]。作者发现前哨淋巴结检出率较高的腹腔镜手术(82%)与剖腹手术(41%),但总的来说,只有50%的患者淋巴结转移被检测到。前哨淋巴结检测还不能被认为是等于一个完整的淋巴切除术在子宫内膜癌。需要更大规模的研究来确定最佳染料注入的方法,最优病人这个过程将受益,前哨淋巴结检测子宫内膜癌的疗效。
在不久的将来,肿瘤学社区也可以使用分子标记预测子宫内膜癌的转移潜能。PTEN基因的突变导致的损失函数在25 - 83%的已报告endometrioid癌。P53基因突变也被报道在子宫内膜癌中,常常在乳头状浆液组织学。P53的过度表达,改变P16表达和高ki - 67表达都与不良预后相关,PTEN基因的突变或缺失时往往是与细胞分化和微创肿瘤(43]。DNA倍性指数是另一个分子预后因子可以预测一个子宫内膜癌的侵犯44]。2型子宫内膜癌更易nondiploid,虽然endometrioid癌更可能是二倍体。DNA倍性可能有用的帮助确定哪些病人术前术后淋巴结转移和风险更高,以确定哪些患者更有可能需要辅助治疗。
为了进一步确定术前的子宫内膜癌患者更有可能需要一个淋巴切除术,Trovik等人研究了stathmin与表达一种蛋白激酶信号通路(45]。Stathmin表达与non-endometrioid组织学、非整倍性和更高的等级。Stathmin表达式也发现淋巴结转移的独立预测指标。显然,此时分子标记是有用的预测肿瘤侵犯和nonendometrioid组织学但还需要进一步的研究来发现一个标志可以预测淋巴结转移1或2年级endometrioid癌。
8。结论
文献回顾后,我们得出这样的结论:手术分期不仅识别大多数患者子宫外的疾病,但也确定子宫患者复发的危险因素,包括大型肿瘤大小、深度子宫肌层的入侵,LVSI,颈扩展,和积极的腹膜细胞学。识别这些子宫外,子宫内的风险因素允许更明智的术后辅助治疗的使用方法。应该执行系统性淋巴结清扫后的子宫内膜癌患者在中间高淋巴结转移的风险。淋巴结活检的病人不需要评估处理是淋巴转移(即以非常低的风险。,小(< 2厘米)1级患者子宫内膜癌只有肤浅的子宫肌层的入侵)。有与淋巴切除术相关记录的风险,但这些风险降低的有经验的外科医生。希望这种方法的手术分期其次是术后靶向治疗将提高生存和备用病人不必要的辐射和/或化疗。